Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 13
1.1. Распространенность хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах 13
1.2. Современное состояние вопроса о шинировании зубных рядов при хроническом генерализованном пародонтите 17
1.3. Клиническая и функциональная характеристика больных хроническим генерализованным пародонтитом до и после шинирования зубных рядов 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы клинического исследования 37
2.3. Рентгенологическое исследование 40
2.4. Функциональные методы исследования 40
2.4.1. Реопародонтография 40
2.4.2. Гнатодинамография 42
2.4.3. Ультразвуковая остеометрия 43
2.4.4. Жевательная проба Ряховского А.Н 44
2.4.5. Электромиография жевательных мышц 48
2.5. Статистические методы исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Результаты клинико - функциональных исследований больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до и после комплексного лечения, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами 51
3.1.1. Результаты клинического обследования 51
3.1.2. Результаты реопародонтографии 53
3.1.3. Результаты гнатодинамографии 55
3 1.4. Результаты ультразвуковой остеометрии 56
3.1.5. Результаты жевательной пробы Ряховского А.Н 57
3.1.6. Результаты электромиографии жевательных мышц 58
3.2. Результаты клинико - функциональных исследований больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до и после комплексного лечения, включающего адгезивное шинирование зубов 70
3.2.1. Результаты клинического обследования 71
3.2.2. Результаты реопародонтографии 73
3.2.3. Результаты гнатодинамографии 75
3.2.4. Результаты ультразвуковой остеометрии 76
3.2.5. Результаты жевательной пробы Ряховского А.Н 77
3.2.6. Результаты электромиографии жевательных мышц 79
3.3. Результаты клинико - функциональных исследований больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до и после комплексного лечения, включающего вантовое пшнирование зубов 89
3.3.1. Результаты клинического обследования 90
3.3.2. Результаты реопародонтографии 92
3.3.3. Результаты гнатодинамографии 93
3.3.4. Результаты ультразвуковой остеометрии 95
3.3.5. Результаты жевательной пробы Ряховского А. Н 96
3.3.6. Результаты электромиографии жевательных мышц 98
3.4. Сравнительная оценка результатов комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами 108
3.4.1. Результаты клинического обследования 108
3.4.2. Результаты реопародонтографии 113
3.4.3. Результаты гнатодинамографии 118
3.4.4. Результаты ультразвуковой остеометрии 121
3.4.5. Результаты жевательной пробы Ряховского А. Н 123
3.4.6. Результаты электромиографии жевательных мышц 127
Обсуждение результатов и заключение 136
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Распространенность хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах
- Жевательная проба Ряховского А.Н
- Статистические методы исследования
- Результаты электромиографии жевательных мышц
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным ВОЗ (доклад научной группы 1990) и отечественных авторов (Бритовой А.А. с соавт., 1989; Рыбакова А.И. с соавт., 1990; Таривердиевой Э.Г., 1990; Котловой О.В. с соавт., 1998; Грудянова А.И., Дмитриевой Л.А., Максимовского Ю.М., 1999) уровень заболеваний тканей пародонта в различных возрастных группах колеблется от 35% до 95%.
Шинирование зубов является одним из обязательных этапов комплексного лечения заболевания пародонта, так как позволяет перераспредилить жевательное давление, устранить травматическую артикуляцию (Ахтемьянов Х.Ш., 1989; Мгебришвили С.А., 1990; Гаджиев С.А., 1993; Копейкин В.Н., 1998; Зайцев Л.А., 2001; Ряховский А.Н., 2001; 2003; Жолудев СЕ. с соавт., 2002; Zhang X., 1997; Schulz A., Hilgers R.D., Niedermeier W., 2000)
Способы временного и постоянного шинирования многочисленны. Однако многообразие клинических проявлений патологии требует создания и применения новых методов и материалов (Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимов-ский Ю.М., 1999; Беляева О.В., 2000).
Большинством отечественных и зарубежных авторов признана перспективность использования адгезивных шин из неметаллической арматуры и све-тоотверждаемых композитов (Петрикас И.В., Петрикас О.А., 1998; Битюков В.В.,1999; Грудянов А.И., Стариков Н.А., 1999; Ковалевский А.М., 1999; Ларионов В.М. с соавт., 1999; Акулович А.В., 2000; Белоусов Н.Н., 2000; Куряки-на КВ., Кутепова Т.Ф., 2000; Половенко Л. П. с соавт., 2000; Зайцев Л.А., 2001; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Жолудев СЕ. с соавт., 2002; Golub I.I., 1986; Joffe Е., 1996; Heinz В., 1996; Meiers J.C, Duncan J.P., Freilich M.A., Goldberg A.J., 1998; Karaman A.I., Kir N., Belli S., 2002; Rappelli G., Putignano A., 2002; ValyiP.,GorzoI, Kocsis A., Kiss E., Toth A., 2003).
