Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 - Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология хронического периодонтита 9
1.2. Этиология хронического периодонтита 11
1.3. Патогенез хронического периодонтита 16
1.4. Клиническая, рентгенологическая и морфологическая картина хронического периодонтита 1.5. Лечение хронического периодонтита 21
1.6. Применение антисептиков, антибиотиков, остеоинтегрируїопіих биопрепаратов при хирургическом лечении хронического периодонтита 24
Глава 2 - Материалы и методы исследования 31
2.1. Микробиологические методы исследования 31
2.2. Клинические методы исследования 37
2.3. Рентгенологические методы исследования 40
2.4. Хирургическое лечение больных хроническим периодонтитом 43
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 45
Глава 3. Характеристика микрофлоры корневых каналов зубов и околокорневой кости у больных хроническим периодонтитом 46
3.1. Характеристика микрофлоры корневых каналов у больных хроническим периодонтитом контрольной группы 46
3.2. Характеристика микрофлоры корневых каналов у больных хроническим периодонтитом основной группы 50
3.3. Характеристика микрофлоры корневых каналов у больных хроническим периодонтитом основной группы при повторном эндодонтическом лечении 53
3.4. Характеристика микрофлоры из костной раны у больных с хроническим периодонтитом основной группы з
3.5. Лабораторное обоснование эффективности местного применения ряда лекарственных форм при хирургическом лечении хронического периодонтита 58
Глава 4. Результаты клинических исследований 63
4.1. Результаты стандартной резекции верхушки корня зуба у больных контрольной группы 63
4.2. Результаты хирургического лечения больных основной группы 68
Обсуждение полученных результатов и заключение 84
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Этиология хронического периодонтита
- Клинические методы исследования
- Характеристика микрофлоры корневых каналов у больных хроническим периодонтитом основной группы
- Результаты хирургического лечения больных основной группы
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема эффективного лечения хронического периодонтита остается одной из важных и актуальных задач в стоматологии. Высокая распространенность хронических форм периодонтита диктует необходимость поиска эффективных методов его лечения. Несмотря на успехи современной эндодонтии, далеко не всегда лечение ведет к регрессу гранулирующих и гранулематозных околоверхушечных очагов (Иорданишвили А.К. и соавт. 1994; Максимовский Ю.М., 1996; Боровский Е.В. и соавт., 1998; Максимовская Л.Н., 2005, 2007; Flemming J., 1999; Peters L. et al., 2001). Сложность и трудоемкость врачебных манипуляций при лечении хронического периодонтита часто приводит к возникновению большого числа осложнений после эндодонтического лечения. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является некачественное пломбирование корневых каналов, что также приводит к формированию очага хронического воспаления в области верхушки корня и возникновению источника хронической одонтогенной инфекции в организме человека (Соловьева А.М., 2000; Максимовский Ю.М., 2001).
Большая распространенность хронического периодонтита, трудности лечения зубов с деструктивными очагами в области верхушек корня являются частой причиной их удаления и, соответственно, формирования вторичной адентии у большого количества пациентов, в том числе и молодого возраста (Бажанов Н.Н. и соавт., 1996; Шаргородский А.Г., 2002; Робустова Т.Г., 2006; Максимовский Ю.М. и соавт., 2007; Hillsmann M., 1996; Peters L. et al., 2001).
В настоящее время, наряду с совершенствованием методов эндодонтического лечения хронического периодонтита, активно внедряются зубосохраняющие операции (Иордонишвили А.К., 1994; Григорьянц Л.А. и соавт., 2000; Максимовский Ю.М., 2001; Безруков В.М. и соавт., 2003, 2004; Stockdale C., 1992).
Вместе с тем, для успешного проведения консервативного и хирургического лечения хронического деструктивного периодонтита (зубосохраняющие операции) необходимо учитывать комплекс этиологических факторов, включая основные патогены корневых каналов зубов и околоверхушечных очагов деструкции костной ткани (Царев В.Н. и соавт., 2006; Gatti et al., 2000; Cohen L. et al., 2002; Jorgensen M. еt al., 2002).
