Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы хирургического лечения деформаций нижних конечностей у детей с церебральным параличом по литературным данным стр. 16
Глава п. Методы обследования и общая характеристика клинического материала стр. 46
1. Клинический метод исследования стр. 46
2.Рентгенологический метод исследования стр. 63
3.Контрастная артропневмография стр. 65
4. Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов стр. 70
5.Биомеханика ходьбы и стабилографическое исследование стр. 78
6.Общая характеристика клинического материала стр. 81
ГЛАВА III. Формирование тазобедренного сустава у детей дошкольного возраста стр. 97
1. Тазобедренный сустав при спастической диплегии стр. 101
2. Тазобедренный сустав при гемипаретической форме ДЦП стр. 116
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава при церебральном параличе у детей дошкольного возраста стр. 123
1. Показания к оперативному лечению нестабильности тазобедренного сустава стр. 123
2.Методика хирургического лечения стр. 129
З.Результаты оперативных вмешательств стр. 133
3.1.Динамика развития тазобедренного сустава после
хирургического лечения спастической нестабильности стр. 134
3.2. Динамика развития тазобедренного сустава после
хирургического лечения диспластической нестабильности стр.148
4.0шибки и осложнения оперативного лечения нестабильности тазобедренных суставов и их профилактика стр. 173
ГЛАВА V. Хирургическое лечение сгибательных деформаций коленного сустава у детей с церебральными параличами в дошкольном возрасте показания к хирургическому лечению детей со сгибательными деформациями коленных суставов в дошкольном возрасте стр. 184
ГЛАВАУІ. Ортопедо-хирургическое лечение деформаций голеностопных суставов у детей с церебральным параличом в дошкольном возрасте стр.203
1 . Особенности диагностики эквинусной деформации стоп при церебральном параличе в дошкольном возрасте стр. 203
2. Методы хирургического лечения эквинусной деформации стоп стр. 204
2.1 Апоневротическое удлинение икроножной мышцы стр. 206
2.2. Операция Страйера стр. 218
2.3. Ахиллопластика стр. 227
3. Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквинусной деформации стоп стр. 242
ГЛАВА VII. Послеоперационная реабилитация детей с деформациями нижних конечностей с применением метода динамической проприоцептивнои коррекции стр. 249
Заключение стр. 267
Выводы стр. 298
Практические рекомендации и предложения стр. 301
Список литературы стр. 303
- Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов
- Показания к оперативному лечению нестабильности тазобедренного сустава
- Особенности диагностики эквинусной деформации стоп при церебральном параличе в дошкольном возрасте
- Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквинусной деформации стоп
Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов
Широкие возможности магнитно-резонансной томографии ( МРТ) в диагностике патологии как костных, так и мягкотканных образований побудили нас к использованию данного метода у детей дошкольного возраста с НТБС при ДЦП. Привлекательными моментами служили неинвазивность метода, возможность получить четкую картину как костных, так и хрящевых компонентов сустава, объективные данные о степени подвывиха бедра и покрытии головки крышей вертлужной впадины, косвенно судить о процессах роста и оссификации.
Показаниями к проведению МРТ тазобедренных суставов являлись выраженная НТБС по данным рентгенограмм в стандартных проекциях и ангулометрические изменения со стороны вертлужной впадины с увеличением ацетабулярного индекса до 31,4 ± 3,8 и снижением коэффициента впадины до 0,17 ±0,03.
