Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Основные требования, обеспечивающие успешное качество обтурации корневых каналов 8
1.2. Методики обтурации корневых каналов 14
1.3. Современные методы исследования микроструктуры зуба 28
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Исследуемый материал и методы 31
2.1.1. Подготовка зубов и образцов к лабораторным исследованиям 31
2.1.2. Исследование в акустическом микроскопе 34
2.1.3. Исследование в оптическом микроскопе 38
2.2. Клинические методы исследования 40
2.2.1. Подготовка зубов пациентов к эндодонтическому лечению 46
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Лабораторное исследование качества обтурации корневых каналов синтетическим полимером
3.1. Плотность и акустические характеристики тканей зуба и некоторых пломбировочных материалов 51
3.2. Сравнение обтурационных свойств пломбировочных материалов в исследуемых группах 57
Глава 4. Клинические результаты эндодонтического лечения пациентов с применением пломбировочных материалов и их обсуяедение
4.1. Оценка ближайших результатов лечения пациентов различных групп 70
4.2. Отдаленные результаты лечения пациентов различных групп 73
Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 90
- Современные методы исследования микроструктуры зуба
- Подготовка зубов и образцов к лабораторным исследованиям
- Сравнение обтурационных свойств пломбировочных материалов в исследуемых группах
- Оценка ближайших результатов лечения пациентов различных групп
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на достижения в области развития техники и методики обтурации корневых каналов, более чем в 40% случаев после проведенного эндодонтического лечения отмечается микропросачивание (микроутечка) тканевой жидкости между пломбировочным материалом и стенкой корневого канала (Е.В. Боровский, 2005; К. Бартель, 2005). Часто причиной развития таких осложнений является некачественная обработка и обтурация корневых каналов (Л.С. Лукичева, Рабинович И.М,. 1999; Дж. С. Роуз, 2009; J.I. Ingle, L.Bakland, 1994; G. Shipper et al; 2004).
Наиболее распространенным пломбировочным материалом для корневых каналов является гуттаперча, которую применяют в сочетании с силером. В последние годы были разработаны различные методы пломбирования корневых каналов с помощью гуттаперчи, позволяющие проводить трехмерную герметизацию корневых каналов (С. Коэн, Р. Берне, 2000; Л.Н. Максимовская, А.Н. Бочкарев, 2005; A. Akiyama, J. Katsuumi, Y.A. Nakamura, 1994 и др.).
Несмотря на то, что гуттаперча удовлетворяет большинству требований, предъявляемых к пломбировочным материалам, многочисленные исследования показали, что пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации часто вызывает «микробную утечку», что приводит к необходимости повторного эндодонтического лечения (М. Hammad, 2007).
Этот факт обусловливает необходимость поиска наиболее адекватного материала для достижения герметизации корневых каналов. Ученые Ю.А Винниченко (2001), И.В. Макаревич (2007) и другие установили высокую эффективность клинического использования адгезивных систем, которые препятствуют проникновению влаги через апикальное отверстие корня зуба в значительно большей степени, чем традиционные пломбировочные материалы.
4 В настоящее время наиболее перспективным является применение
обтурационной системы на основе синтетического полимера
«Epiphany/Resilon», в которую входит Primer. За счет адгезии он
обеспечивает герметизацию дентинных канальцев, изолирует бактерии и
ограничивает их перемещение. Исследования F.F.Silveira, J.A.Soares,
E.Nunes, V.L. Mordente (2007) и других показали, что пломбирование
корневого канала с помощью этой системы повышает сопротивление корня к
перелому, по меньшей мере, на 30%. Кроме того, при нагревании
синтетический полимер «Epiphany/Resilon» сохраняет свою структуру, а при
остывании дает меньшую усадку - 0,5%, чем гуттаперча -3-7% (Е.О. Опау,
M.Ungor, В.Н. Ozdemir, 2007).
Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили данных о сравнении плотности обтурации корневого дентина зуба методом латеральной конденсации и термопластификации с помощью обтурационной системы на основе синтетического полимера «Epiphany/Resilon». Поэтому эта система нуждается во всестороннем лабораторном изучении и оценке отдаленных результатов применения ее в эндодонтической практике, что является актуальной проблемой в стоматологии и имеет несомненную практическую значимость.
