Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное понятие о термине адгезия 11
1.2. Современные адгезивные системы и их свойства 13
1.3. Техника подготовки тканей зуба к нанесению адгезивной системы 15
1.4. Особенности фиксации адгезивных систем к эмали и дентину 29
1.5. «Смазанный» слой и сцепление адгезива с дентином 31
1.6. Влияние «смазанного» слоя на проницаемость дентинных трубочек для адгезивной системы 32
ГЛАВА2. Материал и методы исследования 36
2.1. Материал и методы клинического исследования 36
2.1.1. Материал клинического исследования 36
2.1.2. Методы клинического исследования 44
2.1.3. Оценка качества краевого прилегания пломб из материалов светового отверждения по данным электрометрии 45
2.2. Лабораторные методы исследования 48
2.2.1. Сканирующая электронная микроскопия 48
2.2.2. Исследование прочности связи с дентином адгезивных систем 50
2.3. Статистический метод исследования 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Результаты клинических исследований 53
3.2. Электрометрическая оценка уровня микропротечек реставраций
после использования адгезивных систем 62
3.3. Результаты электронномикроскопического исследования «смазанного» слоя 65
3.4. Результаты сканирующей электронной микроскопии дентина после нанесения адгезивной системы «AdheSE» 68
3.5. Результаты сканирующей электронной микроскопии дентина после нанесения адгезивной системы «Contax» 73
3.6. Результаты сканирующей электронной микроскопии дентина после нанесения адгезивной системы «Ecusit Primer Mono» 79
3.7. Результаты сканирующей электронной микроскопии дентина после нанесения адгезивной системы «Clearfil Se Bond» 83
3.8. Исследование прочности связи с дентином адгезивных систем «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono» и «Clearfil Se Bond» 87
3.9. Влияния адгезивных систем «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono» и «Clearfil Se Bond» на дентин 89
3.10.Корреляционный анализ показателей прочности связи с дентином адгезивных систем «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono» и «Clearfil Se Bond» с глубиной деминерализации дентина, высотой полимерных выступов и толщиной адгезивного слоя 94
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 102
Практические рекомедации 104
Список литературы 105
- Техника подготовки тканей зуба к нанесению адгезивной системы
- Влияние «смазанного» слоя на проницаемость дентинных трубочек для адгезивной системы
- Оценка качества краевого прилегания пломб из материалов светового отверждения по данным электрометрии
- Результаты сканирующей электронной микроскопии дентина после нанесения адгезивной системы «AdheSE»
Введение к работе
Вопросы улучшения эффективности лечения заболеваний твердых тканей зубов остаются актуальными на сегодняшний день. Наблюдается быстрое развитие эстетической стоматологии с расширением спектра применения адгезивных систем к эмали и дентину. Внедрение в стоматологическую практику качественных реставрационных материалов и современных адгезивных систем существенно сократило необходимость в обширном препарировании твердых тканей зуба (3,4,5,8,12,26,28).
В настоящее время в практической стоматологии широко используют композитные материалы светового и химического отверждения для реставрации твердых тканей при кариесе, для восстановления отколотых фрагментов зуба, для замещения утраченной эмали или дентина при эрозии, истирании, клиновидном дефекте (36,39,92,109,137). Адгезивные композиты показаны для замещения твердых тканей, пораженных кариесом, для восстановления отколотых фрагментов зуба, для замещения утраченной эмали или дентина при эрозии, истирании, клиновидном дефекте. Одновременно с усовершенствованием композитных материалов эти показания расширились от выборочного восстановления отдельного фрагмента переднего зуба до полной реставрации жевательных зубов. По существу, адгезивная реставрация упрочняет оставшиеся эмаль и дентин, делая их более устойчивыми к разрушению (4,21,24,26,32,34,27, 37,42,46,49,50,60,63,72,101,136,139).
С появлением новых адгезивных систем VI поколения со значительно улучшенными химическими и биомеханическими свойствами врачи получили более широкий выбор в решении и проведении
эстетических работ. Повышенную надежность при более быстром применении, а также уменьшение количества компонентов и этапов работы предлагают фирмы «Ivoclar Vivadent», «DMG Hamburg» и «Kuraray Medical Inc.» при работе с новыми адгезивными системами «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond».
