Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1. Понятие, этиология, распространённость спастического паралича и значение мышечного гипертонуса в его клинических проявлениях 14
1.2. Патогенез, основные клинические признаки «синдрома верхнего двигательного нейрона» и его воздействие на опорно-двигательный аппарат 24
1.3. Способы оценки спастичности и двигательных способностей больного 36
1.4. Методы лечения патологических установок и контрактур у больных спастическими параличами
1.4.1. Роль консервативных способов лечения 38
1.4.2. Ортопедическое лечение спастических контрактур 40
1.4.3. Значение методов функциональной нейрохирургии для лечения спастического паралича 44
1.4.4. Осложнения после ДСР и селективной невротомии 64
1.4.5. Сравнительные данные о различных способах антиспастического лечения 66
1.4.6. Сочетание нейрохирургических и ортопедических операций
при лечении больных спастическим параличом 67
Глава 2 Материал и методы исследования 71
2.1. Общая характеристика больных клинической группы 71
2.1.1. I группа (с применением поясничной дорзальной селективной ризотомии ПДСР) 72
2.1.2. II группа (с применением шейной дорзальной селективной ризотомии ШДСР) 73
2.1.3. III группа (с применением селективной невротомии СН)
2.2. Архивная (IV) группа 74
2.3. Характеристика методов исследования 75
Глава 3 Результаты обследования больных 85
3.1. Результаты обследования пациентов I группы 91
3.2. Результаты обследования пациентов II группы 94
3.3. Результаты обследования пациентов III группы 96
3.4. Результаты обследования методами лучевой диагностики
3.4.1. Данные магнитно-резонансной томографии 98
3.4.2. Результаты рентгенологического исследования 105
3.5. Результаты обследования пациентов IV (архивной) группы.
Анализ рецидивов после СМП и значение тонических факто
ров в их развитии 105
3.5.1. Анализ клинических данных 106
3.5.2. Результаты электромиографического исследования 109
Глава 4 Методики оперативного лечения 111
4.1. Нейрохирургические операции 111
4.1.1. Поясничная дорзальная селективная ризотомия 116
4.1.2. Шейная дорзальная селективная ризотомия 117
4.1.3. Селективная невротомия ветвей общего большеберцового нерва 118
4.1.4. Селективная невротомия срединного нерва 121
4.1.5. Селективная невротомия мышечно-кожного нерва 123
4.2. Ортопедические операции 123
4.2.1. Операции на верхней конечности 123
4.2.2. Операции на нижней конечности 128
4.2.3. Разработанные новые оперативные вмешательства 139
Глава 5 Результаты неироортопедического лечения 146
5.1. Результаты лечения больных I группы 146
5.1.1. Результаты дорзальной селективной ризотомии 146
5.1.2. Окончательные результаты комплексного лечения
5.2. Результаты лечения больных II группы 191
5.3. Результаты лечения больных III группы 196
5.4. Влияние ламинэктомии на стабильность позвоночника 198
Заключение 203
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Список использованной литературы 2
- Патогенез, основные клинические признаки «синдрома верхнего двигательного нейрона» и его воздействие на опорно-двигательный аппарат
- II группа (с применением шейной дорзальной селективной ризотомии ШДСР)
- Результаты обследования методами лучевой диагностики
- Селективная невротомия ветвей общего большеберцового нерва
Введение к работе
Актуальность исследования
Спастический паралич является синдромом группы заболеваний и повреждений головного и спинного мозга интранатальной, посттравматиче-ской, постинфекционной и другой этиологии, и представлен в клинической картине прежде всего существенными двигательными нарушениями (от затруднения до невозможности передвижения). Причиной спастического синдрома в детском возрасте чаще всего является детский церебральный паралич (ДЦП), распространённость которого составляет от 1,71 до 5,9 случаев на 1000 детей (Никитина Н.М.,1979, Бадалян Л.О., 2001). На него приходится 2% всей детской ортопедической патологии (Мирзоева И.И., 1974). Распространённость спастического паралича другой этиологии в детской ортопедической практике значительно менее существенна (Берснев В.П. с соавт.,1991., Кондаков Е.Н. с соавт., 2002., Немкова С.А., 2003).
Учитывая первичное поражение головного мозга у больных ДЦП, значительный интерес представляет исследование у них с помощью МРТ структурных внутричерепных изменений (СВИ). Однако исследования, проведенные различными авторами, носят преимущественно описательный характер у больных с гемипарезом, единичные из них посвящены изменениям при спастической диплегии (Скворцоз И.А. с соавт, 2003; Garaizar А.С. et al., 1998). Не уделено достаточного внимания характеру поражения некоторых структур, например мозолистого тела, изменение которых часто наблюдается у больных ДЦП (Тальвик Т.А., Томберг Т.А., 2005; Скворцов И.А., 2006). Кроме того, отсутствуют работы, посвященные анализу корреляции между СВИ и клиническими проявлениями заболевания.