Цель исследования
Повышение эффективности эндодонтического лечения при пломбировании корневых каналов с использованием обтурационной системы «Epiphany/Resilon».
Для решения поставленной цели были определены следующие Задачи исследования:
Изучить плотность обтурации корневых каналов, запломбированных методом латеральной конденсации и термопластификации, с применением гуттаперчи.
Исследовать плотность обтурации корневых каналов с использованием обтурационной системы «Epiphany/Resilon»
5
запломбированных методом латеральной конденсации и
термопластификации.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов клинического применения обтурационной системы «Epiphany/Resilon».
Разработать рекомендации по оптимизации использования обтурационной системы «Epiphany/Resilon».
Научная новизна
Впервые на основании данных акустической микроскопии изучена плотность обтурации корневых каналов, запломбированных обтурационной системой «Epiphany/Resilon», и доказаны высокие изолирующие свойства данной системы.
Впервые проведен анализ отдаленных результатов клинического применения обтурационной системы «Epiphany/Resilon», который доказывает эффективность клинического использования данной системы при лечении заболеваний пульпы и периодонта зубов.
Практическая значимость
На основании результатов проведенных исследований разработана и оптимизирована методика эндодонтического лечения пациентов с осложненными формами кариеса (пульпит и периодонтит) для эффективного использования системы «Epiphany/Resilon» в качестве пломбировочного материала.
Применение акустического метода оценки микроструктуры запломбированных зубов позволило повысить эффективность и информативность экспериментальных исследований о взаимодействии различных пломбировочных материалов с тканями зуба.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика обтурации корневых каналов с применением
системы «Epiphany/Resilon» используется в учебном процессе на кафедре
стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Научные положения, выносимые на защиту:
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения установлено, что обтурация корневых каналов с использованием системы «Epiphany/Resilon» позволяет добиться высокого качества эндодонтического лечения корневых каналов при лечении осложненных форм кариеса (пульпит и периодонтит).
Применение акустического метода позволяет получить данные об особенностях взаимодействия тканей зуба, гуттаперчи и системы «Epiphany/Resilon» при пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации и термопластификации.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована 9 июня 2009 г. на заседании сотрудников кафедры стоматологии Факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и 16 июня 2009 г. на заседании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения. Представлены выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, содержит 16 таблиц. Указатель литературы включает 172 источника, из них отечественной литературы -90, зарубежной -82.
Современные методы исследования микроструктуры зуба
Анализ литературных данных по вопросу качества пломбирования корневых каналов не дает однозначного ответа на вопрос: «Какой метод обтурации корневых каналов наиболее эффективен?» [163, 166].
При проведении метода латеральной конденсации имеется риск выведения материала за верхушку корня и продольного его перелома. Кроме того, при этой технике невозможно добиться плотной обтурации, в результате может возникнуть микроутечка [129].
Методы конденсации термопластифицированной гуттаперчи требуют приобретения дорогостоящего оборудования и при этом не исключается возможность вертикального перелома, выведения материала за верхушку и термической травмы периодонта.
В отечественной и в зарубежной литературе мы не встретили данных о сравнении плотности обтурации корневого дентина зуба после пломбирования корневых каналов с помощью обтурационной системы «Epiphany/Resilon», методом латеральной конденсации и термопластификации. Это свидетельствует об актуальности настоящего исследования, имеющего несомненную практическую значимость.
Современные методы исследования микроструктуры зуба Исследование особенностей структурного и биомеханического взаимодействия тканей зуба и пломбировочных материалов является важной проблемой в стоматологии. В работах большинства современных специалистов отмечается, что усадка пломбировочных материалов, недостаточная адгезионная прочность их соединения с тканями зуба, повышенная микропроницаемость существенно снижают качество лечения зубов, влекут за собой негативные последствия [111].
