Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Эпидемиология кариеса. Причины возникновения кариеса зубов.
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 27
Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании 27
Социальная характеристика пациентов, включенных в исследование 29
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, и объем оказанной стоматологической помощи 51
Оценка качества жизни 52
Статистический анализ результатов исследования 52
Результаты собственных исследований 53
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика и качество жизни пациентов до начала лечения 53
Клиническая характеристика пациентов до начала лечения 53
Качество жизни пациентов до стоматологического лечения 55
Качество жизни пациентов из группы 1 до стоматологического лечения
Качество жизни пациентов из группы 2 до стоматологического лечения
Влияние кариеса зубов и его осложнений на качество жизни при различных социальных факторах до лечения у пациентов группы 1
Сравнительный анализ качества жизни пациентов групп 1 и 2 до стоматологического лечения
Сравнительный анализ качества жизни в зависимости от результатов осмотра
Сравнительный анализ качества жизни в зависимости от результатов инструментальных исследований
Влияние социальных факторов на качество жизни 82
ГЛАВА 4 Клиническая картина и качество жизни пациентов через 6 месяцев после стоматологического лечения
Клиническая характеристика пациентов после лечения 111
Качество жизни пациентов через 6 месяцев после стоматологического лечения
Заключение 126
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, и объем оказанной стоматологической помощи
- Статистический анализ результатов исследования
- Качество жизни пациентов из группы 1 до стоматологического лечения
- Качество жизни пациентов через 6 месяцев после стоматологического лечения
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, и объем оказанной стоматологической помощи
Информация, полученная в последние десятилетия, позволяет более конкретно определить кариес зубов как патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зуба, при котором происходят деминерализация и размягчение его твердых тканей с последующим образованием дефекта в виде полости (Lundeen T.F.,1996).
Резкое увеличение процента распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом к 15 - 17 годам обусловлено поражением постоянных зубов и в первую очередь первых постоянных моляров. В возрасте 16 - 19 лет распространенность кариеса зубов достигает 90 - 95%. После 40 лет прирост интенсивности поражения зубов кариесом снижается, что можно объяснить более выраженной минерализацией твердых тканей и снижением с возрастом проницаемости эмали зубов. Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35—44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48% и удалении зубов — 24% (Максимовский Ю.М., Кузьмина Э.М., Малый А.Ю., 2006).
По мнению большинства авторов, кариес в одинаковой степени наблюдается как у мальчиков, так и у девочек, хотя некоторые авторы отмечают несколько большее поражение зубов у девочек и у женщин во всех возрастных группах (до 60 лет). Интенсивность поражения зубов женщин кариозным процессом на 13 - 25% выше, чем у мужчин. Наибольшая интенсивность кариеса зубов у женщин 40 - 59 лет (тяжелая степень кариеса в 94,9 ± 1,76% случаев), наименьшая - у мужчин 20 - 39 лет (30,5 ± 3,60%), при этом в обеих возрастных группах у женщин она значимо выше. Количество кариозных зубов чаще всего (67,4% случаев) варьирует от 1 до 5. Наибольшее число пломбированных зубов отмечено у женщин 40-59 лет (10 - 12), наименьшее - у мужчин 20 - 39 лет (5 - 6). Количество удаленных зубов (восстановленных и не восстановленных протезами) у лиц 40 - 59 лет (4 - 8) больше, чем в 20 - 39 лет (0 - 1). Неудовлетворительное и очень плохое гигиеническое состояние полости рта у мужчин и женщин в возрасте 40 - 59 лет отмечено в 2 раза чаще, чем в 20 - 39 лет (Алимский А.В., 2004).
Состояние организма и, в частности, перенесенные и сопутствующие заболевания, также оказывают определенное влияние на степень пораженности зубов кариесом.
А. Леус (1977) объясняет преимущественную локализацию кариозных полостей в так называемых ретенционных участках зубов. В детском и юношеском возрастах зонами, наиболее восприимчивыми к кариесу зубов, являются глубокие фиссуры жевательной поверхности моляров. Но с увеличением возраста (после 18 - 20 лет) за счет физиологического истирания этих поверхностей число случаев так называемого фиссурного кариеса уменьшается, но одновременно увеличивается поражаемость контактных поверхностей зубов. Появлению кариозных полостей на этих поверхностях любых групп зубов человека способствует плотный контакт между зубами, обильное отложение мягкого зубного налета в межзубных промежутках и на шейках зубов. Симметричность поражения кариесом объясняют идентичностью условий и анатомическими особенностями зубов. На восприимчивость зубов к кариесу оказывает влияние и нарушение их структуры, что нередко отмечается при гипоплазии и некоторых других заболеваниях зубов некариозного происхождения (Боровский Е.В., 2001).
