Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность и клиническая картина малых дефектов боковых отделов зубных рядов 12
1.2. Способы замещения малых включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов с применением современных материалов 17
1.3. Способы замещения малых включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов с применением мостовидных протезов с опорой на вкладках и полукоронках 24
1.4. Математическое моделирование функциональной нагрузки на ткани лротезного ложа при применении мостовидных протезов 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материал и методы клинического исследования' 32
2.1.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.1.2. Методика клинического обследования опорных зубов при малых дефектах зубных рядов 34
2.1.3. Методика рентгенологического исследования,опорных зубов 35
2.1.4. Изучение диагностических моделей челюстей 36
2.1.5. Методика клинической оценки качества изготовленных протезов 38
2.2. Методика построения расчетной конечно-элементной математической модели системы «мостовидный протез — опорные зубы — периодонт — альвеолярная часть челюсти» при малом дефекте зубного ряда с использованием разных опорных элементов 39
2.2.1. Постановка задачи теории упругости 39
2.2.2. Численное решение задачи методом конечных элементов 42
2.2.3. Критерии оценки уровня напряженности материальных сред 44
2.2.4. Построение расчетной конечно-элементной модели 46
2.2.4.1і. Выбор.расчетной схемы 46
2.2.4.2. Физические свойства материалов и тканей 47
2.2.4.3. Построение геометрической модели мостовидного протеза и опорных зубов 47
2.2.5. Варианты моделей с различной конструкцией мостовидных протезов 50
2.2.6. Задание условий закрепления и силовых воздействий 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Результаты математического моделирования системы «мосто-видный протез - опорные зубы - периодонт - альвеолярная часть челюсти» 62
3.1.1. Результаты моделирования*максимальных перемещений моделей при различных вариантах нагружения 62
3.1.2. Результаты моделирования максимального напряжения в опорных зубах 65
3.1.2.1. Результаты моделирования^ интенсивности напряжений в опорных зубах 65
3.1.2.2. Результаты моделирования среднего напряже- " ния растяжения в опорных зубах 70
3.1.2.3. Результаты моделирования среднего напряжения сжатия в опорных зубах 74
3.1.3. Результаты моделирования максимального напряже
ния в периодонте опорных зубов 76
3.1.3.1. Интенсивность напряжений в периодонте опорных зубов 76
3.1.3.2. Среднее напряжение растяжения в периодонте опорных зубов 78
3.1.3.3. Среднее напряжение сжатия в периодонте опорных зубов 80
3.1.4. Результаты моделирования напряжений в кости челюсти под опорными зубами1 82
3.1.4.1. Интенсивность напряжений в кости челюсти под опорными зубами 82
3.1.4.2. Среднее гидростатическое напряжение в кост ной ткани альвеолярной части челюсти под опорными зубами 84
3.1.5. Результаты моделирования максимальных главных напряжений»вцементном слое 88
3.1.6. Максимальные главные напряжения в керамике 93
3.2. Клинико-лабораторные приемы протезирования комбини рованными, мостовидными протезами при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов 96
3.2.1. Принципы препарирования зубов при протезирова нии мостовидными протезами с опорой на вкладках и полукоронках при малых дефектах зубных рядов 96
3.2.2. Методика препарирования опорных зубов под комбинированные вкладки 97
3.2.3. Изготовление каркаса мостовидного протеза с опорой навкладки 102
3.2.4. Проверка каркаса мостовидного протеза в клинике... 104
3.2.5. Проверка конструкции протеза после облицовки керамической, массой 105
3.2.6. Методика укрепления мостовидного протеза на опорных зубах 106
3.3. Результаты клинического обследования больных с малыми дефектами в боковых отделах зубных рядов 108
3.4. Результаты ортопедического лечения с применением комбинированных мостовидных протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов 109
3.4.1. Ближайшие результаты ортопедического лечения с применением* комбинированных мостовидных протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов 109
3.4.2. Отдаленные результаты ортопедического лечения с применением комбинированных мостовидных протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов 112
3.5. Клинические примеры протезирования пациентов мосто-
видными протезами'с опорой на вкладки и полу коронки 115
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 122
4.1. О методике математического моделирования системы «мостовидный протез — опорные зубы — периодонт — альвеолярнаячасть челюсти» 122
4.2. О распределении упругих напряжений в тканях протезного ложа при применении комбинированных мостовидных протезов для замещения малых дефектов зубного ряда 124
4.3. О показаниях и противопоказаниях к применению мостовидных протезов различных конструкций при» малых, дефектах боковых отделов зубных рядов 128
4.4. О ближайших и отдаленных результатах протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки и полукоронки. 131
4.5. Об ошибках,и осложнениях при протезировании,мостовидными протезами с опорой на вкладках и полукоронках 133
4.6. О преимуществах применения мостовидных протезов с опорой на вкладки и полукоронки 136
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Способы замещения малых включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов с применением мостовидных протезов с опорой на вкладках и полукоронках
- Методика клинической оценки качества изготовленных протезов
- Результаты моделирования*максимальных перемещений моделей при различных вариантах нагружения
- О распределении упругих напряжений в тканях протезного ложа при применении комбинированных мостовидных протезов для замещения малых дефектов зубного ряда
Введение к работе
Актуальность исследования
Пациенты молодого возраста часто предъявляют жалобы на небольшие дефекты боковых отделов зубных рядов, ограниченные интактными зубами. Появление малого дефекта зубного ряда, как правило, не вызывает значительного нарушения функции жевания, однако с течением времени развиваются деформации зубных рядов и прикуса, повышенная стираемость зубов, воспалительно-дистрофические изменения в пародонте (Щербаков А.С., 1984; Жулев Е.Н., 1998,- Лебеденко И.Ю., 2006; Gage J.P, 1977; Gross M.D., Mathews J.D., 1982). Эти изменения происходят медленно, протекают безболезненно и, как правило, бессимптомно.
