Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы. клиника и лечение врожденной расщелины верхней губы и неба
Распространенность н клнннко-анатомичсская характеристика врожденной расщелины верхней губы и неба (ВРГН)
Хирургические методы лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба
Применение мембран для направленной регенерации костной ткани
Материалы и методы исследования
Исследование эмбрионального материала
2.2. Материалы и методы экспериментального исследования
2.3. Материалы и методы клинического исследовании
Экспериментальное изучение мембраны пародонкол с улучшенными остеорегенеративными свойствами
Некоторые аспекты взаимодействия тканевых структур в процессе формирования твердого неба в эмбриогенезе человека
Глава 4. Результаты экспериментального исследования заживления костного дефекта верхней челюсти
Данные ультразвукового псслсдованпя Результаты гистологического исследования
Результаты клинического применения дкт-содержащей мембраны пародонкол для устранения врожденных дефектов твердого неба у детей
Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Хирургические методы лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба
- Применение мембран для направленной регенерации костной ткани
- Материалы и методы клинического исследовании
- Результаты клинического применения дкт-содержащей мембраны пародонкол для устранения врожденных дефектов твердого неба у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди врожденных пороков развития челюстно-лицевой области расщелина верхней губы и неба встречается в 38% случаев (И.В.Фоменко и др., 2001). Средний показатель этой патологии достигает 1,3 на 1000 детей, или 1 случай на 760 родившихся (А.Л.Касаткина, 2000). Количество детей с врожденными расщелинами твердого неба продолжает увеличиваться во многих странах, что связывают с экологическими проблемами, генетическими аномалиями и другими еще не вполне ясными причинами (Каспарова Н.Н., Л ильин Е.Т., 1988; Губина Л.К., Красникова О.П., 2000). Не является исключением и такой регион страны как Кабардино-Балкария, в которой по данным Республиканской больницы, за последние годы также увеличилось число детей с врожденными расщелинами верхней челюсти.
В результате оперативного устранения расщелины не происходит
формирования костной ткани, а в зоне дефекта между небными пластинками
образуется грубая рубцовая соединительная ткань, которая иногда обусловливают
деформации мягкого неба (Дмитриева B.C., Ландо Г.Л., 1968). Среди причин,
препятствующих образованию костной ткани после оперативного вмешательства,
выделяются в основном две: заполнение пространства между небными пластинами
мягкими тканями, тормозящими костную регенерацию и отсутствие остеогенных
факторов, представленными клетками - предшественниками и
морфогенетическими белками.
Одним из важных научных направлений в этой проблеме является разработка барьерного материала, разобщающего полости носа и рта, тем самым, способствуя созданию оптимальных условий для репаративного процесса в костной основе неба. Такой материал под названием Пародонкол создан на ЗАО "Полистом". Материал представляет собой мембрану из коллагена и гидроксиапатита, сделанную по специальной технологии и запатентованную в России. Пародонкол прошел необходимые экспериментальные, доклинические испытания и используется в клинической практике. Мембраны «Пародонкол» с успехом применяются для устранения прфектпв ^тп^^идр^пуп гггрплпга верхней
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і ВНБЛИОТСКА j
4 челюсти и твердого неба (Л.В. Агеева и др., 2002). В механизме действия Пародонкола важное значение имеет разобщение регенерирующей кости от мягких тканей. Продолжительность такого разобщения составляет около 2-х месяцев. Кроме того, содержащийся в мембране коллаген и гранулированный гидроксиапатит способствует регенерации (А.И. Воложин и др., 1998; М.Ш. Мустафаев и др., 1998; С.Г. Курдюмов и др., 2000; Volozhin et al., 2000; Н.А. Юлова, 2002), но для этого процесса необходимы собственные морфогенетические протеины. Введение в состав мембраны чистых морфогенетических белков затруднительно, т.к. в нашей стране они не производятся, а зарубежные препараты имеют очень высокую стоимость. Известно, что морфогенетические белки содержатся в необходимом количестве в деминерализованной костной ткани (ДКТ), она применяется в составе комбинированных трансплантатов и для заполнения костных дефектов после хирургических вмешательств и травм костей скелета.
