Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и подходах к лечению эндодонто– пародонтальных поражений (обзор литературы) 12
1.1. Взаимное влияние воспалительных процессов в пульпе зуба и тканях пародонта .14
1.2. Этиологические факторы развития эндодонто– пародонтальных поражений .16
1.3. Пути распространения инфекции при эндодонто– пародонтальных поражениях 17
1.4. Классификация эндодонто–пародонтальных поражений 19
1.5. Прогностическое значение факторов неспецифической защиты местного иммунитета в раневом экссудате пародонтального кармана .21
1.6. Современные подходы к лечению эндодонто-пародонтальных поражений 25
1.7. Применение медицинского озона
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Анонимное анкетирование 30
2.2. Материалы и методы клинического исследования 30
2.3. Материалы и методы лабораторного исследования .42
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Результаты анкетирования .49
3.2. Результаты клинического обследования 55
3.3. Результаты рентгенологического исследования. 67
3.4. Комплекс клинических признаков эндодонто-пародонтальных поражений .72
3.5. Особенности проведения озонотерапии 74
3.6. Результаты лабораторного исследования 77
3.6. Клинические случаи 78
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования и заключение .92
Выводы .99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Этиологические факторы развития эндодонто– пародонтальных поражений
- Прогностическое значение факторов неспецифической защиты местного иммунитета в раневом экссудате пародонтального кармана
- Материалы и методы лабораторного исследования
- Комплекс клинических признаков эндодонто-пародонтальных поражений
Введение к работе
Актуальность темы
По данным ВОЗ (2002), распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения колеблется от 40 до 95 %, а осложнений кариеса до 50 %. При том, что заболевания пародонта и осложнения кариеса чаще всего являются самостоятельными нозологическими единицами, вследствие тесной анатомо-топографической связи, существенное значение имеют эндодонто-пародонтальные поражения (ЭПП), представляющие особую сложность с точки зрения диагностики и лечения. Сложность эффективной диагностики подобных поражений и проведения полноценного и одновременного устранения микробного фактора из системы корневых каналов и пародонтального кармана обусловливает актуальность разработки новых подходов к комплексной терапии пациентов с подобной формой заболеваний.
Применение озона в стоматологии стало объектом изучения многих
авторов (Сорокина С.Р., 2004; Петрухина Н.Б., 2004; Теблоева Л.М., 2005;
Снегирев М.В., 2010). Согласно полученным данным, озон обладает
выраженными антибактериальными, противовоспалительными, иммуно-
корригирующими и обезболивающими свойствами (Тархова Н.Ю., 2004,
Теблоева Л.М., 2005; и соавт., 2007). Клинические исследования
доказали эффективность применения озонотерапии как в эндодонтии, так и в
пародонтологии (Безрукова И.В., 2001; Снегирев М.В., 2010). Благодаря
высокой эффективности в отношении патогенной микрофлоры полости рта, в
том числе анаэробов, хорошей переносимости, отсутствию аллергических
реакций и формирования резистентных штаммов озон может стать
эффективным дополнением в комплексном лечении эндодонто–
пародонтальных поражений.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения эндодонто–
пародонтальных поражений с применением озоно–воздушной смеси.
Задачи исследования
-
Изучить частоту встречаемости различных типов эндодонто– пародонтальных поражений.
-
Выявить информированность врачей-стоматологов об особенностях диагностики и лечения эндодонто-пародонтальных поражений.
-
Разработать алгоритм комплексного лечения эндодонто-пародонтальных поражений с применением озоно–воздушной смеси.
-
Оценить интенсивность местного воспалительного процесса на основании изучения концентрации провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 и интерлейкина-1 в раневом экссудате пародонтального кармана в области зубов с эндодонто-пародонтальными поражениями в различные сроки наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые определена частота встречаемости различных типов эндодонто-пародонтальных поражений по классификации Simon и Rotstien (2006), так эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта (ЭВП) встречаются в 7,71 %, пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы (ПВЭ) – в 9,39 %, истинно комбинированные поражения – в 0,67 %.
Впервые методом анонимного анкетирования выявлена осведомленность 183 врачей-стоматологов о диагностике и лечении ЭПП, результаты указывают на необходимость информирования врачей-стоматологов об особенностях диагностики и комплексного лечения ЭПП, что даст возможность сохранить зубы с ЭПП и использовать их для эстетической и функциональной реабилитации.
Впервые разработан алгоритм применения озоно-воздушной смеси в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений с учетом
необходимости единовременного устранения инфекции из системы корневых каналов и пародонтального кармана (ПК).
