Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема травматизма чрезвычайно актуальна в челюстно-лицевой хирургии. Повреждения кожи и мягких тканей лица, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета, составляют 12-25% от общего числа травматологических больных (А.Г. Шаргородский, 2004; В.Н. Балин, 2005), и отличаются наличием клинико-морфологических особенностей в сравнении с ранами других локализаций. Результаты хирургического лечения такого контингента больных зависят от характера и механизма нанесения ран, степени их инфицированности, течения воспалительно-репаративного процесса, а также от качества оказания первой медицинской помощи и сроков оказания специализированной помощи (А.Э. Гуцан, 2001; В.А. Козлов с соавт., 2003; А.С. Агеев, 2006; Е.А. Евланова, 2006; И.Н. Муковцев, 2006; М.Х. Кадыров, 2007; В.Г. Элибеков, 2007).
В литературе приводятся разноречивые данные о травмах челюстно-лицевой области, в частности ран кожи и мягких тканей, касательно сроков и объемов проводимого хирургического лечения (А.В. Рак, Г.Д. Никитин, 2000; А.Л. Дудина, 2001; А.А.Корж, 2001; Н.М. Александров, 2003; А.А. J.M. Plemons, 2005). До настоящего времени в челюстно-лицевой хирургии отсутствует определенность требований широких иссечений или щадящего отношения к поврежденным тканям (М.Б. Швырков, 2001; А.И. Неробеев, 2006). С позиций организации здравоохранения, в регионах распространены разные подходы и стандарты действий на этапах оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Определение сроков и объемов проводимого хирургического лечения базируется в основном на клинических данных без учета морфологических особенностей течения воспалительно-репаративного процесса (А.И. Неробеев, 1999; Г.И. Прохватилов, 2000; А.В. Лукъяненко, 2001; Ю.А. Склянова, 2007), имеются единичные публикации по изучению морфологических изменений травмированных тканей лица у пациентов (Д.С. Саркисов с соавт, 1981; А.А. Скагер, 1985; Ш.А. Парулава, В.В. Марсвелашвили, 2003; Д.Д. Асфендиаров, 2006; А.М. Гречуха, 2006; В.Т.Пальчун, 2006; I. Tadahiko, Z. Jing-Qi, 2002). Поэтому обоснование возможности проведения ранних восстановительных операций при травмах мягких тканей челюстно-лицевой области на основе междисциплинарного подхода к решению практических задач челюстно-лицевой хирургии представляется важной задачей.
Поскольку функциональный и эстетический результат лечения зависит от многих общих и местных факторов, актуальным является прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений. В большинстве случаев прогноз строится на учете клинических данных, в литературе описаны лишь отдельные попытки создания компьютерных программ по прогнозированию исходов раневого процесса у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (М.В. Папин, 2003; А.Г. Уварова, 2004; Li Shu-jun, Liu Yan-pu, Shi Zhao-hu, 2004).
Благодатный материал для исследования фаз раневого процесса представляет эксперимент. В настоящее время детально описаны морфологические признаки фаз течения раневого процесса на экспериментальном материале лабораторных крыс, разработаны математические модели воспалительно-репаративного процесса кожной раны в эксперименте (В.И. Варгузина, 2003; С.В. Васильева с соавт., 2000; А.В. Колсанов, 2003; H. Jang, W. Lee, K. Hwang, J. Park, D. Kim, 2005). Однако, несмотря на достаточную полноту имеющихся сведений, результаты экспериментального моделирования кожной раны на лабораторных крысах трудно применить для интерпретации данных биопсийного исследования ран челюстно-лицевой области у пациентов. В ряде работ используется эксперимент на свиньях для изучения морфологических изменений при регенерации тканей зубов, для исследования костной ткани при применении дентальных имплантатов, но в этих работах мягкие ткани челюстно-лицевой области не рассматривались (В.Ю. Никольский, 2004; I. Thesleff, 2003). Между тем, свиньи, как объект для морфологического исследования ран челюстно-лицевой области могли бы стать более адекватной моделью для проведения сопоставлений с клиническим материалом.
Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной литературы можно заключить, что клинико-морфологическое обоснование применения первично-восстановительных операций и улучшение на этой основе результатов хирургического лечения травм мягких тканей челюстно-лицевой области является актуальной научной проблемой, имеющей значение для челюстно-лицевого хирургии.
Цель исследования: обосновать на основе клинико-морфологических и экспериментальных исследований концепцию выполнения первично-восстановительных операций для оптимизации результатов хирургического лечения пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области и разработать комплексную программу поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных.
Задачи:
1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности открытых повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, изучить сроки поступления больных, характеристику травм по механизмам, тяжести поражения, локализации.
2. Изучить в эксперименте по данным морфологического исследования особенности течения раневого процесса в зависимости от механизма травмы, установить характер связи между глубиной, локализацией повреждения и сроком хирургического лечения.
3. В эксперименте выделить из комплекса морфологических показателей, отражающих выраженность воспалительных изменений, наиболее информативные параметры для установления количественных критериев объема иссечений тканей при первичной хирургической обработке ран.
4. Проанализировать морфологические изменения, отражающие характер заживления ран в зависимости от сроков хирургического лечения, на основе данных экспериментального и операционно-биопсийного материала.
5. Разработать математическую модель течения раневого процесса при механических травмах челюстно-лицевой области на основании результатов морфологических исследований в клинике и эксперименте.
6. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области при проведении первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.
7. Изучить эффективность применения физиотерапевтического метода воздушной криотерапии для больных с неосложненными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде.