В настоящее время для замещения малых включенных дефектов боковых отделов зубных рядов используются различные способы протезирования. Вместе с тем, наиболее популярными по-прежнему остаются традиционные конструкции комбинированных мостовидных протезов, обладающих хорошими эстетическими и функциональными качествами (Васильев В.Г., 1992; Абакаров СИ. с соавт., 1995, 2001; Каламкаров Х.А., 1996; Щербаков А.С, 1996; Glyde Y.S., Gilmour А., 1988). Однако опорные элементы протезов в виде искусственных коронок оказывают побочное действие на пародонт и пульпу опорных зубов (Малый А.Ю., 1989; Стрельников В.Н., 1989; Арутюнов С.Д., 1990; Варес Э.Я., 2003; Orkin D„ Reggi J., 1987).
При оценке ближайших и отдаленных результатов протезирования несъемными протезами с опорой на искусственные коронки обнаружено развитие хронического воспалительного заболевания пародонта протетической этиологии в 54,8% случаев, а нарушение гемомикроциркуляции в тканях десны опорных зубов - у 100% обследованных (Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н., 2001).
Использование металлокерамических коронок требует сошлифовывания значительного слоя твердых тканей опорных зубов (от 1,2 до 1,8 мм), а в некоторых клинических ситуациях возникает
4 необходимость их предварительного депульпирования (Махов М.М., 1970; Каламкаров Х.А., 1989; Абакаров СИ., 2001, 2003). При этом с помощью реографии обнаружено, что в пародонте депульпированных зубов после их препарирования происходят достаточно выраженные изменения функционального состояния сосудов. «Нарушение состояния гемомикроциркуляторной сети и выключение одного из компонентов зубочелюстного сегмента (пульпы) при депульпировании зубов вызывают дисфункции системы, изменение реактивности тканей пародонта и системы в целом при препарировании - одном из наиболее мощных и часто встречающихся в ортопедической практике воздействий» (Васильев В.Г., Прохончуков А.А., 1991).
Использование имплантатов для устранения единичных дефектов, как отмечает А.Н. Ряховский (2000), сопряжено с риском хирургического вмешательства и негарантированными результатами лечения.
Возросшая информированность пациентов и осознанное отношение к своему здоровью обусловливают необходимость поиска более щадящих методов ортопедического лечения. Среди конструкций опорных элементов мостовидных протезов, требующих значительно меньшего объема препарирования опорного зуба, можно выделить полукоронки, вкладки и накладки. Подобные конструкции из металлов применялись и ранее (Липец М.С., 1956; Боянов Б., Христозов Т., 1962; Аболмасов Н.Г., 1995). Главными же недостатками мостовидных протезов на вкладках и полукоронках, которые ограничивали более широкое их применение, были частые расцементировки и низкая эстетика. Кроме того, до сих пор отсутствуют четко разработанные показания к применению комбинированных мостовидных протезов на вкладках при малых дефектах зубных рядов, нет четко отработанных принципов препарирования опорных зубов, не изучены биомеханические аспекты конструирования подобных протезов, отсутствуют данные о характере распределения упругих напряжений при воздействии функциональной нагрузки.
5 Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование, разработка и внедрение методики протезирования пациентов с малыми дефектами боковых отделов зубных рядов комбинированными мостовидными протезами с опорными элементами в виде вкладок.