Впервые установлено, что у пациентов с ЭВП определяющим клиническим показателем является глубина ПК, тогда как кровоточивость исчезает и/или уменьшается при налаживании гигиены и независимо от уменьшения ПК. У пациентов с ПВЭ определяющими клиническими показателями являются уменьшение глубины ПК и уменьшение кровоточивости, так как кровоточивость уменьшается и/или исчезает при уменьшении глубины ПК и незначительно связана с улучшением уровня гигиены.
Впервые проведена оценка концентрации интерлейкинов 1и 1 в десневой жидкости зубов с эндодонто-пародонтальными поражениями различных типов на различных этапах лечения.
Практическая значимость работы
Разработан комплекс клинико-рентгенологических признаков,
позволяющих врачу-стоматологу предположить смешанный характер поражения и направить на специализированное лечение.
Разработан алгоритм применения озоно-воздушной смеси при комплексном лечении зубов с эндодонто-пародонтальными поражениями.
Предложены рекомендации по применению насадок аппарата
PROZONE для обработки пародонтальных карманов у пациентов с
различным биотипом пародонта.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Распространенность ЭПП составляет 17,7%. Более редкое выявление ЭПП в практике связано со слабой информированностью врачей-стоматологов об особенностях данной патологии и отсутствием
междисциплинарного взаимодействия среди врачей, занимающихся лечением заболеваний пародонта и эндодонтическим лечением зубов.
-
Применение озоно-воздушной смеси для одномоментного воздействия на микрофлору ПК и корневого канала позволяет: сократить сроки достижения лечебного эффекта у пациентов с ЭПП класса III a и получить успешный результат без хирургического вмешательства в 25% случаев у пациентов с ЭПП класса III b.
-
Определение концентрации ИЛ-1 и ИЛ-1 является адекватным методом оценки динамики интенсивности воспалительного процесса при лечении ЭПП.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены на:
Симпозиуме Эндодонтической секции Стоматологической ассоциации России в рамках выставки Дентал-Экспо (Москва, 2012 г.);
в рамках 3-го Российского эндодонтического конгресса, Пре-конгресс Российской стоматологической ассоциации России (Москва, 2013 г.);
IV Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2013 г.);
Международной практической конференция «Научные исследования стоматологии в рамках IADR» (Москва, 2014 г.);
на общеинститутской конференции ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России (Москва, 2014г.).
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников
отделений пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, заболеваний
слизистой оболочки полости рта, функциональной диагностики,
хирургической стоматологии, рентгенологии и отдела общей патологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор принимала участие в выборе направления исследования, лично провела комплексное обследование 298 пациентов, среди которых было выявлено 44 пациента с ЭПП, соответствующим критериям включения в исследования. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в личном участии на всех этапах исследования, от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из которых – в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 – в зарубежной печати.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения
пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 117 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 20 таблиц и 38 иллюстраций. Список литературы включает 162 источника (86 – на русском языке, 76 – на иностранном языке).
Этиологические факторы развития эндодонто– пародонтальных поражений
Влияние воспаления пародонта на пульпу зуба изучалось как отечественными, так и зарубежными авторами [32, 37, 74, 85, 96, 143]. По данным некоторых исследований, воспаление пародонта может запускать в пульпе дегенеративные процессы, такие как отложение заместительного дентина, фиброз, уменьшение количества клеточных элементов и резорбцию коллагена, что ограничивает возможность регенерации пульпы в случае повреждении [24, 25, 36, 74]. При изучении состояния микроциркуляторного русла пульпы зубов у пациентов разного возраста при генерализованном пародонтите отмечены значительные нарушения кровообращения и снижение интенсивности кровотока [10, 36, 37, 38, 49]. Наблюдается двукратное уменьшение линейного и объемного кровотока в пульпе при пародонтите независимо от групповой принадлежности зубов [18, 33, 64, 65]. Д. Фэлэйс с соавт. (1990) считают, что на фоне воспаления пародонта и нарушений микроциркуляции, свойственной этому заболеванию, физиологический возраст пульпы превышает хронологический [81]. По мнению Н.И. Перьковой (1990), одной из причин таких изменений в пульпе являются пародонтальные карманы, которые по мере углубления отсекают пути дополнительного кровоснабжения через боковые каналы корня зуба [64]. Данные электровозбудимости пульпы показывают ухудшение ее состояние при пародонтите любой степени тяжести [36, 60, 82]. Перечисленные исследователи единодушно считают, что пульпа зубов при пародонтите подвергается значительным дистрофическим изменениям. Однако, суммируя данные литературы, можно сказать, что воспалительный процесс в пародонте не имеет клинически выраженного влияния на пульпу до тех пор, пока пародонтальный карман не достигнет бокового канала или апикального отверстия. Лишь на этом этапе патогены могут проникать из очага воспаления и полости рта в пульпу и вызвать хроническое ее воспаление с последующим некрозом [40, 141, 143].