Однако технология введения ДКТ в мембрану Пародонкол не разработана, не изучена ее эффективность в качестве средства для улучшения результатов хирургического лечения врожденных расщелин неба, что является актуальной проблемой стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и патофизиологии заболеваний зубочелюстной системы.
Цель работы: изучить в эксперименте и применить в практике хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии усовершенствованную
биорегенерирующую мембрану, содержащую ДКТ, для устранения врожденных дефектов твердого неба у детей.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ тканевой и клеточной реорганизации небных отростков в ходе их развития на стадиях формирования в эмбриональном периоде у человека.
Изучить динамику срастания небных отростков и их пространственное взаимоотношение с органами полости рта.
3. Экспериментально оценить эффективность применения
модифицированной путем введения ДКТ биорегенерирующей мембраны
Пародонкол.
4. Применить модифицированную путем введения ДКТ в мембрану Пародонкол
в клинике при хирургическом лечении расщелин твердого неба у детей.
5. Сравнить результаты применения обычной и модифицированной
мембраны Пародонкол в клинической практике при хирургическом устранении
врожденных дефектов твердого неба.
Научная новизна. В работе впервые изучены некоторые механизмы, лежащие в основе нарушения формирования и срастания небных отростков, уточнен критический период в эмбриогенезе человека, при котором особенно высок риск возникновения расщелины твердого неба. Впервые получены данные по динамике образования костной ткани в области хирургического дефекта в модельном эксперименте на кроликах с использованием ДКТ - содержащей мембраны Пародонкол, обладающей повышенными остеогенными свойствами. Новыми являются данные об улучшении формирования костной ткани в области дефекта твердого неба у детей с врожденной расщелиной.
Практическая значимость. Выяснение общих закономерностей структурной реорганизации тканевых систем позволило определить критические периоды в формировании твердого неба у человека в эмбриональном периоде. Это послужило основанием для выявления периода с более высокой вероятностью образования врожденных расщелин твердого неба. В клинику хирургической стоматологии предложены остеорегенеративные мембраны, содержащие деминерализованную костную ткань человека. Основываясь на данных о механизмах нарушения формирования небных отростков в эмбриогенезе, на результатах экспериментальных и клинических наблюдений с использованием остеорегенеративных мембран содержащих ДКТ человека, обоснован метод ускорения реабилитации детей после хирургического устранения дефектов твердого неба. Положения, выносимые на защиту
1. Недостаточной активности мезенхимных клеток в определенных участках верхней челюсти, определяющих закладку и сближение небных отростков в эмбриогенезе человека, принадлежит важная роль в механизме формирования врожденной расщелины твердого неба. Эти данные являются обоснованием целесообразности повышения остеорепаративных свойств материалов,
используемых при хирургическом устранении врожденных дефектов твердого неба.
Применение мембраны Пародонкол по данным эхографического и патоморфологического исследования способствует заживлению искусственного дефекта в верхней челюсти кроликов. Эффективность действия Пародонкола увеличивается при введении в ее состав ДКТ на фоне ИДС, резко снижающего репаративный потенциал кости.
Применение мембраны Пародонкол, содержащей ДКТ, при хирургическом лечении пациентов с врожденной расщелиной неба способствует более полному восстановлению анатомических структур твердого неба с построением репаративного регенерата на всем протяжении расщелины.
Внедрение результатов работы
Разработанные методы комплексного лечения детей и подростков с врожденной расщелиной неба с применением мембраны Пародонкол содержащей ДКТ используется в клинике хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также в учебном процессе и научной работе кафедры патологического физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУМЗРФ. Апробация работы Основные результаты работы доложены:
на международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии», Москва, 9-12 февраля, 1999;
- на конференции «Врожденная патология головы, лица и шеи у детей:
актуальные комплексного лечения», МГМСУ, Москва, 5-6 декабря 2002 г.; на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица, Москва, 2002;
- на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии ФПДО, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ и кафедры стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета 28 мая 2004 года.