Функциональные возможности адгезивных шин пока окончательно не определены, по мнению ряда авторов их применение в дальнейшем затрудняет проведение постоянного шинирования (Белоусов Н.Н., 1999; Акулович А.В., 2000; Половенко Л.П. с соавт., 2000; Golub П., 1986; Joffe Е., 1996).
До сих пор не решен вопрос о сроках использования адгезивных шин (Щербаков А.С., 1998; Белоусов Н.Н., 1999; Петрикас И.В., Петрикас О.А., 1998; Ковалевский A.M., 1999; Ларионов В.М. с соавт., 1999; Акулович А.В., 2000; Половенко Л.П. с соавт., 2000; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Зайцев Л.А., 2001; Жолудев СЕ. с соавт., 2002; Golub I.I., 1986; Joffe К, 1996).
Многое авторы (Онищенко B.C., Плоденко Н.Р., 1997; Оспанова Г.Б. и др.1997; Підлісний Р.В., 1998; Авдишева С.З., Сідельников П.В., 1999; Баху-ринский М.С., Голубкова Н.М., 1999; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Ларионов В.М. с соавт., 1999; Балалаева Н.М. с соавт., 2000; Heinz В., 1996; Karaman A.I., Kir N., Belli S., 2002; Rappelli G., Putignano A., 2002; Valyi P., Gorzo I., Kocsis A., Kiss E., Toth A., 2003) рекомендуют для постоянного шинирования подвижных зубов при заболеваниях тканей пародонта волоконные арматуры, считая, что адгезивное шинирование имеет преимущество перед традиционным, обеспечивая стойкую стабилизацию зубов, укорачивая сроки лечения.
По мнению Белоусова Н.Н. (1999) применение клеящихся лент, как временных шин, целесообразно лишь при легких и начальных формах пародонти-тов, не требующих хирургического вмешательства, с последующим жестким постоянным шинированием..
Щербаков А.С. (1998) и Жолудев СЕ. (2002) считают, что "временный характер" адгезивных шин объясняется небольшим сроком фиксации (обычно в пределах 1 года), созданием неблагоприятных условий гигиены шинированных зубов, что усугубляет пародонтит.
Увеличение сроков фиксации адгезивной шины вполне реально, если учитывать принципы биомеханики при планировании конструкции, а не только ад-
-7-гезивные возможности композита; свести к минимуму условия, способствующие задержке зубного налета.
Частые поломки адгезивных шин в течение ближайших 6-9 месяцев привели к естественным сомнениям по поводу перспективности адгезивного шинирования (Белоусов Н.Н., Петрикас О.А., 2000; Жолудев СЕ. с соавт., 2002).
Некоторые авторы считают, что данная методика применима для полупостоянного шинирования (Акулович А.В., Орехова Л.Ю., 1998; Акулович А.В., Рогатнев В.П., 2000).
Некоторые исследователи (Балалаева Н.М. с соавт. (2000)) считают, что адгезивные шины показаны только при 1-2 степени подвижности зубов. Включать в эту конструкцию зубы, имеющие большую степень подвижности, нецелесообразно, так как срок пользования этой шиной очень непродолжительный.
В ортопедической стоматологии в качестве постоянных шин используют съемные и несъемные конструкции.
Съемные шины представлены - шинами каппами, частичными пластиночными протезами с элементами шинирования и шинирующими бюгельными протезами.
Съемные шины не обеспечивают жесткой иммобилизации подвижных зубов в 3 направлениях (Копейкин В.Н., 1998; Иванов B.C., 1999). Современные технологии литья на огнеупорных моделях позволяют получать шинирующие бюгельные протезы с высокой степенью точности " посадки".
В ряде работ проводилась оценка эффективности применения цельнолитых бюгельных протезов у больных с пародонтитом на основании клинических данных, рентгенологического, функционального исследований (Ахтемьянов Х.Ш., 1989; Сдобнов Е.В., 1990; Гаджиев С.А., 1993; Есенова З.С. с соавт., 1998; Диева СВ., 2003).
Имеются данные о методике постоянного шинирования зубных рядов, в том числе с дефектами зубного ряда, при хроническом генерализованном паро-донтите Байтовыми шинами (Ряховский А.Н., 1999; 2000; 2001; 2003). Метод Байтового шинирования дает возможность замещения фрагментов вантовой
-8-шины с сохранением конструкции, в случае удаления зубов, а также исключает этап временного шинирования.