Рассматривая вопрос влияния воспалительного процесса в пульпе зуба на ткани пародонта, многочисленные авторы пришли к выводу, что негативного влияния медиаторов воспаления воспаленной пульпы недостаточно для того, чтобы вызвать клинически выраженное повреждение периапикальных тканей [123, 124, 145, 134]. Наибольшим повреждающим эффектом обладают токсины, высвобождающиеся при разрушении стенки грамотрицательных бактерий (ЛПС и др.), находящихся в корневом канале, что характерно для некроза пульпы [2]; их воздействия достаточно для того, чтобы вызвать воспалительные изменения в периапикальной области [93]. Таким образом, клинически выраженное повреждение периапикальных тканей в большинстве случаев происходит после некроза пульпы. Принимая во внимание вышесказанное, при оценке влияния воспаления в пульпе на ткани пародонта следует учитывать количество корней у конкретного зуба. По мнению Зюзькова Д.И. (2004), в однокорневых зубах при воспалении пульпы без некроза выраженные поврежденияпериодонта маловероятны [33]. Однако в многокорневых зубах в одном из каналов пульпа может быть живой, тогда как в другом может быть полный некроз, при котором произойдет повреждение периодонтальной связки зуба [128, 134].
Этиологические факторы развития эндодонто– пародонтальных поражений Бактериальная инфекция является основным этиологическим фактором развития заболеваний пародонта и осложнений кариеса, что доказано в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов (Боровский Е.В., 2003; Грудянов и соавт.,1986; Снегирев М.В., 2010; Curtis M.A. и соавт., 2005; Vitkov L., 2005) [14, 29, 73, 95, 159], причем преобладает смешанная анаэробная флора [118, 152]. Rupf S. и соавт. (2000) изучил наличие пародонтопатогенов при пародонтите и осложнениях кариеса у одного и того же зуба с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и определил Aggregatibacter actinomycetem comitans, Tannnerella forsytensis, Eikenellacorrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и Treponema denticola [144]. С помощью ПЦР обнаружена сходная патогенная анаэробная микрофлора как в пародонтальных карманах, так и в корневых каналах интактных зубов при генерализованном пародонтите средней и тяжелой степеней: грамотрицательная микрофлора преобладает над грамположительной [108, 114, 116, 138]. В исследовании Сурдиной Э.Д. (2007) у 60 пациентов с генерализованным пародонтитом тяжелой степени проводили исследование наличия в корневых каналах интактных зубов облигатной и факультативной анаэробной микрофлоры. У пациентов с ГПтс пародонтопатогенная микрофлора в корневых каналах интактных зубов присутствует в 83,33% случаев, а в группе сравнения без ГП пародонтопатогенной микрофлоры в корневых каналах не обнаружено. В исследовании определяли 23 штамма микроорганизмов. Полное совпадение состава облигатных и факультативных анаэробов в ПК и корневых каналах одного и того же пациента с ГПтс обнаружено в 52,17 % случаев и частичное совпадение – в 73,91 % случаев. Данные приведенных выше и других исследований указывают на присоединение пародонтопатогенной флоры к внутриканальной инфекции и подтверждают важную роль эндодонто–пародонтальных сообщений в развитии ЭПП [98, 101, 127, 140].
Пути распространения инфекции при эндодонто– пародонтальных поражениях Потенциальные пути распространения инфекции можно подразделить на физиологические (дентинные трубочки, боковые и дополнительные каналы, апикальное отверстие, борозды на поверхности корня, продолжающиеся на коронковую часть зуба) и нефизиологические (резорбция, трещины и перфорации) [70].
