Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему, обусловленную изменением цвета естественных зубов (дисколориты) 14
1.1. Распространенность и причины возникновения дисколори-тов 14
1.2. Консервативные методы лечения дисколоритов (отбеливание). Показания, недостатки и преимущества 23
1.3. Реконструктивные методы лечения (изготовление виниров). Показания, недостатки и преимущества
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Формат диссертационного исследования 48
2.2. Характеристика больных взятых для исследования 49
2.3. Клинические методы исследования 54
2.3.1. Контроль цвета зубов 54
2.3.2. Методы индексной оценки состояния твёрдых тканей зубов и тканей пародонта 55
2.3.3. Биохимические методы исследования 58
2.4. Примененные методы лечения дисколоритов в работе 59
2.5. Статистическая обработка результатов исследования
Глава 3. Эффективность лечения дисколоритов зубов с помо щью системы офисного отбеливания «Zoom» 64
3.1. Исходная характеристика дисколоритов, состояния эмали и десны у больных первой клинической группы 64
3.2. Динамика изменения цвета зубов, состояния десен и эмали у больных после отбеливания с помощью системы «Zoom» 68
3.3. Осложнения и недостатки отбеливания зубов с помощью системы «Zoom» 77
Глава 4. Особенности минерального обмена твердых тканей зубов у больных с дисколоритами оказывающих влияние на эффективность отбеливания зубов 87
4.1. Особенности минерального обмена твердых тканей зуба и эффективность отбеливания зубов 87
4.2. Прогноз эффективности отбеливания зубов и развития осложнений после лечения дисколоритов в зависимости от растворимости и минерализации эмали 95
Глава 5. Показания и эффективность ортопедического лечения дисколоритов зубов 111
5.1. Алгоритм применения ортопедического лечения дисколо-ритов зубов 111
5.2. Эффективность ортопедического лечения больных с дис-колоритами зубов с помощью виниров 121
Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список принятых сокращений
- Консервативные методы лечения дисколоритов (отбеливание). Показания, недостатки и преимущества
- Характеристика больных взятых для исследования
- Динамика изменения цвета зубов, состояния десен и эмали у больных после отбеливания с помощью системы «Zoom»
- Прогноз эффективности отбеливания зубов и развития осложнений после лечения дисколоритов в зависимости от растворимости и минерализации эмали
Консервативные методы лечения дисколоритов (отбеливание). Показания, недостатки и преимущества
Несовершенный дентиногенез, который иногда называют «наследственной опалесценцией дентина», проявляется в виде характерной окраски в сочетании с морфологическими аномалиями дентина (Максимовский Ю.М. и соавт., 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Михальченко В.Ф. и соавт., 2005).
При порфирии в результате отсутствия или снижения активности фермента, участвующего в биосинтезе гемоглобина, происходит накопление в крови порфиринов в больших количествах, которые, депонируясь в твердых тканях зубов, придают им специфическую красноватую окраску (Грошиков М.И., 1985; Боровский Е.В. и соавт., 2011; Puy H. et al., 1997).
Причинами внутренних дисколоритов девиталъных зубов могут являться нарушения правил эндодонтического лечения или некроз пульпы микробного либо травматического генеза (Гаража Н.Н. и соавт., 2005). Девитализация пульпы нарушает трофику зуба, вызывает недостаток минеральных и органических компонентов, приводит к изменению оптической плотности зубных тканей с последующим изменением цвета зубов (Власова Н.И., 2001; Бер Р. И. и соавт., 2006; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Нечай Е.Ю. и соавт., 2009).
В следствии травматического повреждения зубов или приложения чрезмерных неконтролируемых нагрузок на пародонт в условиях проведения орто-донтических мероприятий с нагрузкой, могут происходить разрывы кровеносных сосудов с кровоизлиянием в пульпу с окрашиванием твердых тканей зубов в розовый или красный цвет. Механизм дисколоритов зубов в этом случае объясняется внутрипульпарным кровоизлиянием, сопровождающимся гемолизoм эритрoцитoв и высвобождением гeмoглoбинa, жeлeзо кoтoрогo вcтупаeт во взаимодействие с серовдородом и образованием сульфида железа, который в ко 20 нечном итоге и придает зубам характерную окраску (Гольдштейн Р. и соавт., 2003; Петрикас А.Ж., 2006; Nathoo S.A., 1997).