Для надежной фиксации пломбы, предотвращения краевой проницаемости, профилактики вторичного кариеса большое значение имеют качество и правильное применение выбранной адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом. Знание химического состава выбранной адгезивной системы имеет большое практическое значение, так как позволяет грамотно подойти к ее выбору и, тем самым, обеспечивает успех в работе.
Одним из осложнений при проведении реставрационных работ является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность (20,22,23,25,43,52,53,77,155). Причиной возникновения таких жалоб после проведенного лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания полости под реставрационный материал (75). Очень часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха (69,75). Однако с точной уверенностью можно сказать, что во всех этих случаях предъявления жалоб на гиперчувствительность дентина носят временный характер и болевые ощущения постепенно проходят.
Проблема возникновения чувствительности дентина также связана с микроподтеканием и разгерметизацией полости. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе
содержат дентинный герметик - праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать «смазанный» слой (3,29,34,36,37,40,46).
В большинстве случаев проявления краевой пигментации и вторичного кариеса с последующей потерей пломбы и поражением пульпы связаны с полимеризационной усадкой примерно на 3-5% традиционных композиционных материалов. Для надежной адгезии пломбы, предотвращения появления краевой пигментации и вторичного кариеса, а также исключения повышенной послеоперационной чувствительности зуба большое значение имеют химический состав адгезивной системы и технология ее применения перед заполнением полости пломбировочным материалом (4,5,36,46,47,48,92,99).
Поэтому главной целью современных адгезивных систем является обеспечение блокады деформирующих сил и достаточно сильного сцепления между зубом и композитом (31,33,35,38,39,43,64,70,71).
Новые научные сведения об адгезии стоматологических материалов
к тканям зуба способствуют усовершенствованию адгезивных техноло
гий лечения. Адгезивные методики увеличили спектр возможностей
для эстетического восстановительного лечения
(1,4,6,10,13,19,42,48,54,57,60,75,118,137).
Адгезивные системы VI поколения «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond» представляют собой совокупность сильнодействующих химических агентов, активно взаимодействующих с тканями зуба и обеспечивающих прочность пломб и реставраций.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности нашего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества пломбирования дефектов твердых тканей зубов путем выбора современных адгезивных систем VI поколения на основании сравнительного изучения их характеристик.
Задачи исследования
Дать клиническую оценку применения самопротравливающих адгезивных систем VI поколения («AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax», «Clearfil Se Bond») и сравнить их эффективность.
На основании данных сканирующей электронной микроскопии, установить влияние адгезивных систем VI поколения на состояние «смазанного» слоя и дентина.
Определить силу сцепления самопротравливающих адгезивных систем VI поколения с дентином и установить факторы, влияющие на ее эффективность.
Исследовать корреляционную зависимость силы сцепления самопротрав-ливающих адгезивных систем VI поколения с дентином и параметрами адгезивного слоя.
Выявить микропротечки, наиболее характерные для изучаемых адгезивных систем VI поколения и изучить зависимость между видом адгезивной системы и частотой возникновения гиперчувствительности твердых тканей зубов после реставрации.
Разработать показания к клиническому применению современных адгезивных систем VI поколения и рекомендации для практических врачей по выбору наиболее эффективной из них.
Научная новизна исследования
Впервые на основании результатов сканирующей электронной микроскопии показан характер влияния самопротравливающих адгезивных систем VI поколения «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond» на состояние «смазанного» слоя.
Впервые установлено влияние различных по химическому составу адгезивных систем VI поколения на структуру поверхности дентина, различающегося по плотности «смазанного» слоя.
Установлено, что после применения самопротравливающих адгезивных систем VI поколения «смазанный» слой на поверхности дентина полностью или частично сохраняется и пропитывается гидрофильными мономерами с образованием модифицированного гибридного слоя. Характер этой модификации зависит от химического состава использованных адгезивных систем.
Впервые установлено, что присутствие модифицированного «смазанного» слоя не оказывает влияния на сцепление между твердыми тканями зуба и композитом.