В ранних работах, посвященных взаимосвязи патологий пульпы и пародонта, встречается мнение, что обнаженные дентинные трубочки могут служить путями сообщения между пульпой и периодонтальной связкой (Анищенко А.А., Антыкина С.М., 1939) [5]. Наиболее часто обнаженный дентин встречается в пришеечной области и может быть как врожденным вариантом нормы, так и результатом патологического процесса, хирургического вмешательства. По данным сканирующей электронной микроскопии, участок обнаженного дентина в области ЦЭС имеется у 18 % всех изученных зубов и у 25 % зубов фронтальной группы [12, 146]. Более поздние исследования показали, что даже в случае отсутствия цемента, проницаемость периферического слоя интактного дентина минимальна, поэтому проникновение медиаторов воспаления, микроорганизмов и их токсинов из пульпы в ткани пародонта и в обратном направлении через дентинные трубочки этого слоя практически невозможно до тех пор, пока этот слой не будет удален, например, в ходе агрессивного полирования корня [125, 138, 157]. Опираясь на данные этих работ, можно заключить, что проницаемости интактного дентина недостаточно для обмена медиаторами воспаления и продуктами жизнедеятельности микроорганизмов между пульпой и тканями пародонта.
Прогностическое значение факторов неспецифической защиты местного иммунитета в раневом экссудате пародонтального кармана
На вопрос о частоте встречаемости ЭПП 90 врачей (51,14%)ответили, что в их практике ЭПП встречаются редко, 62 врача (35,24%) – часто, 24 респондента (13,64%) затруднились ответить на данный вопрос.
Для диагностики ЭПП важное значение имеют жалобы пациента, так как именно они определяют, к какому специалисту он обратится на первичный прием. Нередко пациенты вообще не предъявляют жалоб и ЭПП являются случайной находкой при анализе ортопантомограммы (ОПТГ) или компьютерной томограммы (КТ), на что и указали 27 респондентов (15,34%). 149 врачей отметили, что пациенты предъявляют сразу несколько жалоб. Жалобы, характерные для осложнений кариеса, указали 97 респондентов (55,11%), тогда как жалобы, возникающие при воспалительных заболеваниях пародонта, перечислили 52 (29,55%) врача. Смешанный характер жалоб отметили лишь 27 (15,34%) респондентов (таблица 3).
Для определения прогноза зуба с ЭПП принципиально важными вопросами являются глубина ПК и методика измерения его глубины. Установлено, что лишь 12 (6,82%) респондентов вообще не проводят зондирование пародонтального кармана при осмотре пациентов с ЭПП, тогда как остальные 164 респондента (93,18%) проводят эту необходимую диагностическую манипуляцию. Наиболее информативным для определения прогноза является зондирование по всему периметру пародонтального кармана, именно так оценивают глубину ПК 64 респондента; зондирование в 6-ти точках проводят 10 респондентов. Однако подавляющее большинство врачей (90 человек) проводят зондирование всего в 2-х точках, что является недостаточным для диагностики ЭПП и определения прогноза зуба. Из 164 врачей, проводящих зондирование ПК, 120 человек указали, что максимально определяемая или глубина ПК у зубов с ЭПП составляла 10 мм, у 23 респондентов это значение составило более 10 мм, и 21 респондент сообщили, что в ПК погружалась вся рабочая часть пародонтального зонда.
Учитывая локальный характер процесса при ЭПП, важным в диагностике и лечении является выявление факторов механической травмы, в том числе супраконтактов. По результатам анкетирования установлено, что наличие супраконтактов при ЭПП выявляют 139 респондентов, что составило 78,98%.
Все врачи, занимающиеся лечением ЭПП, применяют рентгенологические методы диагностики. Подавляющее большинство респондентов (102 человека) ограничиваются внутриротовой прицельной рентгенограммой, 54 респондента дополняют прицельную рентгенограмму ОПТГ, 20 врачей считают необходимым для уточнения прогноз зуба с ЭПП проводить компьютерную томографию. Таким образом, рентгенологический метод исследования применяют все врачи, проводящие лечение ЭПП (таблица 4).
Обязательным условием выбора тактики лечения ЭПП и контроля эффективности лечения на его этапах является определение гигиенических и пародонтальных индексов. Однако по результатам опроса установлено, что подавляющее большинство врачей (134 человека или 76,14%) вообще не используют в работе индексную оценку и только 42 респондента (23,86%) применяют различные индексы (таблица 5).