В ходе исследования решались следующие задачи:
Разработать показания и противопоказания для протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.
Уточнить клинико-лабораторные приемы протезирования малых дефектов боковых отделов зубных рядов комбинированными мостовидными протезами с опорой на вкладки.
С помощью методики математического моделирования изучить характер распределения упругих напряжений в мостовидных протезах с разными опорными элементами при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.
Научная новизна исследования
Впервые с использованием трехмерной математической модели, максимально приближенной к анатомическому строению протезного ложа, проведено сравнительное изучение биомеханики металлокерамических мостовидных протезов с различными видами опорных элементов и направлениями приложенной нагрузки.
Впервые с помощью математической модели показано распределение внутренних напряжений в цементном слое под разными
видами опорных элементов металлокерамического мостовидного протеза при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.
Впервые разработаны показания и противопоказания для применения комбинированных мостовидных протезов с опорой на вкладках при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.
Впервые уточнены клшшко-лабораторные приемы протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты протезирования металлокерамическими мостовидными протезами с опорой на вкладках при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Практическая значимость работы
Разработана методика протезирования металлокерамическими мостовидными протезами с опорой на вкладки при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Даны практические рекомендации по проведению клинических и лабораторных приемов ортопедического лечения малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Результаты математического моделирования и результаты собственных исследований позволили уточнить показания для выбора конструкции мостовидного протеза при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Математическое моделирование системы «мостовидньш протез -опорные зубы — альвеолярная часть челюсти» позволило изучить характер распределения упругих напряжений в комбинированных мостовидных протезах с опорой на вкладки и уточнить показания к их применению.
7 2. Разработанная методика ортопедического лечения с применением мостовидных протезов с опорой на вкладках отличается высокой эффективностью, позволяет избежать депульпирования опорных зубов, снять побочное действие на краевой пародонт и повысить эстетику протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную практику стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории ГОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России, в лечебную практику МЛПУ Стоматологической поликлиники «Жемчуг» Советского района г. Н. Новгорода, а также используются при проведении практических занятий и элективов со студентами стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены
на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической
стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
стоматологии детского возраста, кафедры ЦПК и ППС ГОУ ВПО
«НижГМА» стоматологического факультета Нижегородской
государственной медицинской академии 14 мая 2009 года.
Автором лично проведено клиническое стоматологическое обследование и лечение 52 пациентов с малыми дефектами боковых отделов зубных рядов, которым было изготовлено 62 мостовидных протеза с опорой на вкладках и полукоронках. У 49 пациентов прослежены ближайшие и отдаленные результаты протезирования сроком от 3 месяцев до 5 лет.
Для изучения биомеханики мостовидных протезов с разными опорными элементами была создана трехмерная математическая модель. Проведен анализ полученных результатов биомеханического исследования.
На основании собственного клинического опыта и результатов математического моделирования разработаны показания и противопоказания для применения комбинированных мостовидных протезов с опорой на вкладках при малых дефектах боковых отделов зубных рядов, а также уточнены клинико-лабораторные приемы протезирования при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.
Проанализировано более 850 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам замещения малых дефектов зубных рядов, протезирования вкладками и полукоронками, проблемам фиксации и стабилизации протезов.
Публикации
По результатам проведенного исследования опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников, из них 147 отечественных и 59 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 97 рисунками и 13 таблицами.
Способы замещения малых включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов с применением мостовидных протезов с опорой на вкладках и полукоронках
Распространенность частичной потери зубов изучалась многими авторами (Аболмасов Н.Г., 1989; Гуцуцуй В.Л., 1991; Мышковец Н.А., 2003), в частности, по данным В.Л. Гуцуцуй (1991) она составляет 61%. Результаты исследования достоверно показали, что чаще встречаются пациенты, у которых отсутствует 1, 2 или 3 зуба на одной или обеих челюстях. Наиболее часто малые включенные дефекты встречаются в боковом отделе и значительно реже в переднем. Частота встречаемости малых дефектов боковых отделов зубных рядов достигает 327 на 1000 обследованных.
В результате исследований, проведенных Н.А. Мышковец (2003) у лиц молодого возраста наблюдается достаточно высокий процент малых включенных дефектов зубных рядов (39,9%). При этом у 57,7% обследованных опорные зубы были интактны или имели индекс разрушения коронки зуба (ИРОПЗ) меньше 0,5. Увеличение количества интактных опорных зубов авторы связывают с достижениями профилактической медицины, что согласуется с данными и других авторов (Мельниченко Э.М., Терехова Г.Н., 1990; Луцкая И.К., 2000).