Для лечения хронического деструктивного периодонтита наиболее распространенным хирургическим вмешательством является резекция верхушки корня зуба (Левкович А.Н., 1990; Иванов А.С. и соавт., 1992; Богатов А.И. и соавт., 1993). Вместе с тем, эта операция достаточно травматична и в ряде случаев сопровождается осложнениями (Иорданишвили А.К., 1994; Григорьянц Л.А. и соавт., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Stockdale C., 1992). Вследствие чего, очевидной становится необходимость разработки более щадящих технологий зубосохраняющих операций с применением антибактериальных препаратов и биокомпозитных материалов, что явилось целью настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронического деструктивного периодонтита с применением зубосохраняющих операциях.
Задачи исследования
-
Дать качественную и количественную характеристику микробных ассоциаций корневых каналов и выделить основные патогены при хроническом деструктивном периодонтите.
-
Провести контроль микробной контаминации периапикального очага деструкции костной ткани при зубосохраняющих операциях у больных с хроническим деструктивным периодонтитом.
-
Разработать клинико-рентгенологические показания к резекции верхушки корня зуба и щадящей гранулэктомии при хроническом деструктивном периодонтите.
-
Изучить эффективность применения антисептика гексэтидина для обработки корневых каналов и антибиотиков в составе остеогенного материала при зубосохраняющих операциях.
-
Разработать рекомендации по антибактериальной и остеоинтегрирующей терапии при зубосохраняющих операциях у больных с деструктивными формами хронического периодонтита.
Научная новизна исследования
Впервые предложены клинико-рентгенологические критерии дифференцированного выбора методов зубосохраняющих операций при лечении хронического деструктивного периодонтита. Подробно изучены качественный и количественный состав микробной флоры корневых каналов при хроническом деструктивном периодонтите и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Впервые оценена эффективность антисептика гексэтидина для санации околоверхушечного очага деструкции костной ткани при зубосохраняющих операциях. Проведена оценка в условиях ближайшего и отдаленного наблюдения эффективности лечения хронического деструктивного периодонтита с использованием зубосохраняющих операций. Изучено влияние сочетанного использования средств антисептической обработки и остеопластического биоматериала коллапан при зубосохраняющих операциях.
Практическая значимость исследования
На основании клинико-рентгенологических критериев предложен дифференцированный подход к выбору зубосохраняющих операций (резекция верхушки корня зуба и щадящая гранулэктомия с помощью метода радиоволновой терапии). Использование антисептика гексэтидина для обработки корневых каналов и костной полости после удаления околоверхушечного очага воспаления при хроническом деструктивном периодонтите сопровождается снижением микробной обсемененности в 2-3 раза, что определяет благоприятное послеоперационное течение. Проведение зубосохраняющих операций при хроническом деструктивном периодонтите с использованием остеопластического материала коллапан с включением антибиотика линкомицина способствует стимуляции остеогенеза в периапикальной области.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Исследование микрофлоры корневых каналов зубов у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом показало повышенную микробную обсемененность с преобладанием агрессивных форм грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов.
-
Микробная флора из периапикального очага деструкции костной ткани характеризуется доминированием вирулентных бактерий: микроаэрофильных -гемолитических стрептококков, пародонтопатогенных бактероидов, фузобактерий и актиномицетов.
-
Установлена наибольшая чувствительность микрофлоры корневых каналов и околоверхушечного очага деструкции костной ткани к антисептику гексэтидину.
-
Разработаны клинико-рентгенологические критерии для дифференцированного выбора зубосохраняющих операций при лечении хронического деструктивного периодонтита (операции резекции верхушки корня зуба или щадящей гранулэктомии с использованием радиоволновой терапии).
-
Санация костного очага после резекции верхушки корня или щадящей гранулэктомии антисептиком гексэтидин и пластика дефекта кости биоматериалом коллапан с включением линкомицина обеспечивает благоприятный послеоперационный период и стимуляцию остеогенеза в зоне имеющейся деструкции, способствуя восстановлению полноценной функции зуба.
Личный вклад автора
Автором лично проведено клиническое, микробиологическое и рентгенологическое обследование 125 пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом. Автор самостоятельно оперировал 125 больных, произвел резекцию верхушки корня зуба у 78 человек и щадящую гранулэктомию с использованием радиочастотного аппарата «Surgitron» у 47 человек. Автор осуществлял клинический и рентгенологический контроль за течением остеогенеза у 123 больных через 3, 6 и 18 месяцев после операции. Автором лично выполнялась статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на XVII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики ФПДО, микробиологии, вирусологии и иммунологии, ортопедической стоматологии ФПДО, нервных болезней лечебного факультета, рефлекторной и мануальной терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (23 сентября 2009 г.)