7 Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования, Результатов собственных исследований, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материал изложен на 131 странице, содержит 7 таблиц, 43 рисунка. Библиографический указатель включает 234 названий, из них 83 отечественных и 151 зарубежных источников.
Хирургические методы лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба
Основной задачей хирурга в процессе устранения данного порока челю-стно-лицевой области является восстановление непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти и профилактика дальнейших деформаций верхней челюсти. Одним из методов предупреждения развития вторичных деформаций зубочелюстной системы, наряду с различными способами оперативного вмешательства и ортодонтического лечения, является использование костных трансплантатов при устранении расщелин альвеолярного отростка (Г. И. Сс-менченко, 1963, 1964, 1976; Б.Н. Давыдов, 1984; Г.Г. Крыкляс, 1965, 1966; Э.Н. Самар, 1970, 1977; А.А. Халиль, 1971;В.С. Агапов и др.,2002 Schmid, 1955, 1974; Nordin, Iohanson, 1955; Rehrmann, 1971; Robertson, Fish, 1972 и др.). Основной целью авторы считали: восстановление анатомической целостности, предотвращение укорочения альвеолярной дуги, восполнение дефицита кости, стабилизацию фрагментов альвеолярного отростка, миграцию зачатков зубов в формируемую кость, правильное формирование и дальнейший рост верхней челюсти, а также устранение эстетических недостатков - исключение аномалии положения зубов во фронтальном участке, западсние мягких тканей губы и носового хода, уплощения крыла носа. К тому же восстановление непрерывности альвеолярного отростка создает благоприятные условия для роста и развития всей средней зоны лица. Особенно важная роль придается своевременно проведенному ортодонтическому лечению в комплексе с мостовидным протезированием, что препятствует развитию врожденной рубцовой деформации (Т.Ф.Косырева, 2000; С.В.Дмитриенко и др., 2003). Хирургическое лечение должно также преследовать цель создания единого полноценно функционирующего анатомического образования — небно-глоточного кольца, включающего все его элементы (Ад.А.Мамедов, 2002). Ранняя реконструкция верхней губы, концевого отдела носа с восстановлением альвеолярного отростка является высокоэффективным хирургическим вмешательством, позволяющим максимально устранить имеющиеся анатомо-функциональные нарушения лица и сократить сроки лечения и реабилитации таких пациентов (Г.М.Савицкая, Л.В.Агеева, 2002 а,б; В.Е.Агаева, 2002). Неотъемлемой частью реабилитации является также составление индивидуальных программ для восстановления речи (О.Б.Шарова, Ад.А.Мамедов, 2002).
В зависимости от сроков вмешательства костную пластику принято подразделять на первичную, проводимую в момент хейлопластики (Г.И. Се-менченко, 1964, Schrudde, Stellmach, 1959 и др.), и вторичную, проводимую после хейлопластики. Вторичную костную пластику в свою очередь разделяют на раннюю, проводимую в период молочного прикуса, и позднюю, осуществляемую в сочетании с коррегирующими операциями на верхней губе и носе в период сформированного постоянного прикуса (Nylen, 1966).
Использование для костной пластики V пальца левой кисти пациента, кости носовой раковины представляет только историческую ценность (Beck, Yesser, 1921; И.В. Бердюк,1963). Предложения восстанавливать непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти перемещением слизистонадкостничных лоскутов по краям расщелины также не имели успеха (П.П. Львов, А.А. Лимберг, 1939; Axhausen, 1952).
Schmid (1955) первый успешно восстановил непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти у детей после хейлопластики путем пересадки фрагментов гребня подвздошной кости. Этот метод получил развитие в исследованиях Schrudde, Stellmach (1959), Brauer, Cronin (1964), Reichert (1969), Matthews с соавт. (1970). Они показали, что свободная пересадка фрагмента ребра в дефект альвеолярного отростка предупреждает укорочение зубной дуги, сужение верхней челюсти, способствует фиксации и восстановлению функции межчелюстной кости.
