Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Распространенность и этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта 14
1.2. Механизмы защиты организма от инфекций и их роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта 19
1.3. Влияние интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок на функциональное состояние организма спортсменов. Понятие «синдром перетренированности» 26
1.4. Причины стоматологических нарушений у спортсменов, основы их профилактики и лечения 37
ГЛАВА 2. Объект, материал и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 47
2.2. Методы исследования 51
ГЛАВА 3. Стоматологический статус и состояние местной неспецифической защиты ротовой полости у представителей разных видов спорта 68
3.1. Частота и особенности клинических проявлений воспалительных заболеваний пародонта, кариеса и зубочелюстных аномалий у спортсменов - представителей разных видов спорта 69
3.1.1. Воспалительные заболевания пародонта у представителей разных видов спорта 69
3.1.2. Кариесу представителей разных видов спорта 74
3.1.3. Зубочелюстные аномалии у представителей разных видов спорта 78
3.2. Сравнительный анализ состояния неспецифической защиты ротовой полости у представителей разных видов спорта 80
ГЛАВА 4. Особенности обострения хронического катарального гингивита у спортсменов в состоянии перетренированности 85
4.1. Частота обострений хронического катарального гингивита у спортсменов в состоянии перетренированности 85
4.2. Состояние пародонта, местной неспецифической и иммунной защиты у спортсменов с синдромом перетренированности 87
4.3. Сравнительный анализ стоматологических и иммунологических показателей у спортсменов с обострением хронического катарального гингивита в различных функциональных состояниях (на фоне синдрома перетренированности, без него) и у лиц, не занимающихся спортом 92
4.3.1. Сравнительный анализ стоматологического статуса 93
4.3.2. Сравнительный анализ уровня эндогенной интоксикации 95
4.3.3. Сравнительный анализ активности лизоцима, уровня иммуноглобулинов и цитокинов в ротовой жидкости 96
4.3.4. Сравнительный анализ фагоцитарной активности нейтрофилов и субпопуляционного состава лимфоцитов 99
ГЛАВА 5. Эффективность лечения хронического катарального гингивита в стадии обострения у спортсменов с синдромом перетренированности на фоне физических нагрузок высокой интенсивности и при их снижении 105
5.1. Проведение профессиональной гигиены полости рта и местной противовоспалительной терапии при обострении хронического катарального гингивита 106
5.2. Динамика стоматологических показателей у пациентов с хроническим катаральным гингивитом в стадии обострения после 109 лечения
5.3. Динамика активности лизоцима и иммуноглобулинов ротовой жидкости у пациентов с обострением хронического катарального гингивита после проведения профессиональной гигиены ротовой полости и местной противовоспалительной терапии 116
Заключение 124
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Распространенность и этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта
- Воспалительные заболевания пародонта у представителей разных видов спорта
- Состояние пародонта, местной неспецифической и иммунной защиты у спортсменов с синдромом перетренированности
- Динамика активности лизоцима и иммуноглобулинов ротовой жидкости у пациентов с обострением хронического катарального гингивита после проведения профессиональной гигиены ротовой полости и местной противовоспалительной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Широко известно, что регулярные занятия физическими упражнениями имеют огромное значение для укрепления здоровья, повышения устойчивости и сопротивляемости организма. Повреждающее действие гипокинезии доказано многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями. Однако когда речь заходит о влиянии на здоровье спорта, направленного на достижение высоких результатов, мнения исследователей не столь однозначны, ибо гиперкинезия при определенных условиях также может оказаться небезразличной для здоровья и приводить к развитию перенапряжения, предпатологических и даже патологических состояний.
Одним из факторов, способствующих заболеваемости спортсменов (в том числе, стоматологической), являются чрезмерные физические нагрузки (Reid B.C. еt аl., 2003). Так, у спортсменов, по сравнению с их сверстниками, не занимающимися спортом, чаще встречаются аномалии зубов и челюстей, выше показатели распространённости и интенсивности кариеса (Ngapeth-Etoundi M. еt al., 2001; Reid B.C. et al., 2003), травм зубов и челюстно-лицевой области (Muller-Bolla M. еt al., 2003). Особую обеспокоенность вызывают хронические стоматогенные очаги инфекции (ОХИ), которые не проявляют себя в покое и при обычной физической нагрузке, но могут оказывать негативное влияние на организм при интенсивных физических нагрузках, провоцируя многие заболевания. Кроме того, известно, что у спортсменов с ОХИ повышен риск внезапной смерти вследствие, так называемого, «бактериального» коллапса (Гудьонссон Б., 1999; Макарова Г.А., 2003), в силу чего ОХИ предлагают относить к дополнительным факторам риска внезапной смерти в спорте. Отмечается неблагоприятное влияние чрезмерных физических нагрузок и на состояние тканей пародонта (Кирсанов А.И., Горбачева И.А., 2000).