Внедрение результатов исследования
Методы зубосохраняющих операций при хроническом деструктивном периодонтите с микробиологическим выделением основных патогенов, подбором антисептика и биоматериала на основе гидроксиапатита и коллагена (коллапан), содержащего антибактериальный препарат (линкомицин), внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики ФПДО, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ МГСМУ, а также внедрены в клиническую практику стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ и ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 23» УЗ ЗАО г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Этиология хронического периодонтита
Среди микроорганизмов полости рта, которые участвуют в развитии одонтогенного воспаления, значительную роль играет группа стрептококков [18,120,140,141,153], которые в большом количестве содержатся в зубном налете. На втором месте находится группа актиномицетов [109,113,154,187].
В составе микрофлоры полости рта отмечаются грамположительные и грамотрицательные возбудители [148, 159]. Среди аэробных и факультативно-анаэробных грамположительных палочек, входящих в состав микрофлоры полости рта, следует отметить лактобациллы, патогенные свойства которых не установлены, но они встречаются при одонтогенных абсцессах и флегмонах [108,117].
В биоценозе полости рта значительная роль отводится микроорганизмам из рода Corynebacterium [137,146,156,164].
Больше 30 видов бактероидов находятся в полости рта, и они выделяются из гнойных одонтогенных очагов при абсцессах, флегмонах, остеомиелитах и заболеваниях пародонта [152,157], при этом образование пигментирующих видов связывают с хроническим и наиболее агрессивным течением воспаления [137,138,147,180]. В последние годы в составе микробной флоры полости рта исследователи отмечают ряд новых бактериальных патогенов, обнаруживающихся в корневых каналах зубов [104,120,164], однако, их роль в развитии хроїшческого периодонтита до настоящего времени остается неясной [173,176].
При развитии одонтогенных воспалительных заболеваний часто обнаруживаются грибы, которые на фоне иммунной недостаточности участвуют в одонтогенном воспалении, особенно при хронических формах заболевания [120,187].
В полости рта также находятся вирусы. Так, если вирус герпеса играет главную роль в развитии первичных рецидивирующих инфекций полости рта, то в последние годы при гнойном одонтогенном воспалении были выделены вирулентные виды вирусов Эпштейна-Барра и цитомегаловируса [118].
Следует обращать внимание клиницистов на наличие вирусов гепатита В, С, а также ВИЧ-инфекциии иммунодефицита у пациентов, так как симптомокомплексы в полости рта, вызывающиеся этими вирусами, при стоматологических манипуляциях представляют опасность для врача и медицинского персонала [83].
Нормальный микробиоценоз полости рта нарушается за счет ряда фенотипических признаков патогенносте, таких как инвазивность и токсикогенность [117,120]. Инвазивность представляет собой способность микроорганизмов к выходу за пределы биотопа и распространению в тканях, как местно, так и по кровеносным и лимфатическим сосудам, вследствие чего происходят контаминация и диссеминация. Инвазия бактерий является пусковым механизмом развития воспалительного процесса.
Важным свойством микроорганизмов также является токсигенность, которая обусловлена образованием экзо- и эндотоксины, а также токсических продуктов обменных процессов - метаболизма [35]. Токсигенность ведет к нарушению жизненно важных функций как местно в тканях, так и всего организма в целом, что определяет клиническую картину воспалительного процесса [5,27,120].
Хронический периодонтит в большинстве случаев развивается как следствие острого процесса в периодонте. Но хронический воспалительный процесс в периодонте клинически может развиваться, минуя острую стадию [112,127]. Наибольшая концентрация микроорганизмов установлена при остром или обострении хронического периодонтита [12,109,118].
При периодонтите в составе микробной флоры преобладают неспорообразующие анаэробные микроорганизмы [109,119,120], а процент облигатных неспорообразующих бактерий равен 85-95% [164]. При периодонтите у 90-100% пациентов в очаге воспаления определяют от двух до восьми видов различных микроорганизмов, и у половины больных выделяют облигатные и факультативные виды анаэробов [6,106,107,181].
Не случайно, в 60-70-е годы прошлого века, когда на практике применялась только аэробная техника культивирования, многие авторы указывали на то, что в 30% случаев был получен «стерильный посев» [5,117,127]. Это заключение было справедливо в отношении аэробов, а анаэробы при такой технике культивирования не могли быть обнаружены [117,120].
