Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба [Электронный ресурс] Старикова Наталия Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы, 10

1.1. Анатомо-функциональные нарушения у детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней І губы, альвеолярного отростка и неба и методьгих изучения.. ... 10

1.2. Методы устранения деформации верхней челюсти у детей с двусторонней расщелиной верхней; губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с использованием съемных аппаратов до проведения хейлопластики 14:

1.3. Методы устранения деформации верхней челюсти у детей с двусторонней^ расщелиной- верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с использованием несъемных; аппаратов до проведения хейлопластики... — ...25

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования . 29

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений больных с ВРВГН : ...29

2.2. Методы исследования. 31

2.2.1. Осмотр больного. .31

2.2.2. Изучение диагностических моделей челюстей . . 32

212.1. Ультразвуковое исследование. 34

2.2^4: Компьютерная томография. .36

2.3. Статистическая обработка результатов исследования... 36

ГЛАВА 3: Результаты собственных исследований . 39

3.1. Результаты клинических исследований. ...39

3.2. Анализ изучения диагностических'моделей челюстей. .45

3.3. Результаты ультразвукового исследования 50

3.4. Результаты компьютерной томографии 53

3.5. Устранение деформации верхней челюсти у детей с двусторонней ВРВГН с использованием несъемных аппаратов 54

3.5.1 Метод изготовления и фиксации аппарата Latham. 55

3.5.2. Метод изготовления и фиксации модифицированного аппарата... 65

3.6. Оценка результатов лечения 67

ГЛАВА 4. Раннее ортопедическое лечение детей с двусторонней ВРВГН 68

4.1. РОЛ с использованием съемных аппаратов 69

4.2. РОЛ с использованием аппаратов с внутрикостной фиксацией 72

4.3 Анализ результатов лечения 89

ГЛАВА 5. CLASS Заключени CLASS е 98

Выводы 106

Практические рекомендации 107

Список литературы 108

• Методы устранения деформации верхней челюсти у детей с двусторонней расщелиной верхней; губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с использованием съемных аппаратов до проведения хейлопластики
• Изучение диагностических моделей челюстей
• Устранение деформации верхней челюсти у детей с двусторонней ВРВГН с использованием несъемных аппаратов
• РОЛ с использованием съемных аппаратов

Введение к работе

Врожденная расщелина верхней губы и неба - один из наиболее распространенных пороков челюстно-лицевой области. По данным СИ. Блохиной (19) рождаемость детей с челюстно-лицевой патологией в среднем составляет 1: 500-1000 новорожденных с тенденцией к увеличению за последние 15 лет. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области значительно возросло количество новорожденных с наиболее тяжелыми формами расщелин, в том числе и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

У новорожденного с расщелиной верхней губы и неба отмечаются функциональные расстройства: нарушение дыхания, сосания, глотания.

Дефектная форма губы, деформация носа вызывает негативную реакцию со стороны родителей и окружающих людей, что нередко вынуждает родителей отказываться от ребенка с расщелиной еще в родильном доме. В связи с этим лечение детей с расщелиной выходит за рамки медицинской проблемы и приобретает социальный аспект (Бабанина Б.Т. (7); Бердюк И.В. (10); Блохина СИ. (14); Виссарионов. В.А. (26); Гущина Н.В. (39); Харьков Л.В. (103); Opitz С. (190); Ross R. (198); Trankman J. (211)). Полная социальная адаптация возможна только в том случае, если адекватное хирургическое лечение будет проведено достаточно рано. При двусторонней расщелине губы и неба наиболее часто отмечается выраженная протрузия межчелюстной кости и медиальное смещение боковых фрагментов альвеолярного отростка, что создает неблагоприятные условия для заживления операционной раны после одномоментной хейлопластики. Заживление в условиях выраженного натяжения тканей сопровождается локальной гипоксией, что чревато расхождением послеоперационной раны с последующим патологическим

. 6

рубцеванием кожи и особенно мышечной ткани. Решить эти проблемы возможно лишь при своевременном - раннем ортопедическом лечении, заключающемся в устранении протрузии межчелюстной кости и расширении боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Устранение деформации альвеолярного отростка верхней челюсти- при двусторонней расщелине является на сегодняшний день одной из наиболее сложных задач для врача-ортодонта.