Проблемой, требующей решения, является отсутствие диагноза «эндодонто-пародонтальное поражение». В медицинской карте пациента с ЭПП 117 врачей (66,48%) указывают в качестве диагноза «пульпит» или «периодонтит», 44 респондента (25%) ставят диагноз «пародонтит» с указанием локализации и степени тяжести. Только 15 врачей (8,52%) отметили, что указывают двойной диагноз (для пародонтита и осложнения кариеса). Принимая решение о лечении или об удалении зубов с ЭПП, 36 респондентов (20,45%) учитывают пожелания пациента, 87 респондентов пытаются сохранить зубы, обладающие высокой функциональной и эстетической ценностью (49,43%), а 21 респондент проводит лечение, если есть уверенность в благоприятном исходе (11,93%) . Лечение ЭПП требует применения консервативных и хирургических пародонтологических методов, а также эндодонтического лечения, поэтому был сформулирован вопрос о взаимодействии стоматологов различной специализации. Установлено, что из 144 врачей, которые проводят лечение ЭПП, 85 респондентов делают это самостоятельно, остальные привлекают пародонтолога (29 респондентов), хирурга-стоматолога (28 респондентов), эндодонтиста (19 респондентов), эндодонтиста и пародонтолога (15 респондентов). Врачи указали «пародонтолога» и «эндодонтиста», хотя таких специальностей нет в номенклатуре Министерства Здравоохранения РФ.
Основным вопросом лечения ЭПП является отдаленный результат, или «выживаемость» зуба, поэтому мы включили в анкету вопрос о проценте успешных случаев лечения. Из 144 врачей, проводящих лечение ЭПП, 58 респондентов ответили, что положительный результат встречается менее чем в 50% случаев, у 6 респондентов этот показатель составляет 50%,23 респондента не имеют таких данных, 47 респондентов затруднились ответить на данный вопрос.
Результаты клинического обследования На основании данных анамнеза, жалоб и клинической картиныбыл выявлен комплекс признаков и составлены рекомендации, которые позволяют заподозрить смешанный характер поражения на амбулаторном стоматологическом приеме и направить пациента к соответствующему специалисту.
В ходе отбора первичного материала для исследования нам встречались поражения всех трех типов (таблица 7), дифференцированных в соответствии с классификацией [89, 92]: эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта, пародонтальные поражения со вторичным вовлечением пульпы, истинно комбинированные поражения. Из осмотренных 298 пациентов ЭПП обнаружили в 53 (17,7%) случаях, из которых поражений ЭВП было 23 (7,71 %) (рисунок 21а), ПВЭ – 28 (9,39 %) (рисунок 21б), а истинно комбинированных поражений – 2 (0,67 %) (рисунок 21в).
Поскольку механизм развития ЭВП и ПВЭ различны, то все данные сравнивали у поражений одного и того же типа, т.е. сопоставление проводили между подгруппами («подгруппа ЭВП группы наблюдения – подгруппа ЭВП группы сравнения» и «подгруппа ПВЭ группы наблюдения – подгруппа ПВЭ группы сравнения»).
Данные анамнеза и жалобы пациентов с эндодонтическими поражениями со вторичным вовлечением пародонта (ЭВП). Из опроса выявлено, что при обращении за первичной эндодонтической помощью ни один из пациентов с поражениями этого типа не был проинформирован врачом о необходимости обращения к пародонтологу, несмотря на то, что у большинства уже на момент первого обращения к стоматологу–терапевту имели место кровоточивость десны и/или случаи гноетечения из пародонтального кармана (ПК) в анамнезе. Этот факт указывает на слабое междисциплинарное взаимодействие между специалистами пародонтологами и терапевтами внутри лечебных учреждений, что на практике приводит к менее эффективному лечению данной группы пациентов. Характерно, что у пациентов с ЭВП преобладали жалобы, указывающие на поражение эндодонтического характера. Жалобы на состояние пародонта встречались реже (таблица 9). Таблица 9 - Жалобы пациентов с эндодонтическими поражения со вторичным вовлечением пародонта (ЭВП) (каждый пациент указывал несколько жалоб) Жалоба Количество пациентов, (n=20) Кровоточивость при чистке зубов 8 Гноетечение (в момент обращения и/или в анамнезе) 11 Болезненность при накусывании на зуб с ЭПП (в момент обращения или в анамнезе) 19 Застревание пищи в области причинного зуба 12 Кровоточивость при чистке зубов отмечали только 8 пациентов с ЭВП, хотя в ходе клинического обследования при проведении пробы Мюллемана кровоточивость десны выявляли в большинстве случаев. Таким образом, пациенты с ЭВП наиболее часто предъявляли жалобы, характерные для хронического периодонтита. В ряде случаев поражения этого типа были случайными находками в ходе рентгенологического исследования, если на момент обращения периодонтит не был в стадии обострения.