МРТ служила дополнительным методом обследования для выбора оптимального плана хирургического лечения. Для этого в предоперационном периоде нами проведена МРТ 22 тазобедренных суставов у 12 детей со спастической диплегией. Последние имели выраженную диспластическую нестабильность суставов. Исследование проводилось на магнитно - резонансном томографе фирмы "Сименс" диагностического Центра № 1 г. Москвы. В связи с длительностью исследования МРТ выполнялось под наркозом. Это, кроме того, диктовалось также тяжестью неврологического статуса и психическими нарушениями, имевшихся у этих детей. У всех больных отмечалась высокая степень двигательной недостаточности (1-3), выраженная неврологическая патологическая симптоматика с когнитивными расстройствами. МРТ одновременно двух суставов позволяло определять те же показатели, что и при контрастной артропневмографии как по костным, так и по хрящевым ориентирам: ацетабулярный индекс, коэффициент впадины, угол Шарпа, коэффициент покрытия головки крышей вертлужной впадины, угол вертикального соответствия, угол Виберга. При МРТ только одного сустава достоверной информации о ацетабулярном индексе, угле вертикального наклона входа во впадину, угле Виберга получить не удавалось, что снижало ценность данного исследования. В таких случаях нами использовался миграционный индекс Reimers a. При МРТ- исследовании тазобедренных суставов у детей дошкольного возраста и ДЦП в форме спастической диплегии выявлено 2 вида изображения - с нарушением роста впадины, дефицитом покрытия головки хрящевыми образованиями (лимбусом) и с преимущественным нарушением процессов оссификации вертлужной впадины. У 8 больных с тяжелой спастической диплегией и выраженной НТБС коэффициент покрытия головки вертлужной впадиной оставлял 45 - 58%, определялось уменьшение угла Виберга ( у двух детей - до отрицательных значений) с формированием подвывиха бедра. Клинический пример.
Больной Ог-в, 4 лет, амб. карта 200/95. Диагноз: - ДЦП, спастическая диплегия, тяжелая форма. Спастическая нестабильность тазобедренных суставов. Клиническая картина характеризовалась выраженными неврологическими нарушениями, двигательной недостаточностью П-Ш степени, выраженной спастичностью до 3 баллов ( по Ашфорту). При рентгенологическом обследовании выявлена спастическая нестабильность тазобедренных суставов с прогрессирующим ухудшением состояния крыши вертлужной впадины ( ацетабулярный индекс увеличился с 17 до 28, коэффициент впадины уменьшился до 0,21), покрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины составляло 45,5%, угол Виберга-( - 2). С целью уточнения показаний и определения характера хирургического лечения больному произведена MPT тазобедренных суставов ( рисунок 19), на которой выявлен подвывих правого бедра, нарушение оссификации и роста компонентов вертлужной впадины, гипоплазия лимбуса. По ангулометрическим показателям покрытие головки крышей вертлужной впадины по хрящевым ориентирам составляло 66,7%, коэффициент впадины- 0,30, угол Виберга - 5.
Показания к оперативному лечению нестабильности тазобедренного сустава
Вопрос о показаниях к хирургическому лечению НТБС является весьма важным в силу сложности патологии, степени неврологического и двигательного дефицита при ДЦП. Кроме того, у детей с выраженной нестабильностью суставов диспластического генеза показания к оперативному лечению могут иметь характер срочных в связи с угрозой вывиха бедра.
Необходимо выделить клинические, рентгенологические и социальные составляющие этой проблемы. Клинические симптомы.
При СНТБС одной из основных жалоб является походка с внутренней ротацией бедер. Последняя является проявлением как дисбаланса спастических мышц, окружающих тазобедренный сустав, так и патологической антеторсии проксимального отдела бедер. Патологическая антеторсия выявляется избыточной внутренней ротацией бедра при ограничении наружной и является дифференциальным клиническим признаком (ротационный тест : внутренняя ротация бедра более 70 и наружная ротация менее 20).В ряде случаев избыточная антеторсия выявлялась симптомом Фищенко, заключающимся в увеличении длины бедер, согнутых в тазобедренных суставах, и положении больного на спине. В пользу патологической антегорсии свидетельствует также исходная внутренняя ротация нижних конечностей в положении на спине с прямыми ногами при не выраженной (до 2 баллов по шкале Ашфорта) спастичности мышц, а также при ходьбе больного (рисунок 45).
Рисунок 45 Походка ребенка с внутренней роынней при нестабильности г .поостренных сусіанок с нырлженной патологической ашеюреией бедра
При появлении шачшелыюй внутренней роїалии в ходьбе, особенно в фате опоры, ре!кчі нарушаемся не юлько биомеханика ходьбы, но и соосиоемь движений в коленных сусіавач, возникаем комненсаюрпая наружная роїация с исходом в горсию косі си ючени и последующим формированием илоско-валыусой сюпы. В СВЯІИ с ним походка с внутренней роїацией бедер при наличии паюлоіической аіпеїорсии являемся клиническим показанием к хирурі ическому лечению
При аншппе клиники- ренпенолоіичсской каріиньї 75 детей со спастической диплеї ней в во фасіе оі 3 до 5 леї. с подобным паттерном походки нами выявлена у всех леї ей паїоло ическая аніеюрсия более 50, а у 67% - более 55. При чначиїельной сіеиени аіпеїорсии отмечено формирование еимпюма Дюшена-Іренделенбурта, коюрый не посюянен при ашегореии меньше 50.
