Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Трансплантационные и имплантационные материалы 11
1.2. Углеродсодержащие материалы в медицине 19
1.3. Рентгеноконтрастность углеродных материалов, применяемых в хирургии 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследованных материалов 31
2.2. Экспериментальные исследования 38
2.3. Рентгенологические исследования 44
2.4. Клинические исследования 51
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологических исследований
3.1. Исследование тканевых реакций на подкожную имплантацию материалов на основе углерода с различными добавками бора у крыс 56
3.2. Реакция костной ткани нижней челюсти на имплантацию материалов на основе углепластика с добавлением бора у кроликов 81
3.2.1. Имплантация титановой пластинки 82
3.2.2. Использование углепластика с 8% содержанием бора при костной пластике у кроликов 87
3.2.3 Использование углепластика с 15% содержанием бора при костной пластике у кроликов
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с применением рентгеноконтрастних углеродных материалов
4.1. Клиника и хирургическое лечение пациентов с приобретенной патологией височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти
4.2. Клиника и хирургическое лечение пациентов с гемифациальной микросомией 125
4.3. Клиника и хирургическое лечение пациентов с дефектами в области верхней челюсти 133
Глава 5. Обсуждение полученных результатов исследований и заключение 142
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Углеродсодержащие материалы в медицине
- Экспериментальные исследования
- Реакция костной ткани нижней челюсти на имплантацию материалов на основе углепластика с добавлением бора у кроликов
- Клиника и хирургическое лечение пациентов с гемифациальной микросомией
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии является создание оптимальных материалов, которые по своим физико-химическим свойствам соответствуют характеристикам нативной кости человека и могут быть использованы при костнопластических операциях в челюстно-лицевой хирургии.
За последние 30 лет применялись многочисленные материалы на основе керамики, металлов и различных полимеров для лечения и восстановления различных частей человеческого тела, включая кожные покровы, мышечную ткань, кровеносные сосуды, нервные волокна, костную ткань (Борисов ГЛ., 1983; Безруков В.М., Григорьян А.С., 1996; Неробеев А.И., 1991; Бельченко В.П., Ипполитов В.П., Ростокин Ю.Н., 1996; Гунько В.И., 2002; Schitman Р., 1993; Fruh H.J., Liebetrau A., Bertagnoli R., 2002).
Имплантаты, изготавливаемые из небиологических многоуровневых материалов, вступая в контакт с окружающими тканями, своей средой образуют двухкомпонентную взаимозависимую систему, включающую отношения на химическом, электрофизическом и биомеханических уровнях. Следовательно, возникает необходимость создания таких материалов, которые были бы способны в течение длительного периода времени находиться в контакте с живым организмом, быть биосовместимыми. Долговечность и работоспособность имплантатов обусловлена не только биосовместимостью, но и физико-химическими и поверхностными свойствами материалов. Известно большое количество различных небиологических материалов, которые обладают многими необходимыми полезными свойствами. Однако, наряду с положительными эти материалы имеют и негативные свойства (Ипполитов В.П., 1986; Григорьян А.С., Антипова З.П., 1996; Набиев Ф.Х., 1997; Schult М., Hartwig Е., 2000).
кос ншионл и,и \я !
БИЬЛИОТЬКА
С Петербург I
200f"pK <
Известно, что металлические имплантаты всегда вызывают гальвано -электрические тканевые реакции, приводящие к металлозу окружающих тканей и коррозии металла. На основании результатов использования металлических эндопротезов установлено, что металлы вызывают резорбцию костной ткани, а усталостные явления часто приводят к разрушению частей протеза (Ипполитов В.П., 1986; Зарацян А.К., Лаврищева Г.И., 1986; Тумян С.Д., 1988; Золкин П.И., Леонова Т.В., Юдина Т.В., 2003; Григорьян А.С., 1996).
Полимерные материалы могут вызывать злокачественное перерождение окружающих тканей, а также проявляют хладотекучесть, старение, что приводит к деформации и разрушению имплантата. Керамические материалы испытывают значительный износ в искусственных суставах, а при накоплении дисперсных продуктов износа появляется негативная реакция окружающих тканей. Хрупкость керамики ограничивает сферу применения и вызывает резорбцию кости при прямом контакте.