Недостаточно изучено клиническое и функциональное состояние элементов зубочелюстной системы (ЗЧС) у больных хроническим генерализованным пародонтитом при шинировании зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами.
Не исследовано влияние шинирования зубных рядов у больных хроническим генерализованным пародонтитом цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами на состояние основной функции ЗЧС -функции жевания.
Сведения о функциональной эффективности методов шинирования являются недостаточно полными.
Нет сопоставительных данных по эффективности различных способов шинирования.
Цель работы: Провести клиническую и функциональную сравнительную оценку различных методов шинирования у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Задачи исследования
Изучить клинические результаты лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до и после комплексного лечения, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами.
Дать функциональную оценку зубочелюстной системы больным хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени до и после комплексного лечения, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и вантовыми шинами.
-9-3. Изучить функцию жевания с помощью жевательной пробы Ряховского А.Н. у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в динамике до и после комплексного лечения, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами. 4.Дать сравнительную оценку и обосновать выбор применения цельнолитых бюгельных протезов, адгезивных и вантовых шин в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.
Новизна исследования.
Впервые проведена комплексная функциональная оценка эффективности результатов шинирования зубов различными конструкциями у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени по данным реопаро-донтографии, эхоостеометрии, гнатодинамографии, электромиографии и жевательной пробы.
Впервые на основе данных клинико-функциональных методов исследования проведена сравнительная оценка эффективности шинирования зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Установлено, что стабилизация зубов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени позволяет уменьшить воспаление в тканях пародонта, увеличить плотность костной ткани, снизить тоническое напряжение регионарных сосудов, увеличить пульсовой объем крови в тканях пародонта и восстановить координационную работу жевательных мышц. При этом увеличивается максимальная окклюзионная сила и выносливость пародонта к жевательным нагрузкам.
Получены новые данные о функции жевания в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными и Байтовыми шинами, которые показали, что после шинирования происходит новы-
-10-шение жевательной способности с увеличением эффективности дробления частиц твердого продукта.
Получены новые данные при применении адгезивных и вантовых шин в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, свидетельствующие об эффективности применения Байтового шинирования в качестве постоянного, а адгезивного - в качестве полупостоянного вида шинирования.
Практическая значимость.
Результаты проведенных исследований при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, включая шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, адгезивными шинами, Байтовыми шинами позволили рекомендовать вантовое шинирование и шинирование цельнолитыми бюгельными протезами в качестве постоянного вида шинирования, а адгезивное шинирование - для полупостоянного шинирования зубов.
Разработаны рекомендации по адгезивному и Байтовому шинированию зубов у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Результаты проведенных исследований позволили уточнить показания к использованию шинирующих конструкций в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени восстановление основной функции зубочелюстной системы - функции жевания, эффективнее происходит при вантовом шинировании зубов. 2.Вантовое шинирование эффективно в качестве постоянного вида шинирования при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени.
-11-3. Адгезивное шинирование эффективно в качестве полупостоянного вида шинирования у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы "Результаты собственных исследований", обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 204 работы, из них 132 работы отечественных авторов и 72 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 36 рисунками, 28 диаграммами.
Работа выполнена на базе отделения современных технологий протезирования ФГУ <<ЦНИИС Росздрава» (руководитель проф. Ряховский А.Н.) и отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (руководитель проф. Логинова Н.К.), ортопедического отделения ММЦ Теомед", «Клиники Лазерной Медицины доктора Колесниченко А.А.».
Апробация и внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
на совместном заседании сотрудников отделения современных технологий протезирования и отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС РОСЗДРАВА».
на 14 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 2005.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения современных технологий протезирования ФГУ «ЦНИИС РОСЗДРАВА»; «Клиники Лазерной Медицины доктора Колесниченко А.А.».
-12-Публикации.
Сравнительная функциональная оценка методов шинирования у больных хроническим генерализованным пародонтитом по данным функциональных методов исследования // ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. - М., 2002. - С.156-157 (В соавт. с А.Н. Ряховским, Н.К. Логиновой).
Применение эрбиевого лазера "Fidelis " при вантовом шинировании у больных хроническим генерализованным пародонтитом // ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. - М., 2002. - С. 131-132 (В соавт. с А. А. Колесниченко, М.В. Колесниченко).
Применение лазера "Оптодан " в сочетании с глубоким фторированием дентина при вантовом шинировании у больных хроническим генерализованным пародонтитом // ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. -М., 2002. -С.130-131 (В соавт. с А.А.Колесниченко, М.В .Колесниченко).