При обострении хронического периодонтита среди анаэробов, как правило, превалируют факультативные анаэробы [105,108]. Ученые установили зависимость концентрации микробных возбудителей от вида хронического воспаления [105,111]. При хроническом периодонтите без выраженной деструкции костной ткани у верхушки корня зуба наличие микроорганизмов было подтверждено только в 28% случаев [185], а при выраженной деструкции кости они выделялись в 50-80% всех наблюдений [182].
Для суждения о разных формах хронического периодонтита большое значение имеет микробная обсемененность корневых каналов зуба. Из апикального отдела корневого канала при хроническом периодонтите высевается от 11 до 20 видов микроорганизмов, к которым относятся стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечные палочки, дрожжеподобные грибы и другие [166,172,189].
Вместе с тем, ряд ученых отмечает, что им не удалось выделить из околоверхушечного очага воспаления микроорганизмы [128,136]. Известно, что околоверхушечный патологический очаг воспаления развивается вследствие активного размножения микроорганизмов в корневых каналах зубов и воздействия на ткани периодонта различных токсических веществ, биогенных аминов, бактериальных эндо- и экзотоксинов. Развитие интоксикации и формирование воспалительной клеточной и гуморальной реакции тканей периодонта создает феномен очага воспаления [27,29,35,42,56,85].
В ряде исследований [117,123] было установлено изменение количественного и видового состава микрофлоры, участвующей в воспалительном процессе в периодонте. Более того, меняется соотношение аэробных и анаэробных видов микроорганизмов [46,121,122]. Так, если в 70-х годах XX века бактероиды, пептострептококки, вейллонеллы выделялись в 67,7% случаев [120], то в 80-х годах доминирующими оказались бактероиды [118,126]. В 90-х годах соотношение аэробов и анаэробов составляло 35% к 65%, и далее прослеживалась тенденция увеличения анаэробов до 70-75% [12,120].
Клинические методы исследования
На основании клинического и рентгенологического обследования у 125 больных был установлен диагноз хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита, ввиду чего им было показано хирургическое лечение (зубосохраняющая операция).
Операции пациентам контрольной и основной групп проводились после санации полости рта и при хорошем уровне гигиены.
Подготовка к оперативному вмешательству и премедикация проводились индивидуально, с учетом исходного состояния организма пациента, его психоэмоционального статуса, а также наличия у него сопутствующих заболеваний.
Операции осуществлялись после премедикации под проводниковой или инфильтрационной анестезией 1-2% раствором лидокаина или ультракаина с добавлением вазоконстриктора в концентрации 1:100 000; 1:200 000 или без него.
С учетом результатов проведенного нами микробиологического исследования в основной группе пациентов в ходе оперативного лечения санацию костной раны выполняли наиболее эффективным антисептиком (гексэтидином), а пластику послеоперационного дефекта кости осуществляли остеоинтегрирующим материалом коллапан с антибиотиком (линкомицином).
Кроме того, в основной группе пациентов осуществляли дифференцированный выбор хирургического метода лечения хронического периодонтита (резекция верхушки корня зуба или щадящая гранулэктомию с обработкой верхушки корня и костного дефекта игольчатым электродом аппарата «Surgitron»).
Исходя из этого, в основной группе были выделены две подгруппы. Больным первой подгруппы (24 человека) была выполнена стандартная операция резекции верхушки корня зуба. У больных второй подгруппы (47 человек) осуществляли щадящую гранулэктомию.
Показанием к резекции верхушки корня зуба были: 1) локализация гранулемы или гранулирующего очага вестибулярно или проксимально от верхушки корня зуба; 2) выраженная деструкция кости вокруг патологического очага; 3) распространение гранулирующего очага по поверхности верхушки корня со всех сторон; 4) резорбция цемента у верхушки корня; 5) значительное искривление верхушки корня зуба; 6) наличия свища на слизистой оболочке десны; 7) неполная обтурация канала пломбировочным материалом, несмотря на повторное эндодонтическое лечение.
Щадящая зубосохраняющая операция у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом была показана при: 1) четких границах околоверхушечного очага деструкции на рентгенограмме; 2) отсутствии деструктивных изменений кости в окружности очага деструкции; 3) хорошей обтурации корневого канала зуба пломбировочным материалом.
