Введение к работе
1 .Актуальность проблемы.
Переломы костей лицевого скелета и преимущественно нижней челюсти составляют около 4% от общего количества переломов костей скелета, причем их число имеет тенденцию к росту. Велико также число осложнений при переломах челюстей - они достигают 30-40% (А.Г.Шаргородский,1985; В.П.Зуев и др., 1992). В структуре повреждений все больше встречаются сочетанные, чаще всего черепно-мозговые травмы, что обусловлено дорожно-транспортными происшествиями, бытовыми повреждениями, участились также огнестрельные ранения, возросла роль криминального фактора и т.д. (Т.Т.Фаизов и др., 1998). Большое число сочетанных черепно-мозговых травм' встречается в гористых местностях и, в частности, в Кабардино-Балкарии, в которой, к тому же, недостаточное число специализированных медицинских учреждений, и они часто находятся на значительном удалении от места происшествия.
При травме костей лицевого скелета часто возникают осложнения, особенно при несвоевременно оказанной специализированной помощи. Причиной осложнений является массивное повреждение тканей, нарушение кровотока и гипоксия, токсемия, сдвиги иммунного гомеостаза и др.
Велика также частота осложнений при операциях на костях лицевого скелета при устранении врожденных и приобретенных деформаций (В.И.Гунько, 1986; В.М.Безруков, В И.Гунько, 1989; МГ.Панин, 1994)
В большинстве исследований, посвященных разработке методов печения больных с переломами костей лицевого скелета предложены различные детоксикационные, иммуномодулирующие и другие мероприятия как общего, так и местного характера. Большое внимание уделяется методике оперативного вмешательства и физическим методам лечения и профилактики (В.С.Агапов и др., 1996; А.И.Воложин, 1996 и др.). Однако,
несмотря на все расширяющийся арсенал средств и методов лечения сочетанных переломов костей лицевого скелета, число неблагоприятных результатов лечения остается высоким, что требует, во-первых, углубленного изучения механизмов развития осложнений, и, во-вторых, разработки новых, более совершенных методов лечения и профилактики.
Одной из причин осложнений при травме костей лицевого скелета в значительной степени является неблагоприятное влияние на костную ткань окружающих поврежденных тканей, в которых образуются токсические вещества, продукты распада, медиаторы и др., в зависимости от характера травмы, ее объема и реактивности организма. Поврежденные ткани могут также попасть в линию перелома.
Поэтому одним из путей профилактики осложнений репаративного процесса в костной ткани является ограничение воздействия веществ и клеток, ингибирующих регенерацию, в область поврежденной кости из окружающих тканей путем создания барьеров, время рассасывания которых должно быть соизмеримо с временем заживления костной раны. Создание таких мембран, которые удовлетворяли ^бы требованиям практической челюстно-лицевой стоматологии, является актуальной проблемой хирургии. Поэтому первой целью нашей работы было экспериментальное обоснование возможности применения резорбирующихся остеогенных мембран на основе коллагена и гидроксиапатита для лечения переломов костей лицевого скелета.
Соответственно I цели были сформулированы следующие задачи:
-
- изучение токсичности коллагеновой гидроксиапатит-содержащей мембраны для направленной регенерации костной ткани и ее адгезивных свойств по отношению к микробам полости рта;
-
- морфологическое изучение динамики регенерации нижней челюсти после оскольчатого перелома;
-
- морфологическое изучение динамики регенерации нижней челюсти госле оскольчатого перелома в сочетании с травмой мышц;
-
- морфологическое изучение динамики регенерации нижней челюсти госле осложненной травмы под влиянием биорезорбируемой мембраны.
Достижение первой цели, т.е. экспериментальное апробирование лембран для направленной регенерации костной ткани после осложненной гравмы, определяет формулирование второй цели: оценку эффективности мембран для направленной регенерации костной ткани в комплексном іечении травматического повреждения костей лицевого скелета у больных.
Задачами этого этапа являлись:
-
- анализ распространенности и причин переломов костей лицевого ;келета по материалам работы отделения челюстно-лицевой хирургии РКБ -.Нальчика;
-
- причины и механизмы развития осложнений при переломах костей гацевого скелета;
-
- изучение роли неспецифической и иммунологической реактивности і развитии осложнений при переломах костей лицевого скелета;
-
- оценка эффективности применения рассасывающихся коллагеновых -идроксиаполсодержащих мембран в комплексном лечении переломов состей лицевого скелета.
В последние годы резко возрос объем оперативных вмешательств у їольньгх с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа.
При этом часто возникает необходимость в использовании различных шастических материалов для восполнения образовавшихся дефектов :остной ткани. При этом многие исследователя указывают на сложность их юпользования при костно-реконструктивных операциях на іерхнечелюстном. комплексе (В.МБезруков, 1981; В.И.Гунько и др., 1984; Jell et al., 1980; Salyer, 1988)
Слабо изучен характер иммунологических реакций при пересадке различных трансплантатов. (Н.А.Плотников и др., 1984; Л.А.Григорьянц, 1992; М.Г.Панин, 1993). Заслуживает внимания совершенствование системы реабилитационных мероприятий после костно-реконструктивных операций на лицевом черепе (М.Г.Панин, 1993).
Основываясь на результатах исследований, проведенных на предыдущих этапах работы и актуальности дальнейшего улучшения качества комплексного лечения больных с врожденными и приобретенными деформациями челюстей, третья цель работы заключалась в разработке мероприятий, ускоряющих реабилитацию больных и уменьшающих вероятность послеоперационных осложнений, в том числе с применением резорбируемых мембран для направленного остеогенеза.
