Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие параличей мимических мышц связано с поражением лицевого нерва, заболеваемость которого в различных регионах мира составляет 16—25 случаев на 100 тысяч населения (П. М. Альперовпч и др., 1978; 1980, 1981; А. Б. Грппштейн, 1980; М. А. Фарбер, Ф. М. Фар-бер, 1991). Среди черепно-мозговых нервов поражение лицевого нерва занимает первое, а среди заболеваний периферической нервной системы в целом—второе место. По данным различных авторов выздоровление н значительное улучшение наступает только у 60—75% больных (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970; В. А. Карлов, 1991). У каждого четвер-того-пятого пациента развивается контрактура мимических мышц (Я. Б. Юдельсои, 1978, 1980; М. А. Фарбер, 1984, 1991; Г. А. Иванпчев, 1990).
Заболевание лицевого нерва, независимо от этиологии заболевания, всегда приводит к парезам или параличам мимических мышц, сильно обезображивая форму лица. Основные симптомы поражения мимических мышц связаны, главным образом, с парезом или параличей щечной мышцы и круговой мышцей рта. При этом опускается угол рта, щека во время разговора «парусит», изменяется речь, из опущенного угла рта вытекает слюна. Во время еды больной вынужден периодически извлекать пальцами пищу из щечного кармана, т. к. перерастяжение мягких тканей щеки приводит к скоплению в пей части пищи. Кроме того, при заболевании лицевого нерва возможно развитие гипофункции слезной, поднижнечелюстпой и подъязычно-слюнной желез, а также нарушения слуха, зрения, вкуса (В. А. Карлов, 1991; М. А. Фарбер, Ф. М. Фарбер, 1991). Указанные осложнения могут потребовать оперативного вмешательства с целью ревизии нерва, пластики его или пластического исправления дефекта.
Сложность хирургического лечения этого нерва связано с тем, что изолированное поражение его ветвей па лице встречается крайне редко, чаще нерв повреждается внутри височной кости или имеет место его внутричерепное поражение (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970).
Лечение внутричерепных поражении лицевого нерва малоэффективно, поскольку в этой анатомической области нерв труднодоступен и особенно уязвим пз-за отсутствия защитной эпиневралыюй оболочки.
На наш взгляд, наиболее интересным и перспективным представляется метод миопластнкп, При этом, существующие методы мышечной пластики, направленные па подшивание к парализованным мимическим мышцам мышечных лоскутов на ножках, выкроенных из собствеппо-жеватслыюй или височной мышцы (нннервпруются 3 ветвью тройничного нерва), не обеспечивают полноценного функционального восстановления мимических мышц. Это связано с тем, что в зоне контакта мышц, почти одновременно с активным прорастанием сосудов и нервов в парализованную мышцу (обладающей, как известно, притягивающим пейротроиным действием), развиваются процессы формирования плотного соединительнотканного регенерата (т. н. «межмышечпого рубца»), который по мере своего формирования (с 7—10 дня) сдавливает проходящие через пего сосуды и нервные аксоны, что, в конечном счете, делает невозможным полноценную репнпервацию парализованных мимических мышц. При этом пучки жевательных мышц играют лишь роль динамического подвеши-нателя для персрастянутых мимических мышц. Активного, самостоятельного сокращения мимических мышц лица не происходит, что, конечно, ухудшает результаты операции, особенно в покое, когда отсутствует сокращение жевательных мышц.
На наш взгляд, миопластпку мимических мышц необходимо обязательно сочетать со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица. Это связано с тем, что косметический эффект от реиннервацнн, если этого удастся добиться мпопластическим путем, будет проявляться только при активном сокращении жевательными мышцами. В покое же, без дополнительного статического подвешивания опущенных мягких тканей лица, косметический дефект будет отчетливо выражен. При этом мы допускаем, что в отдаленном послеоперационном периоде, путем длительной специальной тренировки, возможно добиться раздельного функционирования мышечного лоскута жевательной мышцы без осуществления активных жевательных движений.
В целом, в изученной нами литературе, недостаточно материалов об экспериментальном н клиническом применении
мнопластики с целью реннперваппп парализованных мимических мышц, сведения о результатах операций носят весьма противоречивый пли неопределенный характер.
Цель исследования. Основной целью данной работы явилась разработка и экспериментальное обоснование нового способа комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Лііюпластнческая реннпернация со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бноматерпалами серии «Лллоплапт».
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
-
В эксперименте на кроликах изучить морфо-фупкцно-иальные результаты «классической» мнопластики жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц.