Кроме того, контактные поверхности зубов являются кариес восприимчивыми зонами, особенно при недостаточной гигиене межзубных промежутков (Елин В.А., 2004, Schmidlin P.R., Seemani R., Filli T., Attin T., Imfeld T., 2007). Кариес контактных поверхностей зубов является не только высоко распространенным в наше время, но и дающим наиболее частые осложнения – главной причиной пульпита и периодонтита (Мелехов С.В., 1997). Он наиболее трудно диагностируется и тяжело лечится (Мелконян С.В.,2004). Число удаленных зубов по поводу осложнений кариеса на 100 тыс. населения России по сравнению с 2000 г. значительно увеличилось в последние годы 2000 г. – 9428,0 зубов, 2008 г. – 14777,7 зубов (Янушевич О.О., Сохов С.Т., и соавт., 2010).
Таким образом, распространенность кариеса в нашей стране не уменьшается, и эта проблема остается значимой для медицины. Причины возникновения кариеса зубов Наиболее значимый фактор, который увеличивает риск развития кариеса зубов - частота потребления углеводов. Имеется достаточно доказательств, что частое потребление углеводов вызывает кариес скорее, чем общее количество съеденных углеводов. (Гилязева В.В., 2012, Окушко В. Р., 2011) Кислоты, образующиеся из углеводов, инициируют подповерхностное повреждение эмали. Когда высокая концентрация углеводов поддерживается в течение длительного периода, кариес прогрессирует более быстро (Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н, Орехова Л.Ю., 2002). Другими источниками кислоты могут быть фруктовые соки (особенно из цитрусовых) и газированные напитки. Частое или длительное их потребление может вести к быстродействующей деминерализации.(Hildebrandt G.H., Dominguez B.L., Schork M.A., 1997).
Следует иметь в виду, что некоторые продукты питания могут выступать в качестве защитных факторов от деминерализации. Бляшка менее способна прилипать к поверхности зуба в присутствии жира и, особенно при потреблении молочных продуктов. Потребление орехов, зеленого чая тоже можно отнести к этим продуктам. (Добротина Н.А., 2003).
Продукты питания, требующие энергичного жевания, могут рассматриваться как противокариозные, потому что такое жевание значительно увеличивает слюноотделение и, следовательно, буферную емкость ротовой жидкости. Это единственный фактор, который может быстро возвращать рН в бляшке к нейтральным значениям. (Добротина Н.А., Ускова Т.А.,2003)
Статистический анализ результатов исследования
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, и объем оказанной стоматологической помощи.
Оценивать клиническую картину начинали со сбора анамнеза. Отмечали жалобы пациента, данные клинического осмотра, которые заносили в специализированную формализованную стоматологическую карту (приложение 3), составленную на основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997). Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного гигиенического индекса. Этот индекс (Greene, Vermillion, 1964) основан на выявлении мягкого налета на зубах с вестибулярной и оральной поверхностей в придесневой области 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубов. Для определения зубного налета были использованы таблетки «Paro Plack». Мягкий зубной налет выявляли при помощи зонда. Его количество оценивается в баллах:
Если налет откладывался неравномерно, то оценивалась поверхность, на которой было больше налета. Сумма показателей делилась на количество зубов. Гигиеническое состояние полости рта считали удовлетворительной, если величина гигиенического индекса менее 0,5.
Затем проводили внешний осмотр, пальпацию регионарных лимфатических узлов, оценивалось состояние слизистой оболочки преддверия полости рта и собственно полости рта: определяли степень увлажненности, цвет, наличие морфологических элементов поражения, характер слюны. Особое внимание обращали на состояние зубов, наличие кариозных полостей, наличие пломб и их состояние, отсутствие контактных пунктов, клиновидных дефектов, патологической стираемости. Оценивали состояние коронковой части зуба и корня зуба и необходимости в их лечении. Если было нужно, результаты осмотра уточняли параклиническими методами исследования - рентгенография. Обращали внимание на наличие во рту ортопедических конструкций, материал из которого они изготовлены, отмечали их функциональное состояние.
На основании полученных результатов разрабатывали индивидуальный план стоматологического лечения, которое предполагало лечение кариеса зубов и его осложнений, полное восстановление формы и цвета зубов. По шкале Vita определяли цвет эмали зубов. После планирования лечения и получения согласия пациента, приступали к лечению. Оценка качества жизни.