Распространенность хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах
По данным ВОЗ (доклад научной группы 1990), отечественных авторов (Бритовой А.А. с соавт., 1989; Таривердиевой Э.Г., 1990; Котловой О.В. с со-авт., 1998; Грудянова А.И., Дмитриевой Л.А., Максимовскиого Ю.М., 1999) уровень заболеваний тканей пародонта в различных возрастных группах колеблется от 35% до 95%.
Согласно данным ВОЗ (1980) по 35 странам мира среди лиц в возрасте 35-44 лет очень высокая распространенность заболеваний пародонта (более 75 %) выявлена в 7 странах, высокая распространенность (40-75 %) - в 13 странах, умеренная (менее 40 %)- в 15 странах.
На территории бывшего СССР распространенность заболеваний пародонта в различных возрастных группах доходит до 80-100 %, По результатам обследования 3157 учащихся Москвы в возрасте 15-20 лет установлена высокая распространенность заболеваний пародонта, как в подростковом (83,3%), так и в более старшем возрасте (91,6 %), выявлено увеличение интенсивности заболеваний с возрастом.
Средняя частота пародонтита среди населения Балатского района Хорезмской области составляет 28,75 %, в возрастной группе 50 - 59 лет - 46,2 %. У мужчин пародонтит отмечен в два раза чаще, чем у женщин, более половины мужчин 40 лет и старше страдают пародонтитом
По данным Нестеровой Т.А. (1991), в возрасте 30- 39 лет зубодесневые карманы глубиной до 4 мм в Москве выявлены в 47,5 % случаев, глубиной более 6 мм - в 19,5 % случаев, а среди больных хроническим алкоголизмом - соответственно в 61 и 35 % случаях. Распространенность заболеваний пародонта среди плавсостава Балтийского морского пароходства (Ковалевский A.M., 1999)составила 72,6 %, частота пародонтита - 32,2 %, гингивита -34,5 %, пародонтоза -2 %. Из 1187 обследованных детей в возрасте 7, 9,12 лет в Москве, Ленинграде, Хельсинки, Куопио лишь 1-4 % детей во всех возрастных группах имели здоровый пародонт. В условиях крупного города среди 500 обследованных жителей в возрасте 35-44 лет только в 5 % случаев отмечен интактный пародонт, генерализованный пародонтит средней степени тяжести диагностируется в 46 % случаев, тяжелой степени - в 12 %. В результате обследования 1178 человек личного состава морских оборонительных сил Японии 20 - 54 лет установлено, что более 95 % из них нуждались в лечении заболеваний пародонта. Требовалось обучение гигиене полости рта 96,3 % моряков, удаление зубных отложений - в 83,4 % случаев. Необходимость комплексного лечения по возрастным группам: 20 - 29 лет - 2,3 %, 30 - 44 - 9,8 %, 45 - 54 года - 17, 3 % (SasaKi Y. et al., 1988). Исследование структуры стоматологической заболеваемости летного состава ВВС, проведенное (Ковалевским А.М. 1996), выявило в группах летчиков различных видов авиации колебания распространенности пародонтита от 26,5 до 53,2 %. По данным Ковалевского A.M., Иорданишвили А.К. (1997) у 1216 обследованных в возрасте от 17 до 22 лет чаще диагносцировалась легкая, реже средняя интенсивность болезней пародонта (индекс КИИ - 1,1 - 3,1). При этом дистрофическая форма болезней пародонта не была диагносцирована ни у одного из обследованных. Эпидемиологическое исследование болезней пародонта среди населения гор. Омска и области показало, что гингивит наблюдается у 73,3 % городских подростков и у 84,4 % сельских (Адкина Г.В., Жорова Т.И., 1988). Преобладание заболеваний пародонта увеличивается с возрастом. При этом, на достаточно высоком уровне, отмечается наличие пародонтитов легкой и средней тяжести, тогда как тяжелую деструкцию пародонта имели примерно 15 % больных (Hunt R.J., Levy S.M., Beck J.D., (1990). По мнению Carranza F.A., (1990); Lindhe J., (1993) пародонтит развивается во всех возрастных группах при сложном воздействии местных и общих повреждающих факторов. В результате клинических и экспериментальных данных установлено, что главной причиной болезней пародонта является бактериальный налет, который раздражает ткани пародонта. По данным Papapanou (1996, 1999) развившийся пародонтит с повреждением тканей пародонта встречается у 10 -15 % людей. Lopez R., Fernandez О., Jara G., Baelum V. (2002) исследование проводили в Чили, Среди призывников распространенность язвенно - некротических поражений пародонта составила 6,7 %. По структуре заболеваемости отмечено преобладание легких и средних форм хронических пародонтитов над тяжелыми 50,8 % к 12 %. Гингивиты были отмечены у 4 % пациентов в возрасте 17-19 лет. Средняя степень тяжести па-родонтита превалировала над другими степенями, начиная с 25 лет и старше (около 67 %). В результате проведенных исследований не выявлено прямой корреляции увеличения степени тяжести заболеваний пародонта в зависимости от увеличения возраста пациента (Антонова Л.П., Давлетбаева С.С., 1999). По данным (Грудянова А.И., Кирюхиной С.А. с соавт., 1989) общая распространенность заболеваний пародонта у обследованных 18-34 лет составляла в среднем 93 %, старше 35 лет - 100 %. Во всех возрастных группах встречался генерализованный пародонтит: у 35- 44-летних - преимущественно легкой и средней степени тяжести, после 45 лет - среднетяжелой. С возрастом увеличивается частота более выраженных деструктивных изменений. Так, у 18 - 24-летних начальные изменения в пародонте выявлены в 50,3 % случаев, пародонтит легкой степени тяжести - в 32,3 %, средней и тяжелой - в 5,4 % , а у 35 - 40 летних указанные изменения встречались соответственно 13,8 %, 62,7 %, и 23 5 %.