Окрашивание твердых тканей зубов может наблюдаться при продолжительном пребывании пломб в зубах. Формирующиеся со временем дефекты краевого прилегания таких пломб способствуют проникновению микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, а также различных красителей из ротовой полости в твердые ткани зуба с последующим изменением их цвета (Миллер В.Д., 1998; Куделя М.В., 2004; Сидорова А.И. и соавт., 2012).
Окраска девитальных зубов может наблюдаться при использовании различных пломбировочных материалов, применяемых в качестве обтурации или обработки корневых каналов. Так после проведения пломбирования корневых каналов форфенаном, парацином, форедентом зубы могут окраситься в розовый цвет. Метод серебрения способен вызвать серое или темно-серое окрашивание. Использование йодоформсодержащих паст приводит к пожелтению коронки зуба (Рональд E., 2000; Макеева И.М. и соавт., 2000; Чиликин В.Н., 2006; Петри-кас А.Ж., 2006; Роберсон Т.М. и соавт., 2006).
Окрашивание коронки зуба в темно-серый или синеватый цвет может быть обусловлен некорректным эндодонтического лечения. Такая ситуация возникает в том случае, когда в корневых каналах остаются патогенные микроорганизмы, продуктами жизнедеятельности которых являются сульфидные соединения. Они способны дифундировать через просветы дентинных канальцев и изменять цвет твердых тканей зубов (Макеева И.М. и соавт., 2000; Ватте А., 2002; Бер Р. и соавт., 2006)
По мнению Н.Н. Власовой (2001), Куделя М.В. (2004) в большинстве случаев изменение цвета естественных зубов является кариес и его осложнения -45%, а нарушений технологии эндодонтического лечения составляю 40% от всех случае. При анализе причин, зависимости и частоты дисколоритов зубов у обследованных пациентов молодого возраста было установлено, что изменение цвета твердых тканей естественных зубов зависит от ряда причин: табакокурение, кариозные зубы, употребление крепкого чая и кофе и плохая гигиена ротовой полости. При этом результаты исследования показали корреляционную связь между цветовым фоном зубов и гигиеническим состоянием ротовой полости (Гаража Н.Н. и соавт., 2005).
Изучение причин изменения цвета фронтальных зубов по итогам исследования И.М. Макеевой и соавт. (2000) показали, что на первом месте стоит окрашивание коронки зуба, связанное с кариесом и его осложнениями – 45%; в 10% случаев изменение цвета вызывалось гибелью пульпы после травматического воздействия, в 40% случаев окрашивание твердых тканей зубов возникало по причинам некорректного проведения эндодонтического лечения, в 5% случаев изменение цвета коронок зубов возникало по двум и более причина (например, пломбирование канала окрашивающей пастой и травмой), в том числе рецидивный кариес и потемнение пломбы. При выборе лечебной тактики решающее значение имела причина дисколорита, поскольку именно она влияет на степень выраженности и характер окрашивания зубов. Отбеливание, как правило, малоэффективно, если зуб изменил цвет после применения тимолсодержащих или резорцин-формалиновой паст. При этом цвет зубов изменяла и сама эмаль, особенно в том случае если в ней имелось большое количество трещин.
Одним из факторов, способствующим окрашиванию зубов, является гипоплазия эмали. При гипоплазии эмали по причине нарушения процессов минерализации зубов возникают пораженные участки в виде желобков и ямок, которые облегчают пенетрацию внешних красителей в толщу зубных тканей. В дальнейшем очаги поражения пигментируют и приобретают светло-желтую окраску (Грошиков М.И., 1985; Михальченко В.Ф. и соавт., 2005; Боровский Е.В. и соавт., 2011).