В настоящее время в отечественной практике широко применяются съемные ортопедические аппараты с вспомогательной внеротовой эластической тягой. Последняя при изолированном применении малоэффективна и не позволяет устранить мезиальное смещение боковых фрагментов альвеолярного отростка. Недостатками съемных аппаратов являются: неудовлетворительная фиксация в условиях беззубой челюсти, необходимость частой замены аппаратов, что в итоге приводит к значительной длительности лечения (от 4-х до 8-ми месяцев) (Долгополова Г.В. (54); Graber X. (146)).

В зарубежной практике в последние годы стал применяться метод быстрой репозиции резцовой кости и расширения боковых фрагментов верхней челюсти, с использованием несъемной ортопедической аппаратуры у детей' с двусторонней расщелиной верхней губы и неба (Latham R.( 172)). По данным А.С.Артюшкевич (4) для успешного раннего ортопедического лечения детей с BPBFH необходимо: обеспечение надежной фиксации аппарата, совершенствование его конструкции, сокращение сроков.лечения, что создает благоприятные условия для проведения хейлопластики и заживления; тканей.

Цель исследования:

Научно обосновать необходимость раннего ортопедического лечения
детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба с
применением несъемных ортопедических аппаратов, как фактор,

обеспечивающий повышение эффективности хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику раннего ортопедического лечения детей с двусторонней ВРВГН в качестве обязательного этапа комплексного лечения в условиях диспансерного наблюдения.

2. Выбрать наиболее информативные методы обследования и контроля лечения больных с двусторонней ВРВГН.

3. Изучить диагностические модели челюстей, обосновать взаимосвязь степени выраженности протрузии межчелюстной кости от ее размеров.

4. Усовершенствовать конструкцию несъемного ортопедического аппарата для нормализации положения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.

5. Усовершенствовать способ фиксации аппаратов с использованием внутрикостных стержней и спонгиальных винтов.

6. Обосновать целесообразность использования результатов компьютерной томографии и компьютерного биомоделирования для планирования внутрикостной фиксации аппаратов.

Новизна исследования

Впервые разработан алгоритм диагностики и планирования лечения пациентов с деформациями верхней челюсти при двусторонней ВРВГН. Впервые ультразвуковое исследование использовалось как первичный инструмент диагностики и оценки результатов РОЛ данного контингента больных.

На основании изучения диагностических моделей впервые установлена прямая зависимость степени протрузии межчелюстной кости от ее формы и размера. Впервые применен модифицированный несъемный аппарат, доказана его эффективность и преимущество перед применяемыми ранее аппаратами.

8 Впервые применен способ трансмаксиллярной фиксации аппарата посредством спонгиальных винтов, что позволяет использовать несъемные аппараты в разных возрастных группах.

Впервые, используя результаты компьютерной томографии, было найдено оптимальное расположение спонгиальных винтов в альвеолярном отростке, обеспечивающее надежную фиксацию аппарата.

Впервые построена стереолитографическая модель верхней челюсти для пространственного планирования введения фиксирующих элементов.

Практическая значимость

Разработанный комплексный подход к лечению пациентов с двусторонней ВРВГН (в том числе определение показаний и планирование этапов ортопедическо- хирургического лечения пациентов с деформациями верхней челюсти) предполагает проведение лечения в условиях стационара.

Предложен оптимальный комплекс диагностических мероприятий: клиническое исследование, изучение диагностических моделей челюстей, ультразвуковое исследование, КТ (по показаниям в особо сложных случаях).

Модифицирована конструкция аппарата. Расположение расширяющего винта вне ротоглотки повышает адаптивную способность ребенка. Выведенные зацепные петли для эластичных тяг позволяют более адекватно осуществлять уход за аппаратом.

Рекомендуется использовать в качестве фиксирующих элементов спонгиальные винты, что расширяет возможности применения данного метода.

