Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Современные оттискные материалы 8
1.2. Оттискные ложки 14
1.3. Методы получения высокоточных оттисков 17
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1. Лабораторные исследования качества оттисков 29
2.1.1. Сравнение размерной точности культей на моделях, полученных с использованием нового метода и различных видов одно- и двухэтапных оттисков 29
2.1.2. Сравнение глубины проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку на экспериментальных моделях, полученных с использованием разных видов оттисков и по разработанной методике 34
2.1.3. Оценка погрешности высоты культей - аналогов зубов при получении оттиска по разработанной методике 36
2.1.4. Оценка степени изменения рельефа слизистой в области дефекта зубного ряда при компрессионном и декомпрессионном вариантах снятия оттисков по новой методике 40
2.1.5. Сравнение точности воспроизведения пространственных координат протезного ложа при получении оттисков разными способами 42
2.2. Клинические исследования 45
2.3. Статистическая обработка результатов исследования
Глава 3. Новый метод получения высокоточного оттиска для несъемных протезов 48
3.1. Методика получения оттиска с использованием мини-ложки, изготовленной прямым способом из быстротвердеющей пластмассы 49
3.2. Методика получения оттиска с применением мини-ложки, изготовленной методом компьютерного моделирования 52
Глава 4. Результаты лабораторных исследований качества оттисков
4. 1. Влияние метода получения оттиска на поперечные размеры культей на гипсовых моделях 56
4. 2. Влияние метода получения оттиска на вертикальные размеры культей на гипсовых моделях 59
4.3. Влияние метода получения оттиска на глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку 62
4.4. Размерные погрешности объектов на моделях, полученных при использовании разных методов снятия оттисков по данным фотограмметрии 68
4.4.1. Изменение топографии слизистой оболочки протезного ложа при получении оттиска для изготовления несъемных протезов 68
4.4.2. Сравнительное изучение точности воспроизведения протезного ложа при получении оттисков разными способами 72
Глава 5. Клиническая оценка метода снятия оттисков с использованием мини-ложек 80
Заключение 89
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Методы получения высокоточных оттисков
- Оценка погрешности высоты культей - аналогов зубов при получении оттиска по разработанной методике
- Влияние метода получения оттиска на глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку
- Клиническая оценка метода снятия оттисков с использованием мини-ложек
Введение к работе
Актуальность темы. Важнейшей задачей ортопедической стоматологии является восстановление жевательной функции, что достигается за счет высокого качества изготовленных зубных протезов (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1996; Корякова С.К., Косимова С.В., Истомина Т.О., Истомин Ю.А., 2000; Матвеева А.И., Климашин Ю.И., Прохончуков А.А., и др., 2006).
Технологии изготовления зубных протезов всегда многоэтапны. Этап снятия оттиска обоснованно принято считать одним из важнейших, так как он изначально может заложить успех, или неудачу будущего протеза (Марков Б.П., Лебеденко И.И., Еричев В.В., Тимошенко М.В., 2001; Невская В.В., Малый А.Ю., 2006). В технологии изготовления современных конструкций зубных протезов большое значение имеет получение именно высокоточных (прецизионных) оттисков.
Прецизионный оттиск позволяет добиться наиболее точного соответствия зубного протеза тканям протезного ложа. При высокой точности изготовленных протезов снижается вероятность возникновения таких осложнений, как вторичный кариес, расцементирование или скол фарфоровой облицовки (для металлокерамических конструкций), что значительно увеличивает срок их службы (Шрейнемакерс Й., 2001; Ряховский А.Н., Чумаков Д.А.,2008). При получении качественного прецизионного оттиска уменьшаются временные затраты, необходимые для проведения врачом промежуточных этапов изготовления зубных протезов: припасовки цельнолитого каркаса, окклюзионной коррекции готовых протезов и так далее (Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003; Садыков М.И., Комлев С.С., Тлустенко В.С., 2007).
К основным требованиям, предъявляемым к прецизионным оттискам, относятся высокая размерная точность (Larsen T., Fiehn N.E., Peutrfeldt A., Owall B., 2000; Hondrum S.O., 2001) и четкое отображение десневой бороздки вокруг культей опорных зубов (Шлыков М.В., 2007).
