Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1Стоматологический статус детей с расщелинами губы и/или неба 9
1.2 Стоматологическая помощь, оказываемая детям с расщелинами губы и/или неба 21
1.3 Гигиеническая грамотность родителей, имеющих детей с расщелинами губы и/или неба
Глава 2 Материалы и методы .29
2.1 Материалы исследования 29
2.2 Клинические методы исследования .33
2.3 Способ лечения кариеса фронтальных зубов у детей младшего возраста .36
2.4 Статистическое исследование 38
Глава 3 Результаты собственных исследований 40
3.1 Стоматологический статус и степень активности кариеса у детей с расщелинами губы и/или неба на этапах диспансеризации 40
3.2 Комплексная оценка гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта у детей с расщелинами губы и/или неба .56
3.3 Оценка уровня стоматологической помощи детям с расщелинами губы и/или неба 61
3.4 Оптимизация стоматологической помощи детям с расщелинами губы и/или неба 69
Заключение 78
Выводы .86
Практические рекомендации .88
Список сокращений 89 Список литературы
- Гигиеническая грамотность родителей, имеющих детей с расщелинами губы и/или неба
- Клинические методы исследования
- Комплексная оценка гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта у детей с расщелинами губы и/или неба
- Оптимизация стоматологической помощи детям с расщелинами губы и/или неба
Гигиеническая грамотность родителей, имеющих детей с расщелинами губы и/или неба
Известно, что развитие воспалительных процессов тканей пародонта, деструкция тканей зубов связаны с анатомо-топографическими особенностями при расщелине, с изменениями иммунного статуса, а также с особенностями микробиоценоза [27, 29]. Основными причинами возникновения деструктивных процессов являются кариесогенная микрофлора зубной бляшки, в которой ведущая роль отводится Streptococcus mutans, недоразвитие тканевых структур (врожденного и приобретенного характера), нарушение минерализации эмали и низкий гигиенический уровень [206, 207, 255].
Микробный пейзаж расщелины альвеолярного отростка представлен всеми микроорганизмами, обитающими в полости рта и носа. Наличие сквозного дефекта создает новое, промежуточное между полостями рта и носа, незамкнутое пространство, эволюционные и анатомо-топографические особенности которого создают условия для развития особенной их резидентной микрофлоры, мигрирующей в соседние полости и изменяющей количественный и качественный состав [133, 235, 243]. Чуйкин С.В. с соавторами [131] объясняют формирование «атипичной аутофлоры ороназофарингеальной области с превалированием условнопатогенных штаммов» у детей с расщелинами отсутствием естественного анатомического препятствия между полостью рта и носа.
По данным Вологиной М.В. [27] при расщелине неба создаются объективные условия для снижения естественной резистентности в этой эконише. Так, при изучении микробиологического статуса было выделено и идентифицировано 852 микроорганизма.
В исследованиях Пуховой О.С. [132] отмечено, что увеличение Streptococcus mutans в биопленке, может явиться одним из причинных показателей увеличения кариозного процесса, но при определенных условиях. К ним следует относить плохую гигиену, нарушение окончательной минерализации эмали, а также морфологические изменения в дифференциации тканей зуба у детей с расщелинами губы и/или неба.
Максимова В.В [98] в развитии кариозного процесса при наличии расщелины особое значение отводит роли слюны и ее качественным особенностям. В своих исследованиях она установила, что скорость саливации в 2,2 раз ниже, а вязкость слюны в 2,2 раза выше у детей с несквозными расщелинами в сравнении с контрольной группой. А средняя рН слюны у детей с врожденным пороком до 7 лет составила 6,12.
Слюна – это многокомпонентная система, непростая в изучении из-за влияния на нее внешних и внутренних факторов. Поэтому исследователей привлекает изучение интегральных показателей ротовой жидкости, изменение которых отражает общие изменения в составе слюны в норме и патологии [43]. К интегральным показателям относятся рН слюны, вязкость, микрокристализация, минерализующий потенциал и удельная электропроводность [161] Целесообразность использования слюны в качестве объекта исследования объясняется ее важной физиологической ролью в организме, а также доступностью получения диагностического материала [96]. Изучение интегральных показателей ротовой жидкости помогает лучше понять механизмы реминерализации эмали и развития кариозного процесса, в том числе и у детей, не исключается возможность их использования в прогнозировании стоматологической патологии [146, 209, 231, 202].