Данные анамнеза и жалобы пациентов с пародонтальными поражениями со вторичным вовлечением пульпы (ПВЭ)
Материалы и методы лабораторного исследования
Данные о распространенности ЭПП, представленные в литературе, немногочисленны и довольно разноречивы. Стоматолог общей практики Jackson M.A. и соавт. (2006) утверждает, что из 44 пациентов встречается один (2,27 %) пациент с ЭПП. По нашим данным, ЭПП встречаются в 17,78 % случаев. Этот факт частично объясняется большими диагностическими возможностями крупных лечебных учреждений по сравнению с частными кабинетами. По данным проведенного нами анкетирования ЭПП встречается редко у 90 врачей (51,14%); часто – у 62 врачей (35,24%); 24 респондента (13,64%) затруднились ответить на данный вопрос. Что касается изучения распространенности каждого из типов ЭПП, то таких данных и вовсе немного. Так, по данным Simon J.H. и соавт. (1972), истинно комбинированные (ИК) ЭПП встречаются значительно чаще, чем пародонтальные поражения со вторичным поражением пульпы (ПВЭ). В ходе нашего исследования получили обратную картину: распространенность ПВЭ составила 9,39 %, а ИК – 0,67 %. Однако, по более поздним данным этого же автора (Simon J.H., Rotstein I., 2006), истинно комбинированные поражения являются наиболее редкими из всех видов ЭПП, что полностью подтвердилось нашими данными. Такую большую разницу между собственными данными исследователя Simon J.H. в разные периоды мы объясняем значительным временным промежутком между первой и второй работами, за который изменились методы диагностики, благодаря чему стало возможно выявлять большое количество ПВЭ. По данным Shenoy N. и Shenoy A. (2010), вертикальная трещина корня в 75 % случаев имеет рентгенологическую картину ИК. В нашем исследовании мы также встречали зубы с вертикальными трещинами, рентгенологическая картина которых аналогична таковой при ИК. Однако для расчета распространенности их не брали, поскольку вертикальная трещина – это однозначное показание к удалению. Возможно, именно поэтому наши данные по распространенности ИК значительно иные, чем вышеупомянутых авторов.
С целью определения информированности врачей о принципах диагностики и лечения ЭПП было проведено анонимное анкетирование. Вопросы анкеты были составлены с учетом клинической картины изучаемой патологии и используемых методов диагностики и лечения. Эндодонто-пародонтальные поражения не имеют специфических клинических проявлений, в то же время требуют сочетания эндодонтических и пародонтологических подходов в лечении. Поэтому очень важно выявить смешанный характер поражения до начала лечения, чтобы направить к соответствующему специалисту или добавить необходимые пункты в план лечения (если лечение проводится одним специалистом). Ключевым моментом в выявлении ЭПП является тщательное зондирование ПК и изучение рентгенограммы. Если различные рентгенографические методы исследования используют все опрошенные врачи, то измерение глубины ПК большинство опрошенных проводят лишь в 2-х точках, что недостаточно для выявления сообщения периапикального очага и ПК, правильного обоснования диагноза и прогнозирования отдаленных результатов лечения. Наши данные согласуются с результатами Сорокиной Н.В. (2006), проводившей анализ медицинских карт пациентов с сочетанной эндодонто– пародонтальной патологией. Автор выявила, что у 67,9 % таких пациентов диагноз был недостаточно обоснован. Анализ ответов на вопросы о глубине ПК показал недостаточную информированность врачей о признаках ЭПП: так, по мнению большинства респондентов, максимальная глубина ПК в области зубов с ЭПП, находится в пределах 10 мм, однако при любом типе ЭПП глубина ПК, как правило, более 10 мм. Из всех опрошенных 32 врача никогда не предпринимали попыток лечения зубов с ЭПП, хотя успешное лечение таких поражений возможно, что подтверждается как данными литературы [55, 57, 74, 87, 129], так и результатами нашего исследования. Большинство респондентов лечат ЭПП самостоятельно, тогда как необходимо комплексное лечение [87, 95], включающее эндодонтические и пародонтологические манипуляции, которые не всегда в состоянии выполнить один и тот же специалист. По нашему мнению, именно недооценка пародонтологических методов диагностики и лечения приводит к низкому выявлению и низкой эффективности лечения ЭПП. Результаты проведенного анкетирования указывают на необходимость информирования врачей-стоматологов об особенностях диагностики и комплексного лечения ЭПП, что даст возможность сохранить зубы с ЭПП и использовать их для эстетической и функциональной реабилитации.
Основным критерием распределения первичных пациентов между специалистами являются жалобы, поэтому мы провели анализ жалоб у пациентов с ЭПП. Нередко пациенты вообще не предъявляют жалоб, и ЭПП являются случайной находкой при анализе ортопантомограммы (ОПТГ) или компьютерной томограммы (КТ), на что и указали 27 респондентов (15,34%). Смешанный характер жалоб отметили лишь 27 (15,34%) респондентов, большинство респондентов отмечают проявления осложнений кариеса.
