Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 32
ГАВА 3. Клинико-лабораторный анализ влияния патологии пародонта на формирование и развитие ишемической болезни сердца 46
3.1. Клинико-функциональное состояние миокарда и выраженность пародонтита при ИБС 46
3.2. Взаимосвязь нарушений капиллярного кровотока в пародонте и выраженности эндотелиальной дисфункции у больных ИБС 49
3.3. Микробиологическая оценка пародонтита при ИБС... 53
3.4. Влияние воспаления пародонта на системное иммунное воспаление при ИБС 57.
3.5. Влияние воспаления пародонта на нарушение сердечного ритма и проводимости при ИБС 66
ГЛАВА 4. Клинико-функциональная оценка эффективности противовоспалительной терапии при поражении тканей пародонта у больных с ИБС 70
4.1. Общая характеристика больных ИБС на этапе включения в исследование 70
4.2. Оценка состояния капиллярного кровотока в пародонте у больных ИБС на фоне противовоспалительной терапии 75
4.3. Состояние физической работоспособности у больных ИБС с поражением пародонта на фоне противовоспалительной терапии по данным тредмил-теста 76
4.4. Состояние внутрисердечной гемодинамики и глобальной сократимости миокарда ЛЖ у больных ХСН на фоне противовоспалительной терапии 79
ГЛАВА 5. Динамика нейро гормонов и провоспалительных цитокинов при длительном лечении ИБС и хронического пародонтита пентоксифиллином или симвастатином ..
5.1. Динамика нейрогормонов и провоспалительных цитокинов при шестимесячном лечении пентоксифиллином в зависимости от тяжести ИБС
5.2. Индивидуальный анализ динамики растворимых рецепторов к фактору некроза опухоли-а типа 1 и интерлейкина-6 у больных хроническим пародонтитом с сопутствующей ИБС в процессе шестимесячного лечения пентоксифиллином
5.3. Динамика общего уровня холестерина и его фракций, нейрогормонов и провоспалительных цитокинов при шестимесячном лечении симвастатином у больных ИБС с
сопутствующим хроническим пародонтитом.
5.4. Индивидуальный анализ динамики интерлейкина-6 и растворимых рецепторов к фактору некроза опухоли-а типа 1 у больных с хроническим пародонтитом и сопутствующей ИБС в процессе 6-месячного лечения симвастатином
5.5. Сравнительный анализ динамики нейрогормонов и провоспалительных цитокинов у больных с хроническим пародонтитом при ИБС в процессе шестимесячного лечения пентоксифиллином или симвастином
Обсуждение полученных результатов и заключение...
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клинико-функциональное состояние миокарда и выраженность пародонтита при ИБС
- Влияние воспаления пародонта на системное иммунное воспаление при ИБС
- Общая характеристика больных ИБС на этапе включения в исследование
- Динамика нейрогормонов и провоспалительных цитокинов при шестимесячном лечении пентоксифиллином в зависимости от тяжести ИБС
Введение к работе
Одной из актуальнейших проблем современной стоматологии является изучение негативного системного эффекта длительно протекающих воспалительных заболеваний полости рта на организм в целом. В особенности это касается заболеваний пародонта, так как, по данным ВОЗ от них страдает более 95% населения старше 45 лет. В частности,, воспалительные заболевания пародонта могут быть взаимосвязаны с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющей в своей основе иммунный воспалительный процесс в эндотелии коронарных сосудов, осложнения которой являются одной из основных причин смертности в мире [15, 22, 32, 40, 69]. Исходя из вышеперечисленного, представляя чрезвычайно важным изучение связи заболеваний пародонта в ИБС.
За последнее десятилетие интерес к этому направлению исследований возрос в связи с появлением так называемой «единой теории атерогенеза», которая рассматривает атеросклероз, играющий основную роль в развитии ИБС, как иммунный воспалительный процесс [7, 52]. Взаимосвязь этих заболеваний до конца не ясна но у них много общих факторов риска (курение, пшерлипидемия, сахарный диабет, эндотелиальная дисфункция) и, как следствие, много общих патогенетических механизмов.