Все известные современные методы получения высокоточных оттисков имеют те или иные недостатки. Например, те методы получения оттисков, которые обеспечивают высокое динамичное давление оттискного материала для его проникновения в зубодесневую бороздку, теряют в размерной точности из-за деформации базового слоя оттиска, а те методы, которые обеспечивают высокую размерную точность, не создают достаточной величины динамического давления оттискного материала (Ряховский А.Н., Мурадов М.А.,2003).
Однако из всех доступных литературных источников известно, что до сегодняшнего дня не проводились исследования, повышающие эффективность решения данной проблемы. Таким образом, возникла необходимость разработки методики получения высокоточных оттисков, сочетающей в себе несовместимые до этого времени ни у одного вида прецизионного оттиска характеристики: высокую размерную точность и максимальное проникновение оттискного материала в зубодесневую бороздку. Этому и посвящена данная работа.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения несъемными протезами за счет улучшения качества анатомических оттисков.
Задачи исследования
1. Разработать новый метод получения оттиска с использованием мини-ложек.
2. Сравнить размерную точность нового метода получения оттиска с различными известными методиками.
3. Оценить вертикальную размерную погрешность при получении оттиска по разработанной методике.
4. Оценить характер изменений рельефа слизистой в области дефекта зубного ряда при компрессионном и декомпрессионном вариантах получения оттисков по новой методике.
5. Сравнить глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку при использовании нового метода и различных методов получения одно- и двухэтапных оттисков.
6. Обосновать и клинически апробировать методику получения оттиска с мини-ложками при изготовлении несъемных зубных протезов.
Научная новизна.
Впервые разработан оригинальный метод получения оттиска с использованием мини-ложек, обеспечивающий высокое динамическое давление оттискного материала для его проникновения в зубодесневую бороздку при сохранении высокой размерной точности гипсовых моделей.
Впервые экспериментально обоснованы преимущества разработанного метода по сравнению с наиболее применяемыми в клинической практике методами получения одно- и двухэтапных оттисков, а именно:
поперечные размеры на гипсовых моделях, полученных с использованием мини-ложек, наиболее близки к таковым модели-оригинала по сравнению с другими видами оттисков;
при всех вариантах оттисков, полученных по новой методике, гипсовые модели имеют равные вертикальные размерные отклонения, которые по величине соответствуют таковым при одноэтапном оттиске;
метод оттиска с мини-ложками обеспечивает максимальную глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку;
изменение топографии слизистой оболочки в области дефекта зубного ряда при разных модификациях оттиска с мини-ложками имеет место и носит нерегулярный и непредсказуемый характер;
метод с применением мини-ложек наиболее точно воспроизводит пространственные координаты протезного ложа.
Практическая значимость.
Разработанный метод снятия оттиска с использованием мини-ложек обеспечивает лучший результат по размерной точности зубов на модели, по глубине проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку, по точности и четкости отображения всех деталей протезного поля.
Новый метод прост в применении, практически исключает аппликационные ошибки и поэтому не требуется повторное получение оттиска, что в целом снижает расход оттискного материала. Метод позволяет работать без спешки, создает дополнительные удобства при получении оттиска с большим количеством отпрепарированных зубов путем последовательного наложения нескольких мини-ложек.
Предложены рекомендации по применению разработанного способа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Получение оттиска с применением мини-ложек по сравнению с известными методами обеспечивает наилучшие результаты, как по точности, так и по глубине проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку.
2. Топография слизистой оболочки полости рта под влиянием давления оттиска меняется. Величина деформации носит непредсказуемый и разнонаправленный характер.
3. Метод получения оттиска с применением мини-ложек повышает качество ортопедического лечения с применением искусственных коронок.
Апробация диссертации.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения современных технологий протезирования, лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов, отделения сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», ортодонтического отделения и отдела имплантологии.
Внедрение результатов исследования. Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику отделения современных технологий протезирования, отделения сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати и патент на изобретение (№ 2269971).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и содержит 13 таблиц. Диссертационная работа состоит из ведения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников, из них отечественных-114, зарубежных-71.
Методы получения высокоточных оттисков
Появление эластичных оттискных материалов, способствовало разработке и внедрению многочисленных методов получения прецизионных оттисков.
Существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными учеными (12,69) и зарубежными (Ebersbuch W. 1974, Янсон К., 1998, Markus T.F.,1999- цит. по Моторкиной Т.В.).