В последние годы появились данные, подтверждающие развитие воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) как результат нарушения равновесия в треугольнике гомеостаза: центральная нервная – эндокринная – иммунная системы. Нарушение нейрогуморальной регуляции ведет к изменению белкового и электролитного обмена, происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза с дыхательным алкалозом. Эти механизмы приводят к возрастанию кислотности слюны, созданию условий для деминерализации эмали зубов, повышению микробного метаболизма полости рта, сенсибилизации всего организма (Цепов Л.М., 1994; Мамаева В.Е., 2007).
Известно, что воспалительные заболевания пародонта, как и другие стоматологические заболевания, протекают значительно тяжелее при наличии сопутствующих патологических состояний, особенно, если последние оказывают отрицательное влияние на иммунологическую реактивность организма. Одним из таких состояний является синдром перетренированности спортсменов (СПС). К нему приводят программы подготовки, не адекватные их физиологическим и нервно-психическим возможностям. В основе перетренированности лежат, в первую очередь, нарушения нервных процессов и изменения функции ЦНС, изменения в эндокринной сфере, главным образом, коры надпочечников и гипофиза (Свирина О.А., 2005; Осипова В.А., 2006), и изменения со стороны иммунной системы – так называемые, спортивные иммунодефициты (Ibfelt T. et al., 2002). То есть, в основе синдрома перетренированности спортсменов лежат те же механизмы нарушения равновесия в треугольнике гомеостаза, что и при ВЗП. Однако, несмотря на это, исследований, посвященных влиянию состояния перетренированности на пародонт спортсменов, до настоящего времени не проводилось.
Следует отметить, что заболевания пародонта у спортсменов, в основном, представлены хроническим катаральным гингивитом (ХКГ), который зачастую обостряется именно в состоянии перетренированности. При этом отмечается недостаточная эффективность лечения обострившегося заболевания, что может быть связано с изменениями иммунного статуса. Однако сравнительный анализ иммунного ответа на обострение ХКГ у спортсменов с различным функциональным состоянием (на фоне перетренированности и без нее) до сих пор не проводился, так же как не выявлены факторы, способствующие обострению данного заболевания у спортсменов.
Известно, что проблема здоровья имеет для спорта особое значение, ибо оно оказывает непосредственное влияние на сохранение правильной интегративной реакции организма на физические нагрузки, а тем самым – на спортивную работоспособность и результативность. Заболевания у спортсменов являются результатом не занятий спортом как таковых, а сочетания определенных "факторов риска". Их комплексное изучение (с учетом специфики каждого вида спорта), выявление, предупреждение и устранение является актуальной задачей современной медицины, решение которой позволит сохранить здоровье даже в условиях самой напряженной тренировки, повысить спортивную результативность, усилить социальную значимость спорта.
В связи с этим чрезвычайную важность приобретает своевременная диагностика и рациональная профилактика стоматологических заболеваний у представителей разных видов спорта с учетом особенностей факторов, вызывающих их возникновение.
Цель работы. Совершенствование прогнозирования и профилактики стоматологических заболеваний у представителей различных видов спорта на основе изучения взаимосвязи между нарушениями стоматологического, иммунного статусов и функциональным состоянием спортсменов при интенсивных физических нагрузках.
Задачи исследования
-
Определить частоту и клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта, кариеса и зубочелюстных аномалий у высококвалифицированных спортсменов – представителей разных видов спорта.
-
Провести сравнительный анализ местной неспецифической защиты ротовой полости у представителей разных видов спорта.
-
Изучить состояние тканей пародонта, местной неспецифической и иммунной защиты полости рта у спортсменов с синдромом перетренированности.
-
Изучить частоту и клинические особенности обострений хронического катарального гингивита у спортсменов в различных функциональных состояниях (на фоне перетренированности, без перетренированности) и у лиц, не занимающихся спортом.
-
Провести сравнительный анализ факторов неспецифической защиты и иммунологической реактивности у пациентов с обострением хронического катарального гингивита в различных функциональных состояниях.
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по выявлению и устранению пародонтологических нарушений при интенсивных физических нагрузках.
Научная новизна результатов исследования. Впервые на большом клиническом материале определены особенности стоматологического и иммунного статусов у высококвалифицированных спортсменов – представителей разных видов спорта при интенсивных физических нагрузках и проанализирована взаимосвязь между состоянием пародонта, направленностью тренировочного процесса и функциональным состоянием спортсменов. Установлено, что хронический катаральный гингивит у спортсменов возникает при менее существенных нарушениях гигиены полости рта, чем у лиц, не занимающихся спортом, а состояние перетренированности, сопровождающееся явлениями иммунной недостаточности, может быть одной из причин развития и неблагоприятного течения воспалительного процесса в пародонте.