В нашем исследовании мы проанализировали характер жалоб у пациентов с различными типами ЭПП (ПВЭ и ЭВП). У пациентов с ЭВП преобладали жалобы, указывающие на поражение эндодонтического характера, а именно болезненность при накусывании и/или гноетечение в области причинного зуба (у 19 и 11 пациентов, соответственно). Хотя кровоточивость десны при пробе Мюллемана выявляли у всех пациентов с ЭВП, жалобы на кровоточивость при чистке зубов поступали в единичных случаях.
У пациентов с ПВЭ преобладали жалобы пародонтологического характера, хотя болезненность при накусывании на зуб в ЭПП некоторые пациенты тоже отмечали. Несмотря на то, что, по данным Сурдиной Э.Д. (2007) и Зюзькова Д.И. (2004), при распространении ПК до апикального отверстия зуб нередко находится в состоянии хронического «ретроградного» пульпита [32, 76], в нашем исследовании жалоб на самопроизвольные боли и боли от температурных раздражителей не было выявлено.
Комплекс клинических признаков эндодонто-пародонтальных поражений
В ряде работ указано, что последовательность эндодонтического и пародонтологического лечения определяется первичным источником инфекции, если это эндодонтический компонент, то и начинать нужно с эндодонтического лечения, а если же источник пародонтальный – то с пародонтологического [147]. По нашим данным, для ЭВП это может быть применимо, тогда как для ПВЭ это не годится. При наличии ПВЭ и сохранности сосудисто-нервного пучка можно не депульпировать зуб и ожидать заживления и регресса воспаления после противовоспалительной терапии [95]. По нашим данным, даже при сохранении жизнеспособности зуба с ПВЭ депульпирование требуется, поскольку добиться заживления в противном случае нам не удавалось. Поскольку прогноз зуба с ЭПП будет зависеть от состояния тканей пародонта, то необходимо тщательно обследовать пациента и выявить, какие методы пародонтологического лечения ему требуются, и провести их, а не ограничиваться одной лишь профессиональной гигиеной.
Есть данные, что для возникновения ЭПП требуется длительное отсутствие лечения [93]. Это справедливо лишь отчасти. Известно, что не всегда периодонтит со свищем превращается в ЭПП, по нашим данным, для развития ЭВП требуется не только длительное отсутствие лечения, но специфическое расположение свищевого хода.
С целью объективизации результатов лечения в нашем исследовании было проведено определение концентрации провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-1) в раневом экссудате пародонтального кармана до лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.В литературе нет данных о содержании цитокинов в раневом экссудате пародонтального кармана у пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями, однако, поскольку забор исследуемого материала проводили из ПК, то вполне корректно провести сравнение полученных результатов с данными литературы, где представлены пациенты с пародонтитом (Иванюшко Т.П., 2002; Chaudhari и соавт., 2011; Orozco A., Gemmell E., 2006; Petropoulos G. и соавт., 2004). Данные о содержании различных цитокинов при пародонтите, как правило, были получены в ближайшие сроки после лечения (от 1 недели до 2 месяцев) [94, 133, 137]. В настоящем исследовании мы оценивали уровень ИЛ-1 и ИЛ-1 в том числе и в отдаленные сроки (до 6 мес. после лечения). Во всех работах сопоставление проводили по средним значениям. В нашей работе проводили оценку тенденций уменьшения концентрации интерлейкинов в группе, для чего данные длякаждого пациента анализировали индивидуально.
Сопоставление средних значений уровня интерлейкинов с данными литературы затруднительно из-за индивидуальных особенностей местного иммунитета, а также различного дизайна исследования, различных реактивов, оборудования, единиц измерения, а также подходов к определению. Аппарат, который мы использовали в нашем исследовании, определяет концентрацию интерлейкинов в пг/мл. В работах других авторов мы сталкивались с такими единицами измерения, как нг/мл, пг/мкл, пг/зуб, медиана концентраций, пг/мл 103(25; 75 процентиль), нг/мкг белка. Не все из них возможно сопоставить с нашими результатами даже путем математического расчета. По этим причинам сопоставление полученных нами значений с другими исследованиями не проводили.