Установлено, что для предотвращения возникновения возможных осложнений после пломбирования, таких как появление гиперестезии зуба после реставрации, большое значение имеют состав адгезивной системы и соблюдение технологии ее применения.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что на основании клинических и лабораторных исследований определено влияние химического
состава адгезивных систем VI поколения на прочность связи гибридного слоя с композитом.
На основании проведенных исследований установлено, что применение самопротравливающих адгезивных систем VI поколения («AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond») позволяет получить хорошую адгезию композита с дентином, при сокращении времени реставрационных работ за счет уменьшения количества манипуляций. Использование данных адгезивных систем позволяет практическим врачам снизить вероятность возникновения вторичного кариеса, симптома гиперестезии и получить хорошие отдаленные результаты.
Разработаны рекомендации по применению адгезивных систем VI поколения при проведении реставрационных работ, которые могут быть использованы в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Прочность на сдвиг прикрепления к дентину светоотверждаемого пломбиро
вочного материала при использовании адгезивных систем VI поколения
(«AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond») имеет доста
точно высокие показатели.
2. Адгезивные системы «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil
Se Bond» при соблюдении условий производителя обеспечивают высокую
прочность прикрепления к дентину, достаточную герметизацию и выраженную
гибридную зону.
3.Самопротравливающие адгезивные системы VI поколения модифицируют «смазанный» слой, вызывая частичную деминерализацию контактирующего дентина.
4. Демонстрируются высокие коэффициенты корреляции прочности связи дентина с адгезивными системами и величиной глубины деминерализации дентин и высотой полимерных выступов.
Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы стоматологического отделения Медицинского центра ЦБ РФ, клиники кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ, в учебный процесс преподавания слушателям факультета повышения квалификации врачей-стоматологов.
Личный вклад автора. Автором лично были обследованы 102 зуба у 60 пациентов контрольной группы. Автор лично провела реставрацию твердых тканей 190 зубов 160 пациентов группы наблюдения, и электрометрические исследования. Принимала непосредственное участие в подготовке образцов зубов к элетронномикроскопическому исследованию и определению прочности связи на сдвиг.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на стендовом докладе XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (март, 2007г.). Результаты работы доложены на межкафедральном совещании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии ФПКС, факультетской терапевтической стоматологии и терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ 18 июня 2007г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Работа выполнена на кафедре стоматологии общей практики ФПКС. № государственной регистрации темы 01200100385.
Техника подготовки тканей зуба к нанесению адгезивной системы
Со времени разработки в 1955 году Buonocore техники кислотного протравливания, многие другие исследователи стоматологических материалов стали пытаться использовать эти методы для обеспечения надежной и долговечной адгезии между полимерами и твердыми тканями зуба (38,42,70,75). Кислотное протравливание делает поверхность эмали очень неровной (шероховатой), и, кроме того, повышает свободную энергию поверхности. После нанесения жидкого материала на полимерной основе на неровную протравленную поверхность эмали, он затекает внутрь этой поверхности под воздействием сил смачивания капилляров. Затем происходит полимеризация мономеров, приводящая к механическому запиранию материала на поверхности эмали. Образование микро выростов в пределах поверхности эмали является определяющим механизмом адгезии полимеров к эмали. Поэтому при восстановлении формы зуба, разрушенной в результате кариозного процесса, когда дно и стенки кариозной полости в основном выполнены структурами дентина, нужно применять специальные, дентинные или же эмалево-дентинные адгезивы, в состав которых входит НЕМА и другие гидрофильные компоненты, хорошо проникающие во влажные структуры дентина и работающие по принципу «влажного бондинга».