В классификации Гаврилова Е.И. детально рассмотрены функциональные оттиски и ни слова не сказано о делении анатомических оттисков на подгруппы. Тогда как Цимбалистов А.В. (2001) и соавт. анатомические оттиски делят на 3 группы: полные, частичные и в прикусе. Они же делят оттиски по методу получения на одноэтапные и двухэтапные. Одноэтапные методы основаны на снятии оттиска в один прием, а при двухэтапных методах оттиск снимается сначала базовым материалом? а затем после его структурирования для уточнения протезного ложа проводят повторное наложение полученного оттиска уже с добавлением корригирующего слоя.
Ebersbuch W. разделил анатомические оттиски по методам их получения на три группы: одинарный однофазный, одинарный двухфазный и двойной двухфазный.
Янсон К. подразделяет методы получения оттисков на:
- монофазную технику, использование эластического материала средней консистенции, который наносится на протезное ложе; им же заполняется оттискная ложка;
- технику двойного замешивания с использованием материала средней вязкости для оттискной ложки и низкой вязкости для нанесения на зубы в полости рта;
- технику двойного замешивания с использованием материала высокой вязкости, которым заполняется оттискная ложка, и материала низкой вязкости длянанесения на зубы;
-технику двойного оттиска, отдельное получение оттиска базовым материалом и после - его уточнение корригирующим материалом низкой вязкости. M. Firla все виды методик снятия оттисков делит на 3 группы:
- одноэтапный однослойный метод, например, оттиск для базисов съемных протезов;
- одноэтапный двухслойный метод, при котором применяются два материала разной консистенции;
- двухслойный неодноэтапный метод, например, изготовление уточненного оттиска.
В Германии применяется следующая классификация методов получения оттиска:
- однофазная одноэтапная;
- двухфазная одноэтапная;
- двухфазная двухэтапная.
Представленные классификации отражают отсутствие общепринятых терминов для характеристики известных оттисков, а некоторые методики (оттиск с медным кольцом) не укладывается в классификации.
В основе одной из последних классификаций, предложенной Ряховским А.Н. (2002 г.) все оттиски делятся на 2 основные группы: функциональные и анатомические и при этом анатомические оттиски разделены на одно - и двухсторонние. Для каждого из них могут использоваться как стандартные, так и индивидуальные ложки.
Обе группы оттисков разделяются на полные и частичные, кроме этого их предлагается делить и по высоте зубного ряда, что отличает данную классификацию введением в нее методики регистрации прикуса, для которой получают отпечатки только окклюзионных поверхностей зубного ряда -антагониста.
В классификации предусмотрена возможность получения оттиска с использованием разного количества материалов (слоев).
Оттиски также различаются по числу этапов их получения. Однослойные оттиски, естественно, могут быть только одноэтапными. Двухслойные, для которых применяют два материала разной вязкости, могут быть как одно -, так и двухэтапными.
Технология двухэтапного двухслойного оттиска весьма вариабельна. В классификации учтены:
- предварительный оттиск, полученный до препарирования зубов;
- методика дополнительной компрессии корригирующего материала;
- методика с пленкой;
- предварительный оттиск после препарирования зубов.
Дополнение классификации методикой трехслойного оттиска (с медным кольцом) делает ее самой полной. Данная классификация не только включает в себя все известные методики снятия оттисков, отражает все вероятные сочетания элементов, но и сохраняет возможность включать в классификацию новые методики, которые неизбежно будут появляться по мере дальнейшего совершенствования технологий в ортопедической стоматологии.
Методы получения односторонних одноэтапных оттисков
Для получения высокоточных, оттисков разработаны и внедрены одноэтапные методы получения оттиска. Отечественные и зарубежные авторы описывают различные варианты одноэтапного снятия оттиска (1,56,59,179). Эти методы имеют ряд преимуществ по сравнению с двухэтапными методами. При одноэтапном двухслойном снятии оттиска не возникает упругой деформации базового слоя, снижается расход материала, сокращаются временные затраты на этапе получения оттиска. Базовый слой находится в пластичном состоянии, поэтому под воздействием корригирующего материала принимает оптимальную форму, которая в дальнейшем уже не меняется. При одноэтапном снятии оттиска происходит минимальное давление на ткани протезного ложа, поэтому смещение мягких тканей полости рта не происходит или происходит незначительно.