Характеристика больных взятых для исследования
На первом этапе исследования был изучен эффект химического отбеливания зубов с применением системы «ZООМ-3» у больных с дисколоритами первой клинической группы (82 человека). При этом особое внимание уделялось пациентам с низкой эффективностью отбеливания дисколорированых зубов. Проведен анализа результатов с низкой эффективностью консервативного (терапевтического) лечения измененных в цвете зубов.
На втором этапе были проанализированы причины сопутствующих осложнений и недостатков химического отбеливания зубов в первой клинической группе, проведена оценка динамики состояния десен, твердых тканей зубов, фосфорно-кальциевого обмена в эмали и слюне до и после лечения, изучена взаимосвязь этих случаев с исходными анамнестическими данными, этиологическими причинами дисколоритов зубов и объективными клиническими данными осмотра полости рта.
После всестороннего анализа эффективности химического отбеливания зубов была разработана система факторов риска неблагоприятных исходов отбеливания зубов с помощью системы «ZOOM-3» и определены показания к использованию непрямых реставраций (керамических виниров) для лечения дисколоритов как альтернатива химическому отбеливанию зубов.
На заключительном этапе проводимых исследований 21 пациенту (2-я клиническая группа) с низкой эффективностью офисного отбеливания зубов, развившимися осложнениями и недостатками терапевтического лечения дисколоритов зубов было проведено ортопедическое лечение керамическими винирами и проанализирована его эффективность. При проведении научной работы все пациенты давали предварительно свое добровольное информированное согласие на участие в исследовании и были осведомлены о принципах предлагаемой терапии.
Первая клиническая группа включала 37 (45,1%) мужчин и 45 (54,9%) женщин, общее количество пациентов этой группы составило 82 человека. Во второй клинической группе мужчин было 9 (42,9%), а женщин – 12 (57,1%), общее количество пациентов составило 21 человек.
Возраст больных 1-й группы варьировал от 19 до 39 лет и в среднем составил 25,8±2,23 года. Во 2-й группе возраст больных находился в диапазоне от 22 до 37 лет и в среднем составил 29,6±1,43 года.
Критерии исключения пациентов из исследования были беременные женщины и кормящие матери; дети в возрасте до 14 лет; наличие гиперчувствительности эмали; гиперестезии слизистой ротовой полости; поврежденные кислотами или щелочами зубы.
Распределение абсолютного и относительного количества больных изучаемых групп в различных возрастных периодах отражено в табл.2.1.
Эффективность предшествующих отбеливающих процедур: -высокая -средняя -низкаяДлительное проживание в Ростовской области (более 10 лет) 35775 3,7 6,1 8,591,5
Аллергологический анамнез на производные хлора 1 1,2 Давность развития дисколоритов зубов равномерно распределялась между появлением патологии с детства (26,8%), либо в последние годы перед обследованием: в течение года (20,7%), двух лет (24,4%), трех и более лет (28%). Отя-гощенность наследственности по дисколоритам зубов у родственников 1-го родства отмечалась в 23,2%. Прием препаратов тетрациклинового ряда отмечали 7,3% больных, а наличие профессиональных вредностей – 4,9%. 18,3% пациентов применяли отбеливающие процедуры ранее, но только в 3,7% была отмечена их высокая эффективность. В 81,7% пациенты обратились в клинику для проведения отбеливания зубов первично. Преобладающее большинство больных родились и проживали в Ростовской области (91,5%), аллергологический анамнез на перекись водорода не отоягощен.
По результатам сбора данных стоматологического анамнеза было уточнено (табл.2.3), что травмы зубов имелись у 12,2% пациентов, рецидивирующий кариес был частой патологией и составлял 47,6%. Патология височно-нижнечелюстных суставов в анамнезе жизни присутствовала у 9 человек, что составило 11,0%. Ортодонтическое лечение в анамнезе отмечали 24,4% больных и в 14,6% связывали с ним возникновение дефектов эмали. Бруксизм отмечался редко, в 4,9% случаев и в основном выступал как противопоказание для использования керамических виниров.