Получены новые научные данные об особенностях течения и обострения хронического катарального гингивита у спортсменов с синдромом перетренированности. Показано, что хронический катаральный гингивит у спортсменов в данном состоянии протекает с более существенными клиническими и иммунологическими нарушениями, чем у спортсменов без перетренированности и у лиц, не занимающихся спортом. Установлено, что обострению хронического катарального гингивита при синдроме перетренированности сопутствуют более выраженные воспалительные процессы в десне при нарушении барьерных свойств слизистой оболочки полости рта (уменьшении рН слюны, активности лизоцима, концентрации иммуноглобулинов, дисбалансе про- и противовоспалительных цитокинов), происходящих на фоне снижения системного иммунитета (нарушения субпопуляционного состава лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).
Получило дальнейшее развитие изучение характера связи между стоматологическим статусом и факторами местной неспецифической защиты ротовой полости у представителей различных видов спорта.
Практическая значимость. На основании комплексного анализа взаимосвязи между нарушениями пародонтологического статуса, неспецифической защиты ротовой полости и иммунной реактивности выявлены факторы, способствующие обострению хронического катарального гингивита у спортсменов при синдроме перетренированности (СПС), и разработан комплекс рекомендаций по прогнозированию, профилактике и лечению патологических изменений в тканях пародонта при интенсивных физических нагрузках спортсменов.
Обоснована целесообразность снижения объема и интенсивности физических нагрузок для эффективности лечения ХКГ в стадии обострения у спортсменов с синдромом перетренированности.
Показано влияние внешних факторов, присущих различным видам спорта, на состояние местной иммунной защиты ротовой полости и возникновение стоматологических заболеваний.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику Городского спортивного диспансера и используются при прохождении ежегодных диспансеризаций спортсменов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Частота и степень выраженности стоматологических заболеваний у высококвалифицированных спортсменов связана с направленностью тренировочного процесса (видом спорта), функциональным состоянием, уровнем неспецифической защиты ротовой полости и иммунологической реактивности организма спортсменов.
-
Воспалительные заболевания пародонта у спортсменов (в том числе, в состоянии перетренированности) возникают при менее существенных нарушениях гигиены полости рта, чем у лиц, не занимающихся спортом.
-
При синдроме перетренированности происходит нарушение функций как местной неспецифической (активность лизоцима, pH), так и иммунной (sIgA, IgG и IgМ, цитокины) защиты ротовой полости спортсменов, что является одной из основных причин развития, обострения и неблагоприятного течения воспалительных процессов в пародонте.
-
Обострение хронического катарального гингивита у спортсменов в состоянии перетренированности характеризуется выраженностью клинической симптоматики, эндогенной интоксикации, резким снижением барьерных свойств слизистой оболочки ротовой полости (повышением кислотности слюны, падением активности лизоцима, концентрации иммуноглобулинов, дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов), происходящим на фоне существенных нарушений системного иммунитета (субпопуляционного состава лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).
-
Противовоспалительное лечение обострений ХКГ у спортсменов с синдромом перетренированности без снижения физических нагрузок менее эффективно. Уменьшение объема и интенсивности физических нагрузок у спортсменов в состоянии перетренированности способствует большей эффективности лечения.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на Всероссийских научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» в 2004, 2005 и 2007 гг. и на Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург) в 2009 г.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 5 из которых – в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором лично были проведены все клинические исследования (осмотр полости рта, индексная оценка гигиены и состояния тканей пародонта, санация), сбор фактического материала для лабораторных исследований, лечение обострений воспалительных заболеваний пародонта у различных групп пациентов, а также обработка и анализ полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 297 источников, в том числе 130 иностранных. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 31 таблицей.
Распространенность и этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта
Изучение и лечение заболеваний пародонта является наиболее актуальной проблемой современной стоматологии. По данным доклада научной группы ВОЗ в 1990 году пик заболеваний пародонта приходится на возраст 35-44 года (65-96%) и 15-19 лет (55-99%). Из исследования, проведенного по программе ВОЗ более чем в 60 странах мира, следует, что клинически выраженные симптомы заболевания пародонта в юношеском возрасте представлены зубными отложениями, кровоточивостью и карманообразованием (область 1-2 секстантов) практически у 50% обследованных (Miyazaki Н. et al., 1991).
В России распространенность заболеваний пародонта (данные эпидемиологического стоматологического обследования 1999 года) среди детей составляет 48% в 12-летнем возрасте и 57% у 15-летних (Акулович A.B., 2002).