Традиционно для исследования микроструктуры зуба применяются методы оптической и сканирующей электронной микроскопии. Однако, в связи с высокой твердостью и малыми размерами зуба имеются некоторые ограничения [27,28,44,45].
В последнее время для исследования строения запломбированных зубов применяется метод акустической микроскопии. В отличие от оптических и электронных микроскопов, в которых контраст зависит от диэлектрических свойств объекта, в акустическом микроскопе контраст определяется вариациями упруго-механических свойств. Благодаря этому в акустическом микроскопе можно исследовать объекты без специального окрашивания или контрастирования [11, 12, 43, 93].
С помощью акустического микроскопирования можно выявить различные дефекты при восстановлении зубов пломбировочными материалами: усадка материалов - нарушение краевого прилегания, отслоения, возникновение микротрещин, образование микропор и формирование неоднородностей [135, 139].
Краевое прилегание на границе стеклоиономерного цемента и дентина с помощью метода акустической микроскопии было изучено L.J. Henderson в 1998 г. Однако это исследование было выполнено на тонких срезах зуба, предварительно пропитанного акриловой смолой, что, несомненно, не могло не внести искажений в получаемую информацию. Тем не менее, полученные даже на таком материале результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения фокусированного ультразвука.
Вопросы герметичности вылеченных зубов углубленно изучали многие исследователи. В ходе различных исследований были проведены методики с применением красителей, авторадиографии, электронной микроскопии и с использованием микробиологических методов [168].
В доступной литературе имеется работа, посвященная исследованию корневых каналов, запломбированных гуттаперчей с помощью метода акустической микроскопии [74].
Для исследования других пломбировочных материалов акустические микроскопы до сих пор не применялись. В 2008 г. нами было проведено исследование, в котором впервые изучалась возможность применения акустических микроскопов для сравнительной оценки структуры и свойств корневых каналов, запломбированных с помощью обтурационной системы «Epiphany/Resilon». На акустических изображениях поверхности спилов мы оценили плотность пломбировочного материала и качество адгезии [59].
На основании анализа литературных данных, необходимо отметить, что проблема совершенствования эндодонтического лечения остается одной из основных задач, стоящих перед стоматологией. В рамках этой проблемы важная роль отводится дальнейшему изучению и разработке новых методов, которые позволяют адекватно обтурировать корневые каналы, и, тем самым, сохранять зубы.
Большинство исследований, проведенных отечественными авторами, были посвящены изучению эффективности консервативного эндодонтического лечения различных форм осложнений кариеса без применения современных герметиков и технологий [48, 83, 88].
Следует также отметить, что в большинстве отечественных работ сообщается об отдаленных результатах в пределах 12 мес. после завершения эндодонтического лечения. В то же время современные требования предусматривают оценку отдаленных результатов в сроки до 3-4 лет. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о достоверных различиях в клинико-рентгенологических показателях состояния периапикальных тканей через 1 год и 3-4 года после завершения эндодонтического лечения [1, 104, 115, 140].
Таким образом, всесторонние изучение литературы свидетельствует об отсутствии сравнительной оценки плотности обтурации корневых каналов и отдаленных результатов лечения с применением обтурационной системы «Epiphany/Resilon» и гуттаперчи, что является актуальной проблемой в эндодонтической практике. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Подготовка зубов и образцов к лабораторным исследованиям
Для проведения оценки эффективности лечения были введены 3 критерия: «высокий эффект», «есть эффект» и «нет эффекта». Мы руководствовались динамикой показателей: гиперемия, отечность слизистой оболочки десневого края и переходной складки. Учитывали данные перкуссии и пальпации переходной складки в области причинного зуба. Оценка «нет эффекта» означала неадекватную обтурацию корневого канала. Под оценкой «есть эффект» понимали положительное изменение одного или двух показателей. Оценка «высокий эффект» означала положительное изменение 3 и более показателей (табл.7). В приведенной таблице представлены статистически обобщенные результаты эффективности эндодонтического лечения (в основной и контрольной группах) в зависимости от использованного обтурационного материала для корневых каналов.