Большинство исследователей для остеопластики использовали в качестве трансплантатов аутокость (ребро, подвздошная и большеберцовая кости) (Г. Г. Семенченко, 1967; Lynch et al., 1966, Pickrell et al., 1968; Wood, 1970; Jolleys, Robertson, 1972 и др.). В последнее время чаще используют ко-стно-хрящевые трансплантаты ребра или подвздошной кости, которые имеют зоны роста и в последующем растут синхронно с ростом больного (Э.Н. Са-мар, 1978; Reichert, 1969; Ames et al., 1981 и др.).
Значительно чаще рекомендуется вторичная чем первичная костная пластика (lino et al., 1998, 2000; Vig, 1999; Opitz et al., 1999; Denny et al., 1999; Aurouze et al., 2000; Lilja et al., 2000; Shashua, Omnell, 2000; Eppley, Sadove, 2000; da Silva Filho et al., 2000 и др.), чаще используется трансплантат гребешка подвздошной кости. С этой целью оперативное вмешательство выполняют в период от 6 до 14 лет, считая, что после 14-летнего возраста результаты получаются менее удовлетворительными. Ортодонтическая практика показывает, что оптимальным сроком для костной трансплантации является возрастной период 7-9 лет, когда постоянный боковой резец или клык, прилегающие к расщелине, покрыты тонким слоем костной ткани, (Vig, 1999; Lilja etal., 2000). Существенным недостатком аутопластики является необходимость нанесения дополнительной травмы ребенку для получения пластического материала. Кроме того, выделение аутотрансплантатов сопряжено с риском осложнений, возникающих при заборе материала и в послеоперационном периоде: развитие пневмо- и гемоторакса, послеоперационные боли, патологический перелом и др. Аутотрансплантат быстро резорбируется, раньше, чем образуется собственная кость на месте дефекта. Известны случаи полного или частичного отторжения трансплантата из-за недостаточного покрытия его мягкими тканями.
Поэтому альтернативным является использование метода аллопластики. Так, предложено использование для пластики аллокости и консервированного хряща (Л.Е. Фролова с соавт., 1979; В.И. Вакуленко, 1982; Koch, 1969; Норре, 1977 и др.). Биологически полноценной является лиофилизиро-ванная кость, к тому же, трансплантат, приготовленный из губчатой кости, значительно стимулирует репаративные процессы. Лиофилизированные трансплантаты длительно хранятся, их удобно транспортировать. Yilmaz с соавт. (2000) сообщили об успешном, но единичном случае использования смеси декальцифицированного костного аллотрансплантата и гранулированного биоактивного стекла в соотношении 1:1. Трансплантат размещали под-надкостнично в области расщелины. Bowers с соавт., (1989) дали гистологическую оценку эффективности использования замороженных и высушенных аллотрансплантатов у людей в сравнении с данными, когда трансплантат не использовался. Авторы обнаружили значительно большее количество образованной кости на трансплантируемых участках.
Применение мембран для направленной регенерации костной ткани
Материалом для исследования служили зародыши человека длиной 18-40 мм, что соответствует возрасту 6-10 недель. Длина зародышей определялась по общепринятым параметрам. Эмбриональный материал любезно представлен нам профессором В.В. Гемоновым, которому мы приносим искреннюю благодарность за помощь в работе. Зародыши брались после медицинского аборта, фиксировались в 10% нейтральном формалине, срезы толщиной 7-8 мкм азокармином и с помощью PAS-реакции и, после общепринятой обработки, подвергались гистологическому исследованию.
Одним из наиболее эффективных и доступных методов повышения ос теоиндуктивных свойств мембраны Пародонкол может явиться введение в ее состав морфогенетических белков, которые содержатся в составе деминерализованной кости. Поэтому задачей экспериментальной части работы явилось изучение возможности повышения остеогенетических свойств мембраны Пародонкол при костной пластике. С этой целью применялось экспериментальное моделирование расщелины, используемое в других работах (Н.А. Юлова, 1998, Кефах, 1999 и др.). У 36 кроликов породы Шиншилла оперативным путем под гексепаловым наркозом (1 мл 10% раствора на 1 кг веса внутрибрюшинно) создавался сквозной дефект верхней челюсти между резцом и молярами. Заживление без применения мембраны — контрольная группа. Дефект закрывался мембранами "Пародонкол": тонкой (толщина 1-1,5 мм - 2-я группа), толстой мембраной (толщина 4-5 мм -3-я группа). В 4-й группе в состав толстой мембраны введена деминерализованная кость человека (ДКТ) в количестве 20% от массы губчатой (активной) части мембраны. В работе использована ДКТ человека, приготовленная в лабора 31 тории Самарского государственного медицинского университета, материал разрешен для медицинского применения.