Эпидемиологические данные по регионам России, Белоруссии (Леус П. А.. 2000, Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Соловьева А.М., и соавт., 2005; Косюга С.Ю. и соавт., 2006; Данилов Е.О., Жапакова Р.Н., 2008) свидетельствуют о высокой распространенности воспалительных изменений пародонта в различных возрастных группах. Среди школьников Москвы в возрасте 10 лет гингивит выявлен у 69%, 12 лет - у 77%, 15 лет - у 87% обследованных. Пародонтит средней тяжести встречается у 3% 12-летних детей, а к 15 годам эта цифра возрастает до 12%. Наиболее часто у детей встречается катаральный гингивит, реже - гипертрофический, еще реже - рецессия десны и пародонтит (Иванов В. С., 2001).
Анализ исследования состояния тканей пародонта у подростков в возрасте 13-17 лет, проведенный Е.В.Мамаевой (2007) показал, что лишь у 29,82% выявлен интактный пародонт. В остальных случаях (70,18%) имели место патологии тканей пародонта. Хронический катаральный гингивит у подростков в возрасте 13 лет составил 94,9%, в возрасте 17 лет - 85,73%; гипертрофический гингивит у подростков в возрасте 13 лет составил 4,3%, в возрасте 17 лет - 7,03%; ювенильный пародонтит у подростков в возрасте 13 лет составил 0,8%, в возрасте 17 лет - 7,24%.
По данным Т.В. Шаровой, Г.И. Рогожниковой (1991), физиологическое состояние слизистой оболочки выявлено у половины обследованных детей с постоянным прикусом, а хронический катаральный гингивит-у 47,6%. В Санкт-Петербурге гингивит диагностируется у 66,4% юношей и 30,8% девушек (Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 1999). Причинные факторы воспалительных заболеваний пародонта разделяют условно на первичные и вторичные. К первичному комплексу причин относится зубная бляшка и вызванные ее присутствием воспалительные реакции пародонта. Вторичные факторы условно принято разделять на локальные и системные (декомпенсированные формы эндокринных, сердечнососудистых нарушений и т.д.). Основными локальными факторами являются: зубной камень, травматическая окклюзия, аномалии положения зубов и патология прикуса, поверхности некачественных пломб и протезов, функциональные и парафункциональные факторы, особенности строения мягких тканей, состав и свойства слюны. Вторичные факторы обособленно не могут вызывать воспалительной реакции пародонта, но они способствуют ретенции зубной бляшки или реализации механизмов первичного комплекса причин (Безрукова И.В., Грудянов А.И. 2002; Мюллер Х.П., 2004; Перова М.Д., 2005; Улитовский С.Б., 2005).
Ведущее место в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта принадлежит микробному фактору (Покровский В.И., 1994; Логинова Н.И., Воложин А.И., 1995; Николаева E.H. и соавт., 2007). Основными этиологическими агентами при гингивите и пародонтите считаются бактерии "зубной" бляшки (грамположительные и грамотрицательные кокки, грамположительные и грамотрицательные палочки, спирохеты, Bacteroides melaninogenicus, Actinomyces viscosus, Actinomyces naesiudii). Воспалительный процесс в пародонте начинается с образования субгингивальной "зубной" бляшки в результате колонизации поверхности зубов факультативными анаэробами (Борисов JLB., Фрейдлин И.С., 1994; Лемецкая Т.И., 1998; Григорьян А.С., 1999; Зеленова Е.Г. и соавт., 2004).
Главным источником микроорганизмов служат мягкие назубные отложения (пребывание пародонтопатогенных бактерий в исходном биотопе в преморбидном периоде). Микробы и продукты их жизнедеятельности преодолевают эпителий пародонта и инвазируются в подлежащие ткани. Сущность этапа транслокации пародонтопатогенных бактерий из исходного биотопа («зубной» бляшки) в пародонт сводится к преодолению микроорганизмами иммунобиологических барьеров полости рта и пародонта (Шишкина И.М. и соавт., 2007).
При своевременной, адекватной терапии возможен благоприятный исход гингивита, т.е. наступает этап санации, во время которого происходит элиминация пародонтопатогенных бактерий из пародонтального комплекса, и наблюдается инволюция заболевания. Однако в ряде случаев конфронтация паразитов и "хозяина" может трансформироваться в "мирное" сожительство с длительным нахождением пародонтопатогенных бактерий в маргинальном пародонте
В результате деятельности различных представителей микрофлоры возникают условия для повреждения зубов и десен - изменение рН, появление перекиси водорода, молочной кислоты (Козлов В.А., Кудаева О.Т., 2002). Ведущую роль в альтерации тканей пародонта играют микробные ферменты - коллагеназа, эластаза, фибролизин, хондроитинсульфатаза и др. (Цепов Л.М. и соавт., 2000; Оганян Э.С., 2001; Friman G., llback N.-G., 1998). Энзимы способствуют углублению воспалительно-деструктивных изменений и определяют прогрессирование патологического процесса, В их число входят протеазы и эластаза, разрушающие эластические элементы сосудистой стенки и вызывающие появление кровоточивости; коллагеназа, разрушающая коллагеновые волокна, и гиалуронидаза, увеличивающая проницаемость гликозаминогликанов соединительной ткани пародонта (Логинова Н.К., Воложин А.И., 1995; Nisengard К., 1997).