-
Выяснить в эксперименте возможность создании с помощью бпоматернала серии «Лллоплапт», в месте межмышечного контракта более рыхлого соединительно-тканного регенерата, позволяющего беспрепятственно прорастать сосудам и нервным аксонам из жевательной мышцы в парализованную мимическую, т. е. изучить возможность проведения полноценной мпопластпческой реннпервацпп.
-
Для стойкого статического подвешивания мягких тканей липа предложить новіли бпоматериал с высокими прочностными свойствами и низким коэффициентом растяжения.
-
Разработать методику операции — «Мпопластнческая реннпервацня мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бноматерпламп серии «Лллоплапт».
Научная новизна и практическая значимость работы
Впервые в эксперименте изучена возможность мпопластпческой реиннерванин парализованных мимических мышц с помощью разработанного нами нового пересадочного бпоматернала серии «Лллоплапт»—«Стимулятора непро- и вас-кулогепеза с ингибитором рубца».
Впервые экспериментально исследован и предложен в практическую хирургию «Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов п тканей».
Разработана оригинальная экспериментальная модель миопластикп и проведено комплексное изучение возможности миопластпческой рсшшсрвацин мимпческх мышц с использованием основных морфофункциопальных методов исследования. С этой целью предложены новые инструменты и приемы для миопластикп, сконструировано оригинальное устройство для, фиксации лабораторных животных.
Для исследования в эксперименте биопотенциалов мимических мышц памп сконструирован внутрнротовой игольчатый электрод.
Проведенные экспериментальные исследования позволили рекомендовать в клиническую практику новый метод комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Мноиластнческая реипиервация со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица бпомате-рпаламп серии «Аллоплант».
Применяемые в пашей работе биоматерналы серии «Аллой л ант» могут быть с успехом использованы и при многих других операциях, например там, где требуется надежная фиксация и быстрое заживление операционной (в т. ч. кожной) раны, стойкое подвешивание и фиксация внутренних органов и тканей и др.
Положения, выносимые на защиту
-
«Классическая» миопластика жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц не обеспечивает полноценного восстановления их функции, т. к. формирующийся в зоне межмышечпого контакта плотный соединительно-тканный регенерат ограничивает прорастание сосудов и нервных аксонов в парализованные мышцы.
-
Применение бноматерпала серии Аллоплант»—«Стимулятор нейро- и васкулогенеза с ингибитором рубца», при миопластике депервироваппых мимических мышц с помощью жевательной мускулатуры, отвечает основным требованиям пластической хирургии н обеспечииает формирование в месте операционного межмышечного контакта рыхлого соедп-пнтелыю-ткапного регенерата. Это позволяет сосудам и нервным аксонам беспрепятственно прорастать из интакт-иой в функциональном отношении жевательной мышцы в парализованную мимическую, с последующим восстановлением ее функции.
3. «Биоматернал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» серни «Аллоплаит» обладает высокими прочностными свойствами, низким коэффициентом растяжения и может быть использован для стойкого подвешивания иерерастяпуты.х мягких тканей лица при параличе лицевого нерва.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: па заседаниях Башкирского научного общества хирургов (Уфа, 1991) и Башкирского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 1991, 1992, 1993); па Ученом Совете Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа, 1992); па 57-й молодежной научной конференции БГМИ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1992); па научной конференции «Актуальные вопросы бномедпцппской н клинической антропологии («Красноярск, 1992); на 1-ом- Международном симпозиуме «Лабораторные животные в медико-биологических и биотехпологнчеекпх исследованиях» (Москва, 1992); на конференции «Критерии и методы опенки жизнеспособности тканей в раневом процессе» (Санкт-Петербург, 1993); на Международном симпозиуме «Проблемы сапогеппого и патогенного эффектов экологических воздействий па внутреннюю среду организма» (Чолпои-Ата, 1993); на III межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы клинической лпмфологип» (Андижан, 1993); на заседаниях проблемных комиссий Башгосмедипститута «Основные хирургические заболевания» (1993) и «Морфогенез п регенерация тканей» (1993).
Диссертация апробирована на межкафедралыюм совещании хирургических кафедр совместно с кафедрами че-люстпо-лицевой хирургии, нормальной анатомии, патологической физиологии, нервных болезней с курсом нейрохирургии Башгосмедипститута.
Публикации по теме работы
По материалам диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них печатных—6, изобретений—1, рационализаторских предложений—4.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 309 наименований, в том числе 102 иностранных. Иллюстрационный материал представлен 2 таблицами и 60 рисунками.