ДКТ включена в состав мембраны в виде отдельных включений, они выглядят на мембране как крошки или гранулы, более или менее равномерно распределенные по поверхности в толще губчатого слоя мембраны. У кроликов 5-й группы воспроизводилось иммунодефицитное состояние стандартным методом путем введения иммунодепрессорного препарата циклофосфа-на. В 6-й серии опытов толстая мембрана, содержащая ДКТ, как и в 4-й группе использована для животных, у которых было воспроизведено иммунодефицитное состояние, аналогично 5-й группе. Мембраны фиксировались к кости только мягкими тканями.
Животные (по 2 в каждой группе) были подвергнуты эвтаназии введением воздуха в вену уха под наркозом. Сроки исследования после операции: 30, 60 и 90 суток. Оперированные фрагменты челюсти выделены, фиксированы в 10% нейтральном формалине и после общепринятой обработки изучены патоморфологически. Срезы, толщиной 7-8 мкм окрашивали гематоксилин — эозином и рассматривали в световом микроскопе. До проведения патоморфо-логического исследования челюсти кроликов подвергали ультразвуковому сканированию. Этот метод основан на отражении звуковой волны от объекта. Из-за неоднородной плотности тканей метод позволяет дифференцировать мягкие, хрящевые и костные ткани. В работе использован аппарат "Acuson -Seguia-512" с линейными датчиками 5d8 8dl3 Мгц в В - режиме и с применением цветного допплеровского сканирования. Исследование проведено на приборе, установленном в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.
Под нашим наблюдением в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КБГУ находилось 36 больных с различ 32 ными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба в возрасте от 2 до 12 лет, которым была проведена операция — урано-стафилопластика по методике изложенной в 4-й главе с применением в 20 случаях обычной биорегенерирующей мембраны "Пародонкол" и в 16 случаях - модифицированной мембраны, то есть содержащей ДМК.
Материалы и методы клинического исследовании
Как следует из данных, приведенных в обзоре литературы, за последние десятилетия значительно участились случаи врожденных дефектов формирования зубочелюстного аппарата. Среди прочих дефектов развития особое место занимают аномалии развития неба, что приводит к нарушению разделения полостей рта и носа. Подобные нарушения влекут за собой резкие отклонения в развитии ребенка и требуют, возможно, более ранних хирургических вмешательств. В то же время специальные исследования, выполненные на эмбриональном материале, стали очень редкими и не дают полного представления о процессах сопровождающих образование неба. Между тем, такого рода данные имеют большое теоретическое и практическое значение в плане выяснения основных механизмов этого процесса и тех критических периодов, в которых можно ожидать соответствующие нарушений.
В настоящем сообщении мы приводим некоторые данные, касающиеся морфогенетических аспектов формирования неба в эмбриогенезе человека.
Материалом для исследования служили зародыши человека длиной 18-40 мм, что соответствует возрасту 6-10 недель. Длина зародышей определялась по общепринятым параметрам. Серийные срезы окрашивались гематоксилин-эозином, азокармином и с помощью PAS-реакции.