В зубном налете обнаружен белковый компонент, оказывающий влияние на сосудистую проницаемость тканей пародонта, что может создавать условия для формирования аутоиммунных процессов (Орехова Л.Ю. и соавт., 1996; Фрейдлин И.С., 1996; Anusaksathien О., Polby А.Е., 1991; Hillman G. et al., 1999). Помимо этого, расстройства микроциркуляции и повышение сосудисто- тканевой проницаемости, ведущие к отеку десны, являются важным патогенетическим моментом в развитии воспаления и хронизации одонтогенного очага. Этому в значительной степени способствуют биологически активные вещества (гистамин, серотонин), которые секретируются клетками воспалительного инфильтрата (Bozkurt F.Y. et al., 2000).
Воспалительные заболевания пародонта у представителей разных видов спорта
Поскольку нарушению гигиены ротовой полости отводится ведущее место в возникновении катаральных гингивитов, которые, как известно, являются первой ступенью к пародонтитам, особое внимание было уделено определению индексов гигиены полости рта у представителей разных видов спорта .
При анализе индекса гигиены Федорова-Володкиной (ИГФВ) обращает на себя внимание неудовлетворительная гигиена полости рта в контрольной группе: уровень гигиены у студентов составляет 2,2+0,1 балла, при этом «хороший уровень гигиены» отмечается лишь у 25% обследованных. В группе спортсменов гигиена ротовой полости лучше и составляет 1,92+0,03 балла (р 0,01) при «хорошем уровне гигиены» в 33,6% случаев.
Среди спортсменов наиболее плохой уровень гигиены установлен в группе единоборств - 2,1+0,16 балла при «хорошем уровне» у 20,1% обследованных и лыжных гонках - 2,0+0,17 балла при «хорошем уровне гигиены» в 22,2% случаев. Самый хороший уровень гигиены ротовой полости отмечается в группе художественной гимнастики - 1,6+0,06 балла и гребле - 1,89+0,14 балла. У представителей этих видов спорта «хороший уровень гигиены» отмечается более чем в половине случаев (54,5-55,6%). Результаты определения индекса зубного налета (в-У) оказались сопоставимы с ИГ ФВ. В группе спортсменов ОН1 составил 1,12+0,02 против 1,3+0,06 в контрольной группе, а наиболее выраженный зубной налет отмечался в единоборствах, составляя 1,22+0,1 против 1,05+0,1 у представительниц художественной гимнастики.
Индекс кровоточивости у представителей разных видов спорта (М+т)
Кровоточивость является одним из первых признаков катарального гингивита. На начальной стадии она выявляется даже при отсутствии других признаков заболевания. Поэтому данному показателю, как и гигиене ротовой полости, уделено особое внимание. Результаты определения уровня кровоточивости (ИК ВОЗ) по субъективным оценкам, представлены в .
Как видно из данных, представленных в таблице, в группе спортсменов, в целом, отмечается более высокая кровоточивость, чем в контрольной группе - 2,0+0,04 против 1,6+0,14 (р 0,01).
Наибольшая кровоточивость по субъективной оценке отмечается у спортсменов при занятиях плаванием и лыжами, составляя соответственно 2,7+0,2 и 2,3+0,17 против 1,5+0,13 балла в игровых видах спорта. В связи с этим, была проанализирована структура индекса кровоточивости в полярных по его значениям видах спорта.
Структура индекса кровоточивости (выборки 0, 2, 4 и более баллов) у представителей плавания, лыж и игровых видов представлена на. Р 0 баллов Р 2 балла и 4 балла Игровые Лыжи Плавание Контроль группа
Структура индекса кровоточивости (ИК, ВОЗ 1977)
При рассмотрении структуры индекса кровоточивости очевидно, что в плавании и лыжных гонках кровоточивость отмечается одинаково часто (86,7%). Вместе с тем, в плавании более чем у половины спортсменов с кровоточивостью (46,7%) она оценивается в 4 балла, а при занятиях лыжами такая оценка отмечается почти в 2 раза реже (26,7%). У представителей игровых видов спорта рассматриваемый показатель находится приблизительно на уровне контрольной группы (4,5 против 6,0%).
Степень и выраженность воспаления пародонта определялась с использованием индекса РМА и пародонтального индекса Pl. Результаты их определения представлены в таблице 6.