Результаты, полученные при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии, позволяют осуществлять планирование введения фиксирующих элементов, что значительно улучшает фиксацию аппарата и исключает повреждение зачатков зубов.

9 Положения, выносимые на защиту

Г. Изучение анатомических особенностей межчелюстной кости и

боковых фрагментов альвеолярного отростка у пациентов с
двусторонней ВРВГН, систематизация и анализ

антропометрических показателей позволяют правильно выбрать план и тактику ортопедического лечения для подготовки к хейлопластике.

2. Использование модифицированного аппарата с внутрикостной фиксацией способствует повышению эффективности комплексного лечения пациентов с ВРВГН и предупреждению развития осложнений.

3. Раннее ортопедическое лечение детей с ВРВГН как обязательный этап комплексного лечения сокращает число рецидивов деформации альвеолярного отростка верхней челюсти и ведет к ранней социальной реабилитации ребенка.

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ и СР РФ (Директор — д.м.н., проф., А.А.Кулаков): в Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии (руководитель — проф., д.м.н. В.В. Рогинский), в отделении детской челюстно-лицевой хирургии (зав. — проф., д.м.н. В.В. Рогинский).

Методы устранения деформации верхней челюсти у детей с двусторонней расщелиной верхней; губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с использованием съемных аппаратов до проведения хейлопластики

Для налаживания вскармливания необходимо разобщить полость рта и носа. Первые упоминания о применении временных приспособлений для закрытия расщелины неба относится к середине XYI века, когда для разобщения полостей рта и носа использовали стебельки льна, кусочки кожи, шарики из хлеба и.т.п. В научных трудах З.И. Часовской (110), И.С.Рубежовой (89) и других авторов, подробно изложены сведения о разнообразных приспособлениях для разобщения носовой и ротовой полостей и прослежен их эволюционный путь до современных «плавающих» обтураторов. З.И. Часовская (111) стала впервые применять обтураторы у грудных детей, а И.С. Рубежова (89) рекомендует использовать их с первых же часов жизни ребенка, в условиях родильного дома. Как отмечал А.А. Лимберг (77), такое раннее разобщение полостей рта и носа дает возможность проводить естественное вскармливание ребенка, так как в эти часы у него уже развит сосательный рефлекс. Налаживание кормления ребенка способствует его росту и развитию. Некоторые авторы с недоверием относились к применению обтураторов, опасаясь свободного положения в краях расщелины, рекомендуя применять их после окончания формирования временного прикуса.

Н.Н. Каспарова (68), Т.В. Шарова (116) считали, что обтуратор, погруженный в глубину расщелины, оказывает своими боковыми отделами давление на свободные края небных отростков, является механической распоркой, которая сдерживает рост небных отростков верхней челюсти и изменяет их топографию, отдавливая свободные края их в полость носа.

Однако, несмотря на противоречивые взгляды в применении плавающего обтуратора, различные его модификации до наших дней применяются в практике (Часовская З.И.(Ш); Борисов A.M.(20); Арифджанов А.К.(3); Рубежова И.С.(89); Довбыш М.Д. и соавт.(51)).

Протрузия межчелюстной кости создает трудности при выполнении хейлопластики у больных с двусторонней ВРВГН, оказывает отрицательное влияние на результаты операции (21,27,32,39,63,66,75,88,103,141,143,157,176,217). В настоящее время в нашей стране и за рубежом накоплен значительный опыт оперативного лечения расщелин губы в ранние сроки. Анализ отдаленных результатов показывает, что хейлопластика, проведенная сразу после рождения ребенка, без предоперационного ортопедического лечения, усугубляет имеющуюся деформацию верхней челюсти за счет давления рубцово-измененных тканей верхней губы (34,95,134,152), отмечается резкое сужение верхней челюсти. Боковые фрагменты блокируются межчелюстной костью, что приводит к еще большему их недоразвитию.