Одним из основных признаков спастического синдрома язляется повышение мышечного тонуса. Прежде всего, его наличие служит причиной развития контрактур и деформаций и связанных с ними неудовлетворительных результатов лечения у 20-43% пациентов (Nelson R.D., Ellenberg J.H.,
1989). Кроме глобального повышения мышечного тонуса в рамках патологических тонических рефлексов (в большинстве или всех мышечных группах), значительный интерес представляет поражение отдельных групп мышц с развитием контрактуры и деформации локального сегмента конечности. Повышенный тонус приводит к раннему фиброзному перерождению мышцы, деградации мышечных волокон и в результате потере их эластических свойств, что может быть выявлено уже через 2 месяца после начала развития ретракции мышцы, а через год - у 1/3 пациентов (Chen S., 2000; Ben Smail D., Kiefer С, Bussel, 2003; Filipetty P., Decq Ph., 2003). Однако, несмотря на это, практически отсутствуют работы, посвященные анализу корреляции между составляющими спастического синдрома и степенью выраженности контрактур различных сегментов конечности. Данное исследование позволяет выявить зависимость ретракщш каждой мышечной группы от тонического её компонента и дифференцировать подход к коррекции контрактур.
Все исследователи считают развитие рецидива или обратной деформации неотъемлемой частью сухожильно-мышечных пластик у больных спастическими параличами, и их частота достигает 44-50% (Умханов Х.А., 1985; Босых В.Г., Мартьянов Б.Б. и др., 2001; Чочиев Г.М., Алборов О.И. и др., 2002; Saw A., Smith Р.А. и др., 2003; Koman L.A., Smith В.Р. и др., 2003). Однако, в литературных источниках не уделено достаточного внимания анализу взаимосвязи между гипертонусом отдельных мышечных групп и результатом хирургического устранения контрактуры этих мышц в отдалённом периоде.
Проблема мышечного гипертонуса у больных спастическими параличами тесно связана с развитием контрактур и деформаций сегментов конечностей. По данным литературы, наиболее приемлемыми для снижения мышечного тонуса являются селективная дорзальная ризотомия и различные варианты селективной невротомии двигательных ветвей периферических нервов. Лечение контрактур и деформаций включает разнообразные сухожильно-мышечные пластики, а также вмешательство на костно-суставном аппарате различных сегментов конечностей. Однако коррекция мышечного
тонуса является прерогативой нейрохирургов (Albright A.L., 1990; McLaughlin J.F., Bjornson K.F. et al., 1994; Chambers H.G., 1997; Tichy M., Kraus J. et al, 2003), а контрактур и деформаций - ортопедов (van der Linden Ml,., Aitchison A.M. et al, 2003, Steinwender G, Saraph V. et al, 2001., Karol L.A, 2004). В связи с этим первые отбирают для выполнения операций, снижающих мышечный тонус, пациентов без контрактур и деформаций, а вторые выполняют операции по устранению последних без воздействия на высокий тонус мышц. Таким образом, без адекватного лечения остается значительная группа больных, у которых высокий функционально значимый мышечный тонус сочетается с наличием контрактур и деформаций сегментов конечностей. Для данной группы пациентов к настоящему времени не разработана система комплексной хирургической реабилитации, при которой будут учтены и корригированы оба компонента двигательных нарушений (неврологический и ортопедический).
Отсутствует единый подход к методике хирургического лечения (в частности выполнения селективной дорзальной поясничной ризотомки), в связи с чем трудно сравнивать результаты этих операций у разных пациентов. Соответственно нуждается в анализе определение приоритетности различных видов лечения, их взаимодействия и возможности сочетания при лечении конкретного пациента. Нет ответа на вопрос, насколько снижение мышечного тонуса способно уменьшить или даже ликвидировать существующие контрактуры. В литературе также недостаточно внимания уделено определению раздельного влияния каждого метода лечения на пациентов различной степени тяжести и двигательных возможностей. Недостаточно освещен вопрос о возможных негативных последствиях комплексного хирургического лечения и возможных его осложнениях, а также способах их предотвращения и коррекции.
Больные со спастическими параличами, имеющие контрактуры и деформации, составляют отдельную группу в связи с уже произошедшей ретракцией мышц. Однако исследователи (Cahan L.D, Adam? J.M. сі al, 1990;
Parise ML, Sindou M. et al., 1997; Perry J.E., Davis B.L. et al., 2001) рассматривают влияние на них тонус понижающих операций в группе с остальными пациентами. Анализ электрофизиологических данных позволит уточнить воздействие этих операций на нейро-мышечный аппарат, что может повлиять на выработку максимально эффективной тактики комплексного лечения.