Рентгенологическое исследование проводили на радиовизиографе TrofI Iris (Франция). Условия рентгенографии и характер ее обработки сохраняли постоянными для каждого пациента в течение всего периода наблюдения. Качество обтурации корневых каналов оценивали по рентгенологическим критериям: сохранение признаков качественного пломбирования корневого канала, отсутствие видимых рентгенологических изменений, полное исчезновение очага деструкции костной ткани или существенное уменьшение его размеров. Обращали внимание на изменение периодонтальной щели, очаг деструкции, который оценивали по размеру, форме, локализации и др. [35]. 2.2.1. Подготовка зубов пациентов к эндодонтическому лечению
Подготовку корневых каналов всех зубов проводили традиционным методом, расширяли ручными инструментами, с применением RC-Prep (Premier, США), эндодонтическим наконечником Sonic Air (Micro Mega-3000, Франция), а также никель-титановыми инструментами Него 642, 6 % конусности до 30 размера. Медикаментозную обработку корневых каналов проводили 1% раствором гипохлорита натрия, после каждой смены инструментов.
Пломбирование корневых каналов пациентов основной группы осуществляли с использованием обтурационной системы на основе синтетического .полимера «Epiphany/Resilon» (фирма «Pentron», США). В состав системы входят: Epiphany/Points - резилоновые штифты. В состав штифтов входит: биоактивное стекло, компоненты полиэстера, метакрилат смолы, рентгеноконтрастные частицы и окрашивающие агенты. Штифты Resilon — бывают разных размеров так же как и гуттаперчевые штифты и могут использоваться с применением методики моноштифта, латеральной конденсации или термопластификации с помощью различных приборов. Epiphany/Primer является самопротравливающей системой. Праймер содержит: кислотные мономеры, растворенные в воде, AMPS (акриломид-2метилпропанансульфоновая кислота) и гидрофильные мономеры в виде раствора, этанол. Праймер проникает во все дентинные канальцы до цементной поверхности. Epiphany Root Canal Sealer - композитный силер двойного отверждения — склеивается с праймером и устраняет возможность микробной утечки. В состав силера входит: смесь UDMA, PEGDMA, EBPADMA&BisGMA смол, силанизированное бариумборосиликатное стекло (содержащее небольшое количество оксид алюминия), сульфат бария, силикаты, гидроксид кальция, оксихлорид висмута с аминами, пироксид, фото-инициаторы, стабилизаторы и пигменты. Подбор , резилонового штифта, проводили в зависимости от соответствующей конусности (6 %) и диаметра последнего размера никель-титанового инструмента, которым заканчивали формирование канала в апикальной трети. Затем с резилоновым штифтом выполняли контрольный рентгеновский снимок зуба и корректировали его длину. Правильно подобранный резилоновый штифт должен плотно располагаться в канале и не доходить на 1-1,5 мм до рабочей длины. Однако если конус свободно располагался в канале и достигал всей рабочей длины, мы его укорачивали ножницами на 1 -2 мм или брали штифт большего размера. Резилоновый штифт извлекали из канала и помещали в антисептический 2 % раствор хлоргексидина на 60 сек. (гипохлорит натрия не использовали). Перед обтурацией корневых каналов зубов у пациентов системой «Epiphany/Resilon», до внесения праймера, корневой канал промывали дистиллированной водой, высушивали бумажными штифтами. Вводили праймер Epiphany в корневой канал на бумажном штифте, распределяли по всей рабочей длине и оставляли в канале на 60 сек. Излишки праймера удаляли сухими бумажными штифтами. Затем в корневой канал файлом вносили силер Epiphany (вязкость силера корректировали растворителем Epiphany) на всю рабочую длину, вводили резилоновый штифт, предварительно обмазав его силером и проводили обтурацию методом латеральной конденсации. После окончания пломбирования проводили светополимеризацию в области устьев корневых каналов в течение 40 сек. Излишки резилоновых штифтов удаляли бором. В это же посещение проводили восстановление коронковой части зуба постоянным или временным пломбировочным материалом. Пломбирование корневых каналов у пациентов в контрольной группе проводили с помощью гуттаперчи и герметика АН Plus методом латеральной конденсации по стандартной методике.