Одноэтапный оттиск минимизирует давление на десневые сосочки, что способствует меньшей деформации этой важной, особенно для несъемных протезов, зоны на рабочих моделях (193). При получении современных одноэтапных оттисков отдается предпочтение использованию систем автоматического смешивания, то есть оттискных материалов в комплектации со смесительным пистолетом и набором смесительных канюль. Применение систем для автозамешивания имеет ряд положительных сторон: точная дозировка компонентов массы; замешанная масса получается гомогенной консистенции без пузырьков воздуха; удобное внесение текучего материала в область десневой бороздки; низкие временные затраты на этапе получения оттиска. Исследования (191) свидетельствуют о том, что при использовании систем автозамешивания расход впустую потраченного материала в среднем на треть меньше, чем при ручном замешивании.
Одноэтапный однослойный оттиск
При снятии оттиска с помощью данного метода используют один вид оттискного материала, обычно высокой или средней вязкости. Достаточно несложным является получение одноэтапного однослойного оттиска с применением силиконового материала высокой вязкости: после замешивания компонентов оттискной массы ее помещают в стандартную оттискную ложку и вносят в полость рта. При использовании массы высокой вязкости оттиски не отличаются высокой точностью, поэтому их используют как диагностические или вспомогательные оттиски, оттиски для полных или частичных съемных зубных протезов.
Наиболее высокую точность можно получить, используя массу средней вязкости. Часть замешанного материала помещают на оттискную ложку, а другую часть с помощью специального шприца или пистолета (при автоматическом смешивании) вносят в полость рта непосредственно на-область протезного ложа. Таким образом, можно получать оттиски с применением как стандартных, так и индивидуальных ложек.
При всей простоте получения одноэтапного однослойного оттиска разные авторы выделяют определенные нюансы в его получении, которые влияют на качество получаемой модели. Это целесообразность предварительно подготовить внутри ложки ограничители для фиксации ее в определенном положении. Это важно как для равномерного распределения оттискного материала между бортами ложки и протезным ложем, так и для неподвижности ложки в период отверждения оттискного материала.
Материал вносится в область протезного ложа с помощью различных приспособлений, при этом важно, чтобы кончик шприца или канюли был постоянно погружен в выдавливаемый материал. Ложка накладывается без сильного давления, главное — удерживать ее в неподвижном, состоянии весь период схватывания оттискного материала.
Проблемным моментом является выведение одноэтапного однослойного оттиска, при котором возможна дополнительная деформация оттиска, или его отрыв от ложки. Главное противодействие этому осложнению — выведение оттиска строго по осизубов (80).
Оценка погрешности высоты культей - аналогов зубов при получении оттиска по разработанной методике
Экспериментальная модель для данного исследования была изготовлена из высокопрочной нержавеющей стали в форме зубного ряда, на которой расположены шесть усеченных конусов имитирующие отпрепарированные под металлокерамические коронки зубы (рис.6).
Измерение каждого усеченного конуса проводили по три раза при помощи специального прибора-микрометра. Микрометр (с ценой деления 0,02 мм) имел в области основания металлический щуп, при помощи которого проводили регистрацию измеряемых параметров. Для проведения измерений микрометр был установлен в специально изготовленный для этих целей штатив. Штатив представлял собой металлический кронштейн, неподвижно установленный на гладкой монолитной платформе, изготовленной из гранитного камня.
Модель устанавливали на гранитную платформу так, чтобы контрольный участок измерения располагался строго вертикально под основанием металлического щупа микрометра. После записи полученных данных, показания микрометра сбрасывали и проводили повторное измерение модели аналогичным способом в общей сложности три раза для каждого участка (рис.7).
Перед получением оттиска непосредственно на металлической модели изготавливали мини-ложки из самотвердеющей пластмассы Карбодент (Стома, Украина). Две мини-ложки изготавливали отдельно, таким образом, чтобы одна перекрывала две культи (малая мини-ложка), а другая оставшиеся четыре (большая мини-ложка) (рис.8). Рис.8. Мини-ложки
Высота и ширина валика превышали размеры экспериментальной модели, чтобы обеспечить возможность последующего высверливания пластмассы вокруг культей. В случае некорректного отображения культей пришеечной области, мини-ложки уточняли перебазировкой. После этого в мини-ложке вокруг культей в сторону и глубину фрезой расширяли внутреннее расстояние на 2 мм. В области шеек культей пластмассу не выпиливали, сохраняя в этой области первоначальную форму. С описанной экспериментальной модели проводили получение оттисков по новой методике, но в различной последовательности наложения мини-ложек.