По данным большинства авторов, количество послеоперационных осложнений после тонус понижающих операций, в частности селективной дор-зальной ризотомии, незначительное, и они носят преимущественно временный характер (Albright A.L., 1990; McLaughlin J.F., Bjornson K.F. et al., 1994; Choi J.U. et al., 2001; Kim D.S., Choi J.U. et al., 2002; Salame H, Ouaknine G.E., et al., 2003). К ним относят нарушение чувствительности, мышечные спазмы, болевой синдром, недержание или задержку мочи, ликворею. В отдельных работах рассматривается проблема искривления позвоночного столба после СДР (Yi В., Xu L., et al., 2001; Spiegel D.A., Loder R.T., et al, 2004; Johnson M.B., Goldstein L., et al., 2004). Однако авторы учитывали лишь наличие искривления и его величину, не уделяя должного внимания локализации и механизмам взаимной компенсации в смежных сегментах позвоночника (включая тела позвонков и межпозвонковые диски). В то же время анализ этих процессов имеет большое прогностическое значение.
Цель исследования - разработка системы комплексного хирургического нейроортопедического лечения больных спастическими параличами, у которых контрактуры и деформации сегментов конечностей сочетаются с высоким мышечным тонусом.
Задачи исследования:
Выявить особенности структурных внутричерепных изменений головного мозга у больных детским церебральным параличом с выраженным мышечным гипертонусом.
Уточнить роль гипертонуса мышц в формировании двигательных навыков, а также контрактур и деформаций конечностей у больных спастическими параличами.
Уточнить роль мышечного гипертонуса в формировании рецидива контрактур в суставах конечностей после их оперативного устранения с помощью сухожильно-мышечных пластик.
Усовершенствовать и разработать методы оперативного лечения контрактур и деформаций конечностей, а также их сочетание с тонуспонижаю-щими операциями.
Оценить влияние тонус понижающих операций (селективной дор-зальной ризотомии и селективной невротомии) на состояние нейро-мышечного аппарата верхних и нижних конечностей.
Проанализировать причины и характер осложнений после ортопедических и нейрохирургических операций, направленных на снижение мышечного гипертонуса, указать способы их профилактики и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
[.Выявленные в процессе исследования варианты формирования различных структур головного мозга у больных спастической диплегиеи имеют различный патогенез и связь с клиническими проявлениями спастического синдрома.
Обнаруженная зависимость амплитуды движений в суставах, а также двигательных возможностей пациентов от тонических проявлений спастического синдрома.
Результаты оперативного лечения и частота рецидивирования контрактур после сухожильно-мышечной пластики в значительной степени зависит от тонического состояния соответствующих мышц.
Зависимость результата оперативного лечения от фазно-тонических параметров патогномоничных мышц, а также сочетание высокого мышечного тонуса с контрактурами и деформациями сегментов конечностей являются обоснованием применения комплексного подхода к лечению больных спастическими параличами в зависимости от формы заболевания, степени вы-
ражекнссти контрактур и деформаций, а также проявлений спастического синдрома.
При сочетании у пациентов высокой степени мышечного тонуса с контрактурамії и деформациями сегментов конечностей применение метода комплексною нейроортопедического лечения является наиболее патогенетически оправданным. Он позволяет существенно улучшить двигательные возможности больных и снизить вероятность развития рецидива контрактур.
Применение оптимизированного способа поясничной дорзальной ри-зотомии позволяет сделать её наиболее предсказуемой в плане профилактики тазовых расстройств и максимально эффективно коррегирующей степень выраженности спастического синдрома. В комплексе с имеющимися и разработанными новыми способами ортопедической коррекции нейрохирургические операции позволяют получить максимальный клинический результат.
Научная новизна
В результате проведенных исследований установлена прямая корреляционная связь между локализацией перивентрикулярных изменений, а также вентрикуломегаиией и стороной преобладания проявлений спастического синдрома. Выявлено также изменение мозолистого тела у 25% больных спастической диплегаей по типу гипотрофии, что являлось следствием гипокси-ческого поражения головного мозга.
Установлена прямая взаимозависимость между степенью выраженности спастического синдрома и имеющимися у больных контрактурами сегментов конечностей.
Выявлена непосредственная зависимость частоты и степени выраженности рецидива хирургически устранённых ранее контрактур от тонической и фазической составляющих спастического синдрома.
Доказано, что для лечения больных спастическими параличами с контрактурами и деформациями на фоне высокого мышечного тонуса оптимальной тактикой является комплексное лечение с применением ортопедиче-
ских и нейрохирургических методов, изучена роль каждого из них в достижении полученного результата.
Разработаны новые способы ортопедического и нейроортояедиче-ского лечения контрактур и деформаций конечностей, подтверждённые 4 патентами РФ.
В результате изучения воздействия тонус понижающих операций на состояние нейро-мышечного аппарата выявлено существенное нарастание электрогенеза, более выраженное в младшей возрастной группе, что во многом предопределяло эффективность лечения.