Механизм действия адгезивных систем можно представить следующим образом (37,44,49,68,69,102,123): 1. Увлажнение тканей, что обеспечивается наличием в адгезивной системе ацетона, этанола или воды для гарантированного удаления воз духа и жидкости быстрым испарением с поверхности. 2. Инфильтрация, то есть максимально возможное проникновение элементов адгезивной системы вглубь тканей зуба обеспечивается на личием фосфорного эфира PENTA. 3. Закрепление проникшей вглубь тканей зуба адгезивной смолы, приводит к образованию механического микросцепления с образовани ем гибридной зоны. К адгезивным системам предъявляется ряд требований (66, 121,135): 1. Адгезия к эмали, дентину, цементу, стеклоиономеру и протравленному металлу. Величина адгезии к дентину должна превышать или равняться величине адгезии к протравленной эмали. 2. Быстрое достижение максимальной адгезии. 3. Биосовместимость с тканями зуба. 4. Отсутствие раздражающего влияния на пульпу зуба. 5. Снижение микроподтекания. 6. Сохранение стабильности в полости рта. 7. Простота в работе. В настоящее время большинство выпускаемых фирмами производителями адгезивных систем состоят из 2 компонентов: праймера и адге-зива. Широко известны в мире следующие адгезивные системы: «OptiBond» («Kerr»), «Scotchbond» («3M»), «Tenure» («Den-Mat»), «Syntac» («Vivadent»), «Primer & Bont NT» («Dentsply»), « All-Bond 2» («Bisco»), «Gluma Comfort Bond» («Heraeus Kulzer») и другие. Говоря об адгезивных системах нельзя не коснуться вопроса кислотного травления тканей зуба (23,63). Известно, что адгезия композитных материалов к протравленным тканям зуба улучшается, однако сама процедура протравливания всегда вызывала много споров (34,49,84,110). Техника протравливания кислотой твердых тканей зуба существенно изменила всю практическую стоматологию (70,71,101,102). Так как эмаль в основном состоит из неорганических компонентов, то вопрос о необходимости ее кислотного травления не вызывает сомнений (48,49,58,107). Наиболее оптимальной концентрацией кислоты для протравливания эмали является 30-40% раствор фосфорной кислоты. При дальнейшем повышении концентрации усиливается повреждающее действие кислоты. В наборах современных композитных материалов светового отверждения имеется протравочный гель (37% ортофосфорная кислота), при нанесении которого на поверхности эмали образуются микроуглубления от 5 до 50 мкм. Это увеличивает активную поверхность сцепления эмали с композитом. В настоящее время растворы кислоты, с помощью которой подготавливается поверхность эмали, носят общее название протравливающая жидкость (etching liquid) (163). Использование в последнее время полимерных соединений дало возможность изготавливать не только гелеобразные протравливающие препараты, но и выпускать их в виде полугеля - более текучего вещества для протравливания. В настоящее время более предпочтительной формой является полугель, который в отличие от геля, лучше проникает в трудно доступные участки полости. Кроме того, он легко и без остатка удаляется с поверхности твердых тканей зуба с помощью спрея (50). Время протравливания эмали в среднем составляет 30-45 секунд. При низкой резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при высокой - увеличивается до 60 секунд (74,79,125). Деструкция эмали происходит с максимальным эффектом по направлению эмалевых призм и почти не происходит в поперечном направлении (58,78,170). Следует констатировать, что остаются сложности в обеспечении адгезии полимеров к дентину. Взаимодействие адгезивных материалов с дентином может разным - механическим и за счет диффузии или сочетанием обоих механизмов. Важная роль принадлежит микромеханической адгезии, наблюдаемой у протравленной эмали. Современные исследователи считают, что адгезия к дентину основана, в первую очередь, на проникновении мономеров адгезива в структуру коллагеновых волокон, оголяемых при протравливании кислотой (34,63,119,165). Анализируя различные системы дентинных адгезивов и их механизмы сцепления, можно различить два подхода: при первом достигается сцепление композита с поверхностью дентина путем сохранения и включения «смазанного» слоя, а при втором - путем растворения «смазанного» слоя и поверхностной декальцинацией дентина (105,126, 134, 156). Современные дентинные адгезивные системы включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентинными кондиционерами или праймерами, способствующих проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с гидрофобными мономерами композита (63,65, 125). В первом случае «смазанный» слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. «Смазанный» слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связывающий слой между дентином и композитом (120,122). По этому принципу действуют адгезивные системы «Prisma Universal bond 3».(«De Trey») и «XR Bonding» («Kerr») (80). Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обра ботку дентина различными растворами, которые частично или полно стью растворяют «смазанный» слой и также полностью или частично раскрывают дентинные трубочки (ПО). При этом происходит деминера лизация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых воло кон органической матрицы и активация минеральной структуры ден тина. Последующая аппликация праймера обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентинные трубочки, пропиты вание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с обнаженными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия ис пользуется, например, в дентиных адгезивах «Gluma» («Bayer»), «Denthesive» («Kulzer») и «Scotchbond Multi Purpose» («3M») (107,140, 161).