При вьірабоїке показаний к оперативному лечению НІ ВС учшывали степень невролоіическою дефицша и нарушения локомоции. В святи с определенной корреляцией между этими параметрами за основу была принята степень двигательной недостаточности.
По этому признаку показанием к хирургическому лечению являлась НТБС обеих форм у самостоятельно передвигающихся детей (с или без дополнительной помощи, или опорами); у самостоятельно сидящих, но не передвигающихся детей при наличии потенции к ходьбе и положительной динамикой в редукции глобальных сгибательных синергии. При этом задержка психического развития и умственная отсталость легкой степени противопоказанием к хирургическому лечению не являлись. Рентгенологические симптомы.
Рентгенологическим показанием к хирургическому лечению считали На степень как при спастической, так и при диспластической нестабильности, Иб и III степени нестабильности в группе диспластических суставов. В ряде случаев (при граничных значениях На и Пб степеней и у всех больных при Нб степени) характер и объем оперативного вмешательства уточнялся с помощью контрастной артропневмографии.
Анализ группы оперированных больных (таблица рентгенологических показателей развития суставов № 29 ) позволил уточнить рентгенологические критерии к хирургическому лечению СНТБС II а степени: Рентгенологические критерии для хирургического лечения спастической нестабильности тазобедренных суставов
-ацетабулярный индекс по костным ориентирам 22-26,
-патологическая антеторсия проксимального конца бедренной кости более 55,
-шеечно-диафизарный угол 132 и более,
-угол децентрации головки во впадине 8-12 и более,
-угол Виберга менее 6-8,
-угол вертикального соответствия 70.
Социальные приоритеты.
Наиболее сложными для определения показаний к хирургическому лечению являются дети с резко выраженной двигательной недостаточностью, психическими расстройствами и снижением интеллекта часто до умственной отсталости средней степени, выраженным неврологическим дефицитом при наличии НТБС до степени подвывиха и угрожаемых по спастическому вывиху бедра. Сложившееся ранее представление о нецелесообразности проведения хирургической коррекции НТБС по тяжести психического и неврологического статуса в настоящее время нуждается в переоценке. Современные методы хирургической коррекции с использованием стабильного остеосинтеза, развитие анестезиологической помощи и медикаментозной коррекции позволяют свести к минимуму риск оперативного вмешательства и осложнения ближайшего послеоперационного периода. В то же время, у таких больных вероятно возникновения спастического вывиха бедра, приводящего к резкому ухудшению качества жизни ребенка (трудности гигиенического ухода, исключение возможности полноценной медицинской реабилитации, формирование приводящие и сгибательные контрактуры бедер и т.д.), его социального статуса. По нашему мнению, только глубокая степень умственной отсталости, эписиндром с частыми генерализованными приступами при наличии двигательной недостаточности 1-2 степени являются противопоказанием к хирургической стабилизации сустава.
Особенности диагностики эквинусной деформации стоп при церебральном параличе в дошкольном возрасте
Эквинусная деформация стоп ( ЭДС) является наиболее частой патологической деформацией при детском церебральном параличе. В абсолютном большинстве случаев встречается при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП. Проявляясь как следствие длительно сохраняющейся спастичности и нарушения трофики m.triceps sure, Формируя порочный паттерн походки, ЭДС нарушает позность стояния и создает характерные установки в коленных и тазобедренных суставах, что усугубляет двигательные и позные нарушения.
ЭДС стоп в дошкольном возрасте существенным образом отличается от подобной деформации в более старшем из-за особенностей физиологии и неврологического статуса у больных ДЦП в 3-7 лет. В связи с этим, система лечения детей этого возраста, показания к хирургическому лечению, методики последнего, особенности послеоперационного ведения ребенка не могут быть полностью скопированы с 8-Ю летних больных ДЦП. С целью разработки патогенетически обоснованной системы лечения ЭДС у детей с ДЦП в возрасте 3-7 лет нами предпринято изучение особенностей клиники, хирургического устранения и результатов лечения этой деформации.