Качество жизни пациентов оценивалось до начала исследования и через полгода после лечения. Оценивали с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14 (приложение 4). Он был разработан Slade G.D. (1997), а его русскоязычная версия апробирована в исследовании Барера Г.М. и соавт. (2007). Все вопросы опросника условно можно разделить на три домена – проблемы при приеме пищи, проблемы при общении, проблемы в повседневной жизни.
Статистический анализ результатов исследования.
Статистический анализ полученных результатов осуществлялся на персональном компьютере при помощи электронной таблицы Microsoft Excel с использованием программного пакета и «Statistica 6.0»,описательной статистики, корреляционной связи оценки достоверности различий между параметрами. Для представления полученных данных использовались методы статистического анализа - определение среднего значения, стандартного отклонения, медианы, минимума и максимума значений; при сравнении групп – выявление различий с помощью статистических критериев значимости.
Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при p 0,05. ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
Сохранность жевательной и речевой функции при этом отмечалась у всех пациентов. Чаще всего у пациентов из группы 1 регистрировали единичные случаи кариеса, развившиеся как на интактных зубах, так и после ранее леченого кариеса. У части пациентов отсутствовали один-два зуба в результате осложнений кариеса, а у некоторых были несъемные ортопедические конструкции, которые нуждались в замене. В отличие от пациентов группы 1, у пациентов группы 2 чаще всего наблюдали множественный кариес, развившийся как на уже ранее леченых зубах, так и на интактных. Часть пациентов нуждались в лечении болезней пародонта. У некоторых пациентов отсутствовали один-два зуба в результате осложнений кариеса и болезней пародонта. Таким образом, у пациентов группы 2 наблюдалась менее благоприятная картина в полости рта.
Объем стоматологической помощи на этапе планирования лечения приведен в таблице 3. В основном оно включало в себя постановку пломбы на две или несколько поверхностей зуба. У всех пациентов определяли цвет зубов по шкале Vita. Так как пациенты, в том числе обращались с острой болью при пульпите, а так же с болью при периодонтите, то по показаниям им проводилось эндодонтическое лечение. В ряде случаев пациенты направлялись другими специалистами, когда требовалось эндодонтическое лечение, а затем постановка пломбы. Пациенты были предупреждены, если указанное лечение за один визит не возможно было провести.
Таким образом, на данном этапе исследования было выявлено, что пациенты в стоматологическую клинику обращаются чаще всего по причине кариеса или его осложнений. В основном требуется постановка пломбы на одну или несколько поверхностей зуба.
Качество жизни пациентов из группы 1 до стоматологического лечения
В данном исследовании участие приняло 142 человека в возрасте от 21 до 50 лет, средний возраст был 37,20±7,60 лет. Среди пациентов было 94 женщины и 48 мужчин (табл. 5). Все они проживали в Москве или Московской Области. По возрасту пациенты распределялись на основании руководства по использованию качества жизни в медицине (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Пациенты были разделены на две группы. Группа 1 – пациенты, обратившиеся по поводу лечения кариеса и его осложнений, группа 2 – пациенты, наблюдающиеся по поводу заболеваний пародонта и обратившиеся по поводу лечения кариеса и его осложнений.
После проведенного первичного скрининга пациентов, отбирались лица для участия в исследовании, которые письменно выразили добровольное согласие. Все пациенты обследовались и лечились по следующему плану: 1-ый визит. Скрининг. Определение социального статуса пациента. Оценка стоматологического статуса. Определение качества жизни пациентов. Составление плана лечения, после согласования его с пациентом. 2-ой и последующие визиты. Проведение лечения в необходимом объеме. Повторный (контрольный) визит был назначен через полгода после окончания лечения. Во время этого визита оценивался стоматологический статус и качество жизни пациента. В зависимости от клинической картины заболевания, социальных факторов сравнивали качество жизни пациентов до и после лечения с помощью статистических методов. Социальная характеристика пациентов, включенных в исследование Социальную характеристику оценивали на этапе включения пациента в исследование. Оценка проводилась на основании специальной анкеты, приведенной в приложении 2.