Установлено, что развивающееся в 44,2% случаев после ламикэктомии умеренное кифотическое искривление связано с локальной деформацией межпозвонковых дисков в области операции, не имеет тенденции к прогрес -сировакию, компенсируется за счёт смежных сегментов и не сопровождается клиническими проявлениями
Практическая значимость
В процессе устранения контрактур при спастическом параличе необходимо учитывать прямую зависимость степени их выраженности от тонического состояния соответствующих групп мышц.
Комплексный подход к лечению контрактур и деформаций у больных спастическими параличами, предполагающий сочетание нейрохирургических методик снижения мышечного тонуса с ортопедическими способами коррекции контрактур и деформаций, оптимизирует лечебную тактику, существенно увеличивает возможность освоения ходьбы и уменьшает количество рецидивов.
Система ортопедо-нейрохирургического лечения предусматривает коррекцию большинства вариантов контрактур и деформаций, а также очерёдность применения различных методик лечения в каждом конкретном случае.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий направлен на улучшение двигательных возможностей и соответственно социальной адаптации пациентов, развитие у них бытовых навыков.
Внедрение Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава». Материалы диссертации используются в педагогической и лечебной работе кафедр травматологии и ортопедии, а также детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на совещании главных детских ортопедов-травматологов России (Санкт-Петербург, 2002); на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003); на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2008); на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 2004., Екатеринбург, 2007); на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); на международной научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов» (Евпатория, 2005); симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), симпозиуме EPOS 2009 (1-4 апр., Лиссабон).
Публикация результатов
По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 12 статей в журналах (9 из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций), 19 материалов тезисов докладов на научных съездах, конференциях и симпозиумах, 2 главы в Руководстве по травматологии и ортопедии. Получены 4 патента на изобретения.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 261 странице текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 251 источник (из них 36 - на русском и 215 - на иностранных языках). Иллюстрирована 59 рисунками, 1 диаграмзлой и 30 таблицами.
Патогенез, основные клинические признаки «синдрома верхнего двигательного нейрона» и его воздействие на опорно-двигательный аппарат
Патоморфологические изменения при ДЦП, по данным различных авторов, включают признаки диффузного поражения ткани головного мозга ги-поксически-ишемического характера в области коры (гибель пирамидных клеток), подкорковых ядер (мелкоочаговая дегенерация, глиоз), перивентри-кулярной области (дегенеративно-кистозные изменения), различные варианты гидроцефалии, атрофию вещества мозга, рубцово-спаечный процесс (Клименко В.А., 2001; Скворцов И.А. с соавт., 2003; Garaizar А.С. et al., 1998). Частота этих изменений многократно выше у недоношенных детей, например, перивентрикулярная лейкомаляция встречается у них в 40-50% случаев (Feldman Н.М. et al., 1992; Leviton А., 1993). В то же время, именно недоношенные дети составляют основную группу риска для ДЦП. При этом среди больных с признаками перивентрикулярной лейкомаляции ДЦП в дальнейшем был выявлен у 68,5%-76% (Воронов И.А. с соавт., 2001; Pidcock F. et al., 1990; Perlman J. et al., 1993). И.А.Скворцов (1995) выделил следующие характерные для больных ДЦП изменения головного мозга на МРТ: структурные изменения в перивентрикулярном веществе вокруг боковых желудочков, расширение мозговых желудочков, наличие неровностей вдоль границ боковых желудочков, атрофические изменения со стороны коры больших полушарий. Также исследователи описывают изменения мозолистого тела, преимущественно при гемипаретической форме, значительно реже при спастической диплегии, однако природа данных изменений остаётся спорной (Тальвик Т.А., Томберг Т.А., 2005; Скворцов И.А., 2006). Недостаточно изученными остаются клинико-нейровизуализационные корреляции, описанные только для гемиплегической формы (Ананьева Н.И., Вассерман Е.Л., 2000).
В основе патогенеза ДЦП лежит повреждение систем поддержания выпрямления и равновесия, на которых базируется развитие двигательных навыков ребенка (Бадалян Л.О., 2001). Так как, прежде всего, поражаются наиболее «молодые» в филогенетическом отношении системы двигательного контроля (кортикальные и субкортикальные), соответственно не происходит развития наиболее тонких координированных двигательных актов, и все многообразие развития моторики ребенка начинает упрощаться до возможности освоения примитивных форм поддержания позы и движения (Семенова К.А., 1999). Именно у больных ДЦП при магнитной транскраниальной стимуляции по сравнению со здоровыми и детьми со спастическими параличами другой этиологии не было обнаружено иргибирующего контроля двигательного кортекса (Heinen F., Kirschner J., Fietzek U., 1999). Вследствие этого тонические рефлексы новорожденных (лабиринтный, симметричный и асимметричный шейные), которые под давлением быстро развивающихся у здоровых детей высших корково-подкорковых центров постепенно уступают место установочным рефлексам, у больных ДЦП к 2-3 месяцам не редуцируются, способствуя развитию в дальнейшем обедненной и извращенной картины двигательного стереотипа. Возникают содружественные сокращения групп мышц (патологические синергии), зависящие от положения головы и шеи, которые способствуют повышению тонуса в определенных, свойственных данному рефлексу, мышцах. Такое избирательное перераспределение мышечного тонуса (т.е. введение его в рамки тонических рефлексов) является основным фактором формирования патологических постуральных реакций (Степаненко А.Ю., 1995; Семенова К.А., 1999; Бадалян Л.О., 2001).