Установлено, что в общей группе спортсменов интенсивность воспаления пародонта более выражена. Так, РМА индекс у спортсменов составляет 4,53+0,3 против 3,3+0,1% в контрольной группе, a PI, соответственно, 0,59+0,05 против 0,42+0,08 баллов. Интенсивность воспаления пародонта в разных видах спорта (средняя величина и доля выборок) При рассмотрении групп по видам спорта установлено, что наибольшая выраженность воспаления пародонта отмечается у лыжников, где РМА в среднем составляет 8,2+1,2%, a PI - 0,86+0,1 балла. При этом отсутствие воспаления по РМА отмечается только у 22,2% спортсменов этой группы, а по PI в 11,1% случаев. В группе пловцов средний уровень РМА относительно невысок и составляет 3,84+0,6%, однако нулевые значения РМА отмечаются только в 23,5% случаев, а по PI у всех обследованных отмечаются признаки воспаления - от начальной (1-й стадии) заболевания — 82,4% до 2-й стадии процесса у 17,6% пловцов.
Различные формы катарального гингивита в группах спортсменов (%) Результаты проведенной диагностики хронического катарального гингивита с учетом данных клинического обследования и индексной оценки у спортсменов представлены в таблице
Установлено, что в общей группе спортсменов доля локализованного катарального гингивита составляет 52,6%, что практически не отличается от показателей контрольной группы. Однако интактный пародонт в группе спортсменов встречается реже, чем в контроле, что обусловлено более высокой частотой диагностирования у спортсменов генерализованного катарального гингивита. Он выявляется в 9 раз чаще, чем в контрольной группе - у 19,3% спортсменов. Наиболее часто катаральный генерализованный гингивит отмечается у лыжников (33,3%), легкоатлетов (25%) и в игровых видах спорта (20,8%). Реже эта патология отмечается у представителей художественной гимнастики и гребли, соответственно, в 9,1 и 11,7% случаев.
Состояние пародонта, местной неспецифической и иммунной защиты у спортсменов с синдромом перетренированности
Первичный осмотр и снятие ортопантомограммы у спортсменов и студентов, не занимающихся спортом, проводилось на базе стоматологической поликлиники и пародонтологического центра СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.
Жалобы пациентов: кровоточивость десен во время чистки зубов, неприятный запах изо рта, в ряде случаев - болевые ощущения и кровоточивость во время приема пищи. Выявлено, что подвижность нижней челюсти, как правило, была не ограничена, слизистая щек, губ, языка, углов рта без патологии. У некоторых пациентов наблюдалось маленькое преддверие полости рта (менее 5 мм) и короткое прикрепление уздечки. При осмотре полости рта лиц, отобранных для исследования, акцентировалось внимание на отсутствии патологии прикуса, травматической окклюзии, которые могли бы повлиять на результаты работы, являясь местными отягощающими факторами. При оценке состояния твердых тканей зубов отмечали наличие дефектов твердых тканей, состояние имеющихся пломб.
При инструментальном обследовании зубодесневых сосочков в ряде случаев наблюдалась кровоточивость, зондирование было безболезненным, зубодесневые карманы отсутствовали. На ортопантомограмме изменений в костной ткани пародонта не было выявлено.
Клинические проявления заболевания характеризовались отечностью и гиперемией десневого края, кровоточивостью межзубных сосочков. Фестончатость десневого края во всех случаях была сохранена. Десневая борозда имела глубину 1,5-2,0 мм, зубодесневая связка плотная, зубодесневое соединение сохранено. Подвижность зубов у всех обследованных отсутствовала. Мягкие назубные отложения отмечались у большинства обследуемых, а у некоторых пациентов отложения имели консистенцию наддесневого зубного камня различной плотности бледно-желтого цвета.
Проведено изучение уровня гигиены ротовой полости у спортсменов в состоянии перетренированности. Для характеристики гигиены, полости рта использовали упрощенный индекс гигиены (ОШ-Б) и ИГ ФВ. Результаты исследований представлены в таблице 14.
Как следует из данных таблицы, в целом, гигиена ротовой полости у спортсменов находилась на более высоком уровне, чем в контрольной группе, причем, статистически достоверных различий по уровню гигиены ротовой полости в группах с перетренированностью и без не отмечалось. При качественной оценке рассматриваемого показателя также установлено, что плохая гигиена чаще всего была отмечена в контрольной группе - в 46,3% случаев против 14,5 - 21,1% у спортсменов при р 0,01.
Таким образом, у спортсменов нарушения гигиены ротовой полости происходят в меньшей степени, чем в контрольной группе.
