Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие параличей мимических мышц связано с поражением лицевого нерва, заболеваемость которого в различных регионах мира составляет 16—25 случаев на 100 тысяч населения (П. М. Альнеровпч и др., 1978; 1980, 1981; А. Б. Гринштейн, 1980; М. А. Фарбер, Ф. М. Фар-бер, 1991). Среди черепно-мозговых нервов поражение лицевого нерва занимает первое, а среди заболеваний периферической нервной системы в целом—второе место. По данным различных авторов выздоровление и значительное улучшение наступает только у 60—75% больных (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970; В. А. Карлов, 1991). У каждого четвер-того-пятого пациента развивается контрактура мимических мышц (Я. Б. Юдельсон, 1978, 1980; М. А. Фарбер, 1984, 1991; Г. А. Иваничев, 1990).
Заболевание лицевого нерва, независимо от этиологии заболевания, всегда приводит к парезам или параличам мимических мышц, сильно обезображивая форму лица. Основные симптомы поражения мимических мышц связаны, главным образом, с парезом или параличей щечной мышцы и круговой мышцей рта. При этом опускается угол рта, щека во время разговора «парусит», изменяется речь, из опущенного угла рта вытекает слюна. Во время еды больной вынужден периодически извлекать пальцами пищу из щечного кармана, т. к. перерастяжение мягких тканей щеки приводит к скоплению в ней части пищи. Кроме того, при заболевании лицевого нерва возможно развитие гипофункции слезной, поднижнечелюстной и подъязычно-слюнной желез, а также нарушения слуха, зрения, вкуса (В. А. Карлов, 1991; М. А. Фарбер, Ф. М. Фарбер, 1991). Указанные осложнения могут потребовать оперативного вмешательства с целью ревизии нерва, пластики его или пластического исправления дефекта.
Сложность хирургического лечения этого нерва связана с тем, что изолированное поражение его ветвей на лице встречается крайне редко, чаще нерв повреждается внутри височной кости или имеет место его внутричерепное поражение (В. О. Калина, М. А. Шустер, 1970).
Лечение внутричерепных поражений лицевого нерва малоэффективно, поскольку в этой анатомической области нерв труднодоступен и особенно уязвим из-за отсутствия защитной эпиневралыюй оболочки.
На наш взгляд, наиболее интересным и перспективным представляется метод миопластнки. При этом, существующие методы мышечной пластики, направленные на подшивание к парализованным мимическим мышцам мышечных лоскутов па ножках, выкроенных из собственно-жевательной или височной мышцы (иннервируются 3 ветвью тройничного нерва), не обеспечивают полноценного функционального восстановления мимических мышц. Это связано с тем, что в зоне контакта мышц, почти одновременно с активным прорастанием сосудов и нервов в парализованную мышцу (обладающей, как известно, притягивающим нейротропным действием), развиваются процессы формирования плотного соединительнотканного регенерата (т. и. «межмышечного рубца»), который по мере своего формирования (с 7—10 дня) сдавливает проходящие через него сосуды и нервные аксоны, что, в конечном счете, делает невозможным полноценную реиннервацию парализованных мимических мышц. При этом пучки жевательных мышц играют лишь роль динамического подвеши-вателя для перерастянутых мимических мышц. Активного, самостоятельного сокращения мимических мышц лица не происходит, что, конечно, ухудшает результаты операции, особенно в покое, когда отсутствует сокращение жевательных мышц.
На наш взгляд, миопластику мимических мышц необходимо обязательно сочетать со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица. Это связано с тем, что косметический эффект от ренннервации, если этого удастся добиться миопластическим путем, будет проявляться только при активном сокращении жевательными мышцами. В покое же, без дополнительного статического подвешивания опущенных мягких тканей лица, косметический дефект будет отчетливо выражен. При этом мы допускаем, что в отдаленном послеоперационном периоде, путем длительной специальной тренировки, возможно добиться раздельного функционирования мышечного лоскута жевательной мышцы без осуществления активных жевательных движений.
В целом, в изученной нами литературе, недостаточно материалов об экспериментальном и клиническом применении
мнопластики с целью решшерпашш парализованных мимических мышц, сведения о результатах операций носят весьма противоречивый или неопределенный характер.
Цель исследования. Основной целью данной работы явилась разработка и экспериментальное обоснование нового способа комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Мнопластпческая решшервацпя со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматериалами серии «Аллоплант».
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задами.
Задачи исследования
-
В эксперименте на кроликах изучить морфо-функцио-иальные результаты «классической» мнопластики жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц.
-
Выяснить в эксперименте возможность создания с помощью биоматериала серии «Аллоплант», в месте межмы-шечиого контракта более рыхлого соедипнтелыю-ткапного регенерата, позволяющего беспрепятственно прорастать сосудам и нервным аксонам из жевательной мышцы в парализованную мимическую, т. е. изучить возможность проведения полноцепной миопластической ренппервации.