При использовании природных материалов - коралла, сапфира возникают технические сложности при изготовлении и обработке указанных имплантатов, а высокая стоимость значительно ограничивает их применение в реконструктивной хирургии (Wimmer J., 1989; Linhart W., Peters F., Schwarz K., 2001).
В результате проведенных исследований по использованию современных композитов для устранения костных дефектов были получены результаты, свидетельствующие о перспективности применения углеродсодержащих материалов в костно-пластической и реконструктивной хирургии (Юмашев Г.С., Костиков В.И., Мусалатов Х.А., 1987; Набиев Ф.Х., 1997; Штраубе Н.И., Кислых Ф.И., 1999; Ekstrand К., Ruyter J.E., Wellendorf Н., 1987).
В челюстно-лицевой хирургии в настоящее время используют следующие углеродсодержащие материалы: углеродные волокна, ленты, войлок, синтактическую пену, углепластик, углекерамику, а также различные
композиты углерода (Набиев Ф.Х., 1997, Юшков М.Ю., 1999; Золкин П.И., Юдина Т.В., Филатова И.А., 2000; Штраубе Г.И., 2001; Барышников И. В., 2003; Wolter D., 1987; Wright Т.М., Rimnac СМ., Fans P.M., 1988).
Углеродные материалы отвечают следующим требованиям: высокая биосовместимость, устойчивость к воздействию биологической среды, отсутствие токсичности и канцерогенности, электропроводность, близкая к тканям организма, стойкость к усталостным изменениям, индифферентность продуктов износа, отсутствие коррозийных явлений. Имеется возможность получения однородного материала с различными свойствами, обладающего упругостью, близкой к модулю упругости костной ткани, легкостью моделирования, невысокой себестоимостью.
Однако, существенным недостатком известных углеродных материалов является отсутствие рентгеноконтрастности, что затрудняет послеоперационное наблюдение за динамикой взаимодействия имплантата с окружающими тканями в ближайшие и отдаленные сроки лечения пациентов.
Имеющиеся в литературе данные о возможности рентгеноконтрастирования углеродных материалов недостаточно информативны и требуется дальнейшее изучение их (Унгбаев Т.Э., Файзиев Х.Ф., Юлдашев К.Ю. и соавт., 1990; Набиев Ф.Х., 1997; Барышников И. В., 2003).
Анализ научной литературы убедительно показал, что достижения рентгеноконтрастности углеродсодержащих материалов с длительным эффектом дает возможность в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения проследить за состоянием имплантата и его взаимодействием с окружающими тканями, что позволяет достичь оптимальных результатов лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области.
-6-Таким образом, всё вышеизложенное показывает, что вопросы углубленного изучения рентгеноконтрастности углеродных материалов, разработка специальных программ рентгенодиагностики, совершенствование методов хирургического лечения пациентов с костными дефектами лица являются актуальными.
Цель исследования:
Совершенствование методов реабилитации больных с костными дефектами челюстно-лицевой области при применении углеродного рентгеноконтрастного материала.
Задачи исследования:
-
Создать экспериментальным способом композицию углеродсодержащего материала с различным процентным содержанием бора для определения наиболее оптимальной рентгеноконтрасткости.
-
Изучить в эксперименте на животных биосовместимость углеродных рентгеноконтрастных материалов.
-
Исследовать в эксперименте на животных динамику репаративного остеогенеза и остеоинтегративных процессов в области устранения костных дефектов с использованием углеродного рентгеноконтрастного материала.
-
Изучить возможности рентгенологических программ визуализации углеродсодержащих материалов.
-
Усовершенствовать методы хирургического лечения пациентов с обширными дефектами челюстей с применением углеродного рентгеноконтрастного материала.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с костными дефектами челюстно-лицевой области при применении углеродного рентгеноконтрастного материала.
Научная новизна
Впервые разработан углеродный рентгеноконтрастный материал, что позволило усовершенствовать методы лечения пациентов с костными дефектами лица.
Впервые на основании экспериментальных исследований выявлены оптимальные концентрации бора для определения рентгеноконтрастности углеродсодержащих композиционных материалов.
Впервые в эксперименте определены свойства углеродных материалов с содержанием бора при использовании их в челюстно-лицевой области. Установлена высокая биосовместимость, инертность изучаемых имплантационных материалов.