Группа 1: большинство пациентов (44 человека, 45,8%) имело высшее образование. Незаконченное высшее образование имели 26 пациентов (27,1%) и 23 пациентов (24%) имело среднее специальное образование. Только 3 пациента (3,1%) имело среднее образование (рис.1) Распределение пациентов группы 1 по образованию. большинство пациентов (25 человек, 55,5%) имело высшее образование. Незаконченное высшее образование имели 7 пациентов (15,5%) и 12 пациентов (26,7%) имело среднее специальное образование. Только 1 пациент (2,3%) имел среднее образование (рис.2) Группа 2: большинство пациентов имели трудовую занятость 30-40 часов в неделю (29 пациентов, 64,4%). 9 опрошенных (20%) работали более 40 часов в неделю. 3 пациента (6,7%) имели случайные заработки. До 30 часов в неделю были заняты 4 пациента (8,9%) (рис.6). Рис. 6. Распределение пациентов группы 2 по трудовой занятости. Группа 1: со средним уровнем доходов было 43 опрошенных (44,8%). 37 (38,5%) пациентов имели низкий уровень доходов. У 10 пациентов (10,5%) уровень доходов был выше среднего и 6 (6,2%) пациентов имели крайне низкий уровень доходов (рис.7). Рис.7. Распределение пациентов группы 1 по уровню доходов. Группа 2: со средним уровнем доходов было 26 опрошенных (57,8%). 15 (33,3%) пациентов имели низкий уровень доходов. У 3 пациентов (6,7%) уровень доходов был выше среднего и 1 пациент (2,2%) имел крайне низкий уровень доходов (рис.8). Рис.8. Распределение пациентов группы 2 по уровню доходов. Группа 1: более половины пациентов (55 человек, 57,2%) проживало в отдельной квартире, 15 опрошенных (15,6%) имели собственный дом. Снимали жилье 11 пациентов (11,5%), жили в общежитии 11пациентов (11,5%). В коммунальной квартире проживало 4 пациента(4,2%) (рис.9). Рис.9. Жилищные условия пациентов группы 1. Группа 2: более половины пациентов (35 человек, 77,8%) проживало в отдельной квартире, 4 опрошенных (8,9%) имели собственный дом. Снимали жилье 5 пациентов (11,1%), жил в общежитии 1пациент (2,2%) (рис.10). Рис.10. Жилищные условия пациентов группы 2 Группа 1: замужем или женатыми были 50 пациентов (52%). 43 пациента (44,8%) были не женаты (не замужем). Разведенными были 3 пациента (3,2%) (рис.11). Рис.11. Распределение пациентов группы 1 по семейному положению. Группа 2: замужем или женатыми были 30 пациентов (66,7%). 12 пациентов (26,7%) были не женаты (не замужем). Разведенными были 3 пациента (6,6%) (рис.12).
Группа 1: практически здоровыми считают себя 77 пациентов (80,2%), 19 (19,8%) себя таковыми мышечного аппарата – 1 (2,2%), эндокринной системы 1 (2,2%), аллергия отмечается у 1 (2,2%) человека. Однако все эти заболевания на момент проведения исследования были вне стадии обострения и не оказывали влияния на общее состояние пациентов или их качество жизни. Группа 1: практически не болеют острыми респираторными заболеваниями 32 пациента (33,3%). Болеют однократно во время эпидемии 39 человек (40,6%). 4 пациента (4,2%) болеют неоднократно во время не считают. При этом со слов пациентов, заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдаются у 2 (2,1%) человек, сердечно -сосудистой системы – 7 (7,3%), бронхо - легочной – 1 (1%), костно-мышечного аппарата – 3 (3,1%), нервной системы –1 (1%), а аллергия была отмечена у 5 (5,2%) пациентов. Но эти заболевания на момент проведения исследования были вне стадии обострения и не оказывали влияния на общее состояние пациентов или качество их жизни.
Группа 2: считают себя практически здоровыми 34 пациента (75,6%), 11 пациентов (24,4%) не считают себя таковыми. При этом с их слов, заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдаются у 3 (6,7%) пациентов, сердечно - сосудистой системы–5 (11,1%), костно – мышечного аппарата – 1 (2,2%), эндокринной системы 1 (2,2%), аллергия отмечается у 1 (2,2%) человека. Однако все эти заболевания на момент проведения исследования были вне стадии обострения и не оказывали влияния на общее состояние пациентов или их качество жизни. Группа 1: практически не болеют острыми респираторными заболеваниями 32 пациента (33,3%). Болеют однократно во время эпидемии 39 человек (40,6%). 4 пациента (4,2%) болеют неоднократно во время эпидемии. 1-2 раза за год независимо от эпидемии болеют 11 пациентов (11,5%). Несколько раз за год независимо от эпидемии болеют 10 человек (10,4%).
Качество жизни пациентов через 6 месяцев после стоматологического лечения
В настоящее время питание кроме функции поддержания жизнедеятельности организма несет множество других, играющих важную социальную роль. Суть взаимосвязи качества жизни и качества питания хорошо сформулирована в старой поговорке: "Сначала мы выбираем пищу, а затем пища выбирает нас ".