Так, Б.Н. Давыдов (46) отмечает, что после хейлопластики под действием восстановленной губы боковые фрагменты альвеолярного отростка смещаются к центру, при этом межчелюстная кость остается выдвинутой вперед. Заживление в условиях выраженного натяжения тканей сопровождается их локальной гипоксией, создавая при этом угрозу расхождения послеоперационной раны и патологического рубцевания кожи и особенно круговой мышцы (12,45,51,73,83,128,140,169). Чтобы избежать этих осложнений, при ушивании двусторонней расщелины верхней губы производилась резекция межчелюстной кости. Впоследствии большинство хирургов отвергли подобный метод, однако, несмотря на это, в литературе встречаются попытки к его реабилитации. По данным Т.В.Шаровой (112), Н.Кегег сообщает о возрасте детей, в котором необходимо перед операцией хейлопластики произвести удаление межчелюстной кости. N.Motohashi, S. Pruzansky (184) изучали состояние зубочелюстной системы у 107 больных с полной двусторонней расщелиной губы и неба после частичного или полного удаления межчелюстной кости. Авторы считают, что удаление межчелюстной кости не препятствует достижению хороших результатов лечения, способствуя в тоже время ранней социальной реабилитации ребенка, что влияет на его интеллектуальное развитие. Однако, всем больным было необходимо последующее реабилитационное лечение с целью устранения недоразвития средней зоны лица.

По данным литературы последних лет удаление межчелюстной кости - органа, от которого зависит анатомическая форма, функция среднего отдела лица, - является нецелесообразной (73,74,134,158,159). М. Glover, М. Newcome (144); С. Monroe et al.(183) установили, что в области шва между сошником и межчелюстной костью находится центр ее роста, который регулирует развитие верхней челюсти в сагиттальной плоскости. В случае травматического повреждения центра потенциального роста прекращается рост альвеолярных отростков кпереди, межчелюстная кость атрофируется, смещается орально, впоследствии формируется недоразвитие всей средней зоны лица. С целью сохранения межчелюстной кости, F. Griffioen, Jl Smith-vis, N. Urbanus (148), C.Opitz, H. Dahlmann (189) предложили несколько методов вправления ее в альвеолярную дугу. Для этого выполнялась вертикальная или косая остеотомия сошника и рассечение хрящевой части перегородки носа. Однако, проведение таких операций сопровождалось значительной кровопотереи при отсутствии выраженного положительного результата. Впоследствии подвижность межчелюстной кости сохранялась, несмотря на все попытки устранить ее путем фиксации межчелюстной кости к сошнику и передним отделам боковых фрагментов верхней челюсти проволочной лигатурой, синтетической нитью, металлическими: штифтами(,1968). Несмотря на такую сложную фиксацию, межчелюстная кость оставалась подвижной, атрофировалась, нарушались функции откусывания и речеобразования, появились значительные дефекты верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка. Е.С.Косырева, Т.Ф.Косырева (71) описывают особенности восстановительного ортопедического лечения у пациентов с ВРВГН при аплазии межчелюстной кости. Тяжелые деформации челюстно-лицевой области возникали у больных, которым не было обеспечено ортопедическое лечение перед хейлопластикой и контроль врача-ортодонта в послеоперационном периоде. У этих больных в возрасте 14 лет и старше костная ткань челюстей была менее податливая, стенки альвеол хорошо сформированы, наружная часть кости челюстей уплотнена (42,107).

Изучение диагностических моделей челюстей

Для биометрического изучения гипсовых моделей больным до РОЛ и после его завершения снимали оттиски альгинатным материалом, отливали гипсовые модели. Изучено 111 моделей челюстей верхней челюсти у детей с двусторонней ВРВГН. При изучении диагностических моделей челюстей, основной интерес представляют форма и линейные размеры межчелюстной кости, а также взаимное расположение этих элементов: межчелюстной кости и боковых фрагментов альвеолярного отростка. В предложенных ранее методиках (представленных в главе 1) нет достаточного освещения этих вопросов. Поэтому мы разработали собственную методику расчета диагностических моделей челюстей данного контингента больных. Для расчета моделей использовали трафарет с миллиметровой разметкой (рис.2.1А) и штангельциркуль. Трафарет накладывали на модель челюсти, производили интересующие нас измерения до и после проведенного лечения. Линейные измерения (рис.2. IB) дают возможность оценить размеры, форму и пропорции межчелюстной кости, что позволило нам выделить 3 основных типа межчелюстной кости.