В настоящее время для исследований микробного состава полости рта и интегральных показателей слюны используются экспресс-методики, являющиеся достаточно простыми и удобными в применении непосредственно в стоматологическом кабинете. К ним следует отнести «Dentobuff Strip», «Dentocult SM Strip mutans», «Dentocult LB» («Vivadent») и «Saliva-Check Buffer», «Saliva Check mutans» («GC») [75, 88]. Они помогают в совокупности оценить гомеостаз полости рта и предсказать развитие кариозного процесса в детском возрасте. В условиях клиники это позволит индивидуализировано назначать профилактические мероприятия, значительно повысить эффективность их проведения, что очень важно в планировании лечения и профилактики, включая организацию динамического наблюдения [218, 245].
Однако малочисленность и фрагментарность результатов применения экспресс-методик, дающих представление о колонизационной резистентности полости рта, составе и свойствах слюны при расщелинах, определяют актуальность и перспективность исследований в этой области.
Таким образом, анализ интенсивности кариеса молочных зубов у детей с расщелинами губы и/или неба свидетельствует о том, что заболеваемость детей в возрасте до трех лет достаточно высокая и происходит ее неуклонное возрастание к шести годам, если на этапах комплексного лечения и реабилитации не действуют программы профилактики. Проблема изучения причин, патогенетических механизмов кариеса и патологии пародонта, а так же разработка методов профилактики у детей с указанной патологией остается актуальной [52]. Предотвращение развития кариозного процесса и болезней тканей пародонта у детей с расщелинами губы и/или неба очень важно, так как способствует скорейшей реабилитации больных детей данной группы [101, 133, 215].
Клинические методы исследования
Осуществление практического применения разработанного способа лечения кариеса фронтальных зубов у детей младшего возраста (патент на изобретение № 2503426 от 16.10.2012 г.) проводилось по следующим показаниям: 1. Кариес апроксимальных, вестибулярных и небных поверхностей молочных фронтальных зубов. Циркулярный кариес фронтальных зубов. 2. Системная гипоплазия эмали фронтальных молочных зубов, осложненная кариесом. 3. Осложненный кариес молочных фронтальных зубов, при сохранности твердых тканей зуба до 2/3. Противопоказаниями являлись: 1. Непереносимость композитных и стеклоиономерных пломбировочных материалов. 2. Физиологическая резорбция корней зубов равная или более .
Была разработана следующая методика, разделяющая лечебный процесс на 2 этапа – клинический (пункты 1, 2 ,7 и 8) и лабораторный (пункты 3, 4, 5, 6). 1. Препарирование кариозного дефекта. При необходимости осуществлялось эндодонтическое лечение зуба. 2. Снятие слепков с обеих челюстей. Изготовление 2 гипсовых рабочих моделей. 3. Моделирование из тугоплавкого воска формы коронки пораженного зуба. 4. Штамповка каппы из полуэластичного пластика. 5. Изготовление коронки из композитного пломбировочного материала. 6. Фиксация коронки с использованием индивидуальной каппы.
Преимуществами предлагаемой методики являлись: восстановление анатомической формы и функции разрушенного зуба, исключение формирования деформаций зубочелюстной системы; атравматичность, безболезненность и комфортность; не требовалось значительного сошлифовывания тканей зуба; хорошая адгезия обеспечивалась применением стеклоиономерных цементов; хорошая эстетика; исключался раздражающий фактор протравливающего агента и адгезивных систем; осуществлялась дополнительная реминерализация терапия твердых тканей зуба в результате применения стеклоиономерного цемента; герметичное покрытие зуба; отсрочка методов консервативно-хирургического лечения зуба; предотвращение подтекания слюны при использовании индивидуальной каппы; снижалась возможность образования вторичного и/или рецидивирующего кариеса; уменьшалось время работы с ребенком непосредственно в стоматологическом кресле; штампованная каппа могла применяться как в домашних, так и клинических условиях для реминерализующей терапии.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием компьютерных программ Microsoft Excel for Windows (7.0), Statistica 6.0. Для определения средних показателей, относительных величин и их отклонений от среднего использовались методы параметрической статистики. Вычислялись средняя величина каждого параметра (М), величина стандартного отклонения (±m), средняя величина относительной величины (Р) и величина его стандартного отклонения (±р). Оценка достоверности результатов проводилась с расчетом доверительного критерия (t). Вероятность безошибочного прогноза (нормированное значение t) определялась по таблицам Стьюдента, Н.А. Плохинского.