Постоянное наличие тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает патологическую проприоцептивную афферентную импульса-цию (Бадалян Л.О., 2001), вызывая кинестетическую дезориентацию больного, что усугубляет нарушения регуляции мышечного тонуса.
В последнее время некоторые авторы обращают внимание на спиналь ные нарушения у больных ДЦП (Синельников А.Н. с соавт., 2001). Например, у 26% больных они выявили признаки поражения сегментарного аппарата спинного мозга на уровне пояснично-крестцового отдела, в первую очередь мотонейронов и периферических нервов. Myklebust В.М. с соавторами (1982) определяли ДЦП как поражение супраспинальных структур плодов, что сказывалось на вторичных изменениях развивающегося спинного мозга. Они, как и другие авторы (Kundi M.S. et al.,1989; Brouwer В. et al., 1989) основывали свои заключения на исследовании реципрокнои иннервации мышц голени. Они описали у больных ДЦП реципрокное возбуждение передней большеберцовой мышцы в связи с растяжением камбаловидной, что предполагало наличие нарушения спинальной циркуляции. Полученные этими авторами данные по изменению соматосенсорных вызванных потенциалов позволили им сделать вывод, что соматосенсорные нарушения у больных ДЦП находились ниже шейного уровня, и даже выдвинуть гипотезу, что ДЦП может быть последствием нарушений спинальной циркуляции в той же мере, что и нарушений в головном мозге.
II группа (с применением шейной дорзальной селективной ризотомии ШДСР)
Влияние ДСР на изменение мыгиечного тонуса
Снижение мышечного тонуса после ДСР отмечают все специалисты (Peacock W.J., Arens L.J., Berman В., 1987; Cahan L.D., Adams J.M., Perry J., Beeler L.M., 1990; McLaughlin J.F. et al., 1994; Steinbok P., Reiner A.M., Beauchamp R., 1997; Gul S.M., Steinbok P., McLeod K., 1999; Kim D.S., Choi J.U., Yang K.H., Park C.I., 2001; Engsberg J.R., Ross S.A., Wagner J.M., Park T.S., 2002; McLaughlin J. et al., 2002; Morota N., Kameyama S., Masuda M., 2003; Salame H., Ouaknine G.E., Rochkind S., 2003; Tichy M., Kraus J., Horinek D., Vaculik M., 2003). Пользуясь шкалой Ашфорт, J.McLaughlin с соавторами (2002) констатировал снижение спастичности в различных мышцах нижних конечностей в среднем на 1,2; P.Steinbok с соавторами (1997) - 1,3; J.F.McLaughlin с соавторами (1994) - от 1 до 2 баллов через год после операции. Большинство определяли такую редукцию как значительную (Kim D.S. et al., 2001; Engsberg J.R. et al., 2002;Gooch J.L. et al., 2004). При этом отмечали более существенное уменьшение спастичности аддукторов и подошвенных флексоров, меньшей - сгибателей голени и 4-главых мышц (McLaughlin J.F. et al., 1994; Steinbok P., Reiner A.M., Beauchamp R., 1997). Некоторые авторы (Степаненко А.Ю., 1995; McLaughlin J.F. et al., 1994) отметили уменьшение степени выраженности сухожильных рефлексов у большинства пациентов на 1- 2 балла по 5-балльной шкале, а также исчезновение клонусов через год после операции (у 24 из 27 больных - McLaughlin J.F. et al., 1994). При этом имелась тенденция к более существенному уменьшению тонической со -53-ставляющей гипертонуса. После шейной ДСР все исследователи также отмечали снижение мышечного тонуса (Kottke F.J., 1970; Heimburger R.F., Slom-inski A., Griswold P., 1973; Bertelli J.A., Ghizoni M.F., Michels A., 2000; Bertelli J.A., Ghizoni M.F., Frasson T.R., Borges K.S., 2003).