Исследования выявили высокую частоту поражения пародонта во всех возрастных группах и закономерное нарастание тяжести деструктивных изменений с возрастом. Как показал анализ наличия и частоты местных травматических факторов в возрастном аспекте, с возрастом их распространенность уменьшается, что сопровождается разрушением опорного аппарата зубов и их удалением. Это позволяет расценивать такие местные факторы, как патология архитектоники преддверия полости рта, отсутствие физиологической стираемо-сти эмали в качестве причины появления и прогрессирования деструктивных процессов в пародонте у лиц старше 25 лет (Грудянов А.И., ІСирюхина С.А. с соавт., 1989; Колола Н. А., 1998). Анализ данных литературы отечественных и зарубежных авторов, позволил сделать вывод о том, что распространенность заболеваний пародонта находится на высоком уровне.
Жевательная проба Ряховского А.Н
Для шинирования зубов использовали цельнолитые шинирующие бюгель-ные протезы. Планирование конструкции каркаса, распределение опорно-удерживающих элементов (многозвеньевые кламмера, окклюзионные накладки, когтеобразные накладки, кламмера Бонигарда и Роуча) шинирующего бюгель-ного протеза проводили с помощью параллелометрии, отливку проводили на огнеупорных моделях. Для облегчения конструкции использовали титан «Bioan». Включенные дефекты зубного ряда протяженностью 1-2 зуба замещали искусственными зубами.
Оценку состояния тканей пародонта проводили с помощью клинических индексов: пародонтального (ПИ) (Russell)- для оценки интенсивности воспаления пародонта; гингивального индекса (ГИ) (Loe a. Silness) - для оценки выраженности воспаления в тканях десны и индекса гигиенического состояния Указаннь индексы рассчитывали до и через 6 месяцев, а два последних индекса - еще через 1 месяц после лечения.
Значение показателя ПИ до лечения составляло 6,47±0,25 .Через 6 месяцев после лечения показатель уменьшился на 3,24% (табл.2) и достоверно не отличался от исходного уровня (р 0,05). До лечения значение показателя ГИ составляло 1,96±0,08.Через 1 месяц после лечения значение показателя уменьшилось на 43,88% (табл.2) от исходного уровня (р 0,001), что свидетельствовало о значительном снижении воспалительного процесса в десне. Через 6 месяцев после лечения отмечена тенденция обратного повьппения значения индекса ГИ на 20,72 % от уровня «1 месяц после лечения» (р 0,01), тем не менее, уровень его все же оставался на 31,64 % ниже исходного значения (р 0,001). Значение показателя ИГС до лечения составляло 2,96±0Д5.Через 1 месяц после лечения значение показателя уменьшилось на 72,3 % (р 0,001) от исходного уровня (табл.2). Однако через 6 месяцев после лечения отмечено обратное повышение значения показателя ИГС на 63,3% от уровня «1 месяца после лечения» (р 0,001), вместе с тем его уровень все же оставался ниже исходного уровня на 45,4%(р 0,001). Таким образом в результате комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, включая шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, было достигнуто значительное уменьшение воспалительных явлений в пародонте через один месяц после лечения, что отразила динамика изменения гингивального индекса. Однако эффект лечения был не устойчив и к 6 месяцам он снижался, вновь возрастало воспаление. Такая же закономерность прослеживалась и в отношении гигиенического состояния полости рта. Тем не менее, даже нарастание воспаления и ухудшение гигиены через 6 месяцев не снизило эффекта комплексного лечения, включающего шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, по сравненшо с исходным уровнем. 