Причиной удаления зубов чаще всего является осложненный кариес и пародонтит. По данным Т.В. Шаровой (1986) утрата зубов происходит в следующей последовательности: нижние первые моляры (16%), верхние первые моляры (12%), верхние вторые премоляры (9,6%), нижние вторые моляры (8,3%), верхние первые премоляры (7,9%). Чаще подвергаются поражению с последующим удалением первые постоянные моляры. Причем нижние пер-вые моляры поражаются чаще, чем верхние в среднем в 2,5 раза, особенно в старшей возрастной группе, где кратность возрастает в 4,5 раза (Мышковец Н.А., 2003). Такая закономерность соответствует особенностям их онто-филогенетического развития и сопровождается частым поражением этих зу 13 бов KapnecoMj с последующими осложнениями: Эти3 данные совпадают с. исследованиями, других авторов, которые указывают, что у каждого четвертого подростка удален хотя бы один постоянный первый моляр (Луцевич О.В., Марков Б.П., 2001). Наиболее серьезные нарушения, как отмечает Т.В. Шаровая (1991), возникают при раннем удалении нижних первых постоянных моляров.
При потере отдельных зубов-в боковых отделах пациенты практически никогда не предъявляют жалоб на резкую боль или значительный дискомфорт. При? наличии нескольких, малых дефектов различной локализации, могут возникать жалобы, на затрудненное пережевывание пищи, что связано с уменынениемшар контактирующих зубов-антагонистов (Щербаков А.С. с со-авт., 1998).
Bi большинстве случаев, отсутствие одного или двух зубов в боковом отделе зубного ряда не вызывает изменений внешнего вида.. Поэтому пациенты надолго откладывают своишизит к стоматологу, не подозревая,обо.всей сложности; развивающейся болезни (ЖулевЕ.Н., Иванов J0:H., 1995).- Лишь небольшая категория больных обращается за ортопедической помощью, особенно из-за отсутствия одного или двух премоляров верхней, и нижней челюстей. Как правило, это-люди, чья; профессиональная деятельность связана с постоянным общением, а отсутствие зубов і в боковом отделе нарушает эстетику улыбки (Антонов М.Е., 1999; Басе Е.В., 2000; Петрикас О.А., 1992, 1999; Ряховский А.Н., Карапетян А.А., 2000; Петрикас И.В., 2001; Давидян А., 2004; Чикунов CO., Ершова Е.В., 2004):
Установлено, что особенности клинической, картины у больных с малыми4 дефектами боковых, участков, зубных рядов выражаются в различной степени деформации окклюзионной поверхности вследствие мезиального или дистального наклона зубов, ограничивающих дефекты, зубоальвеолярно-го удлинения зубов-антагонистов, а также атрофии костной ткани. Все патологические изменения находятся»в прямой зависимости от величины дефекта, давности утраты зубов, возраста и др. (Гуцуцуй В.Л., 1991). Из-за; нарушения непрерывности? зубной» ряд- верхней илиг нижней; челюсти; перестает функционировать! как единая целостная: функциональная структура; V зубов; ограничивающих дефект: зубного ряда, выносливость па-родонта к вертикальной нагрузке снижается; на 20-30%. Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфологическое единство? зубногоt-ряда, ног ш приводит к их; сложной перестройке, возникающей/ вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся! на весь зубнош ряд; Клинически эта перестройка проявляется; наклоном «зубов в сторону дефекта; наклоном» в язычную к сторону поворотом; вокруг оси, вертикальным перемещением? зубов, лишенных антагонистов и др; (Пономарева ВЇА., 1974); ВІконечном итоге:перемещение зубовлриводит к более или-менее выраженному нарушению: окк-люзионной поверхности зубных рядов; т.е.. к их:деформации; что может быть причинойшоявления преждевременных контактов (ГавриловЕ.И;, Большаков F.B., 1992); Возникшие преждевременные контакты; в свою очередь, имеют важное значение в: патогенезе многих дисфункциональных- состояний жевательного? аппарата; (Єуздальский ВЗЇ, 1988; Шёстопалов Є1И!,. 1992; Иванов Ю;Н;, 1995;: Ступников А.А., 1996; Хватова ВЇА., 1996; Новожилов А.А., 1998; Gage: J.P:, 1977; Gross М;Ш, Mathews J:D , 1986; Gaputo- A.A., Standlee ЕР. ,. 1987);-..