Влияние ДСР на амплитуду пассивных движений
Естественным следствием снижения мышечного тонуса являлось выявленное всеми авторами увеличение амплитуды пассивных движений в суставах (Cahan L.D., Adams J.M., Perry J., Beeler L.M., 1990; McLaughlin J.F. et al., 1994; Steinbok P., Reiner A.M., Beauchamp R., 1997; Steinbok P., Schrag C., 1998; Galarza M. et al., 2001; Kim D.S. et al., 2001;Salame H., Ouaknine G.E., Rochkind S., 2003; Tichy M., Kraus J., Horinek D., Vaculik M., 2003; Gooch J.L., Oberg W.A., Grams В., Ward L.A., 2004). Так, J.F.McLaughlin и соавторы (1994) отметили через год редукцию контрактуры более чем на 15 по крайней мере в одном из основных суставов у 20 из 27 больных, у которых их наблюдали до операции. По данным P.Steinbok, A.M.Reiner и Beauchamp R. (1997), среднее увеличение амплитуды движений составило: абдукции бедра - 15,8; разгибания голени - 15,6 (у всех больных); тыльной флексии стопы — 18 (у 50% пациентов).
Воздействие сниженного мышечного тонуса на мышечную силу Некоторые нейрохирурги отмечали мышечную слабость как результат ДСР у части пациентов, с чем связывали у них наличие плохих функциональных результатов (Laitinen L., Nilsson S., Fugl-Meyer A., 1983; Abbott R., Forem S.L., Johann M., 1989; Peacock W.J., Arens L.J., Berman В., 1987). По данным же более поздних исследований, в результате операции сила мышц со временем по меньшей мере не изменялась (Steinbok P., Reiner A.M., Beauchamp R., 1997; Engsberg J.R., Ross S.A., Park T.S., 1999; Kim D.S., Choi J.U., Yang K.H., Park C.I., 2001; Buckon C.E., Thomas S.S., Harris G.E., 2002), a во многих случаях увеличивалась (Engsberg J.R. et al., 1998; Gul S.M., Stein -54 bok P., McLeod K., 1999; Engsberg J.R. et al., 2002). После шейной ДСР также отмечено увеличение силы схвата (Bertelli J.A. et al., 2003). С другой стороны, C.A.Giulliani (1991) обращал внимание на то, что «оценка силы спастич-ных мышц является проблемой для специалистов», если определять её как «контроль за степенью мышечного сокращения». В этом случае пациент, обладая значительной силой мышц, может оказаться не в состоянии дозировать усилие для хорошего двигательного контроля. На этом основании он высказывает сомнение в достоверности и надёжности стандартного метода определения мышечной силы (с помощью динамометра) применительно к спастич-ным мышцам, и связывает данную проблему с проблемой мышечного контроля. Кроме того, автор пришёл к выводу, что временно выявляемая после операции мышечная слабость связана с тем, что она уже не маскируется гипертонусом.
Влияние ДСР на двигательные функции больного
Согласно данным некоторых исследований, снижение мышечного тонуса после ДСР могло приводить к изменению двигательного контроля за действием мышц-синергистов и антагонистов. Так, Perry J.E. с соавторами (2001) отметили снижение ЭМГ-активности группы сгибателей на 38% при одновременном увеличении времени мышечного покоя этих мышц на 37%. По этим показателям после операции разница между контрольной и исследуемой группой уменьшилась на 50%. С другой стороны, K.S.Olree с соавторами (2000) выявил через 8 мес. после ДСР незначительные изменения по сравнению с контрольной группой, констатировав, что синергический образец оставался существенно нарушенным.
Результаты обследования методами лучевой диагностики
С целью снижения мышечного тонуса с помощью операции на дорзаль-ных корешках плечевого сплетения были оперированы 7 пациентов в возрасте 10 (1), 16 (3) и 17 (3) лет. Больных мужского пола было 4, женского - 3. Основным заболеванием у 3 пациентов был ДЦП. При этом одному из них в возрасте после 5 лет были произведены сухожильно-мышечные пластики для устранения приводящей контрактуры тазобедренных суставов и эквинусной деформации стоп. Кроме того, по поводу плано-вальгусного компонента деформации стоп ему была выполнена костно-пластическая операция. После обучения ребёнка ходьбе существенное значение приобрела функция левой верхней конечности, которая была существенно нарушена. У другого больного отмечался спастический правосторонний гемипарез с преимущественным поражением руки и с выраженным гиперкинетическим синдромом, в связи с чем он практически не пользовался рукой. Пациенту с гемипарезом в возрасте 6 лет устраняли контрактуры в суставах нижних конечностей, а для правой верхней проводили консервативное лечение без эффекта. У остальных 4 больных в данной группе в анамнезе отмечалась тяжёлая ЧМТ (в возрасте 5, 7 и 12 лет), по поводу чего все они были неоднократно оперированы - на структурах головного мозга. Ко времени выполнения ШДСР после травмы у них прошло соответственно 5, 9, 10 и 11 лет.