Для оценки взаимного расположения межчелюстной, кости и боковых фрагментов мы использовали следующие параметры:

- А-Аг трансверзальный размер межчелюстной кости

- C-Ci - сагиттальный размер межчелюстной кости

- B-Bi - расстояние между передними краями боковых фрагментов

- А2-В2 - высота образованного треугольника

За опорную точку межчелюстной кости мы приняли вершину дентального сосочка между центральными резцами (А2). На боковых, фрагментах для ориентира приняли точки пересечения передней и нижней поверхностей боковых фрагментов альвеолярного отростка (В, Ві): При соединении этих трех точек образовывался треугольник (рис.2), высота, (А2-В2) которого означает необходимую степень перемещения межчелюстной кости относительно боковых фрагментов альвеолярного отростка. После этого из- вершины расположенной на межчелюстной кости опускали медиану на основание треугольника и определяли угол между ними. Это позволило нам не только определить исходное положение межчелюстной кости, но и объективно оценить ее положение при аппаратном перемещении, что объективизирует результаты лечения.

При помощи диагностических моделей челюстей измеряли степень протрузии межчелюстной кости, степень сужения боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Оценивали результат, полученный при лечении несъемными аппаратами, изучали изменение положения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.

В-В] -расстояние между передними краями боковых фрагментов А2-В2- высота образованного треугольника

Ультразвуковое исследование верхней челюсти выполнено у 29 пациентов. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере Sonoline-Sienna (Siemens) с использованием мультичастотных датчиков: линейного 5,0 -7,5 - 9,0 МГц и конвексного 2,6 - 3,5 - 5,0 Мгц. Исследование проводилось в горизонтальном положении пациента на спине со слегка запрокинутой головой с получением срезов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. На сканах во фронтальной плоскости на уровне зачатков 54 - 55 и 64-65 оценивались следующие параметры: углы между небной поверхностью боковых фрагментов альвеолярного отростка и небным отростком справа (А) и слева (В), угол между небными отростками и угол схождения альвеолярного отростка (С). Рис. 2.3 Данные ультразвукового исследования

P/Pi - углы схождения альвеолярного и небного отростков (слева и справа, соответственно)

а - угол схождения небных отростков

си -угол схождения альвеолярных отростков

На основании этих данных рассчитывался угол схождения небных отростков. Кроме того, мы измеряли расстояние между альвеолярными отростками, высоту боковых фрагментов альвеолярного отростка, ширину расщелины (рис.2.3). На сканах в сагиттальной плоскости определяли взаимное расположение межчелюстной кости и сошника и угол между ними. Подвижность межчелюстной кости документировали на эхограммах при максимально возможном ее отведении в трансверзальной плоскости. Сопоставление перечисленных параметров, определенных до и после лечения позволило объективизировать достигнутый результат.

В исключительных случаях при резко выраженных деформациях верхней челюсти для планирования расположения фиксирующих элементов начелюстного аппарата мы проводили компьютерно-томографическое исследование на рентгеновском компьютерном томографе Somatom-CR (Siemens) по программе костной реконструкции с высоким разрешением. (Шаг томографа 2 мм, толщина среза 2мм, напряжение 120kV, сила тока 22 тА.) Исследование проводилось в горизонтальном положении пациента на спине. Для фиксации головы обследуемого ребенка использовали стандартную подставку под голову и фиксирующие приспособления в виде специальных подушечек и фиксирующих лент. Исследование проводилось под эндотрахеальным наркозом.

Исследования верхней челюсти проводилось в аксиальной и коронарной проекциях с реконструкцией изображения в сагиттальной плоскости. На получаемых срезах оптимально определялись анатомические образования верхней челюсти, зачатки зубов, сошник.

Таким образом, выбранные нами методы исследования должны были объективно охарактеризовать те изменения, которые происходят с фрагментами альвеолярного отростка ив динамике проследить происходящие изменения.