Измененияіпроисходящиев.жевательньїх мышцах в результате, потери жевательных зубов, изучались многимиавторами:(Федоров Є.Д;, 1968; Гуцу-цуш 1991; Ряховскиш АН;, 2001; HarrisE., 1967; Kovats Г., 1967); Так, для оценки функционального: состояния жевательной мускулатуры при малых и средних дефектах боковых отделов зубных рядові было проведено электромиографическое обследование (ЭМЕ) собственно-жевательных ис передних пучков височных мышц (Гуцуцуй ВШ.,. 1991): Анализ электромиограмм; позволил установить, что продолжительность жевательного периода и количество жевательных движений больше в 1,6 раза по сравнению с контрольной группой! Отмечено снижение амплитуды жевательных и височных, мышц на 39-43%, причем увеличение продолжительности жевательного периода больше у больных с дефектами величиной в 3 зуба, и-меньше — у больных с отсутствием 1—2 зубов. На взгляд авторов, это связано с тем; что в зависимости от величины дефекта и степени нарушения окклюзионных взаимоотношений зубов у больных вырабатывается индивидуальный стереотип жевания, который позволяет разжевывать пищевой комок приї наиболее1 благоприятном перераспределении жевательной нагрузки на весь зубной ряд.. Доказано, что даже при потере Г моляра, происходит снижение жевательной эффективности, и при этом жевание сосредоточено на. стороне дефекта (Ряховский А.Н., 1988): При наличии дефектов зубных рядов «происходит поиск, более эффективных, «зон жевания» размещение в этих зонах измельчаемых частиц, что приводит к увеличению продолжительности, подготовительной фазы жевательных циклов. Как показали результаты исследований, проведенных А.Н. Ряховским,(1988), а также данные других авторов (Рубинов,И.С, 1965; Федоров С.Ді, Єопов А.М., 1980; Olthoff L.W., с соавт. 1984), изменение количества жевательных движений» является универсальным средством под-держанияприемлемого уровня измельчения1 продукта при жевании.
Итак, при изучении состояния региональной гемомикроциркуляции и функционального состояния челюстно-лицевой области при нарушении целостности зубных.рядов путем- гнатодинамометрических, пародонтографиче-ских и электромиографических исследований было доказано следующее: наличие ограниченных дефектов приводит к нарушению трофики и гемодинамики тканей пародонта. Глубина этих нарушений напрямую зависит от протяженности дефекта, положения зубов и давности их удаления (Коцюра Ю.И., 1989).
Методика клинической оценки качества изготовленных протезов
В варианте нагружения 3 наибольшие перемещения испытывает второй моляр, причем его дистальная часть (см. рис. 42). Картины для моделей 2, За и 36 аналогичны и практически не отличаются. Варианты нагружения, отличающиеся направлением силы, имитируют нагрузку, создающуюся во время жевания. Из полученных результатов видно, что различные участки мостовидного протеза испытывают неравномерное нагружение, видимо, величина и направление этой нагрузки зависят от выраженности скатов зубных бугров. При этом нагрузка, направленная вестибулярно (вариант нагружения 2), вызывает хоть и большие значения перемещения модели, но распределены они равномернее. При вариантах нагрузки 1 и 3 значение максимального перемещения в 2 раза ниже, но смещение при 1-м варианте направлено в мезиальную сторону, а при 3-м - в дистальную.
Таким образом, на основании полученных данных, можно заключить, что все конструкции мостовидных протезов ведут себя примерно одинаково, а максимальные перемещения определяются главным образом направлением прикладываемой нагрузки. 3.1.2. Результаты моделирования максимального напряжения в опорных зубах
Для тканей приводятся две инвариантные (независящие от системы координат) величины, по которым оценивается напряженное состояние: интенсивность напряжений и среднее или гидростатическое давление.
При анализе полученных результатов представляет интерес поведение моделей при разных вариантах нагрузки. Можно предположить, что чем ближе по значению данные для премоляра и моляра, как опоры мостовидного протеза, тем равномернее распределяется нагрузка на весь протез и стабильнее его конструкция.
Вариант нагружения 1 показывает меньшие значения интенсивности напряжений как в премоляре, так и в моляре во всех четырех моделях. Это можно объяснить тем, что вертикальная нагрузка более физиологична и распределяется более равномерно, не вызывая больших напряжений. В моделях 1, 2 и 36 нагрузка увеличивается на премоляре, что, видимо, связано с площадью опорных элементов, так как на моляре площадь опорной вкладки больше и нагрузка на нее меньше. В модели За нагрузка на опорные зубы практически одинакова. Максимальные напряжения в зубах (МПа) Интенсивность напряжений
Сравнительная диаграмма интенсивности напряжений в опорных зубах в зависимости от модели протеза и варианта нагружения
При варианте нагружения 2 значения интенсивности напряжений между опорными зубами в моделях 1,2 и За распределены равномерно. В модели 36 значение интенсивности напряжения в 1,5 раза больше на премоляре, имеющем вкладку, чем на моляре, покрытом искусственной коронкой.