Как показали проведенные нами исследования, начало формирования закладок участвующих в образовании неба, происходит у человека в конце 6-й, начале 7-й недели эмбрионального периода. Появлению этих закладок предшествует комплекс сложных пространственных перемещений, связанных с образованием челюстного аппарата. В это время у зародыша представлена так называемая первичная ротовая полость, не имеющая разделения на Окр.: гематоксилин-эозин. собственно полость рта и полость носа. В ее формировании принимает участие первая жаберная дуга, которая дает начало отросткам или бугоркам, окружающим вход в первичную ротовую полость. В области будущей верхней челюсти такими отростками являются верхнечелюстные и лобный. К 6 неделе завершается процесс срастания основных бугорков и отростков 1-й жаберной дуги, участвующих в формировании верхней и нижней челюстей. Собственно процесс образования неба начинается с появления на внутренней ротовой поверхности верхнечелюстных отростков выростов, имеющих вид пластинок (рис. 1). Вначале в месте формирования выростов образуется сгущение мезенхимных клеток. Характерно, что в это время происходит своеобразная перегруппировка этих клеток, в результате чего они располагаются таким образом, что их длинные оси совпадают с направлением роста выступов. Первоначально выступы направлены книзу по бокам от языка (рис. 2). Рост их идет довольно быстро и уже вначале 7-й недели выросты приобретают вид пластиночных образований. С поверхности они покрыты пластом эпителия, который выстилает первичную полость рта.
Обращает на себя внимание, что к моменту образования небных отростков, язык резко выбухает в полость рта, заполняя ее почти полностью. В дальнейшем положение небных отростков закономерно меняется, что в свою очередь, тесно связано с быстрым ростом нижней челюсти, происходящим в это время. Результатом этого является значительное увеличение ее размеров как в длину, так и в ширину. Указанные изменения приводят к тому, что язык опускается на освободившееся место и как бы распластывается, а небные отростки постепенно меняют свое положение на горизонтальное (рис. 3). Интересно отметить, что в этот период в составе небных отростков происходит увеличение клеточных элементов.
При этом распределение клеток становится неравномерным в разных участках небных отростков. Более интенсивный прирост клеток наблюдался в латеральных (ротовых) отделах небных отростков (рис. 4). Показательно, что градиент показателя скопления клеток снижается от основания небных отростков к их вершинам. Именно в это время отростки приобретают горизонтальное расположение (рис. 5). Последующие преобразования заключаются в сближении небных отростков и их срастании. Срастание начинается в конце 2-го месяца эмбриональной жизни и продолжается около 2 недель. Процесс сращения небных отростков идет спереди и распространяется кзади.
Окр.: гематоксилин-эозин. Небные отростки соприкасаются между собой и покрывающие их эпителиальные пласты сливаются (рис. 6). К этому времени в клетках эпителия увеличивается содержание гликогена, что свидетельствует об изменении в них характера обменных процессов. После срастания небных отростков между ними еще длительное время сохраняется эпителиальный шов и лишь постепенно он прорастает мезенхимой и исчезает.
Резюмируя проведенные наблюдения, можно отметить, что формирование неба представляет собой сложный процесс серии последовательных пространственно-временных изменений. При этом обращает на себя внимание, что каждый последующий этап начинается только после завершения предыдущего. Это подчеркивает важность временного фактора.
Что же касается непосредственно формообразования, то здесь на первый план выдвигается роль мезенхимы. Именно изменение расположения клеток определяет закладку небных отростков. В дальнейшем при перемене положения отростков также важнейшим моментом является неравномерный рост и размножение мезенхимных клеток в строго определенных участках. С этих позиций не срастание небных отростков можно объяснить недостаточной активностью мезенхимных клеток, что влечет за собой нарушение процесса сближения небных отростков между собой.
Приведенные данные явились основанием для предположения о том, что для достижения оптимального течения остеогенеза при врожденных расщелинах твердого неба у детей необходимо введение в дефект не только остеопластических материалов, но и специфических факторов роста — мор-фогенетических белков. Принимая во внимание достаточно высокое содержание этих белков в деминерализованной кости, мы использовали ее к качестве компонента мембраны для направленной регенерации костной ткани.
Результаты клинического применения дкт-содержащей мембраны пародонкол для устранения врожденных дефектов твердого неба у детей
Что касается центральной части дефекта, то он заполнен грубоволокнистой соединительной тканью. Расположенные здесь пучки коллагеновых волокон не имеют определенной ориентировки. Обращает внимание значительное уменьшение здесь кровеносных сосудов, что сближает эту ткань с рубцовой. Клеточные элементы немногочисленны. Это, главным образом, лежащие по ходу пучков коллагеновых волокон фиброциты и фибробласты.