По данным ряда авторов, механизм влияния воспалительных заболеваний пародонта на атерогенез считается следующим: пародонтальные карманы, будучи резервуарами патогенных микроорганизмов, высвобождают бактериальные компоненты (эндотоксины) в кровоток, которые опосредованно, с помощью провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, продуцируемых клетками-респондерами, вызывают альтерацию эндотелия сосудов, гиперлипидемию и липидную инфильтрацию сосудистой стенки, а также стимулируют и поддерживают воспалительный ответ. Таким образом запускается и поддерживается атерогенный процесс [10].
В настоящее время для проверки этой гипотезы проведён ряд экспериментальных [23] и клинических [42, 60, 69], в том числе инвазивных [31], а также эпидемиологических исследований [102]. Однако полученные результаты во многом противоречивы и неоднозначны, что требует дальнейшего более детального изучения этой проблемы, В планируемой работе предполагается выявить свидетельства существования связи между заболеваниями пародонта и выраженностью коронарной недостаточности. Исследования возможной взаимосвязи этих заболеваний позволяет выявить и свести к минимуму неблагоприятные эффекты хронических заболеваний пародонта на сердечно-сосудистую систем. Кроме того, хронический пародонтит может быть одним из важных факторов риска, провоцирующих атеросклероз и ИБС у некоторых пациентов.
Цель исследования - изучение роли хронического воспаления пародонта, как возможного дополнительного фактора риска развития атеросклероза и формирования неблагоприятного течения ИБС.
Задачи исследования:
Изучить возможную взаимосвязь между изменением капиллярного кровотока в пародоите, наличием и выраженностью системной эндотелиальной дисфункции;
Определить состав микрофлоры зубной бляшки при хроническом пародонтите у больных ИБС;
Уточнить влияние воспалительного процесса в пародонте на уровень провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1, интерлейкин-6), других маркеров иммунного воспаления (высокочувствительный СРБ), а также лабораторных признаков дисфункции эндотелия (эндотелии-1 и оксид азота) в плазме крови, как маркеров' формирования и развития атеросклероза. Изучить особенности дислипидемии и состояние иммунного статуса, как проявления системного влияния воспаления на атерогенез при различной выраженности хронического пародонтита;
Определить взаимосвязь между клинико-функциональным состоянием миокарда (сократимость левого желудочка, состояние внутрисердечной гемодинамики, физическая работоспособность) и выраженностью воспаления при хроническом пародонтите и сопутствующей ИБС;
Проанализировать эффективность противовоспалительной терапии симвастатином и пентоксифиллином в комплексном лечении хронического пародонтита у больных ИБС.
Научная новизна.
Подробно изучена связь заболеваний пародонта и ИБС с учётом липидного спектра и факторов иммунного воспаления, состояния систолической функции миокарда левого желудочка, внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособности.
Показано отягощающее влияние длительно протекающих заболеваний пародонта средней и тяжёлой степени на течение сопутствующей ИБС, что позволило сделать предположение о неблагоприятном влиянии пародонтопатогенной микрофлоры и продуктов её жизнедеятельности на дисфункцию эндотелия и прогресснрованне атеросклероза коронарных артерий. Это позволило предложить ряд практических рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний пародонта, способствующих первичной и вторичной профилактике ИБС.
Практическая ценность работы.
У пациентов с хроническим пародонтитом средней и тяжёлой степени рекомендовано проведение более активных профилактико-гигиенических мероприятий полости рта и массивная антибактериальная терапия, обеспечивающая предупреждение системных транзиторных бактериемии и профилактику обострений ИБС при стоматологических вмешательствах.
Выработаны клинико-лабораторные критерии вероятной дисфункции эндотелия и атеросклеротических изменений коронарных артерий у лиц с длительно протекающими, тяжёлыми формами хронического пародонтита (с
8 учётом общей системной микробной отягощённости и длительности хронических инфекций других органов и систем).
Основные положения, выносимые на защиту
Хронический пародонтит является дополнительным отягощающим фактором течения ИБС и её осложнений.
Тяжесть воспаления пародонта является косвенным диагностическим маркёром неблагоприятного и осложнённого течения ИБС.
Нарушение капиллярного кровотока в пародонте указывает на выраженность системной эндотелиальной дисфункции артерий при ИБС.