3.1.2. Результаты реопародонтографии Значение индекса периферического сопротивления (ИПС) до лечения составляло 138±6,6 (%), через 1 месяц после лечения значение показателя снизилось на 16,9 % (табл.3) от исходного уровня (р 0,01), что свидетельствовало о снижении тонуса сосудов пародонта. Через 6 месяцев после лечения была отмечена тенденция дальнейшего снижения значения ИПС - на 32,6 % от исходного уровня (р 0,001). Значение индекса эластичности (ИЭ) до лечения составляло 68,6±2,7 (%), через 1 месяц после лечения он достоверно повысился на 16,1% от исходного уровня (р 0,01).Через 6 месяцев после лечения значение показателя ИЭ снизилось на 8,23% (р 0,05) от уровня «1 месяц после лечения» (табл.3). Показатель тонуса сосудов до лечения составлял 39±1,5(%), через 1 месяц после лечения он снизился на 8,3% от исходного уровня (р 0,05), через 6 месяцев тенденция к дальнейшему снижению значения показателя ПТС сохранялась и составила 17,1% (р 0,01) от исходного уровня (табл.3). Значение реографического индекса (РИ) до лечения составляло 0,03±0,015 (Ом) через 1 месяц после лечения значение показателя РИ (табл.2) достоверно не отличалось от исходного уровня (р 0,05), через 6 месяцев он повысился более чем в 2 раза от исходного уровня (р 0,001). Среднее значение показателя Z до лечения составляло 0,073±0,001(кОм) (табл.3), через 1 месяц после лечения достоверного отличия от исходного уровня не выявлено (р 0,05), через 6 месяцев после лечения значение показателя значительно увеличилось- на 34,54 % от исходного уровня (р 0,001). Судя по цифровым показателям реопародонтографии, исходный тонус сосудов был очень высоким (вазоконстрикция); после комплексного лечения тонус сосудов стремился к нормализации. Повышение регионарного кровообращения в пародонте объясняется равномерным распределением жевательной функциональной нагрузки на паро-донт, что стало возможным после шинирования — стабилизации зубного ряда, устранения патологической подвижности зубов, замещения дефектов зубного ряда ортопедическими конструкциями. Анализируя значения реопародонтографии и тенденцию их изменения можно сделать вывод о том, что комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, включая шинирование зубных рядов с использованием шинирующих бюгельных протезов, оказывает нормализующее действие на кровоснабжение пародонта. 3.1.3. Результаты гнатодинамографии Значение показателя выносливости зубочелюстной системы - индекса силы (ИС) (Н с) до лечения составляло 698±14 (Н с), через Імесяц после лечения он достоверно повысился на 10,74 % (табл.4) от исходного уровня (р 0,01), через 6 месяцев тенденция дальнейшего повышения показателя ИС была сохранена - на 40,68 % от исходного уровня (р 0,001) . Значение времени сжатия - Т(сек) до лечения составляло 10,9±1,1 (сек), через 1 месяц после лечения он значительно повысился (табл.4) - на 29,35 % от исходного уровня (р 0,001), через 6 месяцев тенденция к дальнейшему повышению значения показателя Т была сохранена - на 66,97 % (р 0,001) исходного уровня.
Статистические методы исследования
Анализ показателей жевательной пробы позволяет утверждать о значительном повышении эффективности жевательного аппарата.