-
Для стойкого статического подвешивания мягких тканей лица предложить новый бпоматериал с высокими прочностными свойствами и низким коэффициентом растяжения.
-
Разработать методику операции — «Мнопластпческая решшервацпя мимических мышц со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматерилами серии «Аллоплант».
Научная новизна и практическая значимость работы
Впервые в эксперименте изучена возможность мноплас-гической решшерпашш парализованных мимических мышц ; помощью разработанного нами нового пересадочного бно-материала серии «Аллоплант»—«Стимулятора нейро- н вас-<улогенеза с ингибитором рубца».
Впервые экспериментально исследован и предложен в фактическую хирургию «Биоматериал для статического юдвешивания и фиксации органов и тканей».
Разработана оригинальная экспериментальная модель мпопластики и проведено комплексное изучение возможности миопластической реиннервации мимических мышц с использованием основных морфофункциональных методов исследования. С этой целью предложены новые инструменты и приемы для миопластики, сконструировано оригинальное устройство для, фиксации лабораторных животных.
Для исследования в эксперименте биопотенциалов мимических мышц нами сконструирован внутриротовой игольчатый электрод.
Проведенные экспериментальные исследования позволили рекомендовать в клиническую практику новый метод комбинированного хирургического лечения параличей мимических мышц—«Миопластическая реиннервация со стойким статическим подвешиванием мягких тканей лица биоматериалами серии «Аллоплант».
Применяемые в нашей работе биоматериалы серии «Аллоплант» могут быть с успехом использованы и при многих других операциях, например там, где требуется надежная фиксация и быстрое заживление операционной (в т. ч. кожной) раны, стойкое подвешивание и фиксация внутренних органов и тканей и др.
Положения, выносимые на защиту
-
«Классическая» миопластика жевательной мускулатурой парализованных мимических мышц не обеспечивает полноценного восстановления их функции, т. к. формирующийся в зоне межмышечного контакта плотный соединительно-тканный регенерат ограничивает прорастание сосудов и нервных аксонов в парализованные мышцы.
-
Применение бноматериала серии Аллоплант»—«Стимулятор пейро- и васкулогенеза с ингибитором рубца», при миопластике денервнрованных мимических мышц с помощью жевательной мускулатуры, отвечает основным требованиям пластической хирургии и обеспечивает формирование в месте операционного межмышечного контакта рыхлого соединительно-тканного регенерата. Это позволяет сосудам и нервным аксонам беспрепятственно прорастать из интакт-пой в функциональном отношении жевательной мышцы в парализованную мимическую, с последующим восстановлением ее функции.
3. «Биоматериал для статического подвешивания и фиксации органов и тканей» серии «Лллоплант» обладает высо-<ими прочностными свойстнами, низким коэффициентом рас-гяжепия и может быть использован для стойкого подвешк-ізішя перерастянутых мягких тканей лица при параличе лицевого нерва.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и )бсуждены: на заседаниях Башкирского научного общества аїрургов (Уфа, 1991) и Башкирского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 1991, 1992, 1993); іа Ученом Совете Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа, 1992); на 57-й молодежной научной <онференции БГМИ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1992); на научной конференции «Актуальные вопросы биомедицннской и клинической антропо-юпш («Красноярск, 1992); на 1-ом Международном симпо-іиуме «Лабораторные животные в медико-биологических и Зиотехнологическпх исследованиях» (Москва, 1992); на конференции «Критерии и методы оценки жизнеспособности жаней в раневом процессе» (Санкт-Петербург» 1993); на Международном симпозиуме «Проблемы саногенного и па-'огеппого эффектов экологических воздействий на внутреннею среду организма» (Чолпон-Лта, 1993); на III межреги-шалыюй научно-практической конференции «Вопросы кли-іической лнмфологии» (Андижан, 1993); на заседаниях троблемпых комиссий Башгосмединститута «Основные хи->ургические заболевания» (1993) и «Морфогенез и регене-іация тканей» (1993).
Диссертация апробирована на межкафедралыюм сове-цании хирургических кафедр совместно с кафедрами че-ностио-лицевой хирургии, нормальной анатомии, патологи-іеской физиологии, нервных болезней с курсом нейрохирур-'ии Башгосмединститута.
Публикации по теме работы
По материалам диссертационной работы опубликовано 1 научных работ, из них печатных—6, изобретений—1, рационализаторских предложений—4.
Структура и объем диссертаций
Диссертация изложена'на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 309 наименований, в том числе 102 иностранных. Иллюстрационный материал представлен 2 таблицами н 60 рисунками.