Симвастатин и пентоксифиллин повышают эффективность комплексной терапии хронического пародонтита лёгкой и средней степени тяжести у больных ИБС.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2006), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2006), совместном межкафедралыюм совещании кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, функциональной диагностики ФПДО МГМСУ (март 2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании ординаторам и аспирантам кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.03 «Вопросы хирургической стоматологии», № гос. регистрации 01200117745.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. 1. Полторак Н.А., Янушевич О.О., Васюк Ю.А., Грнннн В.М. Роль
9 хронического пародонтита при ишемической болезни сердца в течении основного заболевания //Ортодонтия, 2007, №2,- с. 55-58
Полторак Н.А., Янушевич О.О., Васюк Ю.А., Гринин В.М. Течение хронического пародонтита при ишемической болезни сердца //Сб.научн.тр. конф. МГМСУ, М., Изд. МГМСУ, 2006, - с.34-36
Янушевич О.О., Полторак Н.А., Васюк Ю.А. Влияние воспаления в пародонте на развитие острого коронарного синдрома //Медицина, критических состояний, 2005, №5,-с.30-31
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 126 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 20 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 106 источников, в том числе 10 - отечественных ц 96 - зарубежных авторов.
Клинико-функциональное состояние миокарда и выраженность пародонтита при ИБС
В первом многоцентровом проспективном двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании CORONA , в которое было включено 5016 пациентов в возрасте 72 лет с ХСН ишемического генеза II—IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 5% из 20 стран мира, будет оценено влияние розувастатина (10 мг/сут) в сочетании со стандартной терапией на выживаемость и развитие сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт) у пациентов с ХСН.
В проспективном двойном-слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании GISSI-HF (в него включено 12250 пациентов), будет оценен эффект розувастатина (10 мг/сут) в сочетании с базисной терапией сердечной недостаточности на смертность пациентов в течение 4 лет.
Из завершенных к настоящему времени исследований следует отметить скандинавское исследование симвастатина (4S), в котором у 10,3% пациентов с ИБС, рандомизированных в группу плацебо, была выявлена ХСН. В основной группе, получавшей симвастатин в дозе 20-40 мг/сут. (2221 больной), хроническая сердечная недостаточность диагностирована в 8,3% случаев. В процессе 5-летнего наблюдения смертность больных ИБС в контрольной группе составила 31,9% и 25,5% - в группе симвастатина. Кроме того, в процессе 5-летнего наблюдения развившаяся и впервые выявленная ХСН в контрольной группе отмечена в 9,2%, а в группе симвастатина — в 6,6%. Таким образом, в исследовании 4S лечение больных ИБС симвастатином в комбинации со стандартной терапией ассоциировалось с достоверно более благоприятным течением сердечной недостаточности.
Ретроспективный анализ результатов двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ELITE II, полученных в процессе лечения лозартаном пожилых пациентов с ИБС, также продемонстрировал снижение смертности в подгруппе больных, дополнительно леченных статинами (11% против 18% - без статинов).
В нескольких клинических исследованиях было продемонстрировано положительное влияние статинов на так называемые суррогатные точки у больных ИБС. Так в исследовании S. Sola и соавт. было показано, что аторвастатин ингибирует процессы ремоделирования миокарда [93]. 108 пациентам с хронической сердечной недостаточностью неишемического генеза и ФВ ЛЖ 5% в течение 12 месяцев назначался аторвастатин в дозе 20 мг/сут. либо плацебо. В группе пациентов, принимавших аторвастатин, отмечалось увеличение ФВ ЛЖ на 5%, снижение КДО и КСО на 4% и 3% соответственно, достоверное снижение уровня ИЛ-6, СРБ и ФНО-а. В то время как в группе контроля ФВ ЛЖ уменьшилась, показатели КДО и КСО-увеличились, а уровень провоспалительных цитокинов достоверно не изменился.