8. Разработать компьютерную программу прогнозирования развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических параметров и морфо-функциональной характеристики окружающих рану тканей.
9. Провести анализ структуры оказания медико-хирургической помощи, числа осложнений при травмах челюстно-лицевой области по Самарской области за 2003-2007 г.г. и разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой.
Научная новизна. Впервые:
- проведено комплексное морфологическое и гистометрическое исследование структуры и динамики раневого процесса при экспериментальном моделировании ран приротовой области свиней;
- экспериментально установлена прямая корреляционная зависимость между глубиной, локализацией раны, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, обнаружены различия динамики параметров ран, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки;
- в эксперименте, по данным морфологических и гистометрических исследований, установлены количественные критерии объемов иссечений тканей и обоснована целесообразность их применения при поведении первичной хирургической обработки ран;
- разработана математическая модель экспериментальной раны с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, по цифровым значениям которого можно прогнозировать сроки и характер заживления ран. Значения интегрального критерия 34,6 ± 2,2 и 54,8 ± 3,7 баллов являются пороговыми для определения фаз раневого процесса.
- на основании морфологического и гистометрического исследования экспериментального и операционно-биопсийного материала доказано ухудшение характера заживления с преобладанием рубцовых процессов при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения, что проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.
- изучено состояние нервных волокон в операционно-биопсийном материале тканей краев ран и доказано наличие их функционального поражения, разработан способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах для повышения точности оценки степени повреждения;
- установлено позитивное влияние физиотерапевтического метода локальной воздушной криотерапии на саногенез зоны оперативного вмешательства, применение метода в послеоперационном периоде позволяет исключить применение анальгетиков у трети пациентов, снижает угрозу развития воспалительных осложнений более чем в 2,5 раза, сокращает сроки заживления ран на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.
- разработана компьютерная программа прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая определять вероятность и вид возможных осложнений, установлена высокая прогностическая ценность применения программы с целью оперативной коррекции послеоперационного лечения;
- на основании экспериментальных и клинико-морфологических исследований научно обоснована концепция выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области, выявлена клиническая эффективность внедрения концепции в хирургическое лечение пациентов с достоверным уменьшением числа осложнений, улучшением эстетического результата лечения, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.
Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований в хирургическое лечение пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области внедрена концепция проведения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений тканей краев ран при первичной хирургической обработке и метода пластической операции. Проведение хирургического лечения на основе предложенной концепции позволяет свести к минимуму необходимость применения многоэтапных и технически сложных пластических операций, улучшает функциональные и эстетические результаты операции за счет создания условий для более успешного заживления, снижения вероятности возникновения осложнений.
Доказана целесообразность использования разработанной компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая с высокой долей вероятности определять степень риска развития осложнений и корректировать лечение.
Разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой, что способствует унификации подходов в организации регионального здравоохранения и уменьшению в перспективе числа неблагоприятных исходов.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации в разных зонах краев экспериментальных ран, отражающий степень выраженности воспалительного процесса, является ключевым критерием для определения границы иссечения тканей при первичной хирургической обработке ран, установлен характер связей между этим параметром, глубиной, локализацией раны в коже и слизистой оболочке и сроком после нанесения повреждения.
2. Применение на операционно-биопсийном материале пациентов интегрального критерия течения раневого процесса и коэффициента прироста его значения, полученных в ходе математического моделирования, доказывает ухудшение характера заживления ран при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения за счет удлинения и степени тяжести воспалительной фазы и преобладания в фазе регенерации рубцовых процессов.
3. Концепция первично-восстановительных операций заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки ран и метода восстановительной операции, основой клинической эффективности внедрения концепции является снижение числа осложнений, улучшение эстетических результатов лечения, сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет создания оптимальных условий репарации и уменьшения количества выполняемых многоэтапных пластических операций.
4. Применение локальной воздушной криотерапии у пациентов с негнойными ранами челюстно-лицевой области способствует сокращению сроков, улучшению результатов заживления ран и уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений, вероятность развития осложнений позволяет прогнозировать разработанная компьютерная программа, имеющая высокую прогностическую ценность.
Внедрение в практику результатов исследования. Концепция проведения первично-восстановительных операций при организации хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, разработанная компьютерная программа прогнозирования осложнений и метод локальной воздушной криотерапии в послеоперационном периоде внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара), отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина» (г. Самара).
Разработанный порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой утвержден приказом № 658 от 14 декабря 2008 г. Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и внедрен в практическое здравоохранение. Результаты морфологического исследования операционно-биопсийного материала, новые гистометрические параметры внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии при обучении студентов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при обучении слушателей – врачей стоматологов и организаторов практического здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).
Апробация результатов исследования.
Основные результаты выполненного исследования доложены на 12-ом Международном конгрессе европейской ассоциации патологоанатомов (Брюссель, – 2003); ежегодных конференциях молодых ученых (Самара, 2005-2007); Межрегиональном съезде врачей «Годы семьи - новые технологии» (Самара, 2007); 3-ем Международном конгрессе патологов (Барселона, - 2008); Общероссийских конференциях: «Современные технологии в стоматологии» (Москва, 2008); Всероссийский научно-практический форум по восстановительной медицине «ЛФК, спортивная медицина и физиотерапия» (Москва, 2008); «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» (Самара, 2008); «Инновационные технологии в трансплантологии органов и клеток» (Самара, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 336 источников, из них 217 отечественных авторов, 119 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками.