При варианте нагружения 3 максимальную нагрузку испытывает премоляр, за исключением модели За, в которой значение интенсивности на опорных зубах близки, что следует рассматривать, как наиболее благоприятную ситуацию. В модели 36 разница между значениями интенсивности напряжений на премоляре и моляре настолько велика, что премоляр имеет одно из максимальных значений интенсивности, а моляр - одно из минимальных.
Во всех вариантах нагружения в модели 36 (мостовидный протез с ме-зиальной опорой на вкладку и дистальной опорой на искусственную коронку) моляр нагружен меньше, чем в других моделях, и чем премоляр, что, ви 67 димо, связано с тем, что в этой модели моляр находится под полной коронкой, которая распределяет напряжения более равномерно. Модель 36 при всех вариантах нагружения имеет неблагоприятную ситуацию из-за большой разницы значений для опорных зубов. Сравнивая результаты распределения интенсивности напряжений моделей За (мостовидный протез с мезиальной опорой на искусственную коронку и дистальнои опорой на вкладку) и 36 (мостовидный протез с мезиальной опорой на вкладку и дистальнои опорой на искусственную коронку), можно сказать, что модель За имеет более низкие показатели интенсивности напряжений для опорных зубов с меньшей разницей между ними.
При вертикальной нагрузке максимальное значение интенсивности напряжений на премоляре в моделях 1, 2, 36 наблюдается на вестибулярной стенке полости, препарированной под вкладку, с максимальной концентрацией в проекции середины щечного бугра и места приложения нагрузки (рис. 44,а). Данная локализация напряжений соответствует месту перехода вкладки в твердые ткани зуба. Это не позволяет истончить щечный бугорок во избежание его откола.
Максимальное значение напряжений в моляре наблюдается на препарированной под вкладку полости на придесневой стенке с максимумом в наружном углу со стороны промежуточной части протеза (рис. 44,6). В модели За, в которой премоляр покрыт полной искусственной коронкой, напряжения значительно ниже, причем максимальное напряжение наблюдается в средней части корня с вестибулярной поверхности (рис. 45,а). Это можно объяснить тем, что искусственная коронка распределяет нагрузку более равномерно, передавая ее на корень опорного зуба.
Картины распределения интенсивности напряжений в премоляре и моляре, имеющих опорные вкладки, для варианта нагружения 2 аналогичны, но точка приложения вестибулярной нагрузки (см. рис. 32) смещается на дистальный скат щечного бугра, поэтому максимум напряжения смещается в ту же сторону.
В модели За (второй премоляр покрыт искусственной коронкой) при нагрузке, направленной в язычную сторону {вариант J), максимальное напряжение на нем концентрируется в пришеечной зоне уступа, с язычной поверхности (рис. 47а). Максимальное значение интенсивности на моляре в моделях 1, 2, За совпадает с местом приложения нагрузки - на язычном бугорке, а также переходит на область внутреннего угла, образованного придесне-вой и язычными стенками полости, препарированной под вкладку (рис. 47,6).
Модель За. Картина распределения интенсивности напряжений в премоляре и моляре при 3 варианте нагружения При варианте нагружения 3 зоны повышенного напряжения на премоляре в моделях 1,2, 36 (в которых премоляр имеет опорную вкладку) перемещаются на язычную стенку и внутренний угол полости, подготовленной под вкладку (рис. 48,а). В модели 36 на моляре, покрытом искусственной коронкой, максимальные напряжения концентрируются в нижней трети корней с язычной стороны (рис. 48,6).
Результаты моделирования*максимальных перемещений моделей при различных вариантах нагружения
При применении подобных конструкций протезов следует иметь в виду, что при резком наклоне опорных зубов и выраженной деформации окк 118 люзионнойшоверхности зубныхрядоввозникает задача, восстановления окк-люзионных контактов, решить которую с помощью вкладок не всегда представляется возможным. Здесь следует использовать другие виды опорных элементов, например, в виде искусственных коронок. Применение же полукоронок, офаничено при выраженных наклонах опорных, зубов, когда для наложения мостовидного протеза, требуется создать параллельность, подготавливаемых поверхностей за счет снятия большего слоя твердых тканей.
В качестве примера использования полукоронок приведем выписку из истории болезни» пациенткиТС., 18»лет (история болезни Б-192), которая обратилась в клинику с жалобами на, эстетический недостаток из-за отсутствия! двух зубов нижней челюсти слева. Из анамнеза выяснено что второй премо-ляр и первый моляр нижней челюсти были удалены около 1,5 лет назад по поводу осложненного,кариеса.