Впервые обнаружены высокие остеоинтегративные свойства углерода с добавками бора при проведении пластики костных дефектов лица.
Впервые определены оптимальные параметры томографической
программы для максимальной визуализации углеродсодержащих
материалов.
Впервые были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с костными дефектами в челюстно-лицевой области с использованием рентгеноконтрастных углеродных материалов.
Практическая значимость
-
Разработанный углеродсодержащий композиционный материал обладает свойством рентгеноконтрастности, что позволило усовершенствовать методы лечения пациентов с костными дефектами челюстно-лицевой области.
-
Определены оптимальные характеристики режимов программы спиральной компьютерной томографии, которые дают возможность
визуализировать расположение углеродного материала в области имплантации и его взаимодействие с костью в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного наблюдения. 3. Разработанные показания и противопоказания к применению углеродного рентгеноконтрастного материала позволяют расширить область применения материала в костно-реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанный рентгеноконтрастный углепластик с 8 и 15 % содержанием бора дает возможность повысить эффективность хирургического лечения больных с костными дефектами челюстно-лицевой области.
-
Доказана высокая биосовместимость углепластика с добавлением бора 8 и 15 % и выраженность остеоинтегративных процессов при использовании рентгеноконтрастных углеродсодержаших материалов.
-
Определение оптимальных характеристик томографических программ позволяет добиться максимальной визуализации углеродсодержащих материалов.
-
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных установлено, что усовершенствованные методы лечения пациентов с костными дефектами челюстно-лицевой области дают возможность достичь высокого лечебного эффекта при применении углеродного рентгеноконтрастного углепластика.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 3 Московской Международной конференции в МГУ (Москва 2003) и научной конференции ЦНИИС (2004).
Диссертационная работа апробирована 23 декабря 2004 г на заседании сотрудников отделения восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи, отделения реконструктивной и пластической хирургии, отделения хирургии детского возраста, отделения рентгенологии и анестезиологии ЦНИИС и кафедры хирургической стоматологии РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати - 3. Получен 1 патент на изобретение и 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Углеродсодержащие материалы в медицине
Для реконструкции на верхней и нижней челюстях при атрофии альвеолярного отростка, опухолях, артропластике используют свежую замороженную аллогенную кость (Perrott D.H., Smith R.A., Kaban L.B., 1992). Широко применялись ткани плодов человека, так называемые брефоткани, которые обладают низкой иммуногенной активностью, устойчивостью к инфекции (Татинцян В.Г., Азнаурян А.В., Андриансян Л.Г., 1991).
Метод аллотрансплантации полностью не решает проблему пересадок, так как предполагает наличие доступного банка тканей; не снимается также вопрос тканевой несовместимости. В отдаленном периоде после операции нередко наблюдается иммунная реакция отторжения и рассасывание аллогенного трансплантата, также имеется повышенный риск секвестрации, инфицирования трансмиссивными заболеваниями от донора (СПИД, гепатит), нагноения послеоперационной раны с последующим отторжением трансплантата (Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 1976; Григорьян А.С., Борисов Г.П., Дгебуадзе Н.В., 1993; Абдуллаев Ш.Ю., Арипова М.Х., 1999). Кроме того, использование биологических материалов в ряде регионов затруднено из-за наличия социальных особенностей.
Формалинизированный трансплантат оказывает более выраженное местное раздражающее действие. Замороженные трансплантаты нуждаются в специальных условиях хранениях, лиофилизированные -могут быть применены лишь при наличии специальной аппаратуры для лиофильной сушки.
Наличие вышеперечисленных недостатков трансплантационных материалов и довольно высокий процент осложнений (от 6 до 35%) при пересадке аллогенных трансплантатов вызвал значительный интерес к изучению имплантационных материалов. Не вызывает сомнения, что особый интерес к имплантационным материалам и необходимость их внедрения в клиническую практику был обусловлен стремлением к улучшению и расширению способов хирургического лечения (Вильяме Д.Ф., Роуф Р., 1978; Ипполитов В.П., 1986).