Динамика изменения цвета зубов, состояния десен и эмали у больных после отбеливания с помощью системы «Zoom»
Недостаточный осветляющий эффект и неравномерный характер отбеливания твердых тканей зубов были выявлены у 3 пациентов, что составило 3,7% случаев. Отмеченные недостатки в основном были связаны с наличием старых пломб и окрашиванием коронковой части зубов в результате некорректного эн-додонтического лечения. При этом, что нужно отметить у пациентов в основном наблюдалась достаточно высокая степень прозрачности твердых тканей зубов.
В отдаленный период наблюдения за больными (6 и 12 месяцев после проведения процедуры отбеливания) в качестве осложнений наблюдали явления, связанные с частичным или полным разрушением коронковой части зубов, выпадением пломб, нарушением краевого прилегания пломб, развитием вторичного кариеса и гиперестезии эмали (табл.3.13). Таблица 3.13 Осложнения и недостатки после отбеливания зубов у больных первой клинической группы в отдаленный период
Явления гиперестезии отмечались у 2 пациентов, что составило 2,4% и как правило они были обусловлены наличием дефектов в пришеечной области зубов. Частичное разрушение коронковой части зубов были отмечены у 4 пациентов, что составило 4,9% (рис.3.11), выпадение пломб наблюдали у 3 человек, что составило 3,7%. Нарушение краевого прилегания пломб было отмечено у 4 человек, что составило 4,9% от всех пациентов (рис.3.12) и было обусловлено с наличием кариозных процессов и их лечения в предшествующий отбеливанию период.
Безусловно, проведение процедуры отбеливания зубов и повреждение ко-ронковой части зубов в нашем исследовании явились сопряженными процессами. Кариозные поражение зубов присутствовало и раньше процедуры отбеливания. Вероятно, перечисленные дефекты коронковой части зуба в первый год после отбеливания нужно рассматривать как недостаток тактики лечения больных и их подготовки, а не факт процедуры осложнения отбеливания зубов. Поэтому отдаленные осложнения процедуры отбеливания зубов – это условное название описываемых событий, поскольку нарушается эстетика ротовой полости. Отдаленные осложнения наблюдались у больных только через 6 мес. после
Нарушение краевого прилегания пломбы после проведения манипуляции осветления зубов (№АмбК-173). процедуры отбеливания. Методом выбора для предотвращения развития осложнений может являться санация полости рта путем использования временных пломб, а затем последующая замена временных пломб на постоянные после процедуры отбеливания и стабилизации цвета зубов через неделю. При нарушении краевого прилегания пломб, рекомендуется либо изолировать этот участок на время процедуры отбеливания, либо произвести замену всей пломбы. У некоторых наблюдаемых больных первой клинической группы с диско-лоритами зубов встречались несколько видов осложнений и недостатков. Так количество ранних осложнений встречалось у 11 пациентов, что составило 13,4%, а недостатки выявлены у 2 пациентов, что составило 2,4% (рис.3.13). Отдаленные по времени осложнения наблюдались также у 11 пациентов, что составило 13,4% от всех наблюдаемых больных первой клинической группы (рис.3.13).
У 11 больных, у которых развились осложнения в ближайший период времени процедура отбеливания зубов ретроспективно определила исходные ха 83 рактеристики состояния слизистой оболочки десен, тканей пародонтального комплекса и состояния эмали. Данные этих показателей сравнили с теми пациентами, у которых эффективность процедуры отбеливания зубов была достаточно высокой - 4 тона и выше (n=74). Полученные таким образом результаты мы представили в табл.3.13.
Проведенный нами сравнительный анализ показал, что исходно по хроматическому показателю две подгруппы пациентов статистически значимо не отличались друг от друга. Гигиеническое состояние полости рта у больных с осложнениями после процедуры отбеливания зубов было хуже: индекс гигиены OHI-S был выше на 65,8%, индекс гигиены по налету – на 37,5%, а по зубному камню – на 63,9% (рис.3.14). Рис.3.14. Изменение (в %) гигиенических индексов у больных с ранними осложнениями после отбеливания по сравнению с пациентами с высокоэффективным отбеливанием зубов Исходно у больных с ранними осложнениями после проведения процедуры отбеливания зубов, по сравнению с пациентами где процедура отбеливания дала высоко эффективны результаты, изучаемые индексы такие как кровоточивость (по Мюллеману) и PMA были выше на 239% (p 0,05) и 48% (p 0,05) соответственно (рис.3.15).