Состояние зубочелюстной системы является одним из важнейших факторов в выборе пищи, ее вида, качества, степени обработки и приготовления. Человек с больными или отсутствующими зубами не имеет возможности употреблять ту пищу, которую он хочет и любит. У него постепенно развивается белковая и витаминная недостаточность. Человек перестает чувствовать себя комфортно, он ограничен при выборе пищи в своих возможностях. Результат - снижение качества жизни по одному из важнейших показателей – питанию. (Леонтьев В.К., 1999).
Жевательные мышцы адаптируются к новым условиям, в результате их нормальное функционирование постепенно нарушается. (В.М. Безруков, 2002; Н.Н. Аболмасов, 2003). Получается, что при отсутствии в полости рта одного или нескольких зубов, страдает основная функция зубочелюстной системы – жевательная.
Нарушение пережевывания пищи отрицательно влияет на процесс пищеварения, что достаточно часто является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. (Э.М. Гильмияров, 2001). Недостаточность жевательной функции какое-то время может компенсироваться за счет других органов пищеварительной системы, а это в свою очередь способно вызывать или усугублять их дисфункцию. (С.М. Будылина, 2001). G.H. Hildebrandt, B.L. Dominguez, M.A. Schork et al. (1997) изучали влияние количества сохранившихся зубов в зубном ряду и их групповую принадлежность на характер питания. Было показано, что чем меньше количество рабочих групп зубов, тем ниже употребление волокнистой (мясо), сухой (хлеб) и жесткой (морковь, яблоки) и пищи. Люди начинают больше употреблять высококалорийную пищу, содержащую большое количество жиров и углеводов. (P. Norlen, B. Steen, D. Birkhed et al., 1993; I. Johansson, P. Tidehag, V. Lundberg et al., 1994). E. Krall, C. Hayes и R. Garcia (1998) доказали, что уменьшение количества функциональных групп зубов также связано со сниженным потреблением витаминов В6, А, С, D, фолиевой кислоты, тиамина, каротина, рибофлавина, фосфора, магния и железа. Но, в подобных исследованиях не учитывается корреляция социально экономических факторов с уменьшением количества зубов, что может влиять на связь с характером питания. (C.S. Ritchie1, K. Joshipura, H. Hung et al., 2002).
Все исследования подтверждают, что у пациентов, нуждающихся в зубных протезах качество питания значительно ниже, чем людей, имеющих достаточное количество собственных зубов. (I. Appollonio, C. Carabellese, A. Frattola et al., 1997; H.H. Keller, T. Ostbye, E. Bright-See, 1997; A.S. Papas, C.A. Palmer, M.C. Rounds, 1998).
Жевательное давление, в условиях нормы, распределяется практически равномерно на зубные ряды и височно-нижнечелюстной сустав. Премоляры и моляры осуществляют защиту от перегрузки височно-нижнечелюстной сустав и фронтальную группу зубов, принимая на себя большее жевательное давление. Потеря боковой группы зубов может привести к смещению нижней челюсти назад, это проявляется в изменении положения суставных головок нижней челюсти. (В.М. Безруков, 2002). Происходит дистальное смещение нижней челюсти, приводящее к нарушению жеватнльной функции. Чаще всего дистальное смещение возникает у пациентов с темпоральным типом жевания и двусторонними концевыми дефектами зубных рядов на одной или обеих челюстях. (В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, 2005).
Изменения внешнего вида, происходящие при отсутствии зубов различных групп, имеют большое социальное и физиологическое значение.
При потере жевательной группы зубов возникает снижение тонуса щечных мышц за счет уменьшения межальвеолярной высоты, в результате чего происходит западение щек и уменьшение высоты нижней трети лица. Также происходит углубление подбородочной и носогубных кожных складок, опускаются уголки рта. При длительном отсутствии коррекции состояния частичной вторичной адентии возникает смещение нижней челюсти вперед.
В результате такого изменения конфигурации лица пациент воспринимает себя преждевременно постаревшим, что негативно сказывается на самовосприятии и социально-психологической оценке личности. Эстетические нарушения, в результате потери зубов, сказываются на общении и психике пациента. Степень этого влияния зависит от возраста, пола и личности пациента. (В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, 2005).
Для социального статуса пациентов нарушения артикуляции и дикции, которые сказываются на коммуникационных способностях, являются не менее серьезными последствиями частичного отсутствия зубов. Эти нарушения, совместно с изменениями внешности в результате потери зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обуславливать изменения психоэмоционального состояния и нарушения психики. (В.К. Леонтьев, 1999; В.Л. Параскевич, 1999; Протокол ведения больных, 2004).