Высокие значения показателей жевательной пробы в группе больных, которым шинирование проводили цельнолитыми бюгельными протезами, мы объясняем тем, что зубы, включенные в шину, стали более устойчивыми, что позволило пациентам более эффективно проводить жевание. Таким образом, в результате комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, включая шинирование зубов цельнолитыми бюгельными протезами, было достигнуто значительное повышение эффективности основной функции зубочелюстной системы - функции жевания. Время биоэлектрической активности - Т(а) собственно жевательных мышц до лечения составляло 0,31±0,05 (сек), через 1 месяц после лечения значение показателя Т(а) увеличилось на 9,67 % от исходного уровня (р 0,05). Через 6 месяцев после лечения Т(а) уменьшился на 5,59% от уровня «1 месяц после лечения» и достоверно от него не отличался (р 0,05) (табл.7) . Время биоэлектрического покоя - Т (п) собственно жевательных мышц до лечения составляло 0,56±0,05 (сек), через Імесяц после лечения значение показателя Т(п) уменьшилось на 25 % от исходного уровня (р 0,01), через 6 месяцев после лечения тенденция снижения сохранялась - Т (п) уменьшился на 30,36% от исходного уровня (р 0,01) (табл.7). Коэффициент К до лечения составлял 0,55 ±0,05, через 1 месяц после лечения значения показателя увеличились на 43,63 % от исходного уровня (р 0,001), через 6 месяцев на 49 % (р 0,001) от исходного уровня (табл.7). Достоверного отличия значения показателя К через 1 и 6 месяцев после лечения не выявлено (р 0,05). Биоэлектрическая активность - БЭА(мкв) собственно жевательных мышц при жевании до лечения составляла 565±101 (мкв) справа и 430±85(мкв) слева, что позволяло утверждать о дискоординации в работе собственно жевательных мышц, одностороннем типе жевания (К координации 1,31 ±0,17) Через 1 месяц после лечения БЭА справа незначительно снизилась на 7,97% от исходного уровня (р 0,05), а слева несколько увеличилась на 8,83% (р 0,05). Через 6 месяцев после лечения тенденция дальнейшего снижения значения показателя с правой стороны сохранялась - на 23,53 % от исходного уровня (р 0,01), с левой стороны значение показателя увеличились на 16,27% (р 0,01)от исходного уровня, что говорило о частичном восстановлении координационных взаимоотношений правой и левой собственно жевательных мышц (К координации 0,86±0,12) Время биоэлектрической активности - Т(а) височных мышц до лечения составляло 0,3±0,05 (сек), через 1 месяц после лечения значение показателя Т (а) увеличилось на 16,67 % от исходного уровня (р 0,01) (табл.7). Через 6 месяцев после лечения Т(а) уменьшился на 2,86% от уровня «1 месяц после лечения» и достоверно от него не отличался (р 0,05) . Время биоэлектрического покоя - Т(п) височных мышц до лечения составляло 0,6±0,05 (сек), через 1 месяц после лечения значение показателя Т (п) уменьшилось на 28,33 % от исходного уровня (р 0,01),через 6 месяцев после лечения значение Т (п) достоверно уменьшилось на 38,33 %(табл.7) от исходного уровня (р 0,001). Коэффициент К до лечения составлял 0,6±0,08, через 1 месяц после лечения значение показателя увеличилось на 35 % от исходного уровня (р 0,001), через 6 месяцев на 51,66 % (р 0,001) (табл.6) от исходного уровня. Значение показателя К через 6 месяцев после лечения достоверно было выше значения показателя К «через 1 месяц после лечения» (р 0,01) (табл.7). Биоэлектрическая активность - БЭА височных мышц при жевании до лечения составляла 869±173 (мкв) справа, 697±138 (мкв) слева, что говорило о наличии дискоординации в работе височных мышц (К координации 1,24±0,18). Через 1 месяц после лечения значение показателя повысилось на 6,78% от исходного уровня справа (р 0,05) и снизилось на 9,32% (р 0,05)слева, что привело к усугублению дискоординации в работе височных мышц (К координации 1,46 ±0,14). Через 6 месяцев после лечения отмечено значительное снижение значения показателя на 42,92 % справа (р 0,001) и на 14,06% слева (р 0,01) от исходного уровня, что позволяло утверждать о процессах восстановления координационных взаимоотношений правой и левой височных мышц (К координации 0,82 ±0,17).
Время жевания - Т(сек) до лечения составляло 20,1±0,06 (сек), через 1 месяц после лечения время пережевывания тестового материала уменьшилось на 21,9 % от исходного уровня (р 0,01), через 6 месяцев на 23,39 % (р 0,01) от исходного уровня (табл.7). Достоверного отличия показателя Т через 1 и 6 месяцев после лечения не выявлено (р 0,05).