Способ 1: при получении оттиска первоначально на металлическую модель накладывали малую мини-ложку, предварительно заполненную корригирующим материалом. Аналогичным способом после застывания корригирующего материала, примерно через 3-5 минут, проводили наложение большой мини-ложки. После чего практически сразу, не дожидаясь застывания корригирующего материала в большой мини-ложке, накладывали сверху (на обе ложки) стандартную ложку с базовым оттискным материалом. Затем через 5 минут проводили снятие оттиска, полученного описанным способом с металлической модели. Способ 2: при получении оттиска первоначально на металлическую модель накладывали большую мини-ложку предварительно заполненную корригирующим материалом. После застывания корригирующего материала, аналогичным способом, примерно через 3-5 минут, проводили наложение малой мини-ложки, которая перекрыла оставшиеся 2 культи на металлической модели. После чего практически сразу, не дожидаясь застывания корригирующего материала в малой мини-ложке, накладывали сверху (на обе ложки) стандартную ложку с базовым оттискным материалом. Затем через 5 минут проводили снятие готового оттиска.
Способ 3: последовательно накладывали одну мини-ложку с корригирующим материалом за другой. Наложение второй ложки проводили только после застывания корригирующего материала в первой, а стандартную ложку с базовым материалом, накладывали после застывания корригирующего материала во второй мини-ложке. Через 5 минут проводили снятие готового оттиска (рис.9).
В качестве контроля проводили получение одноэтапного двухслойного оттиска. Одновременно замешивали базовый и корригирующий материал, вносили базовый материал в стандартную ложку. Корригирующий материал наносили поверх базового, а также на металлическую модель вокруг культей зубов. После этого накладывали ложку на модель. Спустя 5 минут проводили снятие готового оттиска. Оттискные материалы замешивали в точном соответствии с инструкцией по применению. Для получения достоверных результатов исследования каждый вид оттиска получали по 7 раз.
По полученным оттискам через 2 часа отливали модели из высокопрочного гипса. Через сутки после отливки проводили измерения высоты гипсовых моделей в 6 контрольных участках — в области верхушки каждого усеченного конуса.
В данном фрагменте работы проводили изучение гипсовых моделей, отлитых по оттискам, изготовленных из оттискных материалов Silagum putty soft (DMG, Германия) — базовый материал и Silagum mono — корригирующий материал. Всего для этого исследования изготовлено 28 гипсовых моделей, на которых проведено 504 измерения.
Влияние метода получения оттиска на глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку
Работы, ранее выполненные в отделении современных технологий протезирования ЦНИИС показали, что все те методы получения оттисков, которые обеспечивают высокое динамическое давление оттискного материала для его проникновения в зубодесневую бороздку, теряют в размерной точности из-за деформации базового слоя оттиска, а те методы, которые обеспечивают высокую размерную точность, не создают достаточной величины динамического давления оттискного материала (49).
Изучаемый метод снятия оттисков с использованием мини-ложек предполагает решить проблему несовместимости точности размеров культей зубов и глубины проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку именно за счет введения в технологию этапа использование мини-ложек перед наложением полной ложки.
Для сравнительного изучения мы использовали данные Мурадова М.А. (2004), отобрав те методы получения оттисков, которые показали наилучшую глубину проникновения материала. Это двухэтапные двухслойные оттиски:
- с формированием базового слоя после препарирования зубов;
- с вырезанием отводных каналов;
- с применением дополнительной компрессии корригирующего материала;
- с формированием базового слоя до препарирования зубов.
В данном исследовании была использована комбинация оттискных материалов Silagum standart/Silagum light.
Эти исследования дополнили изучением глубины проникновения оттискного материала при применении мини-ложек и метода с использованием индивидуальных лотков, тоже предусматривающим предварительный этап покрытия культей зубов, в данном случае, колпачками с оттискным материалом.
Метод с использованием индивидуальных лотков заключается в следующем. По культям экспериментальной модели, с которой получали затем оттиск, изготавливали пластмассовые колпачки. Колпачки доходили до уступа, точно соответствовали пришеечной области культей и имели 2 мм свободного внутреннего пространства (рис. 29). Корригирующий материал наносили на культи модели и внутрь пластмассовых колпачков. Колпачки фиксировали на культях и перекрывали сверху стандартной оттискной ложкой, заполненной базовым оттискным материалом.
