Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность проблемы хирургического лечения больных с лицевыми параличами определяется следующими факторами:
-
Увеличением числа пациентов как с врожденными, так и с приобретенными лицевыми параличами за счет роста числа новорожденных с различными нарушениями центральной и периферической нервной системы; ростом преступности и увеличением числа клиник, занимающихся хирургией околоушной железы и косметическими операциями.
-
Разнообразием клинического проявления данной патологии, начиная от петерь непроизвольныъ движений лица при полной сохранности произвольных, до дефектов комплекса лицевой нерв-мимической мышцы, как врожденного ( в результате аплазии), так и травматического генеза.
-
Появлением новых, еще не описанных в литературе, форм врожденных полинейропатий, требующих сложного комплекса обследования и особого подхода лечения.
-
Использованием,в большинстве случаев, малоэффективных традиционных методов лечения; технической сложностью и высокой себестоимостью существующих, относительно эффективных методов лечения.
-
Ростом эстетической культуры населения с повышением требовательности к своему внешнему виду.
-
Достижениями, имеющимися в области диагностики и хирургии лицевого нерва, а также в усовершенствовании микрохирургической техники, которые ставят все более сложные задачи перед
- 4 -хирургами, занимающимися лечением Сольных с указанной патологией.
Лицевой паралич или прозоплегия ( лат. ргоаоров - лицо + лат.ріеве - удар, поражения) встречается как результат аплазии или повреждения лицевого нерва или мимических мышц. Врожденные лицевые параличи являются признаком внутриутробного или наследственного поражения лицевого нерва или мимических мышц, формирующихся из 11 жаберной дуги. Изолированное, врожденное, нарушение мимики лица встречается крайне редко. В большинстве случаев, данный симптом является частью различных полинейро-патий, иногда в сочетании с пороками развития других частей тела: ушные раковины, язык, пальцы конечностей и др.
Причинами приобретенными лицевых параличей могут быть: трав ма, воспаление, опухоли, сосудистые заболевания, токсические и неврологические факторы и др. В связи с тем, что лицевой нерв имеет около 20 коммуникаций с другими периферическими нервами ( тройничным, языкоглоточным, блуждающим, шейным спелением), его повреждение может сопровождаться нарушением: речи, дыхания, глотания, слуха, вкусовой чувствительности языка, продукции или дренажа слезы и слюны. Присоединение перечисленных симптомов к основным дисфункциям, характерным для изолированного поврждения лицевого нерва ( неподвижность одной или обеих сторон лица, паралитическая ассиметрия лица, лагофтальм, симптом Белла, ретенционное слезотечение, отсутствие естественных складок пораженной стороны лица и др.), создает тяжелую клиническую картину, сильно влияющую на психику больных.
Восстановление вышеперечисленных функций является настолько сложной проблемой, что, по мнению большинства авторов, лю-
бую удачную операцию, нацеленную на динамическую коррекцию парализованного лица можно считать счастливой случайностью.
Выбор определенного метода хирургического лечения, главным образом, определяется давностью заболевания. При сроках до 1 года, использованные хирургические методы нецелены на реинервацию парализованных мышц, путем восстановления целостности лицевого нерва.или их невротизации. Использование существующих современных микрохирургических методов: прямая ней-рорафия, замещение дефектов нерва аутовставками других нервов, декомпрессия, транспоэия веточек нерва, невротиэация или комбинация перечисленных методов дают хорошие результаты у больных с повреждением нерва на экстракраниальном уровне ( Мамы-това А.Б.,1986; Неробеев А.И., Осипов Г.И., 1988; Шургая Ц.М. 1992; Неробеев А.И., Шургая Ц.М., 1995; ciaaby N.A.et.ai.,199г;
TerziB J.,1993; Wilson J.P.S., 1993; Beat J.T.et.al.,1993; McCormlck S.1994).
В современной литературе хорошо освещен вопрос техники перечисленных методов, применяемых в стандартных ситуациях, а что касается тех случаев, когда помимо повреждения нерва отмечаются и рубцовые контрактуры и потеря мимических мышц, рассматриваются меньше. Имеются лишь единичные заметки о том, что указанные ситуации затрудняют проведение нейропластических операций .
Восстановление целостности нерва с использованием медиального сегмента с ипсилатеральной стороны, становится невозможным при потере основного ствола или его повреждения на внутричерепном уровне. Из ортодоксальных методов лечения, применяемых в подобных случаях, до настоящего времени используется лишь
Перекрестный Перенос ЛИЦеВОГО Нерва С ПОДЪЯЗЫЧНЫМ (Gavron J.P. et.al, 1984; Brundu J.,1988; Зіеппе^1992МіЗТ0ДИКа СОХраНИЛЭ СВОЄ Значение
по следующим причинам: обнаружена связь между ядрами этих двух
нервов; начиная с 1984 года методику стали проводить без ятрогенного паралича донорского участка - путем одномоментного сшивания дистального отрезка подъязычного нерва с его нисходящей ветвью. Последняя мера значительно уменьшает степень таких послеоперационных недостатков, как инкоординация и ге-миатрофия языка, периферическая моторная дизартрия, а что касаетсятаких надостатков, как несинхронность полученных движений и синдрома "крокодиловых слез", все еще остается нерешенными проблемами.Синхронность восстановленных движений лица обеспечивается При ИСПОЛЬЗОВаНИИ Метода Scaramelle в. (1971) -
анастомоз УИ хУШ, который заключается в соединении периферического отрезка поврежденного нерва со щечной ветвью - интакт-ного на здоровой стороне лица с помощью длинных нервных трансплантатов икроножного нерва. Однако, указанная методика имеет ограниченное .значение у больных с критическими сроками паралича ( 6-10 месяцев).