Для оценки состояния пародонта у спортсменов при перетренированности проведено определение комплексного индекса СРШЧ, отражающего нуждаемость в пародонтологическом лечении. Установлено, что спортсмены, в среднем, имели меньше интактных секстантов и больше секстантов с кровоточивостью, чем их сверстники, не занимающиеся спортом. Причем, в группе с синдромом перетренированности, по сравнению со спортсменами без СПС, интактных секстантов было выявлено еще меньше - 0,5±0,14 против 1,0±0,12 (р 0,05) - и отмечалась еще более высокая кровоточивость - 2,8±0,13 против 2,4±0,1 (р 0,05), что свидетельствует о большей нуждаемости в пародонтологическом лечении именно этой группы спортсменов. Вместе с тем, необходимо отметить, что интенсивность образования зубного камня в рассмотренных группах находилась практически на одном уровне (2,7±0,18 и 2,6±0,13 против 2,7±0,15 в контроле при р 0,05).
Средние показатели индекса СРПЛЧ при СПС
В группах спортсменов, в основном, преобладала кровоточивость, которая в группе с СПС встречалась чаще, чем у спортсменов без нарушения индекса анаболизма, составляя, соответственно, 52,5% и 39,4% против 29,6% в контрольной группе. Высокая доля лиц с кровоточивостью может быть связана с гормональными перестройками подросткового периода, однако, у спортсменов она была все же выше, чем в идентичной по возрасту контрольной группе. Не может остаться без внимания и тот факт, что существенного ухудшения гигиены при СПС не отмечалось: так, зубной камень был обнаружен в 33,1% случаев против 26,8% в группе без СПС (р 0,1).
Таким образом, у спортсменов в состоянии перетренированности при уровне гигиены не хуже, а зачастую и лучше, чем в контрольной группе, воспаление пародонта было более выражено, и кровоточивость отмечалась чаще.
Неудовлетворительная гигиена может провоцировать воспалительную реакцию слизистой оболочки, но если десна качественно выполняет барьерную функцию, то развития и хронизации инфекции, как правило, не происходит. Следовательно, в контрольной группе при сопоставимом с группами спортсменов уровне гигиены барьерные функции десны выше, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 16. Показатели факторов неспецифической защиты и иммунитета ротовой полости у спортсменов в состоянии перетренированности
Как показано в таблице, у спортсменов без нарушения индекса анаболизма по сравнению с контролем выявлена тенденция к повышению концентрации общего белка (3,94+0,1 против 3,42+0,2 г/л) и достоверное снижение рН и уровня лизоцима в ротовой жидкости (6,9+0,1 против 7,15+0,07 ед. и 77,5+0,69 против 86+1,2%, соответственно). При этом было отмечено повышение содержания иммуноглобулинов: от незначительного ( М и С - 1,36+0,07 против 1,30±0,03 и 2,3±0,12 против 2,03±0,07 мкг/мг белка в контроле, соответственно) до статистически значимого (з А - 40,16+1,5 против 31,80 ±0,77 мкг/мг).
То есть, спортсмены без СПС по сравнению со студентами, не занимающимися спортом, характеризовались снижением уровня неспецифической защиты, но сохранностью и даже повышением показателей иммунной защиты ротовой полости. У спортсменов же в состоянии перетренированности при достоверном повышении содержания общего белка до 4,61+0,14 г/л, было отмечено достоверное снижение всех изученных параметров. Так, уровень лизоцима падал до 74,7+0,95% при дальнейшем закислении слюны (рН - 6,5+0,12 ед.), а содержание иммуноглобулинов М, О и А понижалось до 0,73+0,03, 1,59+0,08 и 27,3+0,8 мкг/мг белка, соответственно.
Таким образом, в состоянии перетренированности выявлено нарушение функций не только местной неспецифической, но и иммунной защиты ротовой полости, обусловливающее снижение барьерной функции десны, что, вероятно, и приводит к развитию и хронизации инфекции даже при незначительном нарушении уровня гигиены.
Динамика активности лизоцима и иммуноглобулинов ротовой жидкости у пациентов с обострением хронического катарального гингивита после проведения профессиональной гигиены ротовой полости и местной противовоспалительной терапии
Как уже упоминалось, местная иммунная защита ротовой полости является одним из основных факторов резистентности тканей пародонта к развитию воспалительных заболеваний. Проведение профессиональной гигиены, как было показано выше, обеспечивает выраженный клинический эффект, правда в ряде случаев этот эффект не длителен, и через 6 месяцев опять регистрируются как ухудшение гигиены ротовой полости, так и местные воспалительные процессы, правда, меньшей степени. В связи с этим, нами была изучена динамика факторов местной неспецифической защиты и иммунитета на различных этапах наблюдения после проведения лечения. Результаты исследований представлены в таблицах 27-30.
В 4 главе было установлено, что активность лизоцима у лиц, не занимающихся спортом, составляет 84,2+1,2%, против 73,9+1,5% у здоровых спортсменов. Как видно из данных таблицы 27, до лечения активность лизоцима в группах спортсменов с обострением ХКГ на фоне СПС (1 и 2 гр.) составляла 66,9±2,6 и 64,3±2,6% и являлась существенно сниженной как по отношению к аналогичной группе спортсменов с ХКГ без СПС (3 гр. - 85,1±1,3%), так и по отношению к контролю с ХКГ (89,0±1,4%).