Сравнение обтурационных свойств пломбировочных материалов в исследуемых группах
Анализ значений скорости ультразвука в 4 исследуемых пломбировочных системах свидетельствует о том, что плотность упаковки штифтов влияет на взаимодействие герметика и материала штифтов, а также изменяет упругие свойства последних. Значения скорости ультразвука, измеренные на плоскопараллельных пластинках затвердевшего резилона составляли в среднем 2465 ±3,6 м/с.
Изучение срезов запломбированных зубов и количественная оценка скорости ультразвука во всех затвердевших пломбировочных системах подтверждают, что формирование прочного адгезионного соединения при пломбировании с применением синтетического полимера «Epiphany/Resilon», зависит от уровня давления внутри канала, достигаемого плотностью упаковки штифтов в просвете канала. Более высокое давление, достигаемое путем плотной упаковки штифтов, способствует выдавливанию его жидкой фазы, более глубокому проникновению жидкого полимерного компонента в толщу дентина.
Сопоставление изменения значений скорости ультразвука в пломбировочных системах свидетельствует о том, что плотность упаковки штифтов влияет на взаимодействие герметика и материала штифтов, изменяет упругие свойства последних.
При этом необходимо отметить, что полученные в ходе данного исследования результаты в настоящее время не позволяют сделать вывод о том, происходит ли такое явление за счет проникновения жидкой фазы герметика в толщу штифтов или за счет увеличения давления в просвете канала при более уплотненной их упаковке.
Оценку результатов качества обтурации корневых каналов системой «Epiphany/Resilon» и гуттаперчей проводили на образцах зубов без предварительного распила.
Методика обтурации корневых каналов всех групп описана в главе 2 настоящего исследования. У образцов всех изученных групп расстояние от стенки корневого канала до плоскости шлифа составляло 1,5 мкм. Изображение получено при фокусировке ультразвукового сигнала на поверхности сошлифованной плоскости.
У образцов I группы (основная) при сканировании поверхности с помощью акустического микроскопа был получен достаточный объем данных о распределении элементов, отражающих фокусированный ультразвуковой сигнал в толще зуба. Затем методом установки временных ворот получено изображение в плоскости, параллельной поверхности образца, но на глубине 1,9 мм по отношению к поверхности. При этом через плотный непрозрачный слой дентина было выявлено внутреннее содержимое канала, что позволило оценить его плотность.
На рис. 8, 9 и 10 представлено изображение С-сканов и В-сканов области стенки корневого канала одного из зубов I группы. На акустических изображениях не наблюдается отражения ультразвука, что свидетельствует об отсутствии дефектов контакта.
На рис. 10 представлено изображение зуба 2.1 полученное в результате различных методов исследования корневого канала (оптическом и акустическом микроскопе, рентгенологическое исследование). В толще зуба не наблюдали отражения ультразвука, что свидетельствует об отсутствии дефектов обтурации между пломбировочным материалом и тканями зуба. На рентгенограмме зуба выявлена плотная и гомогенная обтурация корневого канала.
Из 20 исследованных зубов первой группы у 18 — не было обнаружено дефектов обтурации в корневых каналах, а 2 зуба имели незначительное отслоение пломбировочного материала в корневом канале.
При сканировании поверхности образцов II группы (основная) был получен достаточный объем цифровых данных о распределении элементов структуры, отражающих ультразвуковой сигнал в толще образца (рис. 11). На изображении поперечных срезов зуба 3.3, полученных с помощью оптического микроскопа, отмечается плотная обтурация корневых каналов. Дефекты в оптическом и акустическом микроскопах на С-сканах не выявлены.
На рентгенограмме, нами отмечено недостаточно однородное заполнение корневого канала, что подтверждается изображением В-скана акустического микроскопа, на котором видны отслоения в корневом канале (рис.12).