Устранение деформации верхней челюсти у детей с двусторонней ВРВГН с использованием несъемных аппаратов

С целью решения задач по устранению протрузии межчелюстной кости и сужения боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти, за основной метод лечения был принят известный способ, позволяющий устранить деформацию верхней челюсти при двусторонней расщелине верхней губы и неба (Millard D.R.,Latham R.A.(I81)).

Latham Для осуществления этого метода изготавливали аппарат, основу которого представляет динамическое устройство (рис 3.15), принцип действия которого основан на вращательном моменте. От передней поверхности динамического устройства отходят латеральные соединяющие штанги. Изготовленный аппарат трансальвеолярно фиксировали к челюсти.

Рис 3.15 Динамическое устройство Latham, стержни - фиксаторы, каналоформирователи, кнопки, булавка, отвертка для активаций.

В условиях манипуляционного кабинета, оснащенного вакуумным слюноотсосом, наркозным аппаратом, операционным светильником, в присутствии врача анестезиолога и медицинской сестры, с соблюдением правил асептики получали оттиск верхней челюсти. Для получения оттиска использовали индивидуальную слепочную ложку и альгинатную массу, которые позволяют получить оттиск с четкими контурами всех фрагментов верхней челюсти. Для получения качественного оттиска, ребенок находится в положении лежа на животе, голову ребенка фиксирует медсестра. При наклоне головы ребенка вперед и вниз уменьшается просвет глоточного кольца, тем самым уменьшается вероятность попадания слепочной массы в верхние дыхательные пути. Во время выполнения манипуляции за общим состоянием ребенка наблюдает врач анестезиолог. Далее изготавливали контрольно-диагностическую и рабочую модели. На модели отмечали контур аппарата, расположение динамического прибора Latham, планировали введения стержней-фиксаторов. Фиссурным бором диаметром 0,8мм формировали 4 отверстия, Отступая от альвеолярного отростка медиально на 3-4мм, чтобы ориентировать погружение стержня в линию соединения альвеолярного и небного отростков. В созданные отверстия помещали металлические каналоформирователи (рисЗ. 16), которые полностью повторяют форму стержней-фиксаторов и протрагирующего замкового крепления. Использовали стержни длиной 20мм, диаметром 0,6мм.

Планирование введения стержней-фиксаторов на модели, при помощи каналоформирователей.

Введение небных фиксаторов планируют таким образом, чтобы два передних вводились в альвеолярный отросток кпереди, а два дистальных кзади. Расширяющее устройство Latham располагается на модели дистальнее боковых фрагментов альвеолярного отростка, на границе твердого и мягкого неба. От него к боковым фрагментам отходят подвижные элементы-плечи, которые погружаются в толщу альвеолярных пластмассовых капп. В передние отделы капп вваривают кнопки для эластичной резиновой цепочки (рис3.17).

Рис.3.17 Аппарат Latham

Также изготавливалась металлическая булавка диаметром 0,6мм, длиной равной поперечным размерам сошника. Аппарат припасовывали в полости рта ребенка, при необходимости осуществляли коррекцию аппарата.

Фиксация аппарата осуществлялась в условиях операционной, под эндотрахеальной анестезией. В трансверзальной плоскости, у основания межчелюстной кости, просверливали отверстие, по которому проводилась булавка с эластическими тягами. На боковые фрагменты накладывали пластмассовые каппы. Через предварительно подготовленные в базисе капп щелевидные отверстия вводили стержни-фиксаторы. Стержни при этом фиксировались в отверстиях пружинящими замками, после чего отверстия закрывают самотвердеющей пластмассой. Эластические тяги от булавки проводили через блок, расположенный под нижней частью расширяющего устройства (рис.3.18).

Тяги перекрещиваются и свободными концами крепятся на кнопки базиса аппарата (рис.3.19).