В послеоперационном периоде больным в обеих группах по показаниям назначались обезболивающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. После хирургического лечения у всех 125 больных через 3, 6 и 18 месяцев осуществляли рентгенологический контроль остеоинтеграции кости в участке резекции верхушки корня зуба и удаления околоверхушечных патологических тканей при щадящей зубосохраняющей операции. 2.5 Методы статистической обработки результатов исследования Результаты клинических и лабораторных исследователей обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины и ошибки среднего, критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, используя программы «Excel» (MS Office), с учётом количества выборки определяли вероятность различий Р. Статистически достоверным считали значения Р 0,05.
Статистическую значимость изменения частоты обнаружения вирулентных видов бактерий после лечения проводили, используя критерий Z оценки доверительных интервалов для разности долей, с помощью компьютерной программы «Biostat» (McGraw Hill). Глава З Характеристика микрофлоры корневых каналов зубов и околокорневой кости у больных хроническим периодонтитом
При эндодонтическом лечении у 23 пациентов контрольной группы с хроническим деструктивным периодонтитом в возрасте от 18 до 65 лет проводили исследование микрофлоры корневых каналов. Результаты частоты выделения представителей разных видов микробов представлены в таблице 3.
В ходе исследования было установлено, что на долю облигатно-анаэробных и микроаэрофильных микробов приходилось свыше 2/3 выделенных видов. Преобладали микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, превотеллы и фузобактерии. S. sanguis были выделены у 82,6% больных, прочие стрептококки - у 60,9-69,6% пациентов. У 47,8% больных были выделены актиномицеты разных видов.
Важной характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зубов, пораженных хроническим воспалительным процессом, является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек. Частота обнаружения в содержимом корневых каналов больных хроническим периодонтитом фузобактерии разных видов составляла 47,8 - 52,2%. Крайне высокой была частота выделения вирулентных анаэробов Prevotella endodontis и Porphyromonas gingivalis (60,9 и 65,2% соответственно).
Характеристика микрофлоры корневых каналов у больных хроническим периодонтитом основной группы
При эндодонтическом лечении у 23 пациентов контрольной группы с хроническим деструктивным периодонтитом в возрасте от 18 до 65 лет проводили исследование микрофлоры корневых каналов. Результаты частоты выделения представителей разных видов микробов представлены в таблице 3.
В ходе исследования было установлено, что на долю облигатно-анаэробных и микроаэрофильных микробов приходилось свыше 2/3 выделенных видов. Преобладали микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, превотеллы и фузобактерии. S. sanguis были выделены у 82,6% больных, прочие стрептококки - у 60,9-69,6% пациентов. У 47,8% больных были выделены актиномицеты разных видов.
Важной характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зубов, пораженных хроническим воспалительным процессом, является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек. Частота обнаружения в содержимом корневых каналов больных хроническим периодонтитом фузобактерии разных видов составляла 47,8 - 52,2%. Крайне высокой была частота выделения вирулентных анаэробов Prevotella endodontis и Porphyromonas gingivalis (60,9 и 65,2% соответственно).
Из грамположительных палочек преобладали актиномицеты (47,8%), в том числе выделяли такие, весьма агрессивные виды, как A. naeslundii и A. israelii. На факультативно-аэробную группу бактерий приходилось менее 30%. Она включала энтерококки (26,1%), энтеробактерии и коагулазонегативные стафилококки (8,7%). Значительной оказалась также и частота обнаружения грибов рода Candida (21,7% всех пациентов). Средняя обсемененность корневых каналов составляла 5,9±0,5.
Ввиду неэффективности проведенного эндодонтического лечения 23 пациентам контрольной группы его выполняли повторно. В ходе повторного эндодонтического лечения из корневых каналов брали материал для микробиологического исследования, результаты которого показали снижение частоты встречаемости облигатно-анаэробных и микроаэрофильных видов в корневых каналах (таблица 4). Однако средний показатель микробной обсемененности, выраженный через десятичный логарифм КОЕ/мл, оставался довольно высоким и составил 3,9±0,4 (Р 0,05).
Следует отметить, что наиболее устойчивыми к эндодонтическому лечению оказались стрептококки и актиномицеты. Частота выделения S. sanguis S. intermedins составила 21,7% для каждого вида, Peptococcus niger - 13%, A. israelii и A. naeslundii - 8,7% для каждого вида.
Довольно высокой была частота выделения Prevotella endodontis (17,4%) и Porphyromonas gingivalis (21,7%). С такой же частотой выделялись Enterococcus spp. Представителей Fusobacterhim nucleatum и Candida albicans обнаружили у 8,7% пациентов.