В комплексе оперативного лечения 32 больным с целью снижения мышечного тонуса была выполнена селективная невротомия (СН). Из них для снижения тонуса трёхглавой мышцы она была произведена на ветвях общего большеберцового нерва (СТН) у 27 пациентов с ДЦП (всего 39 операций). Пациентов мужского пола было 12, женского- 15, средний возраст — 6 лет 8 мес. У 18 из-них выявлена спастическая диплегия, 9 - спастический гемипа -74-рез. Из 39 оперированных конечностей СТН в 24 случаях сочетали с СМП:
10 - ахиллопластика, 10 - операция Страйера, 4 - удлинение сгибателей голени. У одного из пациентов с эквино-каво-варусной деформацией операция была дополнена удлинением сухожилия задней большеберцовой мышцы с фиксацией стопы и голени в аппарате Илизарова для дальнейшей докоррек-ции.
Нами оперированы также 4 пациентов со спастическим гемипарезом в возрасте 9, 12, 13, 16 лет, которым по поводу спастической контрактуры предплечья и кисти для снижения тонуса соответствующих мышц была выполнена на 4 сегментах селективная невротомия срединного нерва (СНС). Причиной спастического пареза в 2 случаях были сосудистые нарушения в головном мозге, 1 — тяжёлая ЧМТ, у одного пациента он явился следствием ДЦП. Срок после операции - 3, 5, 6 месяцев и 2 года. В 3 случаях операцию сочетали с СМП - у одной из пациенток удлинением сгибателей пальцев, другой — тенотомией круглого пронатора предплечья, в одном случае предварительно за 6 мес. до СНС с целью коррекции сгибательной контрактуры кисти и пальцев была выполнена операция Саварио-Титгата (низведение внутреннего мыщелка плечевой кости).
Кроме того, одному пациенту в возрасте 17 лет с ДЦП в форме правостороннего гемипареза с целью снижения тонуса сгибателей предплечья была выполнена селективная невротомия двигательных ветвей мышечно-кожного нерва.
Для анализа роли мышечного гипертонуса в образовании контрактуры нами выбрана группа из 41 пациента, которым ранее были выполнены СМП по поводу спастических контрактур. Все больные (кроме одного - с последствиями менингоэнцефалита) были с ДЦП, из них со спастической диплегией - 24, гемипарезом - 17. Средний возраст больных на момент операции - 6 лет -75-7 месяцев (от 2 до 15), контрольного осмотра — 14 лет 4 месяцев (от 9 до 22), средний срок наблюдения составил 7 лет 9 месяцев (от 3 до 15 лет).
Применяли следующие методы исследования - клинический, методы лучевой диагностики, электрофизиологический, видеосъёмка, статистический. МРТ выполняли только до операции, все остальные методы применяли до и после хирургического вмешательства, а электрофизиологический дополнительно во время операции.
Клинический метод исследования заключался в определении следующих параметров: анализ анамнестических данных; определение двигательных возможностей больного; анализ неврологической симптоматики и степени выраженности спастического синдрома; характеристика психологического статуса; определение амплитуды движений в суставах, наличия контрактур и деформаций, а также нарушения функции тазовых органов. На основании анализа полученных данных определяли этиологию и форму заболевания согласно классификации, предложенной К.А.Семёновой (1972).
Больных разделяли по степени выраженности двигательных нарушений согласно шкале L.J.Arens в модификации А.Ю.Степаненко (1995) (табл.1).
При оценке неврологического статуса, прежде всего, обращали внимание на степень выраженности признаков спастического синдрома, основным элементом которого являлось повышение мышечного тонуса. Его градацию осуществляли согласно шкале Ash wort в модификации А.Ю.Степаненко (1995), которая представлена в таблице 2.
Селективная невротомия ветвей общего большеберцового нерва
Данная группа включала 65 больных, средний возраст которых составил 8 лет 6 месяцев (от 2 лет 6 мес. до 25 лет). Пациентов мужского пола было 25, женского - 40.
Показания к операции - наличие функционально значимого мышечного гипертонуса (не менее 3 баллов по шкале Ashwort) во всех сегментах нижних конечностей в сочетании с наличием контрактур или без таковых.
Операцию планировали с учётом данных МРТ пояснично-крестцового отдела. По этим снимкам определяли положение конуса. По нашим данным, он находился обычно (так как он имеет протяжённость высоты одного позвонка) на уровне L1 позвонка. При этом, чем младше был ребёнок, тем ниже он находился. Учитывая положение конуса, мы использовали такой доступ, который позволял хорошо его визуализировать. Основную сложность составляло определение принадлежности выделяемых дорзальных корешков к определённым сегментам спинного мозга. Это имеет принципиальное значение, так как операция должна выполняться только в пределах LrS2 корешков, которые являются афферентами от мышц всех сегментов нижней конечности. Корешок S2 является предельно допустимым для данного вмешательства (требует осторожного с ним обращения и резекции не более 50% его толщины), так как повреждение более дистально расположенных корешков заключает в себе серьёзную опасность развития тазовых расстройств в послеоперационном периоде. Именно поэтому правильная маркировка корешков имела столь важное значение для результата. При отсутствии визуального контроля области фиксации корешка в соответствующем межпозвонковом отверстии или места его вхождения в спинной мозг вероятность ошибки и вмешательства на незапланированном корешке существенно повышаются.