Таким образом, проблема полной реабилитации указанной группы больных все еще остается актуальной.
По истечению срока 1 год, после начала паралича, задача хирурга становится сложнее и заключается в замещении атрофированных мимических мышц другими, функционирующими мышечными единицами с восстановлением синхронных и симметричных движений лица. Использование таких традиционных методов, как траспози-ция региональных мышц не решают эту задачу. Полученные в удачных случаях движения лица являются несинхронными ( так как указанные мышцы инервируются не лицевым нервом) и несимметричными ( так как одним концом мышцы остаются в своем первоначальном ложе и нзправлэа».' линии их сокращения не совпадает с
- 7 -направлением движения здорового угла рта при улыбке. Шургая Ц.М.,
1992, Baker D.C. & Conley J.,1979; Rubin L.B. et.al., 1985; Iwahira Y. 4 Ilamura Y.1992; May M. 4 Drucker C, 1993).
Эффект восстановления синхронных и симметричных движений лица позволяет использование метода наги к. (1976) - двухэтап-ной трансплантации нейровасеуляризированного фрагмента нежной мышцы. В нашей стране методика впервые была разработана нами ( Неробеев А.И., Шургая Ц.М., 1991; Шургая Ц.М., 1992) и за 1989-1992 гг. применена у 12 пациентов. Как показал анализ отдаленных результатов, указанная методика не обеспечивает восстановление симметричной улыбки у большинства больных из-за недостаточности амплитуды сокращения мышечного трансплантата. Еще в 1993 г. нами была разработана модификация метода с дополнительной нейроневротизацией мышечного трансплантата, которая позволила определенное улучшение полученных результатов, но , при этом, осталась необходимость выполнения операции в 2 этапа.
В иностранной литературе последних лет появились работы о разработанных вариантах метода наги к. с использованием других донорских мышц: широчайшая спины, большая грудная, передняя зубчатая,прямая живота, прямая бедра и др. ( о'вгіеп,і98о,
1990;Nicolai JPA, 1981,1985; Mantkelow Т.R.,1984; ^ackinnon S.E.4 jellon A.L.,1988;Terzis J . A .,1987(Harrison N.D.,1989; Hata Y.,1990; rakaachi A. 4 Acuta Y., 1992).
Перечисленные методы в нашей стране еще недостаточно раэ->аботаны. Они являются технически сложными, требуют использо-іаниясовременной микрохирургической техники, проведения дли-ельного наркоза и,таким образом, имеют высокую себестоимость.
- 8 -Помимо указанных факторов, значение метода ограничивается, если по различным причинам больным не показано проведение лечения микрохирургическими методами.
Таким образом, проблема выбора наиболее адекватного метода как с технической, так и с экономической точек зрения, при лечении больных с лицевыми параличами большой давности, все еще остается актуальной.
Цель исследования. Разработка хирургического алгоритма лечения больных с лицевыми параличами в зависимости от степени, уровня и давности заболевания. Разработка более доступных и эффективных методов .каахоїхирургической, так и с косметической точек зрения.
Задачи исследования.
-
Усовершенствовать разработанную нами ранее рабочую классификацию лицевых параличей.
-
Усовершенствовать существующие и разработать новые методы хирургического лечения при локализации процессов на экстракраниальном уровне со сроком паралича до 1 года.
-
Разработать оптимальные методы реинервации парализованных мышц при повреждениях нерва на интракраниальном уровне,
с восстановлением синхронных движений лица в зависимости от срока заболевания.
-
Разработать методику, позволяющую восстановление непроизвольных движений лица у больных с ХШ':.' симптомами Бехтерева.
-
Усовершенствовать существующие и разработать новые методы свободной трансплантации мышц, с целью сокращения времени реабилитации больных с лицевыми параличами большой давности.
-
Разработать новую методику, позволяющую получить синхронные и симметричные движения лица у более широкого круга больных с параличами большой давности, путем расширения показаний и снижения себестоимости операции.
-
Определить сроки, показания и разработать оптимальные методы коррегирующих операций в каждом конкретном случае.
-
Сравнить результаты с отделанными результатами методов, разработанных нами за 1989-1992 гг. с точки зрения косметического, функционального и экономического эффектов.
Научная новизна
Впервые предложена усовершенствованная рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам заболевания.
На основе анализа литературы и фундаментальных исследований изложены современные достижения в изучении хирургической анатомии лицевого нерва и мимических мышц.