В кратковременное рандомизированное .. исследование И.Н. Сметаниной, В.П. Масенко и соавт. [6] было включено 70 пациентов с ХСН II—IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 5% для оценки механизма изменений ФВ левого желудочка и маркеров воспаления при использовании симвастатина (40 мг/сут) в сочетании со стандартной терапией у пациентов с ХСН ишемического генеза в течение 1 месяца. Несмотря на исходно низкий уровень высокочувствительного СРБ в группе симвастатина, отмечалось его значительное снижение, однако по ФНО-а не было выявлено никаких достоверных различий. ФВ ЛЖ одинаково выросла и в группе симвастатина (на 5,7±4,7%) и в группе контроля (на 4,1±4,6%).
Таким образом, в литературе в последние годы активно обсуждаются плейотропные, т.е. не связанные с основным действием, эффекты статинов при ИБС. Одним из наиболее изученных эффектов является способность статинов стимулировать образование N0, за счет активации эндотелиальной NO синтетазы, и тем самым восстанавливать защитную функцию эндотелия [56]. Статины также активируют процессы ангиогенеза, чем объясняются их антиишемические свойства [64]. В последнее время некоторыми исследователями было выявлено ингибирующее влияние статинов на AT . 31 рецепторы I типа и Р-адренорецепторы. Некоторыми исследователями предполагается, что благодаря обнаруженным эффектам, статины способны замедлять процессы ремоделирования миокарда и апоптоза кардиомиоцитов [195]. Кроме того, в ряде исследований были выявлены противовоспалительные свойства статинов у больных ИБС, которые проявлялись снижением таких маркеров иммунного воспаления, как ФНО-а, ИЛ-6, СРБ, на фоне гиполипидемической терапии [196]. Следовательно,, "цитокиновая" модель патогенеза не противоречит нейрогуморальной теории, а дополняет представления о механизмах развития ИБС, открывая новые перспективы для повышения эффективности лечения декомпенсированных больных. А участие медиаторов воспаления в схеме заболевания расширяет "базу терапевтического вмешательства" и открывает новые перспективы для повышения эффективности лечения не только ИБС, -но и хронического пародонтита. Уже сейчас серьезно обсуждаются пути воздействия на цитокиновое звено ИБС, а также локальных проявлений иммунного воспаления стерилизации кишечника с помощью антибиотиков до блокады синтеза цитокинов или рецепторов к ФНО-а.
Дальнейшее изучение роли провоспалительных цитокинов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, а также других локальных воспалительных процессов позволит окончательно расшифровать и детализировать механизмы их патогенеза, что в свою очередь, позволит получить информацию для создания новых эффективных и безопасных специфических лекарственных средств, а также оценить их комплексное воздействие на организм в целом.
Вместе с тем, отсутствие полных и однозначных сведений о наличии взаимосвязи между хроническим пародонтитом и ИБС явилось основанием для проведения данного исследования.
Влияние воспаления пародонта на системное иммунное воспаление при ИБС
Значения уровня ангиотензина II также нарастали параллельно с увеличением степени тяжести хронического пародонтита: в подгруппе больных ИБС с пародонтитом лёгкой степени величина этого параметра составила 11,8+3,2 пг/мл, с пародонтитом средней тяжести - 12,8+4,6 пг/мл, с тяжёлым пародонтитом - 18,9+5,5 пг/мл (г=0,258, р 0,05). Подобные тенденции установлены и при анализе значений таких показателей, как ФНО-а и СРБ (рис. 10). Самое высокое значение ФНО-а имелось в подгруппе больных пародонтитом тяжёлой степени (2,29+0,81 нг/мл), почти на 10% ниже - в подгруппе больных с пародонтитом средней степени тяжести (2,08+0,71 нг/мл), а самый низкий уровень ФНО-а зафиксирован в подгруппе больных с лёгким пародонтитом (1,76+0,73). С другой стороны, самый низкий уровень СРБ отмечен в крови больных ИБС с пародонтитом лёгкой степени (2,5+1,4 пг/мл), чуть более высокий - в крови больных с пародонтитом средней тяжести (3,1+1,4 пг/мл) и самый высокий уровень - в крови больных тяжёлым пародонтитом (3,9+1,6 пг/мл).