Оценка ближайших результатов лечения пациентов различных групп
На втором этапе нашего исследования мы проводили эндодонтическое лечение пациентов с применением обтурационной системы «Epiphany/Resilon» и гуттаперчи. Оценку эффективности ближайших результатов проведенного эндодонтического лечения проводили на основании данных опроса пациентов через 1 -7 сут. При анализе ближайших результатов первоначально была проведена клиническая оценка. В результате проведенного исследования было установлено, что в основной группе болевые ощущения после пломбирования отсутствовали у 57 человек (91,9%), в контрольной - у 50 человек (84,8%). Незначительную слабую боль отмечали 5 пациентов (8,1 %) основной группы и 7 человек (11,8%) контрольной. Интенсивная боль наблюдалась у 2 пациентов (3,4%) контрольной группы, у одного из которых через 3 сут выявлена болезненная перкуссия (табл. 11).
Для оценки эффективности эндодонтического лечения в сроки 1-7 сут. (с использованием статистической обработки) потребовалось определение так называемого индекса патологии (ИП) до лечения. Он включал среднестатистические параметры: диагноз, давность заболевания, количество зубов, вовлеченных в патологический процесс, наличие или отсутствие предшествовавшего эндодонтического лечения, а также наличие у больных сопутствующих заболеваний. Оценивая данные после проведенного эндодонтического лечения пациентов основной и контрольной группы, можно отметить, что количество пациентов с результатом «высокий эффект» через 1-7 сут. после обтурации корневых каналов синтетическим полимером «Epiphany/Resilon» составил на 19,4 значений выше, чем в группе пациентов, пролеченных с применением гуттаперчи. ( см. табл. 7).
В целом, индекс патологии (ИП) составил у пациентов основной группы 9,2±1,0 и в контрольной - 8,3±0,4. Более высокий ИП выявлен у пациентов основной группы и составил 78,9±1,3, в контрольной группе - 59,5±2,4. Отмечался эффект после лечения 21,1 ±0,9 у пациентов основной группы, соответственно в контрольной - 40,5±1,2. По нашему мнению, это свидетельствует о наличии у различных вылеченных пациентов как большого количества видов сопутствующей патологии, так и усугубления других параметров.
Как видно из данных, представленных в табл. 12, 55 пациентов (88,7% ) основной группы и 53 пациента (89,8%) контрольной обратились через 1-6 месяцев на повторный осмотр. Только 3 пациента из основной группы (4,8%) и 2 - из контрольной (3,4%) обратились к нам через 6 мес после проведенного эндодонтического лечения.
При анализе ближайших результатов первоначально была проведена клиническая оценка. У пациента учитывали такие критерии, как имелась ли боль или была слабой (табл. 13).
Оценка результатов лечения через 1-6 мес. показала, что у пациентов основной группы болевые ощущения отсутствовали в 61 случае (98,4%), а в контрольной группе - у 56 пациентов (94,9% ). Слабая боль отмечалась у 1 пациента основной группы (1,6%) и у 3 пациентов в контрольной группе (5,1%). При оценке отдаленных результатов эндодонтического лечения от 10 -12 мес и до 2 лет исходили из тех критериев, что и при ближайших результатах. При оценке рентгенограмм у пациентов за период 10-12 мес отмечена положительная динамика. Так, в основной группе в 34 случаях (79,1%), а в контрольной группе в 7 случаях (50 %) было выявлено сохранение признаков качественного пломбирования корневых каналов, полное исчезновение очага деструкции и восстановление костной ткани. Частичное восстановление или существенное уменьшение размера очага деструкции выявлено у пациентов основной группы в 9 случаях (20,9%), а у пациентов контрольной группы - в 5 (35,7%). Никаких изменений рентгенологической картины не наблюдалось у пациентов основной группы, в контрольной группе обнаружены изменения только у 2 пациентов (14,3%). Эти пациенты жалоб не предъявляли, поэтому никакого дополнительного лечения мы не проводили (табл. 14).
Как видно из таблицы результаты рентгенологических исследований в сроки от 10 до 12 мес. применения синтетического полимера «Epiphany/Resilon» для обтурации корневых каналов свидетельствуют о его эффективности.