Разработаны и успешно применены в клинике методы: анастомоз УП хУП +анастомоз УП хХП , позволяющий получить синхронные движения дица у пациентов с повреждением лицевого нерва на интракраниальном уровне; транспозиция жевательной мышцы с нейроневротизацией здоровым лицевым нервом, позволяющим получить относительно синхронные движения лица у определенной группы пациентов с параличами большой давности; одноэтапная трасплантация фрагмента ШМС, позволяющая получить синхронные и симметричные движения лица у больного с параличами большой давности.
Впервые методика нейроневротизации мышц использована для лечения больных с ХШ симптомами Бехтерева и устранения
- 10 -частичного птоза верхнего века.
Впервые предложены методы: одноэтапный трансплантации фрагмента нежной мышцы-, позволяющий восстановление синхронных и симметричных движений лица у определенной группы больных с лицевыми параличами большой давности; двойной транспозиции жевательной мышцы, позволяющий получить аналогичный эффект у более аирокого круга пациентов с минимальными экономическими затратами и с меньшим риском неудачи операции.
Впервые предложены 4 хирургических алгоритма лечения больных с лицевыми параличами разной тяжести, уровня поражения лицевого нерва и давности заболевания.
Практическая ценность работы.Предложенная рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам, дает возможность поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный план и метод лечения.
Предложенные параметры хирургической анатомии лицевого нерва и мимических мышц, дают возможность в клинике, облегчить технические сложности операции на лицевом нерве и мимических мышцах, а также осуществить интраоперационный мониторинг при выполнении других операций на лице, и,тем самым, предупредить их повреждения.
Разработанные хирургические алгоритмы, дают возможность выбрать оптимальный план хирургического лечения больных с лицевыми параличами почти при всех видах, уровнях и давности поражения лицевого нерва и мимических мышц.
Разработанный метод консервативного лечения больных с параличами Белла дает возможность достичь почти 100% выздоровления у пациентов с давностью забоелвания до 4-6 месяцев.
Предложенная нами методика двойной транспозиции жевательной мышцы, дает возможность получить синхронные, симметричные и непроизвольные движения лица у более широкого круга пациентов, чем методика свободной аутотрансплантации мышечных фрагментов с наименьшими экономическими затратами и риском неудачного исхода операции.
Предложенные нами методы восстановления непроизвольных движений у больных с ХШ симптомами Бехтерева и устранение частичного птоза верхнего века,первый успешный опыт подобных операций.
Методы внедрения в практику ЦНИИСтоматологии и кафедры хирургической стоматологии ФУС МЗ РФ и , с нашей точки зрения, могут найти применения в клиниках пластической, косметической, реконструктивной, микро- и нейрохирургии страны.
Научные положения, выносимые на защиту.
-
Рабочая классификация лицевых параличей по клиническим признакам.
-
Пять хирургических алгоритмов лечения разной группы больных с лицевыми параличами.
-
Методика лечения больных с ХШ симптомами Бехтерева и частичными птозами верхних век.
-
Два новых метода лечения больных с лицевыми параличами большой давности - одноэтапная трансплантация нежной и широчайшей мышц спины.
Связь задач исследования с проблемніш планом медицинских наук.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ ЦНИИСтоматологии по проблеме: "Пластические реконструктивные операции на лице и шее с использованием микрохирургической техники". Номер Государственной регистрации
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях хирургической секции Московского ыедицинского научного общества стоматологов ( ноябрь 1994 г. , ноябрь 1995 г.); на общеинститутских конференциях ЦНИИС ( апрель 1994 г., сентябрь 1995 г.); на У Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии ( М.,ноябрь 1994 г.); на ХП Конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Гаага, сентябрь 1994 г.); на 1У Интернациональном симпозиуме мышц ( Цюрих, март 1995 г.); на ежегодном собрании пластических хирургов Австрии ( Инсбрук, июнь 1995 г.); на П Международной конференции челюстно-лицевых хирургов ( СПБ,июнь 1996г.); на Юбилейном конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов ( Цюрих, сентябрь 1996 г.); на семинере "Пластические и реконструктивные операции головы и лица" ( М., НИИ нейрохирургии , апрель 1996 г.).
Диссертационная работа была апробирована на заседании проблемной комиссии № 31.03 "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного Совета по стоматологии № 30.00 от 28 марта 1996 г. на свомеетном заседании отделения восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи, отделения врожденной и приобретенной черепно-лицевой патологии, отделения хирургии детского и подросткового возраста, отделения рентгенологии и анестезиологии ЦНИИС и каыедры хирургической стоматологии МП РФ от 29 апреля 1996 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, 8 из них в зарубежной печати. Сдана в печать глава книги " Руководство по пластической хирургии" - хирургические методы лечения больных с лицевыми параличами. Приоритет разработок подтвержден тремя положительными решениями о выдаче ав-
- 13 -торского права на изобретение.
Объем и структура работы.-Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций; указателя литературы. Иллюстративный материал представлен рисунками. Укааэатель литературы включает источников: отечественных и зарубежных.
![Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4347/197519.png "Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации [Электронный ресурс] Березкин Дмитрий Андреевич")