Одинаковые тенденции в динамике показателей у больных пародонтитом лёгкой, средней и тяжёлой степени обнаружили значения тромбоксана Б-2 и эндотелина-1 (рис. 11, 12). Так, самые высокие значения данных показателей обнаружены у больных ИБС с тяжёлым пародонтитом (426,2+126,5 ммоль/л и 0,58+0,3 фмоль/л), самые низкие значения - в подгруппе больных лёгким пародонтитом (295,3+103,4 ммоль/л и 0,36+0,28 фмоль/л); в подгруппе больных с пародонтитом средней тяжести - средние значения данных показателей (348,5+109,8 ммоль/л и 0,48+0,27 фмоль/л).
Уровень ПГ обнаружил отрицательную корреляцию со степенью тяжести хронического пародонтита: в подгруппе больных ИБС с лёгким пародонтитом среднее значение показателя составило 187,6+70,9 пг/мл, с пародонтитом средней тяжести - 123,5+41,8 пг/мл, с тяжёлым пародонтнтом - 90,6+62,9 пг/мл (г=-0,325, р 0,05). -
При анализе показателей липидного обмена отмечены некоторые особенности (рис. 13, табл. 5). Уровень общего холестерина и триглицеридов, у больных ИБС возрастал с увеличением клинической тяжести пародонтита: в подгруппе с лёгким пародонтитом количество общего холестерина и триглицеридов составили 5,25+0,15 ммоль/л и 2,56+3,1 ммоль/л, в подгруппе больных с пародонтитом средней тяжести - 6,18+0,19 и 3,15+2,9 ммоль/л, больных с тяжёлым пародонтитом - 7,36+0,07 и 4,15+1,8 ммоль/л. Уровень ЛПНП у больных ИБС, распределённых по подгруппам степени тяжести пародонтита, также возрастал с увеличением степени тяжести пародонтита: в подгруппе с лёгким пародонтитом - 3,05+0,55 ммоль/л, с пародонтитом средней тяжести - 3,61+0,56 ммоль/л, с пародонтитом тяжёлой степени -4,64+0,65 ммоль/л. Другими словами, в крови больных ИБС с пародонтитом при увеличении степени тяжести последнего отмечено значимое повышение количества общего холестерина (на 40,9%), триглицеридов (на 62,1%), ЛПНП (на 52,1%). Это позволяет констатировать прогрессивное возрастание общего холестерина и атерогенных его фракций по мере прогрессирования тяжести пародонтита.
Уровень ЛПВП, наоборот, снижался у больных ИБС с увеличением степени тяжести хронического пародонтита: в подгруппе с лёгким пародонтитом - 1,32+0,61 ммоль/л, с пародонтитом средней тяжести -меньше на 11,2% (1,18+0,62 ммоль/л), с тяжёлым пародонтитом - ещё меньше на 11,3% (1,06+0,59 ммоль/л). Всё это свидетельствует о том, что у больных ИБС с увеличением тяжести сопутствующего пародонтита нарастала степень дислипидемии, что является отражением прогрессирующего атеросклеротического процесса при ИБС.
Общая характеристика больных ИБС на этапе включения в исследование
Кроме того, по данным повторного клинико-инструментального исследования нами констатировано улучшение состояния тканей пародонта в целом: так, в 1 группе больных средняя тяжесть клинического состояния пародонта фактически не изменилась (динамика 0%), во 2 группе после лечения составила 1,72+0,49 баллов (меньше на 14,0%), в 3 группе -2,89+0,65 баллов (меньше на 3,7%) (Табл. 10). Таким образом, у больных ИБС с хроническим пародонтитом разной степени тяжести отмечено улучшение клинического состояния тканей пародонта (в среднем на 6,0%), что свидетельствует об адекватности выбранного противовоспалительного лечения.
Выше были представлены результаты лечения в зависимости от выбранного противовоспалительного средства (пентоксифиллин, симвастатин или традиционное лечение), из которых следует, что адекватный ответ получен на применение пентоксифиллина и симвастатина. При этом в последней таблице приведены сведения о динамике тяжести состояния пародонта в подгруппах, распределённых по клинической стадии пародонтита, из которых следует, что 2 подгруппа (средней тяжести) наиболее быстро откликалась на применение терапии, в отличие от подгрупп 3 (тяжёлая степень) и 1 (лёгкая степень).