Объективно: При«внешнем осмотре уменьшение высоты нижней трети лица не обнаружено. Открывание рта безболезненное, движения головок ви-сочно-нижнечелюстного сустава плавное, бесшумное. Слизистая і оболочка полости рта бледно-розового цвета, нормально увлажнена. На нижней челюсти имеется односторонний включенный, дефект в боковом отделе слева (отсутствует 3.5 и 3.6), 3.7 устойчив, на его мезиально-окклюзионной поверхно-стиимеется композитная пломба, З.Финтактный устойчивый, на прицельной рентгенограмме обнаружено: корневые каналы 3.7 обтурированы до анатомической верхушки, без изменения периапикальных тканей. Прикус ортогна-тический.
Диагноз: частичная потеря-зубов нижней челюсти (1 класс по Жулеву), первичная травматическая окклюзия в стадии компенсации.
Таким образом, клиническое обследование больного показало, что дефект зубного ряда офаничен устойчивыми зубами, опорные зубы занимают правильное положение на альвеолярном отростке. Клинические коронки 3.4 и 3.7 имеют небольшую высоту, затрудняющую применение обычных искусственных металлокерамических коронок. Так как 3.7 депульпирован, то во 119 прос возникает относительно первого премоляраї Высота коронки 3.4 не позволяет изготовить полную металлокерамическую коронку без его депульпи-рованияи изготовления культевой вкладки. От такого варианта лечения пациентка категорически отказалась. В связи с этим, мы были вынуждены рассматривать в качестве опорного элемента вкладку, от которой также пришлось отказаться;после изучения! панорамной рентгенограммы и проведения соответствующих измерений. Толщина твердых тканей зуба на окклюзион-ной и апроксимальных поверхностях не позволяла препарировать полость достаточной глубины для5 размещения даже необлицованной!. вкладки. От операции имплантации пациентка, отказалась из-за боязни хирургического вмешательства. После изучениям диагностических моделей было принято решение использовать в качестве опорного элемента на 3.4 полукоронку с па-рапульпарным штифтом. Некоторые авторы рекомендуют использование полукоронок при дефектах, не превышающих-одного зуба; мы посчитали использование, такой конструкции приемлемой; учитывая-возраст и пол пациентки; а также обратимость лечения.
Исходя из вышеописанных рассуждений, был составлен следующий план ортопедического лечения:
Протезировать нижнюю челюсть металлокерамическим мостовидным протезом с опорой на 3.4 и 3.7. Опорные элементы мостовидного протеза выполнить в виде металлокерамической коронки на 3.7 и полукоронки на 3.4.
Лечение проведено в соответствии с намеченным планом. После изготовления протезов полная коронка на 3.7 фиксирована при помощи композитного цемента Fuji Plus (ф. GG, Япония) и методом адгезивной фиксации проведено наложение полукоронки 3.4 с использованием материала двойного отверждения Nexus (ф. Kerr, США). Излишки цемента удалены, проведена финишная полировка мест контакта протеза с твердыми тканями зуба (рис. 96, 97).
При повторном посещении клиники больная жалоб не предъявляла, а при осмотре полости рта патологических изменений тканей протезного ложа не обнаружено. Проведенные профилактические осмотры, последний - через 3,5 года после наложения протеза, свидетельствуют о хорошем состоянии протеза и опорных зубов. Пациентка жалоб не предъявляла.
Таким образом, в рассмотренном клиническом случае для протезирования включенного дефекта нижней челюсти слева мы применили металло-керамический мостовидный протез с опорными элементами в виде искусственной коронки и полукоронки. Такая конструкция обеспечила надежную фиксацию мостовидного протеза, хороший эстетический эффект, а также минимальную травму твердых тканей за счет уменьшения объема оперативного вмешательства при подготовке первого премоляра под полукоронку. Единственным недостатком данной конструкции явилось отсутствие декоративного покрытия наружной поверхности полукоронки.
О распределении упругих напряжений в тканях протезного ложа при применении комбинированных мостовидных протезов для замещения малых дефектов зубного ряда
Среди осложнений при протезировании мостовидными протезами с опорой на вкладках и полукоронках,, которые наблюдаются чаще других, авторы 0»выделяют кариес и нарушение фиксации протеза.