250 200 150 100 50 0 Пародонтальные индексы P 239% 1 1 1 II ШШ / p / Индекс кровоточивости РМА Рис.3.15. Изменение (в %) пародонтальных индексов у больных с ранними осложнениями после процедуры отбеливания по сравнению с пациентами с высокоэффективным отбеливанием зубов У больных с ранними осложнениями после отбеливания по сравнению с пациентами с высокоэффективным отбеливанием зубов эмаль зубов отличалась снижением кислотоустойчивости и повышенной чувствительностью к раздражителям: индекс реминерализации эмали был выше на 43,7% (p 0,05), тест эмалевой резистентности – на 31,9% (p 0,05), а комплексный индекс дифференцированной чувствительности зубов – на 21,4% (p 0,05) (рис.3.16).
Рис.3.16. Изменение (в %) индексов состояния эмали у больных с ранними осложнениями после процедуры отбеливания по сравнению с пациентами с высокоэффективным отбеливанием зубов. ИР – индекс реминерализации, ТЭР – тест эмалевой резистентности, КИДЧЗ - комплексный индекс дифференцированной чувствительности зубов.
Следовательно, исходная характеристика состояния десен, эмали и гигиенического статуса ротовой полости с определенной вероятностью позволяет прогнозировать эффект отбеливания зубов.
Таким образом, процедура отбеливание зубов по системе ZOOM является высоко эффективной лечебной манипуляцией. Однако, проведенный нами тщательный анализ ранних и отдаленных осложнений и недостатков позволил акцентировать проблему, обусловленную недостаточной подготовкой больных к ее проведению. Прежде чем осуществлять метод осветления твердых тканей зубов необходимо устранить наличии дефектов твердых тканей зубов и провести тщательное обследования исходного состояния слизистой оболочки десен и тканей пародонтального комплекса.
Прогноз эффективности отбеливания зубов и развития осложнений после лечения дисколоритов в зависимости от растворимости и минерализации эмали
В клинику обратился больной К., 24 лет (№АмбК-95) с просьбой отбелить зубы. Отмечает желтый оттенок зубов в течение последних двух лет с момента начала курения. У родственников 1-го родства дисколоритов не отмечалось. По поводу отбеливания зубов обратился впервые. Проведение дополнительного исследования показало, что содержание кальция в кислотном биоптате эмали составило 1,3 мкмоль/л, ТЭР имел величину 39%, а КИДЧЗ - 2,4. У пациента был определен III тип растворимости и минерализации эмали. Расчет индивидуального прогноза по эффективности проведения процедуры отбеливания зубов рассчитывался по формуле: р = (2,42-0,38 1,3-0,064 1-0,02539) 100% = 88%
Поскольку прогнозируемая эффективность лечения дисколоритов зубов была 88%, то можно заключить о прогнозе ее высокой эффективности. Вероятность развития гиперестезии зубов после отбеливания была 0,13: р=-0,7+0,172,4+0,0139 = 0,13. Заключение о риске развития гиперестезии зубов -риск низкий. Вероятность развития нарушений твердых тканей зуба в отдаленный период равна 0,28: ртв=-0,516-0,261,3+0,0339 = 0,28. Заключение о риске нарушений твердых тканей зуба - риск низкий. Больному было проведено отбеливание зубов по системе ZOOM. Отмечалась высокая эффективность отбеливания (рис.5.3). У больного К. после отбеливания не отмечалось развития гиперестезии мембраны, отсутствовали нарушения твердых тканей зуба.