Анализ показателей капиллярного кровотока в пародонте у больных ИБС, распределённых по группам в зависимости от назначенной противовоспалительной терапии, показал следующее (табл. 11). Через 3 месяца стандартной противовоспалительной терапии заметное улучшение показателей капиллярного кровотока отмечено в группе больных, принимавших пентоксифиллин (2,39+0,69 баллов, на 10,0%), и в группе больных, принимавших симвастатин (2,77+0,75 баллов, на 11,9%). В группе Примечание: р 0,05 при сравнении с предыдущим столбцом контроля сколько-нибудь заметной динамики значений получено не было (показатель остался практически на прежнем уровне - 2,78+0,84 баллов). Оценивая выраженность нарушений капиллярного кровотока в пародонте у больных ИБС через 6 месяцев противовоспалительной терапии, можно констатировать, что наиболее существенная положительная динамика отмечена в 1-й (лечение пентоксифиллином, 2,25+0,63 баллов, на 16,9% по сравнению с исходным значением) и во 2 группах (лечение симвастатином, 2,58+0,71 баллов, на 17,3%). В контрольной группе показатели тяжести капиллярного кровотока в пародонте существенно не изменились (2,77+0,85 баллов). Это показывает, что назначение общей противовоспалительной терапии при ИБС приводит к улучшению локального кровоснабжения в пародонте, вероятно, за счёт угнетения собственно воспалительной составляющей при пародонтите. : Таким образом, можно заключить, что дополнительное к стандартной терапии ИБС назначение противовоспалительных средств сопровождается . заметной тенденцией к улучшению клинического течения хронического пародонтита у больных ИБС. Для определения исходной толерантности к физической нагрузке и оценки эффективности медикаментозной терапии 27 больным ИБС был проведен тредмил-тест с дозированной ступенчато-возрастающей физической нагрузкой. Основные показатели физической работоспособности у всех включенных в это исследование больных в период рандомизации были снижены, однако между анализируемыми группами достоверно не различались (табл. 12). Через 9 месяцев в группе симвастатина по-прежнему отмечались более низкие величины общей продолжительности нагрузки и количества пройденных ступеней, хотя имело место их некоторое увеличение по сравнению с исходными данными. Так, общая продолжительность нагрузки возросла на 14,2% (р 0,05), а количество пройденных ступеней — на 11,3%(р 0,05). В группе пентоксифиллина на заключительном этапе также отмечена тенденция к увеличению количества пройденных ступеней (А=6,7% р 0,05). В контрольной группе, напротив, выявлена тенденция к снижению, по сравнению с исходными данными, основных показателей тредмил-теста:. общего времени нагрузки на 3,8%, количества пройденных ступеней на 6,3% и общей работы на 12,8%. Динамика АД при дозированной физической нагрузке в сравниваемых группах имела однонаправленный характер, однако степень его изменений была различной. В 1-й группе на высоте нагрузки после 6-месячного лечения „ пентоксифиллином отмечено недостоверное снижение как систолического (А=3,1%), так и диастолического АД (А=1,9%). В то же время в контрольной группе на последней ступени нагрузки снижение систолического АД составило 6,0% (р 0,05), диастолического - 7,4% (р=0,02), в группе симвастатина соответственно 7,1% (р=0,03) и 5,1% (р 0,05). Характерно, что тенденция к повышению толерантности к физической нагрузке в группах больных, получавших терапию пентоксифиллином и симвастатином, была ассоциирована с пародонтитом лёгкой и средней тяжести у этих пациентов, т.е. достоверно с более лёгким течением воспаления околозубных тканей (г=0,787, р 0,05). У лиц с пародонтитом тяжёлой степени, независимо от применяемой общей терапии, тенденции к улучшению физической работоспособности не наблюдалось (г=0,075).