Задачами, которые были решены при достижении этой цели были:
-
Проведение клинико-рентгенологической оценки костно-пластических операций на верхнечелюстном комплексе у больных с врожденными деформациями челюстей.
-
Оценка роли иммунного статуса больных в до- и послеоперационном периодах.
-
Разработка рациональной методики ведения больных после костнопластических операций на верхнечелюстном комплексе.
-
Выработка показания для применения резорбируемой мембраны в ходе хирургического лечения больных.
Научная новизна. Впервые совместно с фирмой «Полистом» разработана биорезорбируемая гидроксиапатитсодержащая коллагеновая мембрана для направленной регенерации костной ткани. Проведено исследование колонизационной резистентности мембран по отношению к микрофлоре (в том числе патогенной) полости рта.
Показано отсутствие токсических эффектов мембраны при ее мплантации под кожу по данным биохимических и гематологических сследований. Период рассасывания мембраны составляет 1,5-2 месяца, (первые в эксперименте установлено, что оскольчатый перелом нижней елюсти в сочетании с травмой мышцы вызывает значительное замедление епаративного процесса вследствие задержки новообразования кости, ктивизации деструктивных процессов и замедлением ангиогенеза. Новыми вляются данные о том, что ГАП-содержащая мембрана в эксперименте при скольчатом переломе нижней челюсти и в сочетании с травмой мышцы тимулирует очищение зоны дефекта от поврежденных тканей и пособствует индукции остеогенеза. В механизме стимулирующего действия іембраньї на репарацию костной ткани важная роль принадлежит активации емпов ангиогенеза, эндостальному и периостальному образованию костной кани, а также формированию остеогенных островков костной ткани в самой іембране, что объясняется присутствием в ней гидроксиапатита в ранулированной форме, которая является эффективным стимулятором істеогенеза.
Практическая ценность. В практику челюстно-лицевой хирургии и ирургической стоматологии внедрена ГАП-содержащая коллагеновая іембрана, не обладающая местным и общетоксическим эффектом, Мембраны имеют выраженное остеогенное действие и могут быть (спользованы для эффективной защиты регенерирующей костной ткани от ормозящего действия на этот процесс поврежденных мягких тканей в ібласти дефекта. Разработан метод применения ГАП-содержащей мембраны : клинике, что позволило уменьшить число осложнений после перелома іижней челюсти и ускорить реабилитацию больных как на стационарном, ак и на поликлиническом этапе лечения.
Применение мембраны является также эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на челюстях, выполненных с целью устранения врожденных и приобретенных деформаций.
ГАП-содержащая коллагеновая мембрана является средством профилактики осложнений при травмах костей лицевого скелета разного происхождения, в том числе, хирургических.
Положения, выносимые на защиту.
-
Разработанная совместно с фирмой «Полистом» биорезорбируемая ГАП-содержащая мембрана при имплантации в ткань разрушается в течении 1,5-2 месяцев, не обладает токсичностью и по показателям колонизационной резистентности к микробам полости рта сходна с другими мембранами, выпускаемыми зарубежными фирмами.
-
Применение биорезорбируемой ГАП-содержащей мембраны «Пародонкол» препятствует ингибирующему действию поврежденной мышцы на заживление костной раны челюсти в эксперименте. Выявлены некоторые механизмы замедления костной регенерации при травме мышцы.
-
Усиление под влиянием мембраны процессов образования дифференцированных остеобластических элементов со стороны эндоста и периоста и активация ангиогенеза способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений, усилению построения костной ткани и ее минерализации.
-
Применение ГАП-содержащей мембраны при хирургическом лечении врожденных деформаций челюстей приводит к увеличению плотности костного регенерата в области линии остеотомии, что способствует ускорению реабилитации больных.
Внедрение. По материалам диссертации предложена методика применения биорезорбируемой ГАП-содержащей коллагеновой мембраны в комплексном хирургическом лечении комбинированной и сочетанной травмы костей лицевого черепа. Метод внедрен в практику лечебной работы отделения челюстно-лицевой хирургии республиканской клинической больницы г.Нальчика, клиники кафедры госпитальной хирургической стоматологии и хирургической стоматологии ФПДО Московского медицинского стоматологического института. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета, кафедры хирургической стоматологии и патологической физиологии ММСИ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции по биокомпозиционным материалам в МОНИКИ (1997), на XXII Республиканской научно-практической конференции „по стоматологии (Нальчик, 1997, КБР), на Итоговой научной конференции КБГУ (Нальчик, 1997), на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 1998), на III Международном конгрессе патофизиологов (Лахти, Финляндия, июнь, 1998), на 2-ом международном симпозиуме по детской черепно-мозговой хирургии и нейропатологии (Москва, июнь, 1998), на международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Москва, февраль, 1998), на конгрессе по челюстно-лицевой хирургии (Хельсинки, август, 1998), на IV съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1998). Материалы диссертации обсуждены на совместной конференции кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой травматологии, кафедры хирургической стоматологии ФПДО, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ММСИ и Центрального научно-исследовательского института стоматологии.
1998 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе положительное решение на выдачу патента.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 246 страницах
машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками, состоит из
введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка используемой литературы,
включающего отечественных и зарубежных источников.