Кроме этого, нередко значительные сложности представляло определение, двигательным или чувствительным по анатомическому расположению являлся выделенный корешок (несмотря на описание некоторыми авторами их визуальных особенностей). Особенно актуально это при наличии в позвоночном канале спаечного процесса (чаще после перенесенных ранее люмбаль-ных пункций) или сопутствующей деформации позвоночника с его ротацией. Этих сложностей можно было бы избежать, выполняя ламинэктомию до крестца и контролируя дорзальные корешки в области канала у места их входа через межпозвонковые отверстия. Однако это существенно увеличивает травматичность операции, а также риск дестабилизации позвоночного столба. Учитывая все эти обстоятельства, а также собственный опыт применения различных вариантов операции, мы в настоящее время считаем наиболее приемлемым доступ, обеспечивающий контроль и маркировку чувствительных корешков у места их вхождения в спинной мозг (задняя его борозда). В этой области они фиксированы последовательно друг за другом и чётко отделены от двигательных (выходящих из передней борозды), что почти исключало вероятность ошибки. Учитывая, что данные корешки входят в спинной мозг проксимально от конуса (Li), мы выполняли заднюю ламинэктомию дополнительно на два уровня выше его расположения. Операционный доступ не должен быть слишком мал, так как обязан обеспечить свободу манипуляций в области конуса.
Таким образом, наиболее удобным являлся доступ, представленный на рисунке 17. В положении больного на животе с валиком под таз определяли и маркировали зелёнкой остистый отросток L], после чего вводили вдоль него иглу. На выполненной рентгенограмме в боковой проекции по положению иглы определяли позвонок Lb являвшийся ориентиром нахождения конуса на МРТ.
Схема ламинэктомии при расположении конуса на уровне L1 (стрелками указана площадь резецируемых задних дужек). Уточнив, таким образом, положение конуса относительно остистых отростков, вдоль них производили разрез на один позвонок выше и ниже предполагаемых для ламинэктомии. После обнажения дорзальных элементов позвоночника выполняли резекционную ламинэктомию. Она включала полностью заднюю дужку Li (при расположении конуса по данным МРТ на этом уровне), частично Th]2 и L2, центральную часть ТЬц, а также проксимально и дистально соответствующие междужковые связки. После удаления жёлтой связки и эпидуральной клетчатки производили продольное рассечение твёрдой мозговой и паутинной оболочек, не доходя проксимально и дистально до костных краёв раны на 5-7 мм, и фиксировали края оболочек держалками. Нередким являлось нахождение в позвоночном канале свободных корешковых сосудов, иногда довольно крупных (особенно Li). Маркировку корешков начинали с Lb который сразу ниже конуса выходит через межпозвонковое отверстия (МПО) между L] и L2, и поэтому легко визуализируется. Затем, ориентируясь на проксимальную часть данного корешка, последовательно выделяли следующие до S! в области вхождения их в заднюю борозду спинного мозга (при выраженной спастичности ТГМГ также S2), и выделенные таким образом корешки фиксировали резиновыми держалками. Выделение и маркировку корешков производили под контролем стимуляционной ЭНМГ, которая позволяла на основании специфических ответов отделить чувстви -114 тельные корешки от находящихся рядом двигательных. Это практически исключало ошибочное вмешательство на последних.
Учитывая то, что для выполнения ПДСР выбирали пациентов с высоким мышечным тонусом на протяжении всех сегментов конечностей (который был лишь более или менее выражен в различных группах мышц), мы считали принципиально важным вмешательство практически на всех выделенных корешках с обеих сторон. При этом исходили, во-первых, из известных нейро-физиологических данных (см. главу 1) о том, что в спинном мозге нейрональная интерференция происходит на протяжении 2-5 сегментов, что диктовало для достижения стабильного результата необходимость вмешательства на большем количестве сегментов (в нашем случае 6-7). Операция на ограниченном количестве сегментов, что практикуется частью авторов, повышает риск недостаточной гипотензии и развития рецидива. Во-вторых, при решении вопроса о количестве пересекаемых волокон разделённого корешка (радицел) мы базировались во многом на дооперационных клинических данных о состоянии мышечного тонуса, дополняя их данными ЭНМГ. Такое дублирование контроля при вмешательстве в столь сложный и не до конца изученный механизм образования мышечного тонуса было, на наш взгляд, достаточно обоснованным и полезным. В-третьих, степень вмешательства возрастала от дистальиых корешков к проксимальным. Это было связано с тем, что так называемая «блоковая ходьба» у больных со спастическими параличами (а соответственно и их подвижность) во многом определялась ригидностью мышц тазобедренного сегмента, на который можно было воздействовать вмешательством именно на проксимальных корешках.