Активацию начинали на следующий день после наложения аппарата - 0,5 мм в сутки, при необходимости значительного дистального перемещения межчелюстной кости, дополнительно, активировали эластические тяги, посредствам перемещения эластичной цепочки на одно звено. Ребенок находился в стационаре под наблюдением специалистов 5 дней. Далее активация аппарата осуществлялась в домашних условиях родителями, с контрольным посещением ортодонта 1 раз в неделю. Активация аппарата осуществлялась от 18 до 22 дней. Ретенционный период 18-22 дня. При активации расширяющего устройства происходит воздействие на боковые фрагменты альвеолярного отростка, которые при этом перемещаются латерально, создавая натяжение эластических тяг, под действием которого происходит перемещение межчелюстной кости в сагиттальной плоскости. После окончания ретенционного периода аппарат удалялся, в условиях перевязочной. Рис. 3.19 Аппарат Latham фиксирован в полости рта

Под местной анестезией, в базисе аппарата высверливали отверстия, которые при установке аппарата заполнялись самотвердеющей пластмассой, из щелевидных отверстий извлекали стержни-фиксаторы, удаляли булавку с тягами и базис аппарата. Оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, снимали оттиски для изготовления диагностических моделей челюстей. Проводили ультразвуковое исследование верхней челюсти. В этот же день выполняли первичную одноэтапную хейлопластику по методу W.M.Manchester. Результат проведенного лечения, оценивали при изучении контрольно-диагностических моделей челюстей.

Проанализировав наш опыт работы методом Latham, мы отчетливо понимаем, что предлагаемая технология является прогрессивным шагом в лечении данного контингента больных, но вместе с тем мы столкнулись с рядом недостатков.

После установки аппарата отмечалось: беспокойство детей, отказ от пищи, повышенная саливация, что затрудняло адаптацию к аппарату, а в одном случае период адаптации осложнился аспирационной пневмонией.

Мы связываем этот факт с конструктивными особенностями аппарата. Динамическое устройство, посредствам которого осуществляется расширение боковых фрагментов альвеолярного отростка, располагалось в ретромолярном пространстве верхней челюсти- и ротоглотке. Соединяющие штанги ; расширяющего устройства располагались над поверхностью боковых фрагментов альвеолярного отростка,, ввиду этого необходимо изготавливать высокий; базис аппарата. Аппарат занимал значительный объем полости рта, верхняя и нижняя челюсти при этом, были разобщены, что,затрудняло и без того . нарушенный акт сосания. Аппарат воспринимался, ребенком как инородное тело; при этом выделялось значительное количество слюны. Расположение винта в ротоглотке затрудняет акт глотания, что также; осложняет адаптацию ребенка к аппарату.

РОЛ с использованием съемных аппаратов

. Раннее ортопедическое лечение съемными аппаратами типа McNeil и внеротовыми эластичными тягами проводилось у 27 детей, из них 6 девочек и 21 мальчик. Продолжительность лечения варьировала от 4 до 7 месяцев. Количество используемых аппаратов - 3-4. В результате лечения удавалось достичь альвеолярного выравнивания, устранения протрузии межчелюстной кости, сужения боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Успех лечения часто зависел от адаптивной способности ребёнка ш активности участия родителей в процессе лечения; и выполнения ими всех; рекомендаций врача:

Пример. Больная Л:, И/б №3193, обратились за помощью в возрасте 2,5 месяцев.

Диагноз: Двусторонняя врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти. Протрузия межчелюстной кости, сужение . боковых фрагментов.

Измерение моделей: поперечный размер межчелюстной кости А-А1- 18 мм, расстояние между Б-В1-5 мм, протрузия А2-В2-4 мм. Проведено аппаратное лечение, количество аппаратов-4; конструкция —расширяющая пластинка-соединенная пружинами с каппой для межчелюстной кости. Срок лечения 6 мес. Измерение моделей по окончании РОЛ —А-А1-19 мм, В-ВГ-20 мм, А2-В2-1. мм. Произведена хейлопластика в возрасте 9 мес. Модели на" соответствующих этапах лечения представлены на рис. 4.2.