Метод с использованием мини-ложек отличается от предыдущего тем, что по модели изготавливали индивидуальную ложку, борта которой перекрывали культи ниже уступа на 5-6 мм (рис. 30). Создавали внутри ложки внутреннее пространство в 2 мм для корригирующего материала лишь в области проекции культей. Корригирующим материалом заполняли мини-ложку и наносили на культи модели. Мини-ложку накладывали на модель и сверху перекрывали стандартной оттискнои ложкой, заполненной оттискным материалом.
Оттискные материалы замешивали в соответствии с инструкцией по применению. После замешивания и внесения материала в оттискную ложку производили наложение оттискнои ложки, при этом выдерживали равномерное давление в течение 30 секунд. После снятия оттисков проводили регистрацию полученных результатов (рис. 31).
Сложность подсчета глубины проникновения материала была связана с тем, что в различных участках десневой бороздки материал проникал на различную глубину. Поэтому была использована следующая схема подсчета результатов. Окружность десневой бороздки была поделена на 4 равных сегмента. Проводили измерение глубины проникновения материала в каждом из этих сегментов, а затем по этим 4 полученным значениям получали средние величины (рис. 32).
При сравнительном изучении двухэтапных двухслойных оттисков, полученных разными методами и трехслойных оттисков выявлены следующие результаты (табл. 7).
Полученные результаты показали, что наименьшее проникновение оттискного материала было при методе с использованием индивидуальных лотков. Оно достоверно отмечалось даже от самого худшего результата при других видах оттисков. Это связано с тем, что при применении пластмассовых колпачков давление корригирующего материала исчезает сразу за пределами границ пришеечной области. Поэтому корригирующий материал проникает на небольшую глубину.
При применении способа с мини-ложками полученные результаты достигают максимальных показателей, как для двухэтапных двухслойных оттисков и в абсолютных цифрах даже превосходят некоторые из них (рис.33).
При применении мини-ложки образуется динамический «замок» за счет плотного прилегания ложки к модели по периметру, поэтому давление на корригирующий материал в области «зубодесневой» бороздки остается на высоком уровне.
Для всех методов получения оттисков характерна обратная зависимость между размерной точностью, которую они обеспечивают, и степенью проникновения корригирующего материала в щелевидные пространства. Проведенное нами исследование убедительно доказывает, что получение оттиска по разработанной методике обеспечивает наилучшие и максимально возможные результаты, как по размерной точности, так и по глубине проникновения оттискного материала.
Клиническая оценка метода снятия оттисков с использованием мини-ложек
Для клинической оценки влияния нового метода снятия оттисков с использованием мини-ложек составили две группы пациентов. Первая, основная группа, содержала 40 человек, которым изготавливали зубные протезы с применением изучаемого метода и вторая — контрольная группа из 35 пациентов, в ортопедическом лечении которых применялись другие виды оттисков. Пациенты были соматически здоровы, или имели сопутствующие заболевания в стадии ремиссии.
Пациентам обеих групп изготавливали сходные металлокерамические несъемные протезы.
Кроме жалоб на отсутствие части зубов, что и привело их к стоматологу-ортопеду, 47,5% пациентов первой группы (19 чел.) предъявляли жалобы на периодическую кровоточивость десен, гиперестезию при чистке зубов, или приеме холодной или горячей пищи, запах изо рта, дискомфорт при откусывании пищи или жевании.
Все пациенты были обследованы.
Средний КПУ в 1 гр. был 7,9%, во 2-й 8,1% без статистически достоверных различий друг с другом.
Особое внимание уделили индексной оценке состояния тканей пародонта, так как воспалительные явления в области пародонта опорных зубов, в частности в области десны, могут явиться причиной нечеткого отображения десневой бороздки вокруг опорных зубов и должны быть купированы до начала ортопедического лечения.
У пациентов 1 гр. зубной налет у 29 пациентов (в 72,5 % случаев) определялся даже визуально, при этом все они были информированы о правилах гигиены полости рта и считали, что они им следуют. Определение упрощенного индекса гигиены полости рта ОШ-S показало следующее: Лица с хорошей гигиеной полости рта составили 20.0% (8 чел.). У 57,5 % (23 чел.) она была удовлетворительной, а у 22,5% (9 чел.) выявлена плохая гигиена полости рта.
При обследовании десны обращала на себя внимание гиперемия 77,5% (31 чел.), отечность выявлена только у 35% (14 чел.), преимущественно во фронтальном отделе альвеолярных отростков.