Достоверность полученных результатов исследования также была оценена с применением корреляционного анализа и расчетом рангового коэффициента корреляции Спирмена (непараметрическая статистика) при выборках, где п 30 [95]. Расчет коэффициента состоял из следующих этапов: 1. Ранжирование признаков по возрастанию (X1, Y1, Xn, Yn).. Ранги значений Х расположены в естественном порядке i=1,2,…,n. Ранг Y записывается как Ri и соответствует рангу той пары (X, Y), для которой ранг Х равен i. 2. Определение разности рангов каждой пары сопоставимых значений, d=dx - dy. 3. Возведение в квадрат разность di и нахождение общей суммы d2. 4. Вычисление коэффициента корреляции рангов по формуле: р = 1-6 d2/ n3-n, где d2 – квадрат разностей между рангами, n – количество признаков, участвовавших в ранжировании.
Коэффициент корреляции рангов мог принимать значения от -1 до +1. Коэффициент р=1 свидетельствовал о наличии прямой связи, р=-1 - о возможном наличии обратной связи. Нулевое значение показывало, что признаки независимы.
Все клинические этапы исследования проводились на базе БУЗ УР «Детская клиническая стоматологическая поликлиника Министерства здравоохранения Удмуртской Республики». Микробиологическое тестирование было проведено на кафедре микробиологии ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России. Статистические методы исследования проводились на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России.
Комплексная оценка гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта у детей с расщелинами губы и/или неба
Таким образом, основываясь на полученных результатах и проведенном анализе, выявлена прямая зависимость между количественными изменениями индекса интенсивности кариеса зубов у детей с расщелинами губы и/или неба и проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Уменьшение интенсивности кариеса и уровня интенсивности кариеса из расчета индивидуальных и групповых значений позволило судить об эффективности этих мероприятий на этапах диспансеризации и способствовало стабилизации кариозного процесса у детей.
В нашем исследовании при изучении показателей кислотоустойчивости эмали молочных резцов верхней челюсти мы столкнулись с невозможностью ее оценки в 39,42±3,56% случаев. Это было связано либо с наличием кариеса на молочных верхних резцах, либо с их удалением, либо с их первичной адентией. Поэтому при проведении ТЭР-теста у детей с расщелинами губы и/или неба, в качестве диагностических зубов на этапах диспансерного наблюдения были использованы молочные клыки. Сторона поражения при односторонних расщелинах губы и/или неба нами не учитывалась (таблица 12). Таблица 12 - Результаты проведения ТЭР-теста у детей на этапах наблюдения
Установлено, что кислотоустойчивость эмали фронтальных молочных зубов у детей с расщелинами губы и/или неба оценена как низкая, поэтому этих детей можно отнести к числу кариесвосприимчивых лиц. Высокая интенсивность поражения молочных зубов кариозным процессом у детей с расщелинами губы и/или неба закономерно приводит к недостоверным различиями между значениями показателей кислотоустойчивости на резцах и клыках (p 0,05), несмотря на то, что клыки относятся к числу кариесрезистентных зубов.
Было выявлено, что показатели кислотоустойчивости эмали молочных зубов значительно снижаются после проведения комплекса профилактических мероприятий. Так, значения ТЭР-теста снизились на 25,61% у центральных резцов, на 27,50% у латеральных резцов и на 31,19% у клыков, что свидетельствует о положительной динамике.
Таким образом, отмечался высокий уровень поражения кариесом зубов у детей с расщелинами губы и/или неба в возрастных группах до 3-х и старше 3-х лет. Наиболее часто у детей с указанной патологией были поражены резцы верхней челюсти (30,69±3,36%). У детей до 3-х лет они занимали первое место, у детей от 3-х до 6 лет увеличивался процент поражения моляров, что связано с их прорезыванием. В структуре расщелин преобладали сквозные расщелины губы и неба (57,97±3,59%), из которых достоверно чаще встречались левосторонние расщелины (59,60±4,70%). Между количеством кариозных резцов верхней челюсти, видом расщелины и возрастом ребенка не было выявлено корреляционной зависимости. Диагностировалась низкая кислотоустойчивость эмали зубов у детей с расщелинами губы и/или неба и достоверное повышение ее показателей (при проведении теста эмалевой резистентности) в результате проведенных профилактических мероприятий.