Прочие виды следует отнести к единичным находкам (S. milleri, S. mitis, P. anaerobius). Представители ряда видов после проведенного эндодонтического лечения не были обнаружены (Propionibacterium spp., Veillonella parvula, Prevotella oralis, Fusobacterium necroforum, Eikenella corrodens, Eubacterium spp,. Enterobacter spp., Staphylococcus spp.). Таблица 4. Частота выделения микробной флоры из корневых каналов при повторном эндодонтическом лечении у пациентов контрольной группы с хроническим периодонтитом через 12 мес. (п=23)
У 24 пациентов основной группы в ходе микробиологического исследования микрофлоры корневых каналов было установлено, что при значительном разнообразии микробной флоры доминировали микроаэрофильные и строго анаэробные стрептококки (выделено 23 таксономические группы, в том числе 15 видов): представители видов S. sanguis, S. intermedins с альфа-гемолитической активностью и Peptostreptococcus spp, не вызывающие гемолиз на 5% кровяном гемин-агаре. Довольно часто определяли также бета-гемолитические стрептококки S. milleri, S. mitis (таблица 5).
Микроаэрофильные и анаэробные стрептококки выделяли у подавляющего числа пациентов — частота встречаемости составляла от 66% до 83%. S. sanguis были обнаружены у 20 из 24 больных (83%). У 2/3 пациентов выделяли виды с выраженной гемолитической активностью. При количественном исследовании отмечали высокую степень обсемененности микроаэрофильными стрептококками с выраженной альфа- и бета-гемолитической активностью (5. sanguis, S. milleri, S. mitis, S. intermedins). Количественная обсемененность, выраженная через десятичный логарифм КОЕ/мл, составила 6,2±0,4.
Частота обнаружения факультативно-анаэробных кокков (энтерококков и стафилококков) была приблизительно в 4 раза меньше. Энтерококки были выделены у 7 пациентов (29,2%). Стафилококки из группы коагулазонегативных (в том числе 2 штамма представителей 5. anaerobhis) выделены у 3 пациентов (12,5%). Золотистый стафилококк не выделили ни в одном случае, вопреки бытующему мнению о высокой встречаемости представителей данного вида. Таблица 5. Частота выделения микробной флоры из корневых каналов у пациентов основной группы на этапе консервативного лечения хронического перподонтнта (п=24)
Результаты хирургического лечения больных основной группы
Анализ литературных данных показывает, что одной из актуальных проблем стоматологии на сегодняшний день является лечение хронического периодонтита [5,21,24,56,57,70,82,163,184]. Исходя из частоты обращаемости больных в хирургические отделения стоматологических поликлиник по поводу лечения хронического периодонтита, это заболевание является одним из наиболее распространенных воспалительных одонтогенных процессов [49,71,102,129,136,147,184]. Многие авторы отмечают ошибки в консервативном лечении зубов, что ведет к развитию хронических форм периодонтита [2,13,51,57]. С точки зрения профилактики хронического периодонтита ключевую роль играет совершенствование и внедрение новых методов эндодонтического лечения [6,11,17,31,36,74,77,135,160]. Вместе с тем, даже при адекватном эндодонтическом лечении периапикальные патологические очаги могут сохраняться и становиться источниками инфекции в организме [29,59,83, 144,154,165]. У отдельных больных одонтогснные патологические очаги приводят к обострению системных заболеваний костно-мышечного аппарата, соединительной ткани, сердца, почек, провоцируют аллергические реакции [72,83,90,94,100,112,144,165].
Несмотря на определенные успехи в лечении хронического периодонтита, удаление зубов по поводу этого патологического процесса является основным хирургическим вмешательством в отделениях хирургической стоматологии стоматологических поликлиник. Поэтому актуальным является внедрение в широкую стоматологическую практику зубосохраняющих операций, в том числе щадящих. Наиболее распространенной операцией при хроническом периодонтите является резекция верхушки корня зуба [14,15,58,74,101, 131,134]. Вместе с тем, это вмешательство достаточно травматично, а зубы после операции не всегда достаточно долго функционируют [5,100,183, 184]. Кроме того, операция нередко сопровождается развитием осложнений [62].