Выбор метода хирургического лечения ЭДС зависел от характера поражения мышц. При контрактуре или укорочении икроножной мышцы показана операция только на этой мышце. При контрактуре или укорочении обеих мышц m . triceps sure необходимо хирургическое удлинение обеих укороченных мышц.
С практической целью после ретроспективного анализа оперированных больных нами предложена рабочая классификация эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста, в основу которой положено данные исследования трицепс-теста него патоморфологические соответствия.
I степень - трицепс-тест при согнутой в коленном суставе голени составляет 50-70, при разогнутой - 90-95. Соответствует умеренной контрактуре или укорочению m.gastrocnemius.
II степень - трицепс - тест при согнутой в коленном суставе голени составляет 50-70, при разогнутой-95 - 110. Соответствует выраженной контрактуреили укорочению т. gastrocnemius.
III степень - трицепс-тест при согнутой в коленном суставе голени составляет 90-95, при разогнутой голени - 100-115. Соответствует умеренной контрактуре или укорочению обеих мышц комплекса m. triceps sure.
IV степень- трицепс-тест при согнутой в коленном суставе голени составляет 90-100, при разогнутой - 120 и более. Соответствует выраженному контрагированию обеих мышц комплекса m. triceps sure.
2. Методы хирургического лечения эквинусной деформации стоп
Показаниями к хирургическому лечению эквинусной деформации стоп считали:
- неэффективность консервативного лечения ,
- раннее рецидивирование эквинусной деформации после консервативного лечения,
- прогрессирование эквинусной деформации
- нарушение статики и походки у детей со II - IV степенями эквинусной деформации
Под неэффективностью консервативного лечения понимали отсутствие положительной динамики со стороны эквинированной стопы, несмотря на комплексное консервативное лечение, включающее спирт-новокаиновые блокады по Тардье,
перитендинальные спирт-новокаиновые блокады, многоэтапное гипсование конечностей, ношение ортопедической обуви и ортезов. При подобной ситуации показания к оперативному лечению ставились через 2- 4 месяца от момента начала консервативного лечения при I - II степени и сразу после безуспешно проведенного курса лечения при III-IV степени деформации. Появление ЭДС через 1-3 месяца после комплексного курса консервативной терапии, включая и многоэтапное гипсование расценивали как раннее рецидивирование деформации. Наши наблюдения показали не только неэффективность периодических "подгипсовок " у этой группы больных. Длительное и систематическое применение этапного гипсования с растяжением спастических мышц приводит к фиброзному перерождению последних, что негативно может сказаться на функциональном результате лечения этой деформации. Клинический пример: Больная Д-ва Вика,5 лет, амб. карта 1827/97. Находилась на лечении в ДПНБ N 18 по поводу гемипаретической формы ДЦП, эквинусной деформации правой стопы. В течении 1,5 лет динамического наблюдения при каждом поступлении через 3-4 месяца отмечалась эквинусная деформация стопы II степени, по поводу чего проводилась консервативная терапия (перитендинальные 10% спирт-новокаиновые блокады, этапные гипсования с устранением деформации до 80). При каждой госпитализации выявлялся рецидив эквинусной деформации. В связи с ранними рецидивами деформации правой стопы проведено хирургическое лечение, во время которого выявлены признаки частичного перерождения икроножной мышцы, наличие множества фиброзных нитей в самой мышце, резкое утолщение апоневроза и межмышечных перегородок до 1,5 мм.
Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквинусной деформации стоп
Нет более сложной деформации, вызывающей столько споров и мнений в отношении методов лечения, чем конская стопа. ЭДС является самой частой деформацией у больных ДЦП. В связи с этим нами проведен сравнительный анализ хирургических методов лечения эквинусной деформации стоп.
Исходя из принципов диагностики, определяющих как степень ЭДС, так и патоморфологический субстрат деформации, основными методами хирургического лечения были приняты апоневротическое удлинение икроножной мышцы, операция Страйера и ахиллопластика в различных модификациях.