Другой клинический пример. В клинику обратилась пациентка М., 45 лет (№АмбК-112), с жалобы на потемнение зубов и с просьбой их отбеливания. При стоматологическом осмотре обращало на себя внимание неудовлетворительное эстетическое состояние ранее наложенной пломбы на верхнем центральном резце, наличие тремы. Дополнительное исследование показало, что содержание кальция в кислотном биопта-те эмали составило 0,7 мкмоль/л, ТЭР имел величину 52%, а КИДЧЗ - 3,8. У пациентки был определен IV тип растворимости и минерализации эмали, что позволило отнести ее к группе высокого риска по разрушению коронковой части зуба после отбеливания, поскольку содержание минералов в поверхностном слое эмали пониженное при высокой растворимости эмали. Расчет вероятности развития нарушений твердых тканей зуба в отдаленный период был следующим: ртв=-0,516-0,260,7+0,0352 = 0,82. Заключение о риске нарушений твердых тканей зуба - риск высокий, поскольку ртв= 0,82.
Пациентке было предложено лечение дисколорита зубов с помощью вини-ров, на что было получено согласие. Результат полностью удовлетворил пациентку (рис.5.4). (№АмбК-112) Для определения эффективности разработанной нами оптимизационной схемы ее апробировали на 215 больных с дисколоритами зубов. В результате 24 больным предварительно до проведения процедур предсказывали низкую эффективность отбеливания, 19 пациентов отнесли к группе высокого риска по разрушению коронковой части зуба и 28 больных - к группе высокого риска развития гиперестезии эмали. Из прогностической группы по низкой эффективности процедуры отбеливания зубов при последующем химическом отбеливании низкая эффективность (на 1 - 2 тона) процедуры отмечалась у 19 пациентов, что составило 79,2%. Была создана статистическая матрица по расчету прогностической значимости предложенной оптимизационной схемы (табл. 5.1).
В результате чувствительность оптимизационной схемы по выделению контингента с прогностической низкой эффективностью отбеливания зубов составила 79,2%, а специфичность - 85,9%.
Из 19 больных, у которых до проведения процедуры отбеливания прогнозировали высокий риск развития гиперчувствительности зубов после процедуры отбеливания зубов, данное осложнение действительно развилось у 14 больных, а у 5 – отсутствовало. Средний и низкий риск развития гиперчувствительности зубов был определен у 196 пациентов. Из них у 161 больного этого осложнения не отмечалось, а у 35 больных гиперестезия эмали имело место. Статистическая матрица для расчета чувствительности и специфичности имела вид, отраженный в табл.5.2.
Чувствительность оптимизационной схемы по выделению контингента с прогностически высокой вероятностью развития гиперчувствительности зубов после отбеливания зубов составила 73,7%, а специфичность - 82,1%.
Группа больных с дисколоритами зубов среднего и низкого риска составила 187 человек, из них истинно отрицательные наблюдения - 162 пациента. У 25 больных имело место разрушение коронковой части зубов.
В результате чувствительность оптимизационной схемы по выделению контингента с прогностически высокой вероятностью развития нарушений твердых тканей зубов после проведения процедуры отбеливания зубов составила 85,7%, а специфичность - 86,6%.
Экономические потери определяются числом пациентов, у которых результаты отбеливания были низкими. То есть, если пациент потратил средства на процедуру химического отбеливание зубов, но эффективность его была низкая, то соответственно расходы считаются напрасными. При проверке эффективности разработанной нами оптимизационной схемы было получено, что на 215 пациентов напрасные прямые финансовые потери составили 24x15000 руб. = 360000 руб. или 1674,4 руб. на человека. Однако, 19 пациентов могли бы избежать материальных потерь, поскольку до процедуры проведения отбеливания зубов они были бы отнесены к группе риска. Объем средств, которые можно предотвратить из напрасных потерь при использовании оптимизационной схемы, составил 19x15000 = 285000 руб. или 1325,6 руб. на человека. Следовательно, при использовании оптимизационной схемы 285000 руб. из 360000 руб. или 79,2% напрасных расходов удалось бы сохранить.
Из вышесказанного можно сделать заключение о том, что предложенная нами оптимизационная схема по тактике лечения больных с дисколоритами зубов имеет высокую прогностическую значимость, клиническую и экономическую эффективность.