Влияние «смазанного» слоя на проницаемость дентинных трубочек для адгезивной системы
Дентинная проницаемость и, вследствие этого, внутреннее ден-тинное увлажнение зависит от нескольких факторов, включая диаметр и длину трубочки, вязкости дентинной жидкости и молекулярного размера субстанций, растворенных в ней, а также раскрытия дентинных трубочек. Дентин более проницаем над рогами пульпы, чем в центре окклюзионной поверхности, проксимальный дентин более проницаем, чем окклюзионный дентин (166). Дентин коронки зуба более проницаем, чем корневой дентин. Высокая дентинная проницаемость позволяет бактериям и их токсинам легко проникать через дентинные трубочки в пульпу зуба, если они не герметично закрыты.
Удаление «смазанного» слоя создает влажную связывающую поверхность, на которую дентинная жидкость выделяется из дентинных трубочек. Эта водная среда влияет на адгезию, потому что вода успешно распадается в результате гидролиза. Адгезивные системы первых поколений не выполнили своей функции, потому что их гидрофобные смолы не могли достаточно смочить гидрофильный субстрат. Кроме того, с увеличением глубины кариозной полости наблюдалось снижение силы адгезии адгезивных систем. Никакой разницы в силе связки между глубоким и внешним дентином не наблюдалось при наличии «смазанного» слоя. Связующие силы более поздних адгезивных систем, в которых предусмотрено удаление «смазанного» слоя, оказываются менее подвержены различиям в глубине препарированного дентина, возможно, что их возрастающая гидрофильность обеспечивает лучшую адгезию влажной дентинной поверхности.
Установлено, что внешнее дентинное увлажнение или увлажнение среды отрицательно влияет на связующие силы к дентину. Например, с возрастанием уровня влажности в воздухе снижаются связующие силы адгезивных систем или же некоторые системы оказываются более чувствительными (48).
В дентальной адгезивной технологии коллагеновая фаза дентина содержит мономеры, которые проникают в незащищенный коллагено-вый слой и формируют микромеханическую связь (83,94,99). Дентин состоит из двух разных веществ, одно из которых обладает высокой поверхностной энергией (гидроксиапатит), а второе - низкой (коллаген). Таким образом, после протравливания кислотой, плотная сеть обнаженного коллагена представляет собой субстрат с низкой поверхностной энергией. Фактически, существует прямая зависимость между способностью адгезива распределяться по поверхности дентина и концентрацией кальция на этой же самой поверхности. При нанесении праймера и адгезива на поверхность протравленного дентина, они проникают в интертубулярный дентин, формируя переходную интердиффузионную зону или гибридный слой. Они также проникают и отвержда-ются в дентиновых трубочках, образуя полимерные выросты.
Механизм соединения композитного материала с дентином может происходить в результате: - полного удаления «смазанного» слоя и соединения композитных материалов с дентином, обработанным химическим способом; - проникновения композитных материалов в дентин при использовании вещества, связующего «смазанный» слой; - упрочения «смазанного» слоя глютаровым альдегидом или другими веществами; - замены «смазанного» слоя (83,84,105,134,154). Дентин протравливается намеренно, чтобы открыть дентинные трубочки и создать пористый межтубулярный слой. Адгезив, соединенный с обработанным дентином, может герметизировать края пломбы, предотвращая проникновение бактерий и последующее воспаление пульпы зуба (90,103,104,159). Хотя имеются сообщения о связи послеоперационной гиперчувствительности с эпизодическим гидравлическим потоком через комплекс дентинных трубочек из-за микропросачивания (94,95,96). Для этой же цели рекомендовали покрытие живого дентина одним или несколькими слоями дентинного адгезива(20, 159). Микропросачивание может быть устранено протравливанием дентина, однако широко используемые бондинг-системы для дентина не могут полностью и прогнозируемо устранить краевую микропротечку в дентине (110,111). Адгезивные бондинг-системы снижают до минимума микропросачивание, уменьшая объем жидкости, на который влияют температурные изменения (87,114,115,166). Изучение биологической совместимости тканей зуба с адгезивной системой либо удаляющих «смазанный» слой путем протравливания, либо видоизменяющих его с помощью кондиционеров (праймеров) показало возможность их применения без использования прокладок из гидрооксида кальция (103). Многие из новых дентинных адгезивов могут служить надежными изоляторами благодаря гибридизации поверхностного дентина (75,124,141,142,143, 144,157, 159, 64), а некоторые еще и обладают антибактериальным эффектом (162), что позволяет достичь прочных и надежных соединений (125).