Результаты электромиографии жевательных мышц
В возникновении и прогрессировании воспалительных и дистрофических процессов в пародонте важную роль играют не только общие, но и местные факторы. Одним из последних является функциональная перегрузка пародонта. В обширном литературном обзоре, посвященном изучению подвижности зубов при заболеваниях пародонта Giargia, Lindhe (1997; 2003), отметили, что увеличивающаяся подвижность зубов может способствовать прогресси-рованию пародонтита. Шинирование зубов является одним из обязательных этапов комплексного лечения заболевания пародонта, так как позволяет перераспредилить жевательное давление, устранить травматическую артикуляцию (Ахтемьянов Х.Ш., 1989; Мгебришвили С.А., 1990; Гаджиев С.А., 1993; Копейкин В.Н., 1998; Зайцев Л.А.,2001; Ряховский А.Н., 2001; 2003; Жолудев СЕ. с соавт ., 2002; Zhang X., 1997; Schulz A., Hilgers R.D., Niedenneier W., 2000) Способы временного и постоянного шинирования многочисленны. Однако многообразие клинических проявлений патологии требует разработки новых методов и материалов (Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 1999; Беляева О.В., 2000). Функциональные возможности адгезивных шин пока окончательно не определены (Белоусов Н.Н., 1999; Акулович А.В., 2000; Половенко Л.П. с соавт., 2000; Golub I.I., 1986; Joffe К, 1996). Имеются данные о методике постоянного шинирования зубных рядов, в том числе с дефектами зубного ряда, при хроническом генерализованном па-родонтите Байтовыми шинами (Ряховский А.Н., 1999; 2000; 2001; 2003). Метод Байтового шинирования дает возможность замещения фрагментов Байтовой шины с сохранением конструкции, в случае удаления зубов, а так же исключает этап временного шинирования. При лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени врач-ортопед имеет небольшой выбор средств для проведения шинирования. Традиционные металлокерамические зубные протезы обладают высокой жесткостью, что может усугублять функциональную травматическую перегрузку как опорных зубов, так и их антагонистов. Поэтому ряд специалистов считает, что патология пародонта является относительным (Каламкаров Х.А., 1984) или даже абсолютным противопоказанием (Рыбаков А.И. с соавт., 1990) к изготовлению шинирующих конструкций из металлокерамики. Съемные постоянные шины не обеспечивают жесткой иммобилизации подвижных зубов в 3 направлениях (Копейкин В.Н., 1998; Иванов B.C., 1999). Бюгельные шинирующие протезы не любят использовать ни врачи, ни пациенты. К тому же изготовление шинирующих бюгельных протезов напрямую зависит от возможностей зуботехнической лаборатории, квалификации техников. Сложность и многоэтапность изготовления бюгельных протезов ограничивает их применение в клинической практике. Использование адгезивных шин для проведения шинирования зубов при тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита ограничено частыми поломками. Небольшой арсенал средств для шинирования часто приводит к предложению пациентам удалить большое количество зубов. Нет зубов - нет проблемы! Тем не менее пациенты очень сильно мотивированы к сохранению своих зубов. Анализ данных литературы показывает, что требуется дальнейшее изучение клинического и функционального состояния элементов зубочелюст-ной системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом при шинировании зубных рядов различными конструкциями. Настоящая работа была предпринята для проведения клинико-функциональной сравнительной оценки эффективности различных видов шинирования в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Анализ данных функционального исследования регионарной гемодинамики в области шинированных зубов указывал на нормализацию кровообращения в пародонте во всех исследуемых группах больных после комплексного лечения, включая шинирование зубов. Использование в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени цельнолитых бюгельных протезов, адгезивных и вантовых шин через 1 месяц после лечения повышает интенсивность регионарного кровообращения на 40-70% и почти в 2,5-3 раза сохраняет повышение через 6 месяцев после лечения. Повышение регионарного кровообращения в пародонте объясняется равномерным распределением жевательной функциональной нагрузки на пародонт, что стало возможным после шинирования - стабилизации зубного ряда, устранения патологической подвижности зубов, замещения дефектов зубного ряда малой протяженности (1-2 зуба). После лечения наибольшее повышение значения индекса эластичности (ИЭ) отмечали при вантовом шинировании - на 34,12% от исходного уровня. Динамика изменения значения ИЭ в группе шинирования цельнолитыми бю-гельными протезами не стабильноположительная, что по- видимому связано с более длительной адаптацией зубочелюстной системы к съемной шинирующей конструкции. Результаты функционально-диагностических исследований во всех исследуемых группах пациентов показали, что выносливость тканей пародонта к окклюзионной нагрузке после комплексного лечения, включая шинирование зубов достоверно повышается. Значение показателя индекса силы через 1 месяц после лечения достоверно повысилось во всех 3 группах, но наиболее значительно в группах адгезивного и Байтового штинирования, соответственно на 32,94% и 43,33 % . В группе цельнолитых шинирующих бюгельных протезов повышение зарегистрировано незначительное - на 10,74 % от исходного уровня, что достоверно ниже, чем в двух других группах. Незначительное повышение значения показателя индекса силы в 1-й группе мы объясняем более длительной адаптацией больных к съемной шинирующей конструкции. Через 6 месяцев после лечения динамика повышения значения показателя индекса силы во всех группах больных была сохранена, но наибольшее повышение было в 1-й группе, что говорило о завершении адаптации больных этой группы к съемной шинирующей конструкции. Значение показателя максимальной окклюзионной силы через месяц после лечения достоверно повысилось во всех исследуемых группах, но наиболее выраженное повышение было зарегистрировано при адгезивном шинировании (более 60%) и вантовом шинировании (более70%).