Нами изучены результаты лечения 309 детей в возрасте 3-7 лет (средний возраст -5,2 лет) с ДЦП в виде спастической диплегии и гемипаретической формы (таблица № 44). Средняя длительность наблюдения за больными составила 2,24 - 3,6 лет.
Из представленных данных видно, что апоневротическое удлинение икроножных мышц выполнялось довольно равномерно во всех возрастных группах, с преобладанием в 4-6 лет. Операция Страйера выполнялась в основном в возрасте 5-6 лет, как отражение большей степени контрагирования икроножной мышцы. Ахиллопластика наиболее часто выполнялась в 5-7 лет, что подчеркивает появление более выраженной степени ЭДС в этом возрасте. Контрактура обеих мышц в 3-4 года чаще всего объяснялась поздним началом лечения детей, тяжестью процесса и наблюдались только у больных с гемипаретической формой ДЦП. У детей, оперированных методом апоневротического удлинения икроножных мышц, при гемипаретической форме ДЦП правостороннее поражение наблюдалось у 18 детей ( 64,3%), левостороннее - у 10 ( 45,7%). В группе больных гемипаретической формой ДЦП с операцией Страйера правостороннее поражение встретилось у 20 детей ( 54%), левостороннее - у 17 (46%).
Больным выполнено 424 операции ( апоневротическое удлинение икроножных мышц - 255, 108 - операций Страйера и 61 ахиллопластика в различных модификациях). У 29 больных ( 29 стоп) со спастической диплегией и 2-х сторонней эквннусной деформацией одномоментно вьгаолнялись различные типы операций - (апоневротическое удлинение + операция Страйера, операция Страйера + ахиллопластика и т.д.). Распределение оперированных больных с ЭДС по нозологии и характеру хирургических методов представлено в таблице № 45.
Отмечено преобладание детей 215 (69,6%) со спастической диплегией над больными гемипаретической формой ДЦП. Наиболее часто (у 258 детей - 83,5%) выполнялись операции апоневротического удлинения икроножных мышц и операция Страйера, что косвенно указывает на преимущественный характер поражения икроножных мышц. Ахнллопластика, как метод лечения контрактуры или укорочения обеих мышц голени, выполнена у 51 (16,5%) ребенка.
Распределение детей по характеру оперативного вмешательства представлено в таблице № 46.
Комбинированные операции (таблица № 47) проведены 102 больным. При этом, устранение ЭДС проводилось либо как ведущей деформации, либо как второстепенной, но играющей значительную роль в биомеханике стояния и ходьбы. Как следует из представленных данных, наиболее часто устранение ЭДС сочеталось с плантотомией и удлинением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца стопы. Эти операции, как правило, проводились при выполнении ахиллопластики. Устранение ЭДС в сочетании с операцией Тьюби и апоневротическим удлинением круглого пронатора выполнены только у детей с гемипаретической формой ДЦП. При этом деформация стопы и пронаторная деформация предплечья рассматривались как отдельные нозологии. Миотомии аддукторов и внутримышечные тенотомии нежной мышцы выполнялись в связи с сопутствующими приводящими контрактурами и ротационным синдромом, обусловленных спастическим контрагированием нежной мышцы. Подобное сочетание синдромов существенно затрудняет послеоперационный реабилитационный период, особенно при вертикализации ребенка и начале ходьбы. Одномоментное устранение СДКС методом апоневротического удлинения сгибателей голени проведено больным, у которых не представлялось возможным выделить ведущую деформацию. При этом ЭДС и СККС выступали единым синдромокомплексом, что являлось показанием к их одномоментному устранению. При наличии СККС или hamstring синдрома с выраженной слабостью камбаловидной мышцы хирургическое устранение ЭД сочеталось с перемещением внутренних сгибателей голени в икроножную мышцу. Лечение больных с ЭДС при хирургическом лечении НТБС преследовало цель обеспечения адекватной опоры в гипсовой повязке уже в ближайшем послеоперационном периоде и раннему формированию адекватной вертикальной позы. Одновременное устранение сгибательной деформации тазобедренных суставов операцией низведения прямых мышц было оправдано с биомеханической точки зрения, так как позволяло радикально изменить позные и локомоторные характеристики больного, особенно при 246 спастической диплепш. Наиболее часто ЭДС устранялась методом апоневротического удлинения икроножной мышцы.
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