Оценка качества краевого прилегания пломб из материалов светового отверждения по данным электрометрии
Принцип действия прибора «СтИЛ» (Стефанеев Д.И., Иванова Г.Г., Леонтьев В.К.), основан на измерении силы тока, протекающего через твердые ткани зуба. При наличии дефекта краевого прилегания, трещины, кариозного или некариозного дефекта, изменяется сила тока, что связано с изменением сопротивления тканей зуба: так как наличие дефекта сопровождается уменьшением сопротивления, то показатели электрометрии возрастают, что позволяет судить о качестве краевого прилегания. Установлено, что верхняя граница нормального краевого прилегания составляет 2,0 мкА, при результатах свыше 3 мкА краевое прилегание считают неудовлетворительным.
При проведении исследования использовали низковольтовой источник постоянного тока. В качестве активного электрода использовали одноразовые ин-сулиновые микрошприцы с иглами, срезанными под прямым углом по отношению к продольной оси шприца. Иглы изгибали под углом 45 градусов. В микрошприц набирали раствор электролита-10% раствор хлористого кальция.
При проведении измерений на исследуемый участок зуба после тщательного очищения и высушивания поверхности наносили микрокаплю электролита, учитывая, что рекомендуемый в инструкции объем капли должен составлять около 0,05 мкл. В качестве пассивного электрода использовали металлическое стомато-логическое зеркало, закрепленное в держателе.
Измерение электрометрических параметров проводили в такой последовательности: исследуемый зуб тщательно очищали от налета, затем изолировали от влаги посредством наложения, ватных валиков или введением в межзубной промежуток ретракционной нити (в зависимости от клинической ситуации).
Высушивание струей воздуха проводили в течение 1 минуты. На границу «зуб - пломба» из микрошприца (активный электрод) наносили микрокаплю электролита (10 % раствор хлористого кальция), в нее погружали активную поверхность электрода, пассивный электрод помещали в преддверии полости рта в области исследуемого зуба. Снятие показаний производили по максимальному значению амперметра, т.е. по наихудшему результату.
Измерения краевой проницаемости проводили в четырех удаленных друг от друга точках границы «зуб - исследуемая реставрация», по возможности стараясь проводить измерения на различных поверхностях зуба
Оценку качества краевого прилегания проводили в следующие сроки: непосредственно после окончания реставрации, через 1 месяц, 3 , 6 и 12 месяцев на основании полученных результатов электрометрии. Основным считали наихудшее значение, полученное с границы реставрации как результат наиболее неблагоприятной краевой адаптации (И.М. Макеева, 1998).
Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях электрометра от 0,1 до 2 мкА и неудовлетворительным - при показаниях 3 мкА и более (Хаустова Е.А., 1999). Оценку качества краевого прилегания пломб контрольной группы проводили однократно; оценку качества краевого прилегания пломб исследуемой группы проводили при явке пациента на профилактический осмотр или для проведения полирования пломбы. По данным ЕА.Хаустовой, 1999, чувствительность метода электрометрии составляет 0,05 мкА, а воспроизводимость - 95%. 2.2. Лабораторные методы исследования 2.2.1. Сканирующая электронная микроскопия Для проведения исследования поверхности раздела между дентином и адгезивной системой готовились образцы для исследования под сканирующим электронным микроскопом. Для этого использовались, удаленные по медицинским показаниям, интактные зубы, которые хранились в дистиллированной воде. Удалялась окклюзионная эмаль, а дентин отшлифовывался шлифовальной бумагой из карбида кремния под проточной водой до образования плоской поверхности. Затем в дентине формировали полость класса 1 по Блеку и заготовку распиливали в проточной воде на две части. Полученные заготовки хранились в дистиллированной воде комнатной температуры (22-23 С), которую периодически меняли. Таким образом, сравнительную оценку прочности соединения пломбы с дентином изучали при условии целостности белковых структур дентина, то есть при состоянии тканей, близком к естественному. Образцы были разделены на 4 группы: 1. Зубы, подготовленные по методике использования адгезивной системы «AdheSE» (10 зубов). 2. Зубы, подготовленные по методике использования адгезивной системы «Contax» (10 зубов). 3. Зубы, подготовленные по методике использования адгезивной системы «Ecusit Primer Mono» (10 зубов). 4. Зубы, подготовленные по методике использования адгезивной системы «Clearfil Se Bond» (10 зубов). ) Подготовленные к исследованию полости, обрабатывали адгезивными системами по методикам, рекомендованным изготовителями. Рис. 6. Образцы зубов для исследования в электронном микроскопе. Далее, образцы фиксировали клеем на предметном стекле и обезвоживали с помощью вакуумной камеры. Затем образцы покрывали золотом методом напыления (рис. 6) и исследовали в растровом электронном микроскопе IB-3 японской фирмы « EIKO» (рис. 7). дентина, определении высоты полимерных выступов и толщины адгезивного слоя. Чтобы оценить адгезивные свойства данных адгезивных систем «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond», нами в лабораторных условиях были проведены испытания прочности связи на сдвиг по отношению к тканям зуба исследуемых образцов. Цель данного исследования - дать оценку адгезивным свойствам систем «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond» по отношению к дентину зуба.
Для проведения теста прочности связи на сдвиг было отобрано 60 зубов (по 15 зубов для каждой адгезивной системы) жевательной группы, удаленных по медицинским показаниям. В исследовании были применены 4 адгезивные системы «AdheSE», «Ecusit Primer Mono», «Contax» и «Clearfil Se Bond».
Прочность адгезивного соединения оценивали по значениям разрушающего напряжения, которое было направлено на сдвиг образца композитного материала относительно поверхности дентина зуба, зафиксированного в пластмассовом блоке.
Вначале готовили плоские поверхности в пределах дентина на жевательной поверхности зубов, для этого дисковой алмазной пилой под водяным охлаждением удалялась окклюзионная эмаль. Затем исследуемая поверхность обрабатывалась шлифовальной бумагой из карбида кремния под проточной водой.
Результаты сканирующей электронной микроскопии дентина после нанесения адгезивной системы «AdheSE»
Сохранение или возникновение повышенной чувствительности (гиперестезия) после проведенного пломбирования зубов остается проблемой для каждого стоматолога.
Под гиперестезией твердых тканей понимают острую, продолжительную и локализованную боль, возникающую в ответ на тактильные, температурные или осмотические раздражители (23, 84,85). Гиперестезия не возникает спонтанно и прекращается только с устранением раздражителя (23,64).
Повышенная чувствительность дентина в настоящее время рассматривается как болевая реакция на неадекватный сенсорный раздражитель, особенно после вмешательств, связанных с открытием дентинных канальцев.
Существует несколько теорий, объясняющих причины повышенной чувствительности зубов, но наибольшее признание получила гидродинамическая теория. В 1967 году Brannstrom М. предположил, что повышенная чувствительность в зубе возникает в результате перемещения жидкости внутри дентинных канальцев, стимулируя болевые рецепторы в пульпе (84, 85). При этом коронковая часть дентинных трубочек содержит до 40% нервных волокон, в пришееч-ной части зубов их от 2% до 10% и только до 1% нервных волокон находится в дентинных трубочках корневого дентина. Наиболее чувствительный дентин находится в пришеечной области, где дентинные трубочки имеют наименьшую длину (67). Эти нервные волокна, находясь в контакте с одонтобластами, действуют как механические рецепторы, минимальное раздражение которых вызывает боль. Гидродинамическая теория повышенной чувствительности зуба основана на двух принципах: проницаемости дентина и присутствии в пульпе здоровой нервной ткани (23, 84, 85,).