Благодаря преимуществам имплантационных материалов, применяемых для замены, реконструкции или восстановления тканей и органов, они стали широко использоваться в хирургии. Высокий уровень технологий, присущий современной медицине и технике, позволили создать искусственные материалы, обладающие высоким сродством к тканям человека. Отсутствие биологической несовместимости, дополнительных разрезов в донорских зонах, стабильность размеров в отдаленные сроки имплантации, доступность и сравнительная простота в изготовлении (неограниченные размерами и формой), широкая возможность шадивидуального подбора, отсутствие передачи трансмиттирующих инфекционных заболеваний от донора, удобство хранения и стерилизации являются основными преимуществами имплантатов (Макаренко Э.У., 1982; Поленичкин В.К., 1990; Абдуллаев Ш. Ю., Архипова М.Х., 1999; Nilmi V., Mizuno A., Nacano Y., 1989).
Имплантаты являются альтернативой трансплантационным материалам и в ряде случаев имеют определенные преимущества перед ними, о которых говорилось выше (Мешков Г.В., 1996).
В качестве имплантатов в реконструктивно-восстановительной хирургии нашли применение такие материалы, как металлические, керамические, синтетические материалы, биополимеры, природные минералы и т.д. (Ипполитов В.П., 1981; Каламкаров Х.А., Йонайтис Ю.В., Черникис АС, 1989; Паникаровский В.В., Григорьян А.С.,1992; Blake G., MacFarlane М., Hinton J., 1990).
Современные имплантаты должны отвечать следующим требованиям: быть биоинертными, биосовместимыми, не канцерогенными, не токсичными, обладать запасом механической прочности, необходимым для выполнения определенных функций, стойкостью к воздействию внутренней среды организма. Имеет также значение относительная простота производства, стерилизации, отсутствие значительных затрат при их получении (Золкин П.И., Костиков В.И., Мусалатов Х.А., 1995; Набиев Ф.Х., 1997).
На сегодняшний день широко используются металлоконструкции. Данные устройства постоянно модернизируются: создаются новые сплавы, низкокоррозийные композиции, повышается химическая чистота металлических изделий (Поленичкин В.К., 1990; Бельченко В.П., Ипполитов В.П., 1996; Сёмкин В.А., Безруков В.М., Рабухина Н.А., 1996; Шамсудинов А.Х., 2002; Shirota Т., Schelzeisen R., Neukam F.W., 1994). Железосодержащие сплавы постепенно вытесняются высокоочищенными сплавами титана, тантала, циркония, кобальта, хрома, ниобия и т.д. Принято считать наиболее целесообразным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь прочностью при меньшем (почти в 2 раза) удельном весе. Этот материал обладает высокой коррозионной стойкостью, биологической инертностью, поддается механической обработке, не токсичен, не канцерогенен. Конструкции из титана сравнительно быстро "обрастают" костной и мышечной тканью (Kasemo В., 1985; Harold G., McCombh., 1993). Однако и металлические материалы имеют ограниченные показания к применению из-за существенного различия физико-механических свойств с костной тканью. Титан и его сплавы имеют низкое сопротивление на сдвиг и износ, особенно в условиях трения. Кроме того, вокруг металлов развивается резорбция кости (Федоровская Л.Н., Григорьян А.С., Кулаков А.А., Хамраев Т.К., 2001; MacAfee К.А., Quinn P.D., 1992). Наблюдается также коррозия и элгоирование титана. Учитывая, и то металл обладает более высоким модулем упругости, чем кость, это ведет к постоянной -16-микротравматизации кости, вызывая ее трансформацию в соединительную ткань, более устойчивую к повреждениям, при этом нарушается стабильность имплантата. Также металлы обладают высокой электропроводностью (Вильяме Д.Ф., Роуф Р., 1978; Вагнер Е.А., Денисов А.С., 1993; Kasemo В., 1985). Часто наблюдается прорезывание металлических конструкций, а в холодное время года происходит переохлаждение окружающих тканей и как вследствие этого развиваются воспалительные заболевания (Набиев Ф.Х., 1997).
Экспериментальные исследования
Эффективность применения углеродных материалов с добавками бора и карбида бора в разном процентном соотношении изучались в лабораторных условиях и путем создания экспериментальных моделей на животных.
Целью экспериментально-морфологических исследований первой части заключалась в проведении эксперимента на крысах для изучения влияния на биосовместимость композиций на основе углерода различных концентраций добавленного в них бора; во второй части исследовали реакцию костной ткани у кроликов на имплантацию материалов на основе углерода с добавлением бора в концентрациях 8 и 15%. Экспериментальная часть работы была проведена совместно с отделом общей патологии ЦНИИС. Исследование выполнено на 24 крысах и 15 кроликах.