Динамика нейрогормонов и провоспалительных цитокинов при шестимесячном лечении пентоксифиллином в зависимости от тяжести ИБС
Через 3 месяца стандартной терапии у больных с хроническим пародонтитом и умеренно повышенным уровнем холестерина ЛПНП отмечена тенденция к снижению выраженности иммунного воспаления и нейрогормоналыюй активности в целом, что свидетельствовало о стабилизации клинического течения сопутствующей ИБС. В то же время у больных с хроническим пародонтитом и выраженным повышением уровня холестерина ЛПНП в процессе 3-месячной стандартной терапии отмечено дальнейшее достоверное прогрессирование иммунного воспаления (ФНО-а), что позволяет предполагать о взаимосвязи гиперхолестеринемии с выраженностью иммунного воспаления при хроническом пародонтите. На фоне дополнительной 6-месячной терапии симвастатином отмечен разнонаправленный эффект этого препарата в изучаемых подгруппах. Так, у пациентов с хроническим пародонтитом и выраженной гиперхолестеринемией отмечено дальнейшее прогрессирование признаков иммунного воспаления, что проявлялось достоверным увеличением ФНО-а., Вместе с тем, у больных хроническим воспалением в пародонте и незначительно повышенным уровнем холестерина ЛПНП обращало на себя внимание отсутствие признаков прогрессирования иммунного воспаления, а также достоверный рост уровня оксіща азота, что свидетельствовало о более благоприятном эффекте симвастатина в этой подгруппе.
Таким образом, можно констатировать, что дополнительное назначение симвастатина сопровождалось умеренными благоприятными сдвигами лабораторных показателей, отражающих выраженность ИБС только в подгруппе больных с умеренно повышенным уровнем холестерина ЛПНП. А лабораторные показатели, отражающие выраженность иммунного воспаления, значимо не менялись, что свидетельствует о подавлении симвастатином воспалительного компонента (в том числе в тканях пародонта) у этих больных.
При анализе уровня нейрогормонов и провоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести хронического пародонтита при ИБС в исходном состоянии у больных с пародонтитом тяжёлой степени отмечены более высокие величины ИЛ-6, ФНО-а, эндотелина-1 и С-реактивного белка (табл. 18). При этом значимо более низкие показатели оксида азота и эндотелина-1 в группе симвастатина свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания у этих больных при включении в исследование.
На фоне 3-месячной местной терапии у больных с пародонтитом -лёгкой-и - средней-степенью тяжести при- ИБС отмечена" тенденция "к прогрессированшо лабораторных признаков воспаления, более выраженная в группе симвастатина, что проявлялось достоверно более высоким уровнем ФНО-а у этих больных. Вместе с тем, в контрольной группе имело место достоверное, по сравнению с исходными данными, уменьшение уровня эндотелина-1 и С-реактивного белка.
В то же время у больных с тяжёлым пародонтитом в группе симвастатина на данном этапе изменения показателей иммунного воспаления носили недостоверный характер, что соответствует клиническим признакам тяжести ИБС у этих больных.
Через 6 месяцев терапии симвастатином у больных с пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести отмечено достоверное уменьшение уровня интерлейкина-6 и тенденция к уменьшению С-реактивного белка, что указывает на благоприятный дополнительный противовоспалительный эффект препарата у этих больных."
В контрольной группе у больных с пародонтитом лёгкой и средней степеней тяжести при ИБС изменение уровня ИЛ-6 имело ту же направленность, но было менее выраженным. В то же время в этой же группе отмечено достоверное снижение уровня С-реактивного белка в сравнении с исходным состоянием. Остальные параметры изменялись незначимо и имели разнонаправленную динамику.
У больных с пародонтитом тяжёлой степени при ИБС на фоне лечения симвастатином отмечалось дальнейшее нарастание уровней ФНО-а и эндотелина-1, достигшее на последнем этапе лечения достоверных различий не только с исходным состоянием, но и с периодом стабилизации. Это, по-видимому, было связано с прогрессированием ИБС, что подтверждается достоверным увеличением этих показателей на заключительном этапе лечения.
Таким образом, можно заключить, что дополнительное назначение симвастатина, несмотря на прогрессирующее течение ИБС, сопровождалось значимым -положительным нейромодулирующими противовоГсіїшштельньїм эффектом. Однако выявленный благоприятный эффект этого статина в основном проявлялся у больных с легкой и умеренно выраженной тяжестью пародонтита. При пародонтите тяжёлой степени положительное действие симвастатина было менее значимым и проявлялось лишь нейромодулирующим эффектом, а противовоспалительное его влияние отсутствовало.
![Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс]](/i/i/4493/209792.png "Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс] Айвазова Регина Андраниковна")