Комплексная оценка гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта у детей с расщелинами губы и/или неба Анализ гигиенического состояния полости рта у детей с расщелинами губы и/или неба от 6 месяцев до 3-х лет выявил следующие результаты: исходные показатели гигиенического индекса в обеих исследуемых группах были высокими: в группе наблюдения - 0,81±0,18; в группе сравнения – 0,93±0,22 (p 0,05). По оценочной шкале это соответствовало плохой гигиене полости рта.
Через 4 месяца после начала первого курса гигиенического воспитания родителей и детей в группе наблюдения у 95,0% детей гигиенический индекс равнялся 0,58±0,15, уменьшаясь в 1,4 раза, а гигиена полости рта интерпретировалась как удовлетворительная (p 0,05). У 5,0% детей по достижению 3-летнего возраста использовался индекс OHI-S, среднее значение которого составило 1,0±0,20, что также соответствовало удовлетворительной гигиене полости рта. В группе сравнения у основной части детей (65,0%) показатель индекса Э.М. Кузьминой увеличился до 0,96±0,23, что свидетельствовало о плохой гигиене полости рта. Однако у трети детей этой же группы (35,0%), в связи с изменением оценочного индекса, гигиена полости рта считалась удовлетворительной (1,79±0,32).
При третьем осмотре в группе наблюдения гигиена полости рта у детей была удовлетворительной по индексу Э.М. Кузьминой (0,33±0,09 у 95,0%). У 5,0% детей по индексу OHI-S - хорошей (0,40±0,10). В группе сравнения почти у половины детей гигиена оценивалась как плохая по индексу Э.М. Кузьминой (1,0±0,18), а у другой половины (45,0%) детей по индексу OHI-S, равному 1,84±0,24, оценка соответствовала шкале «удовлетворительно».
Подобный результат сохранялся и при четвертом обследовании. У 80,0% детей группы наблюдения гигиенический индекс равнялся 0,22±0,08, в сравнении с первичным осмотром индекс уменьшился в 3,7 раза (р 0,001). У 20,0% индекс OHI-S был равен 0,13±0,06. Число детей в группе сравнения с удовлетворительной гигиеной полости рта по индексу OHI-S, равному 1,72±0,27, увеличилось до 80,0%, у остальных гигиена расценивалась как плохая.
Наиболее четкую картину положительной динамики изменения гигиенического состояния полости рта мы наблюдали в возрастном периоде от 3-х до 6 лет (рисунок 16).
В группе наблюдения первоначально гигиена полости рта оценивалась как удовлетворительная (1,65±0,20). На втором и третьем осмотрах она также оставалась удовлетворительной, но числовые показатели уменьшились сначала в 1,3 (р 0,05), а затем в 2 раза соответственно (р=0,05). Через год в группе наблюдения у детей с расщелинами губы и/или неба мы достигли уровня хорошей гигиены полости рта при показателях индекса 0,51±0,11, что в 3,2 раза было меньше исходных данных (р 0,001). В группе сравнения первоначальные результаты гигиенического состояния полости рта также соответствовали удовлетворительному значению (1,67±0,20), затем, несмотря на то, что оценка гигиены полости рта оставалась на том же уровне, индекс OHI-S увеличился до 1,88±0,20, (p 0,05). Окончательные данные усредненного индекса OHI-S у детей в группе сравнения равнялись 1,94±0,20, что в 3,8 раза было выше, чем в группе наблюдения (р 0,001). Это характеризовало гигиену полости рта детей как неудовлетворительную.
Оптимизация стоматологической помощи детям с расщелинами губы и/или неба
Гигиена полости рта у детей грудного и дошкольного возраста, по мнению родителей, требовала их непосредственного участия в 75,0%, не требовала в 10,0%, затруднились ответить 15,0%. Однако меньшее число родителей (только 60,0%) ежедневно помогали своим детям в гигиенических мероприятиях по уходу за полостью рта. Всего несколько раз в неделю участвовали в этой процедуре 17,5% опрошенных.