В эксперименте использовали 24 белые лабораторные крысы-самцы породы "Вистар", массой 120-140 г. В течение 1-1,5 недель за животными проводили наблюдение, выявляли возможные заболевания. Далее под наркозом (0,25 мл калипсола внутримышечно) на предварительно эпилированной коже спины производили разрезы по бокам от средней линии длиной 1,5 см, из которых в подкожной клетчатке тупым путем формировали по одному карману с каждой стороны. В каждый карман помещали по одному из материалов. Для эксперимента было применено 6 различных материалов: "Остек" с добавками бора - 4%, 8%, 15%, "Остек" с добавками карбида бора - 4%, 6%, 8%. С другой стороны у каждой крысы подсаживали титановый стержень в качестве контроля. Все используемые материалы имели размер 4 мм х 2 мм х 2 мм (длина, ширина, высота).
Рану ушивали кетгутовыми швами 4/0 и обрабатывали йодом. После операции каждую крысу маркировали. Животных подсаживали в отдельные клетки до заживления ран. Раны во всех случаях заживали первичным натяжением.
В послеоперационном периоде и в последующие сроки проводили динамические наблюдения за состоянием животных. Крысы были активными. Ни в одном случае по внешним признакам не выявлено выраженной воспалительной реакции. Имплантируемые образцы легко пальпировались под кожей и не были с ней плотно спаяны. Ни одна крыса не погибла в ходе эксперимента.
Выводили из эксперимента животных в сроки 1, 2, и 3 мес путем передозировки эфирного наркоза. При вскрытии оценивали макроскопическую картину в области имплантации и состояние имплантатов, после чего проводили забор вместе с окружающими тканями и фиксировали в нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы готовили по стандартным методикам. Окрашивали гематоксилин-эозином.
По анализу результатов экспериментальных исследований первой части мы установили, что в дальнейших экспериментах наиболее перспективными являются углеродсодержащие материалы только с добавлением 8 и 15% содержанием бора.
Вторая часть экспериментальной работы проводилась на 15 кроликах породы ТЦитпилла", S, массой 2010±15 г. Была впервые разработана экспериментальная модель формирования костного Т-образного дефекта на нижней челюсти кролика для имплантации углеродных материалов. До начала операций в течение 2 недель животные проходили карантин: сотрудники вивария провели наблюдения за общим состоянием кроликов для исключения заболеваний и проведение отбора животных. Оперативное вмешательство выполняли с соблюдением правил асептики и антисептики под обезболиванием кетамином. Образцы имплантатов из углеродных материалов с содержанием порошка бора в концентрациях 8% и 15% готовили заранее в виде пластин 15x4 3 мм Т - образной формы и стерилизовали автоклавированием при температуре 120 С в течение 40 мин (рис.6).
В области операционного поля сбривали шерсть, затем обрабатывали 2% раствором йода. Животным производили 4-сантиметровый линейный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, вдоль тела нижней челюсти от подбородочной области до заднего ее края. Бором формировали Т-образный дефект в области тела нижней челюсти размером 6x4 мм и глубиной 4 мм, в который помещали заранее подготовленные шшлантаты (рис.7). По ходу операции проводили гемостаз, область образовавшегося дефекта промывали антисептиком. Рану ушивали кетгутом послойно. В группе сравнения кроликам имплантировали по вышеописанной методике пластины аналогичной величины из титана.
Животным 1 основной группы (6 кроликов) вводили имплантаты с 8% содержанием бора, 2 основной группы (6 кроликов) - имплантаты с содержанием 15% бора (по 2 кролика на точку наблюдения); группа сравнения (с титановыми пластинами) составили 3 кролика (по 1 на точку наблюдения) (рис. 6,7,8).