Анализ причин возникновения повышенной чувствительно сти после пломбирования в контрольной группе пациентов показал, что воз 97 никновение повышенной чувствительности чаще связано с дефектами ранее поставленных пломб: - 14 (13,7%) зубов имели пломбы с нависающими краями, - наличие кариеса вокруг пломбы выявили в 8 зубах (7,8%) случаях, - выраженная краевая пигментация наблюдалась в 11 зубах (10,7%) случаях, -выпадение пломб имело место в 15 зубах (14,7%) случаях. При обследовании 54 зубов (52,9%) было выявлено соответствие пломб клиническим требованиям и очевидной причины гиперестезии не было. Исследование влияния адгезивных систем на проявления повышенной чувствительности зубов в испытуемых группах, показало достаточно высокую их эффективность. Определяются некоторые особенности каждой из адгезивных систем на проявления гиперчувствительности зубов. Так, при использовании адгезивной системы «AdheSE» через 1 месяц незначительная повышенная чувствительность сохранялась у 2, 9% зубов. При использовании адгезивной системы «Contax» через 1 месяц незначительная повышенная чувствительность сохранялась у 5,5% зубов. У пациентов после использования адгезивной системы «Ecusit Primer Mono» через 1 месяцев появилась повышенная чувствительность (3,9% зубов). У пациентов после использования адгезивной системы «Clearfil Se Bond» уже через 20 минут наблюдались положительные результаты. Через 1 месяц повышенная чувствительность зубов появилась у 1 пациента (1,9% зуба). Таким образом, покрытие препарированного дентина адгезивными системами «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond», в большем проценте случаев сопровождается снижением или исчезновением повышенной чувствительности зубов. Это объяснятся тем, что адгезив этих систем, соединяясь с обработанным дентином, герметизируют его поверхность, снижают гидродинамику дентинной жидкости через комплекс ден 98 тинных трубочек из-за микропросачивания (67, 107,108,168). Некоторыми авторами было показано, что нанесение изолирующего лака на препарированный дентин значительно снижает проницаемость дентина in vitro (20,159). В настоящее время рассматривают 2 принципиально разных механизма связывания адгезивных систем с дентином. Один из них достигается за счет трансформации «смазанного» слоя. Осуществление этого механизма происходит за счет самокондиционирующего праймера (чаще - малеиновая кислота), который растворяет «смазанный» слой, обнажает частично дентинные трубочки и коллаген межтубулярного дентина. «Смазанный» слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при вымывании праймера выпадает в осадок на поверхности дентина. Другой механизм связывания адгезивных систем с дентином достигается за счет удаления «смазанного» слоя в результате полного протравливания («total etch») эмали и дентина. При этом происходит деминерализация межтубулярного и перитубулярного дентина, обнажение коллагеновых волокон, раскрытие ден-тинных трубочек. Компоненты адгезивных систем проникают в раскрытые дентинные трубочки, пропитывают деминерализованный поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба (63,64,69, 107, 125,140,156,161). Анализ данных электронной микроскопии показывает вскрытые дентинные трубочки, кое-где заполненные массой адгезива на глубину, значительно превышающую толщину слоя адгезива. Четко виден просвет незаполненных трубочек. На снимках отмечается затекание адгезива в дентинные трубочки, а также в зоны деминерализации. Гибридная зона хорошо сформирована, что обеспечивает прочность соединения пломбы с дентином. При использовании адгезивной системы «Clearfil Se Bond» в отличие от других, отмечается глубокая пропитка дентинных трубочек и их стенок адгези-вом, что обуславливает высокую прочность прикрепления пломбы к дентину. Таким образом, использование адгезивных систем «AdheSE», «Contax», «Ecusit Primer Mono», и «Clearfil Se Bond» при соблюдении условий производителя обеспечивает достаточную прочность прикрепления к дентину.