В нашем исследовании при изучении ИЛ-1 статистически достоверную разницу на уровне средних показателей получили в сроки 3 и 6 мес. после лечения у пациентов с поражениями ЭВП. У пациентов с ПВЭ статистически достоверной разницы не получили. Статистически достоверных различий снижения концентрации ИЛ-1 на уровне средних значений не получили в обеих группах пациентов (как с ЭВП, так и с ПВЭ). Мы это объясняем небольшим количеством наблюдений, поскольку эндодонто-пародонтальные поражений – относительно редко встречающаяся в клинике терапевтической стоматологии патология. При этом улучшение клинических параметров в группе наблюдения было статистически достоверно для обоих типов поражений. В некоторых исследованиях получили аналогичный результат: при статистически достоверном улучшении клинических параметров получали заметное по средним значениям, но статистически недостоверное снижение уровня цитокинов [94]. Однако мы не остановились на анализе средних показателей концентрации, а подсчитали тенденции и получили статистически значимое снижение концентрации интерлейкина-1 от начала лечения до 6 месяца у пациентов с поражениями ЭВП. У пациентов с поражениями ПВЭ статистически достоверной разницы не получили.
По результатам оценки клинических и лабораторных данных можно заключить, что добавление озоно-воздушной смеси в комплексное лечение ЭПП позволяет повысить эффективность лечения группы пациентов с этой патологией. ВЫВОДЫ
1. Частота встречаемости ЭПП составляет 17,78%; на долю эндодонтических поражений со вторичным вовлечением пародонта приходится 17,78%; на долю пародонтальных поражений со вторичным вовлечением пульпы - 9,39%. Истинно комбинированные поражения встречаются только в 0,67% случаев.
2. Информированность врачей-стоматологов об особенностях диагностики и комплексного лечения ЭПП следует оценить как низкую. Это указывает на необходимость ознакомления специалистов с особенностями данной формы патологии и новыми методами ее лечения.
3. Основой алгоритма комплексного лечения ЭПП с применением озона является одномоментное воздействие на микрофлору ПК и корневого канала. Включение озоно-воздушной смеси в комплексное лечение ЭПП позволяет:
1. Считаем необходимым обратиться в правление Секции Пародонтологии Стоматологической Ассоциации России для рассмотрения вопроса о возможности введения диагноза «Эндодонто-пародонтальное поражение».
2. Для диагностики ЭВП врачам рекомендуется принимать во внимание наличие у пациента следующего симптомокомплекса: жалобы, характерные для периодонтита (на момент обращения или в анамнезе); некачественное эндодонтическое лечение и/или реставрация с дефектом; наличие периапикального очага, свищевой ход от которого выходит через периодонтальную щель в зубо-десневую борозду; узкий глубокий ПК, сообщающийся с периапикальным очагом или областью бифуркации; ореолоподобное разрежение в области корня причинного зуба от края альвеолярной кости до верхушки корня и/или разрежение в области бифуркации, доходящее до верхушки корня.
3. Для диагностики ПВЭ рекомендуется принимать во внимание наличие следующего симптомокомплекса: жалобы, характерные для пародонтита; эндодонтическое лечение ранее не проводили, присутствие ПК, который в отдельном участке распространяется до верхушки корня наличие факторов травмы пародонта; на рентгенограмме ореолоподобный очаг распространяется от края альвеолярного гребня до верхушки корня и сообщается с периапикальным очагом.
4. При подозрении на эндодонто-пародонтальное поражение целесообразно привлекать к процессу диагностики и лечения врача-пародонтолога.
5. Для повышения эффективности лечения эндодонто-пародонтальных поражений следует проводить одновременно устранение инфекции из корневых каналов и пародонтального кармана механически, медикаментозно и в сочетании с применением озоно-воздушной смеси. 6. Алгоритм применения озоно-воздушной смеси предусматривает: в первое посещение – единовременную обработку корневых каналов перед временной обтурацией (24 сек.) и пародонтального кармана (18 сек.); во второе посещение – обработку корневых каналов перед постоянной обтурацией (24 сек.) и пародонтального кармана (18 сек.).
7. Обработку пародонтального кармана озоно-воздушной смесью рекомендовано проводить после этапа эндодонтического лечения в двух точках: с вестибулярной и оральной сторон зуба, причем насадку следует вводить в наиболее глубокую часть пародонтального кармана.
8. В первое посещение для обработки пародонтального кармана рекомендовано использовать пародонтальные насадки PERIO, прилагающиеся к озоногенератору. Во второе посещение после устранения воспалительного процесса для обработки пародонтального кармана рекомендовано использовать насадки с меньшим диаметром ENDO, так как введение насадок PERIO травмирует ткани краевой десны.