Наиболее частое осложнение, которое мы-наблюдали; — это нарушение фиксации протеза. Оно может быть полным, когда «пациент приносит протез в руках», или частичным, когда пациент начинает ощущать подвижность протеза или она выявляется при; профилактическом осмотре. Чаще полной расцементировке подвергаются протезы с двусторонней опорой на вкладки. Частичное нарушение фиксации протеза,более характерно для. мостовидных протезов с разными опорными элементами: например, вкладки и коронки. При этом нарушается фиксация наиболее «слабой» части протеза, т.е: вкладки. Для предупреждения этого осложнения следует создавать полости достаточной глубины с минимальным наклоном стенок, усложнением контуров опорных вкладок и введением в конструкцию» протеза дополнительных элементов, улучшающих ретенцию (каналов, выступов, штифтов и т.д.). В настоящее время, особое значение приобретает использование адгезивной методики фиксации с использованием материалов двойного отверждения (Gardner F.B., 1991; Antonson, D.E., 2009).
Следующим наиболее частым осложнением был кариес, среди причин его возникновенияможноївыделить несколько:.
1. Кариозный процесс может возникать в результате откола тонких эмалевых краев, поэтому при подготовке полости под вкладку необходимо иссекать все слабые места и соединять друг с другом смежные полости. Большей хрупкостью обладают твердые ткани депуль-пированных зубову поэтому мы считаем, что в качестве опорных надежнее использовать зубы» с жизнеспособной пульпой.
2. Кариес может возникать в местах, труднодоступных для естественной очистки. Это касается, прежде всего, апроксимальных поверхностей, особенно в месте перехода1 промежуточной части протеза в опорную вкладку. Для? улучшения- гигиены, необходимо проводить профилактическое иссечение контактных стенок, в вестибулярном и оральном-направлении, (см. рис. 85).
3. Наиболее часто вторичный кариес локализуется на границе между вкладкой и эмалью» зуба на ОККЛЮЗИОННОЙІ ИЛИ контактной поверхности. Это; во-первых, связано тем;.что здесь имеется слой фиксирующего .материала, который соединяет два тела с разными физическими свойствами и отличающимися коэффициентами термического расширения, и, во-вторых, зубы совершают микроэкскурсии в лунке, поэтому сделать две опоры неподвижными невозможно. Именно этим можно объяснить,разрушение прослойки фиксирующего материала, что, в свою очередь, способствует попаданию пищи в образовавшуюся трещину, и как. результат этого - развитие кариеса. Такая ситуация чаще возникает, когда мостовидный протез имеет одну опору в виде полной-коронки; а другую — в виде вкладки. В нашем исследовании данное осложнение возникло в 9 протезах (15,2%), которые имели аналогичные конструкции: 7 протезов с мезиальной стороны, опирались на вкладку, а с дистальной стороны — на полную искусственную коронку, и 2 протеза с мезиальной стороны имели опору в виде полукоронки, а с дистальной стороны — в виде полной искусственной коронки. Полная коронка не позволяет протезу расцементироваться окончательно, и без, профилактического осмотра такая ситуация может привести пациента к жалобам на боли от температурных раздражителей либо на подвижность всего протеза; При проведении контрольных осмотров в 3-х случаях была зафиксирована начинавшаяся расцементировка, что потребовало проведения повторной адгезивной фиксации опорной вкладки. Еще одно осложнение — это возможность травмы пульпы зуба. В нашей работе мы встретили,подобное осложнение у одногої пациента, проявлявшееся, повышенной чувствительностью после укрепления протеза.. Для того чтобы.его избежать, необходимо: тщательно планировать конструкцию протеза» и учитывать, зоны безопасности твердых тканей?зубов. Для этого мы.рекомендуем делать, диагностические модели челюстей и ортопантомограммы, которые наиболее полно отражают клиническую картину и могут служить, контролем при лечении.. Кроме того,, на моделях челюстей можно оценить величину-деформации зубного ряда, а на ортопан-томограмме можно оценить наклон длинных осей зубов и величину полости зуба; соблюдать режим препарирования зубов; защищать препарированные твердые ткани от внешних воздействий на период изготовления протеза. Необходимо использовать денти-нопротекторы и временные пломбы для, защиты от инфицирования дентина. Для .этой цели больше всего подходят светоотверждаемые материалы для временных пломб,, которые наиболее удобны для использования: не размываются слюной и при необходимости позволяют полностью извлечь их инструментом. Обладая достаточной адгезией и герметичностью, эти материалы хорошо удерживаются в полости, препарированной под вкладку.
![Биомеханика функционирования и обоснование конструирования несъемных зубных протезов с опорами на аномально расположенных зубах [Электронный ресурс]](/i/i/4259/192604.png "Биомеханика функционирования и обоснование конструирования несъемных зубных протезов с опорами на аномально расположенных зубах [Электронный ресурс] Валеев Ильдар Вакилевич")