Данный клинический пример иллюстрирует, что РОЛ с целью устранения деформации альвеолярных отростков верхней челюсти эффективно, но для достижения желаемого результата необходимо изготовить несколько аппаратов и средний срок лечения составляет 6 и более месяцев. В связи с недостаточной фиксацией: аппаратов на фрагментах альвеолярных отростков, мы-наблюдали у . больных повреждения слизистой оболочки , полости рта, требующие дополнительного лечения и коррекции аппаратов. Внеротовая эластичная тяга не устраняет медиального смещения боковых фрагментов, требует частой замены, вызывает раздражения нежной кожи младенцев. При низкой адаптивной способности дети были беспокойными, родители нередко отказывались от аппаратного лечения. А также, учитывая тот факт, что дети поступают на лечение, в среднем в возрасте 6-9 месяцев, а не после рождения. И продолжительность РОЛ при помощи съемных аппаратов составляет 3-6 месяцев. Следовательно, сроки проведение первичной хейлопластики 9-15 месяцев.

а) до РОЛ в возрасте 2,5 мес. ИВ,- 5мм.

б) В возрасте 4 мес. В-Ві-9мм

в) в возрасте 6 мес. В-В].13мм

г) в возрасте 7,5мес. В-В! 17мм

д) в возрасте 9мес В-В).. 20мм

Длительное РОЛ и поздние сроки проведения хейлопластики усугубляют морфо-функциональные нарушения челюстно-лицевой области, тормозят психоэмоциональное развитие ребенка, осложняют социальную реабилитацию, как детей, так и их родителей. Таким образом, учитывая эти факты, мы считаем РОЛ с использованием съемных аппаратов у детей с двусторонней ВРВГН малоэффективным.

Одной из поставленной задач настоящего исследования является: совершенствование метода ортопедического лечения детей с двусторонней ВРВГН.

РОЛ начинается с момента поступления ребенка с ВРВГН в стационар.

Разрабатывали индивидуальный план комплексного лечения пациентов с ВРВГН на основании данных, полученных при сборе анамнеза, обследовании пациентов - клиническом, изучении диагностических моделей челюстей, изучении данных ультразвукового обследования и компьютерной томографии.

Для лечения больных с двусторонней ВРВГН применяли комплексные лечебные мероприятия:

1. Общеоздоровительные мероприятия (консультации и лечение специалистами различных профилей медицины: челюстно-лицевой хирург, педиатр, невропатолог, оториноларинголог, логопед и.т.п.)

2. Налаживание искусственного вскармливания.

3. Устранение вредных привычек.

4. Ортопедическое лечение несъемными аппаратами.

5. Ретенция результатов лечения.

6. Хирургическое лечение — хейлопластика.

7. Диспансерное наблюдение.

Похожие диссертации на Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба [Электронный ресурс]

Клинико-анатомическое обоснование хирургического лечения детей с врожденной расщелиной губы и небаНелюбина, Ольга Валерьевна

Программа оценки результатов лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба на этапах реабилитацииСуркин Александр Юрьевич

Профилактика негативных изменений в органах и тканях полости рта при лечении врожденных расщелин верхней губы и неба у детейЕвмененко Роман Анатольевна

Профилактика негативных изменений в органах и тканях полости рта при лечении врожденных расщелин верхней губы и неба у детей [Электронный ресурс]Евмененко Роман Анатольевич

Ортодонтическое лечение детей раннего возраста с односторонней расщелиной верхней губы и неба с использованием в аппарате устройства из металла с памятью формыЕгорова, Марина Вячеславовна

Эффективность ортодонтического и ортопедического лечения детей 3 - 6 лет с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба и затрудненным носовым дыханиемФилимонова Елена Викторовна

Эффективность ортодонтического и ортопедического лечения детей с дефектами зубного ряда при врожденной односторонней полной расщелине верхней губы и небаБуйда Ольга Александровна

Морфологическое состояние зубных рядов у детей 12 - 15 лет с врожденной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба. Комплексное лечение хирургРягузова Елена Николаевна

Использование генетических маркеров для прогнозирования возникновения врожденной расщелины губы и неба у детей, проживающих в регионе с нефтехимической промышленностьюШайхутдинова Дина Ильясовна

Ультразвуковое исследование в оценке анатомических особенностей и результатов хейлоуранопластики у детей с расщелиной губы и небаГромова Татьяна Николаевна