Реакция костной ткани нижней челюсти на имплантацию материалов на основе углепластика с добавлением бора у кроликов
В задачи настоящего первого раздела работы входило исследование влияния добавления бора в различных концентрациях на биосовместимость материалов на основе углерода. По группам исследования материал наблюдений в зависимости от концентрации бора в образцах, подсаженных крысам подкожно, распределился следующим образом: 1. Группа сравнения 1— подсадка титановых имплантатов. 2. Группа сравнения 2 - имплантаты из углепластика. 3. Основная группа 1 - подсадка образцов углерода с добавлением бора 4%. 4. Основная группа 2 - подсадка образцов углерода с добавлением бора 6%. -57 5. Основная группа 3 - подсадка образцов углерода с добавлением бора 8%. 6. Основная группа 4 — подсадка образцов углерода с добавлением бора 15%. 7. Основная группа 5 - подсадка образцов углерода с добавлением карбида бора 6%. 8. Основная группа 6 - подсадка образцов углерода с добавлением карбида бора 8%. При гистологическом изучении реакции тканей на подкожную имплантацию испытуемых материалов анализу подвергали процесс капсулообразования вокруг имплантатов в динамике: через 1, 2 и 3 мес после имплантации. Критериями для оценки биосовместимости материалов являлись скорость образования и качественные характеристики капсул: наличие и динамика эффектов повреждения тканевых структур, выраженность и качество фибриллогенеза, интенсивность и скорость редукции воспалительно-продуктивных реакций. Описание результатов экспериментов приводится по срокам наблюдений. 1 месяц наблюдений В этот срок во всех группах экспериментов вокруг имплантатов происходило формирование соединительнотканного слоя, представляющего собой разной толщины и в различной степени фибриллизированную капсулу (рис. 21). К капсуле прилежали жировая клетчатка, мышечная ткань и прослойка рыхлой или клеточно-волокнистой соединительной ткани.
Клеточные элементы в этой капсуле идентифицировались, главным образом, как фибробласты с различными по количеству примесями лимфоцитов и макрофагов. Фибриллярные структуры, как правило, ориентированные концентрически и вдоль оси капсулы, были представлены коллагеновыми волокнами, которые по мере и в зависимости от созревания капсулы складывались в пучки той или иной толщины и плотности. Помимо коллагеновых, в капсуле можно было видеть ретикулиновые волокна, а также основное вещество, их количество находилось в обратной связи со степенью зрелости капсулы.
Как правило, в опытах, где имплантировали образцы углепластика, в периимплантационной зоне обнаруживались черного цвета стержневидные микрочастицы инородного материала.
Сопоставление морфологических картин в группах экспериментального воздействия показало, что в гистологических характеристиках исследованного тканевого материала части основных групп наблюдений имеются некоторые, хотя и не резко выраженные, особенности, связанные, по-видимому, с воздействием на тканевый субстрат периимплантационной зоны испытуемых модификаций имплантированного материала.
Группы сравнения 1 и 2. В этих группах через 1 мес от начала эксперимента наблюдалось образование толстой капсулы, построенной из относительно плотных регулярных пучков коллагеновых волокон. В составе клеточных элементов преобладали зрелые фибробласты, с примесями единичных клеток типа полибластов и макрофагов (рис. 22).
В группах испытуемых материалов также наблюдались некоторые различия в характере гистологических картин, что было связано с различной степенью дифференциации капсул, а также наличием в некоторых из них признаков развития воспалительных реакций на подсаженный материал. Так во всех основных группах отмечалось некоторое утолщение капсулы, в них имелись участки со стертым рисунком фибриллярности, встречались очажки скудной лимфомакрофагальной инфильтрации.
Основная группа 1. Соединительнотканная капсула была утолщена, характеризовалась стертостью рисунка пучков коллагеновых волокон. Местами отмечалась диффузная круглоклеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов (рис. 23).
Основная группа 2. Фиброзная капсула была утолщена. В клеточном пуле капсулы и прилежащей к ней рыхлой соединительной ткани наблюдались некоторые примеси лимфоцитов и макрофагов (рис. 24).
Клиника и хирургическое лечение пациентов с гемифациальной микросомией
В этой группе наблюдений для оценки реакций костной ткани в области дефекта на подсадку испытуемого материала были использованы те же критерии, что в предыдущем эксперименте. Один месяц опыта Через 1 мес от начала опыта вокруг имплантата формировался широкий слой клеточно-волокнистой соединительной ткани, богатой клеточными элементами. Он отделял имплантат от новообразованной костной ткани, за которой следовала компактная материнская кость (рис. 76).