Большинство родителей (68,0%) меняли свою зубную щетку 1 раз в 3 месяца без учета степени ее износа. Считали необходимым менять зубную щетку только после ее износа 6,0% опрошенных, не учитывая время ее использования. Остальные 24,0% замену проводили чаще, чем раз в 3 месяца. Поэтому вопрос частоты смены детской зубной щетки не вызвал затруднений в ответах: 70,0% считали, что ее необходимо менять 1 раз в 3 месяца, но только 60,0% родителей выполняли это. Остальные 22,5% меняли ее гораздо чаще, чем раз в 3 месяца. 12,5% проводили замену только по мере износа, хотя считали такие сроки рациональными всего 5,0%.
Относительно вопроса о сроках смены зубной пасты ответы респондентов были следующими. Треть родителей (32,0%) свою зубную пасту меняли каждый месяц, считали необходимым менять детскую зубную пасту также треть опрошенных (30,0%), но в действительности меняли - меньшее число (27,5%). После консультации врача-стоматолога меняли свою пасту 32,0% опрошенных, детскую зубную пасту – 32,5%, хотя считали, что нужно это делать 38,0%. Оставшаяся треть родителей (36,0%) не меняли и не видели необходимости в смене собственной пасты, также как 32,0% не видели потребности в смене детской пасты. Однако уже длительное время пользовались одной серией 40,0% опрошенных.
Подбор предметов и средств гигиены половина родителей проводили самостоятельно. Одна четвертая - после консультации врача-стоматолога, остальные четверть, выбирали, исходя из собственных знаний и возможностей, предварительно получив рекомендации от специалиста. Хотя 58,0% респондентов считали, что выбор должен осуществляться именно после консультации врача-стоматолога, и только 8,0% самостоятельно.
При этом следует заметить, что большинство родителей полагали, что, покупая, следует учитывать рабочие характеристики щетки и рекомендации стоматолога. Однако процент респондентов, обращающих внимание на жесткость, размер рабочей части детской щетки был ниже и составил 37,5%. Выбирая зубную пасту, около половины родителей были единогласны в том, что только врач-стоматолог детский сможет правильно подобрать детскую пасту необходимую в каждом конкретном случае.
Возможно, такими результатами объяснялся выбор детской зубной пасты по составу. Так, всегда читали ее состав 10,0% респондентов; иногда – 27,5%, и половина опрошенных (52,5%) никогда этого не делали, вероятно, полностью доверяя рекомендациям врача-стоматолога детского.
Прежде чем респонденты отвечали на вопросы, касающихся ношения ортодонтических аппаратов их детьми, нам было важно выяснить, имеются ли у них самих в полости рта какие-либо ортодонтические и ортопедические конструкции. Согласно полученным ответам, процент имеющих такие конструкции составил 18,0%. При этом из тех, кто имел в полости рта зубные протезы, только половина родителей дополнительно ухаживала за ними.
Носили ортодонтические конструкции 38,0% детей опрошенных родителей, из них почти все (94,7%) осуществляли надлежащий уход за аппаратами, что мы объясняли пристальным вниманием этому вопросу со стороны врачей-ортодонтов.
Обращает на себя внимание факт, что, несмотря на постоянное наличие ортодонтического аппарата в полости рта ребенка, почти половина родителей (40,0%) не знала о том, как он влияет на гигиену полости рта. Десятая часть респондентов указала на отсутствие какого-либо влияния на гигиену. Затруднились ответить 20,0%, а 18,0% были уверены, что такие конструкции значительно улучшают гигиену полости рта. Всего лишь в 12,0% случаев родители знали, что при постоянном ношении ортодонтического аппарата гигиена полости рта значительно ухудшается.
Неутешительными оказались результаты анкетирования и по использованию детьми дополнительных предметов и средств гигиены полости рта. В 84,0% случаев родители не видели необходимости в применении зубной нити у себя и 36,0% случаев - у ребенка. На практике в 2 раза (72,5%) больше детей не использовали флоссы.
Почти все дети (90,0%) не пользовались пенками для полости рта, и в 80,0% -зубными ополаскивателями, в то время как треть родителей считала допустимым использование зубных эликсиров у их детей. Наряду с этими данными процент неиспользования зубных ополаскивателей и эликсиров самими родителями почти не отличался и составил 84,0%. Выяснено, что 90,0% детей не чистили язык. У родителей перевес аналогично был в сторону ответа «не чищу» – 60,0% и только 15,0% - иногда чистили язык.