В зоне дефекта идет активный процесс регенерации костной ткани. Как и в предыдущей серии, новообразованные костные балочки связаны с сохранившимися после травмы фрагментами кости. Преобразованные балочки грубоволокнистой кости имеют резко оксифильную окраску и имеют причудливую конфигурацию (рис. 18). Все балочки окружены остеобластами с резко базофильной цитоплазмой. В основном веществе балочек обнаруживаются замурованные остеоциты. В промежутках между балочками располагаются кровеносные сосуды и разнообразные клеточные элементы. Преобладающими среди них являются клетки остеобластического ряда различной степени зрелости, макрофаги и фибробласты. По мере приближения к центральной части дефекта объем новообразованных костных балочек уменьшается. Последние как бы истончаются. В центре дефекта располагалась богатая клеточными элементами волокнистая соединительная ткань (рис. 19). Клетки этой зоны представлены молодыми фибробластами, макрофагами. Тонкие коллагеновые волокна имеют войлокообразное расположение. В то же время, как и в предыдущей серии опытов, в этой центральной зоне не обнаруживались островки и балочки новообразованной кости. Таким образом, и в этом случае костный регенерат не в состоянии полностью перекрыть послеоперационный дефект у подопытных животных. Центральная часть дефекта, заполненная волокнистыми структурами и клетками фибробластического ряда. Об. 20 ок. 10 Окр.: гематоксилин-эозин. 60 дней после операции
Область травмы заполнена сложным по составу регенератом, в котором на долю новообразованной костной ткани приходится около половины площади дефекта. Костный регенерат представлен как грубоволокнистой, так и пластинчатой костью (рис. 20). Балочки грубоволокнистой кости сближаются между собой и промежутки между ними имеют вид узких щелей. Остеобласты обнаруживаются лишь в тех участках балочек, которые обращены к центру дефекта. Среди клеточных элементов преобладают более дифференцированные элементами по сравнению с предыдущим сроком. Заметно увеличивается содержание остеоцитов и остеокластов. Среди остеокластов выявляются как крупные многоклеточные, так и более мелкие формы. И те, и другие располагаются в лакунах по ходу балочек грубоволокнистой кости. Как уже указывалось выше, кроме грубоволокнистой кости в составе регенерата выявляются и участки пластинчатой кости с типичным строением остеонов. Процесс перестройки костной ткани идет от периферии к центру. Таким образом, участки новообразованной пластинчатой кости чаще всего встречаются на границе с сохранившимися фрагментами кости. Что касается центральной части дефекта, то она по-прежнему заполнена волокнистой соединительной тканью. Изменения здесь, в основном, касаются увеличения коллагено-вых волокон и утолщения их пучков. Новообразованные костные балочки здесь отсутствуют (рис. 21). Лишь в одном случае имело место как бы продвижение поверхностно расположенных балочек в сторону центральной части дефекта. Эти балочки тоньше и расположены очень рыхло. Но и они не перекрывали дефекта так, что его центральная часть оставалась представленной волокнистой соединительной тканью.
Дефект заполнен сложным по составу регенератом. Вся его периферическая часть состоит из костной ткани, в которой преобладает пластинчатая кость и с характерной картиной остеонов (рис. 22). Процесс перестройки грубо-волокнистой кости у животных этой серии явно опережает таковой у животных контрольной серии. Костный дефект перекрывает дефект на 60-70 %. В грубо-волокнистой кости, которая еще встречается в составе регенерата также происходят изменения, о чем свидетельствуют преобразования в их тинктори-альных свойствах. Среди клеточных элементов значительно уменьшается содержание молодых малодифференцированных форм остеобластического ряда. Основная часть клеток приходится на долю остеоцитов, фибробластов и остеокластов. Обращает внимание и заметное уменьшение в зоне дефекта кровеносных сосудов. Особенно это относится к его центральной зоне. Сама центральная зона заполнена плотной волокнистой соединительной тканью, которую составляют толстые пучки коллагеновых волокон, клеточные элементы представлены фибробластами и фиброцитами.
![Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба [Электронный ресурс]](/i/i/4483/189687.png "Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба [Электронный ресурс] Старикова Наталия Валерьевна")