Большое значение с точки зрения успешного исхода лечения хронического периодонтита имеют микробиологические исследования, которые позволяют выделить главные патогены [106,117,120,175, 181,182,185,186]. Проведенные нами микробиологические исследования показали, что основной микрофлорой корневых каналов и костного очага околокорневой зоны являются облигатно-анаэробные штаммы микроорганизмов. Анализ полученных данных патогенных анаэробных бактерий из корневого канала при эндодонтическом лечении зубов по поводу хронического периодонтита показывает однотипность микрофлоры, формирующей 5-8 и более видов микроорганизмов, которые поддерживают воспалительный процесс. В качестве доминирующих патогенов выявлены Streptococcus sanguis, S intermedius, S. milleri, Prevotella endodontis, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp. Эффективным методом микробиологической идентификации микрофлоры при хроническом периодонтите является генодиагностика (ПЦР), так как многие виды микроорганизмов являются труднокультивируемыми или некультивируемыми.
Исследование чувствительности вирулентных бактерий к антибактериальным препаратам in vitro показало, что происходит ее периодическое изменение, на что указывали многие авторы [90,109,123,147,152,154,156,163], ввиду чего требуется периодический контроль за видами микроорганизмов в исследуемом материале и определение их чувствительности к антисептикам и антибиотикам. По данным литературных источников в последние годы отмечается тенденция к изменению микробной флоры при одонтогенном хроническом периодонтите [78,82,83,90,105,108,117,120,123,128,136,141,144,153,159, 171,176]. В соответствие с особенностями микрофлоры, выделенной из корневых каналов зубов и периапикальных тканей, применяются различные антибактериальные препараты [10,11,12,37,46,82,130,138,147, 156,166,167,170] и антисептики [132,133,143,161].
Вместе с тем, в каждом конкретном клиническом случае микрофлора может иметь различную чувствительность к антибиотикам и антисептикам [117,122,126,132,179]. Кроме того, вследствие длительного применения антибактериальных препаратов микроорганизмы приобретают к ним резистентность [117,147,152,154,170]. Наряду с этим, в стоматологической клинике часто создаются условия для активации внутрибольничной инфекции [1,163]. Все это требует развития микробиологических методов диагностики одонтогенного периодонтита, выделения главных патогенов и подбора наиболее эффективных противомикробных препаратов и антисептических средств.
При консервативном лечении хронического периодонтита такой подход остается основным у зарубежных специалистов [70,130,166,170, 171,175,176,177] и широко развивается в отечественной стоматологии [10, 12,25,37,46,54,76,82,87,88,90,92,95,102,107,108,119,121,122,126]. Однако при хирургическом лечении хронического периодонтита микробиологическая диагностика применяется редко, особенно в практической стоматологии и, зачастую, антибактериальные препараты и антисептики подбираются эмпирически [16,55,58,59,63,64,67,74].
Чувствительность к антибактериальным препаратам нами исследовалась кассетным микрометодом, который позволил установить, что наибольшую чувствительность микрофлора из корневых каналов зубов и кости периапикальной зоны имела к антисептику - гексэтидину и к антибиотику - линкомицину, входящему в состав биоматерила коллапан.
В клинической части работы у 54 больных (контрольная группа) нами производилась стандартная операция резекции верхушки корня зуба. Положительные клинические результаты в раннем послеоперационном периоде нами были получены у 52 человек (96,3% сдучаев). Контрольное наблюдение оперированных 52 больных в течение 18 месяцев после операции установило положительный результат лечения у 50 человек (92,59% случаев).
Это соответствует результатам, полученным другими авторами в предыдущие годы. Вместе с тем, исследование остеогенеза в периапикальной зоне зубочелюстного сегмента у пациентов данной группы установило, что образование кости проходило медленно. Окончательный остеогенез в этой зоне у 10 больных (18,52% случаев) не наблюдался в течение от 6-18 месяцев после операции. Это свидетельствует о том, что кровяной сгусток не всегда адекватно реорганизуется в полноценную кость в периапикальной зоне, о чем сообщали многие авторы [7,14,15,18,31,61,75,90,100].
В зарубежной литературе преимущественно применяют консервативные методы лечения хронического периодонтита. Вместе с тем, авторы также отмечали, что часто остается непредсказуемым регресс деструктивных периапикальных очагов после лечения и высказывали мнение о необходимости прибегать к удалению зубов [70,114].
Последние годы отечественные исследователи развивают как консервативные [19,82,83,90], так и хирургические методы лечения данного заболевания [14,15,16,18,48,100,127]. Но до сих пор не разработаны четкие показания к применению различных методик зубосохраняющих операций, которые способствуют минимизации