Наличие и степень воспалительного процесса определяли на основе индекса РМА. У 8 пациентов он составлял в среднем 28,4±2,0%, что соответствует легкой степени гингивита, у 18 пациентов 37,1±2,2%, что характеризует гингивит средней тяжести, а у 7 пациентов выявлена тяжелая форма гингивита (66,7±2,3%). Все показатели РМА у пациентов разной степени тяжести гингивита были достаточно однородными.
Наличие гингивита, у значительной части пациентов потребовало уточнить степень изменения тканей пародонта, для чего определяли индекс PL
Индекс PI учитывает не только гингивит, но и подвижность зубов и глубину кармана, то есть те клинические симптомы, которые дифференцируют гингивит и пародонтит. У 15 пациентов были выявлены пародонтальные карманы глубиной до 4 мм, что сопровождалось у 6 из них подвижностью зубов I степени по шкале Миллера. Среднее значение PI у них равнялось 3,81±0,12. По классификации ВОЗ (1983) этим пациентам поставлен диагноз хронического генерализованного пародонтита легкой степени.
У 18 пациентов (45%) диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит разной степени тяжести. Среднее значение PI составляло 2,43±0,31. У 7 пациентов (17.5%) был здоровый пародонт.
Средние данные клинических индексов у пациентов в зависимости от выявленных заболеваний краевого пародонта представлены в таблице 10.
Наиболее достоверными оказались различия между пациентами с разным состоянием пародонта по показателям индексов РМА и PL В меньшей степени эти различия подчеркивались индексом гигиены полости рта.
Всем пациентам до лечения выполнены ортопантомограммы. По показаниям пациенты были консультированы пародонтологом и им была проведена однотипная консервативная терапия. Ни у одного из пациентов не начинали ортопедическое лечение в. острой или обострившейся стадии заболевания пародонта.
После курса лечения гингивита или пародонтита, составляющего около 3-х недель, снова проводили обследование пациентов по используемому нами алгоритму, уделяя прицельное внимание зубам, которые станут опорными, и их пародонту.
На этом этапе пациенты жалоб практически не предъявляли. Десневой край имел нормальную окраску, десневые сосочки были правильной конфигурации и прилегали к шейкам зубов.
Визуально зубные отложения не определялись. По средним данным индекса ОШ-S (0,49±0,15) он соответствовал хорошему уровню гигиены полости рта, и его положительная динамика была высоко достоверна по сравнению с исходными данными (р 0,001).
Индекс РМА свидетельствовал о практически ликвидированном воспалительном процессе в тканях пародонта и только у 4 пациентов индекс находился в зоне нижней границы, характеризующей легкую,форму гингивита. Пародонтальный индекс Рассела претерпел наименьшие изменения и составил 2,10±0,12.
Пародонт будущих опорных зубов по большинству клинических признаков не отличался от состояния пародонта в других участках зубного ряда. Однако у 43,5 % (в 27 зубах) опорных зубов определялось обнажение шейки зуба до 2 мм преимущественно на стороне, обращенной к дефекту зубного ряда. Подвижности зубов не выявлено. Таким образом, к началу ортопедического лечения у пациентов были ликвидированы воспалительные процессы в тканях пародонта, которые могли бы повлиять на точность оттиска.
Для выявления возможных отложений, связанных с некорректным прилеганием коронок к шеечной части зубов и могущим провоцировать появление утяжеления или обострения болезней пародонта, пациентов 1-й группы обследовали по однотипному алгоритму через 1 мес, 6 мес. и 1 год. После фиксации несъемных протезов регистрировали состояние пародонта опорных и остальных зубов.
Через 1 мес. после завершения лечения жалобы были единичными (3 пациента). Они касались гиперчувствительности отдельных, но не опорных зубов.
Десневой край был нормальной окраски и увлажненности, без видимых признаков воспаления, десневые сосочки плотные. При зондировании как опорных, так и других зубов кровоточивость не наблюдалась. Глубина пародонтальных карманов не превышала 3 мм и была зарегистрирована у 74,2% (46 зубов) опорных зубов, (при этом ни в одном случае не определялось увеличение пародонтальных карманов по сравнению с исходными данными). У 16 зубов (25,8%) пародонтальные карманы уменьшились с 3-4 до 2-3 мм.
Состояние индексных показателей на этом этапе исследования даны в таблице И.