Через 2 недели (в конце курса лечения) достоверное изменение активности лизоцима было выявлено только в группе спортсменов с СПС и сниженными физическими нагрузками (2 гр.), где она повышалась до 79,8+2,2%. В 1-й группе спортсменов (с СПС без снижения нагрузок) повышение активности лизоцима не являлось статистически значимым 71,2+1,4%, а в группах студентов (4) и спортсменов без СПС (3) активность данного фактора оставалась практически неизменной, составляя 88,7±1,9 и 86,3±1,2%, соответственно.
Обозначения: - различия с контролем р 0,05; - различия с контролем р 0, Через 4 недели установлено дальнейшее повышение активности лизоцима в группе с СПС и снижением нагрузок (2 гр.), где данный показатель (85,3+1,8%) уже превышал таковой в группе спортсменов без СПС (3 гр. - 77,9+1,3%) и находился на уровне, зарегистрированном в группе студентов (81,2+1,2%). У спортсменов с синдромом перетренированности без снижения нагрузок (1 гр.) активность лизоцима и через 4 недели продолжала оставаться на изначальном уровне, составляя 68,7+1,2% против 85,3+1,8% во 2-й группе, где нагрузки снижены (р 0,01).
Динамика активности лизоцима на этапах наблюдения пациентов (%)
Через 6 месяцев средняя активность лизоцима во всех группах уже не имела столь больших различий, так как у спортсменов 1-й группы (СПС без снижения нагрузок) происходило ее некоторое повышение (до 70,4+1,6%), а у спортсменов 2-й группы (СПС со снижением нагрузок) - некоторое снижение (до 72,1+1,4%). При этом в группе спортсменов без СПС (3 гр.) и в контроле
активность, лизоцима практически не изменялась (78,9+1,5% и 80,4+1,8%, соответственно).
Таким образом, в процессе лечения происходила нормализация исходно повышенной активности лизоцима в группах студентов и спортсменов без СПС (4 и 3 группы, р 0,05), а также достоверное повышение уровня данного фактора в группе спортсменов с СПС и снижением физических нагрузок (2 группа, р 0,01). Статистически значимого повышения активности лизоцима не удалось добиться только у спортсменов с СПС без снижения нагрузок (1 группа), что, видимо, и явилось решающим фактором, не позволившим достигнуть выраженного положительного эффекта от проведенного лечения.
Секреторный иммуноглобулин А (Б А) ВХОДИТ в число основных защитных факторов слизистых поверхностей. Как отмечалось в главе 4, у здоровых спортсменов средний уровень А составляет 29,6+1,2 мкг/мг, а в контрольной группе - 30,6+0,9 мкг/мг. Динамика я А в ротовой жидкости у больных ХКГ на этапах наблюдения представлена в табл. 28.
Как следует из данных таблицы, концентрация Б А В ротовой жидкости больных с ХКГ в стадии обострения на фоне СПС была несколько снижена (1 и 2 гр. - 26,8±0,9 и 28,3±1,3 мкг/мг, соответственно), а у спортсменов без СПС и у студентов (3 и 4 гр.) - повышена по сравнению со здоровыми лицами из аналогичных групп. Причем, у спортсменов с ХКГ без СПС уровень в А был значительно выше, чем в контрольной группе (студенты) и составлял 46,2+1,4 против 35,8±1,9 мкг/мг.
Через 2 недели после начала лечения изначально сниженная концентрация я А значительно повышалась (до 34,2+1,6 мкг/мг) только в той группе спортсменов, где отмечалось уменьшение физических нагрузок (2 гр.). В других группах существенных изменений уровня з А не происходило.
Через 4 недели отмечалось дальнейшее повышение Б А ДО 40,4+2,2 мкг/мг в группе со снижением физических нагрузок (2 гр.). У спортсменов без снижения нагрузок (1 гр.) уровень в А тоже несколько повысился (до 28,5±2,1 мкг/мг), однако эти изменения не явились статистически значимыми (р 0,1). В
группе спортсменов без СПС (3 гр.) и у студентов установлено снижение исходно повышенного б А, соответственно, до 30,2+1,3 мкг/мг и 29,6+2,1 мкг/мг, в результате чего его уровень стал сопоставимым с показателями аналогичных групп без ХКГ, то есть, с нормой.
Обозначения: - различия с контролем р 0,05; - различия с контролем р 0, Через 6 месяцев средняя концентрация в А в ротовой жидкости во всех группах практически выравнивалась и приблизительно соответствовала норме, за исключением 2 группы спортсменов (СПС со снижением нагрузок), в которой уровень данного защитного фактора оставался повышенным - 35,8±1,9 мкг/мг.