Следует подчеркнуть, что соединительнотканный слой, примыкающий к имплантату, имел довольно пестрый клеточный состав, значительно варьирующий от участка к участку. Местами в составе его клеток преобладали молодые фибробласты, в других участках здесь обнаруживались значительные примеси полибластов и макрофагальных элементов (рис. 77). Фибриллярная компонента была представлена отдельными и в пучках коллагеновыми волокнами и сплетениями ретикулярных фибрилл (рис. 78).
Новообразованная костная ткань проявляло тенденцию к компактизации. Ее костный матрикс местами имел пластинчатое строение. Ближе к имплантату новообразованные костные структуры сохраняли относительно губчатое строение (рис. 79, 80). У краев костных трабекул располагались гигантские многоядерные остеокласты (рис. 81). Три месяца опыта
Как правило, кнаружи от соединительнотканного слоя, примыкающего к имплантату, располагался широкий пласт новообразованной костной ткани, имеющей губчатое строение. Ее трабекулярные системы ограничивали обширные костномозговые пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью. Далее в дистальном направлении следовала компактная значительно отличающаяся от новообразованной материнская кость (рис. 82).
В некоторых местах новообразованная костная ткань начинала подвергаться компактизации. Однако вблизи от имплантата, сразу же за соединительнотканным слоем, отделяющим молодую кость от имплантата, можно было видеть в ней трабекулярные структуры, ограничивающие довольно широкие костномозговые пространства, заполненные рыхлой клеточно-волокнистой соединительной тканью (рис. 83). Костное вещество здесь оставалось еще преимущественно недифференцированным, имело грубоволокнистое строение.
Соединительнотканная капсула, примыкающая к имплантату, чаще была широкой и характеризовалась высокой клеточностыо, местами в ней обнаруживались плотные очаговые лимфомакрофагальные инфильтраты (рис. 84). наблюдений. Помимо молодых фибробластов, в соединительнотканном слое, примыкающем к имплантату, можно видеть полибласты и макрофаги. X 400.
Микрофотограмма. Основная группа 2; 1 месяц наблюдений. В составе клеток охватывающего имплантат соединительнотканного слоя преобладают молодые фибробласты со значительными примесями полибластов и макрофагов. Фибриллярная компонента представлена коллагеновыми волокнами, отдельными и в пучках, а также сплетениями ретикулярных фибрилл. X 100.
Микрофотограмма. Основная группа 2; 1 месяц наблюдений. К молодой костной ткани, имеющей преимущественно губчатое строение, а местами компактизирующейся (сдвоенные стрелки) снаружи примыкает компактная материнская кость (стрелки углом). X 50.
Микрофотограмма. Основная группа 2; 1 месяц наблюдений. Местами новообразованная костная ткань подвергается компактизации. Однако вблизи от имплантата сразу же за соединительнотканной пластиной, отделяющей ее от имплантата, все еще можно видеть трабекулярные структуры, ограничивающие довольно большие костномозговые пространства, заполненные рыхлой клеточноволокнистои соединительной тканью (стрелки углом). X 100.
При изучении обзорных гистопрепаратов в нижнечелюстной кости на месте имплантата обнаруживалась обширная полость, ограничивающаяся тонким тяжем соединительной ткани, за которым кнаружи располагался обширный слой рыхлой костной ткани, построенной из систем тонких, как бы разрозненных, трабекул, пространства между которыми были заполнены рыхлой соединительной тканью (рис. 86).
Возвращаясь к соединительнотканному слою, примыкающему к имплантату, следует отметить, что при высокой его клеточности, связанной с наличием в составе клеточного пула таких примесей, как полибласты и макрофаги, нередко здесь можно было видеть очаги плотной лимфомакрофагальной инфильтрации (рис. 87).
В целом новообразованная костная ткань, в отличие от мономорфно компактной материнской кости, значительно варьировала в своих характеристиках. В отдельных участках она, как указывалось выше, в процессе созревания компактизировалась, в других, в частности вблизи от имплантатов, - она сохраняла губчатое строение, при этом, тем не менее, ее матрикс мог иметь зрелое пластинчатое строение (рис. 86). Шесть месяцев опыта К имплантату примыкала по-прежнему тонкая соединительнотканная пластинка, кнаружи от которой располагалась вновь образованная костная ткань. Для нее, как и в предыдущие сроки наблюдений, была характерной определенная пестрота строения, участки компактизации перемежались с костным веществом трабекулярного строения (рис. 87).
