Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Актуальные вопросы диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух в современных условиях 10
1.1. Частота и структура верхнечелюстных синуситов 11
1.2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.. 14
1.3. Классификация, клинические проявления и особенности диагностики верхнечелюстных синуситов 22
1.4. Актуальные вопросы повышение эффективности и качества диагностики одонтогенных верхнечелюстных синуситов (резюме) 27
ГЛАВА II. Материал и методики исследования 30
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методики исследования 38
2.2.1. Общеклинические методики исследования 39
2.2.2. Специальные (лучевые, электроодонтодиагностика) методики исследования 39
2.2.3. Ринологические методики исследования 47
2.3. Статистические методы 52
ГЛАВА III Клинические проявления хронических верхнечелюстных синуситов 53
3.1. Статистические и клинические проявления одонтогенных верхнечелюстных синуситов 53
3.1.1. Общеклинические особенности больных (I этап исследования) 53
3.1.2. Особенности жалоб и результатов обследования (II этап исследования) 59
3.2. Статистические и клинические проявления риногенных верхнечелюстных синуситов 64
3.2.1. Общеклинические особенности обследованных больных (I этап исследования) 64
3.2.2. Особенности жалоб и результатов обследования (II этап исследования) 66
ГЛАВА IV Функциональные особенности пазушно-носовой системы при верхнечелюстных синуситах 72
4.1. Функциональные особенности у здоровых лиц 72
4.2. Функциональные особенности при латентных одонтогенных верхнечелюстных синуситах 72
4.3. Функциональные особенности при хронических риногенных верхнечелюстных синуситах 81
ГЛАВА V Дафференциально-диагностические критерии латентных одонтогенных и хронических риногенных верхнечелюстных синуситов (сопоставительнй анализ результатов клинических и функциональных исследований) 90
Заключение 103
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Частота и структура верхнечелюстных синуситов
- Общая характеристика обследованных больных
- Статистические и клинические проявления одонтогенных верхнечелюстных синуситов
- Функциональные особенности у здоровых лиц
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Актуальность изучения проблемы острого и хронического верхнечелюстного синусита объясняется не только высоким уровнем его распространенности. Очаг воспаления в околоносовых пазухах может явиться источником инфекционной сенсибилизации, быть причиной патологической рефлекторной импульсации, многочисленных орбитальных, внутричерепных и септических осложнений. Помимо того, что синусит является причиной заболевания большей части населения, он наносит огромный финансовый урон обществу, приводит к снижению социальной активности больных.
Параллельно с увеличением частоты острыми синуситами растет частота и различных хронических форм. В целом заболеваемость хроническими синуситами за последние восемь лет возросла в два раза.
Несмотря на многочисленные научные исследования, постоянное внедрение в повседневную практику оториноларингологов и стоматологов все новых и новых методов диагностики, консервативного и хирургического лечения, одной из самых распространенных форм патологии до сих пор остаются верхнечелюстные синуситы одонтогенного генеза.
Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, лечебной и диагностической аппаратуры, частота одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди других воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области постоянно увеличивается, особенно в структуре стоматологической заболеваемости.
Однако мнения о соотношении различных форм синуситов неоднозначны. На высокий процент одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи указывают стоматологи и, напротив, низкий - оториноларингологи.
Такие разноречивые сведения, по-видимому, обусловлены не столько истинным соотношением синуситов различной этиологии, а особенностью обследования больных данной патологией в стоматологических и оториноларингологических стационарах. Необходимо также учитывать, что многие больные с данным заболеванием имеют патологические изменения, как со стороны зубо-челюстной системы, так и со стороны полости носа.
Анализ научной литературы по проблеме диагностики и дифференциальной диагностики риногенных и одонтогенных верхнечелюстных синуситов показал, что и в настоящее время данная проблема не утратила своей актуальности, что связано, прежде всего, с высоким уровнем заболеваемости, высоким удельным весом заболеваний околоносовых пазух среди больных стационаров, не уменьшающейся частотой рецидивирования синуситов и переходов воспаления в хронические формы. Недостаточно высокая эффективность лечения синуситов, по-видимому, связана и с неудовлетворительными процедурами дифференциально-диагностической работы, что является достаточно актуальным объектом для проводимой научно-исследовательской работы, что, в свою очередь, позволило определить цель настоящего исследования.
Цель исследования
Цель исследования – повышение качества и эффективности лечения больных с воспалительными и дистрофическими явлениями в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи путем разработки необходимых дифференциально-диагностических критериев верхнечелюстных синуситов одонтогенного и риногенного происхождения и на основе всестороннего анализа результатов комплексного обследования больных.
Основные задачи исследования
-
Изучить современное состояние диагностики воспалительных и дистрофических верхнечелюстных синуситов.
-
Провести комплексное обследование больных одонтогенными и риногенными верхнечелюстными синуситами с установлением основных диагностических критериев.
-
Определить функциональные особенности пазушно-носовой системы при латентных одонтогенных и хронических риногенных воспалениях слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.
-
Разработать эффективные дифференциально-диагностические алгоритмы с целью повышения эффективности и качества лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами.
Научная новизна и теоретическая значимость
Научная новизна проведенных исследований состоит в том, что их предметом явились клинические и клинико-функциональные особенности латентных одонтогенных и хронических риногенных верхнечелюстных синуситов.
Впервые проведено подробное и тщательное аналитическое исследование, посвященное изучению уровня и структуры указанной патологии в популяции, изучены и проанализированы этиопатогенетические механизмы заболевания, особенности его клиники, диагностики и лечения с критических позиций, влияющие как на объем диагностического обследования, так и на особенности возможностей этиологического лечения. Результаты проведенного исследования позволили вскрыть ряд нерешенных проблем в лечении патологических процессов (воспалительного и дистрофического характера) в верхнечелюстных пазухах, касающихся, прежде всего, раннего установления прямого этиологического фактора, приводящего к развитию вторичных патофизиологических изменений в верхнечелюстной пазухе, а также проблем, связанных с терминологией и классификацией патологии верхнечелюстных пазух, а, в соответствии с этим, и разработкой стандартов оказания медицинской (в том числе и специализированной) помощи.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили уточнить особенности патогенетических механизмов формирования воспалительного (дистрофического) процесса в верхнечелюстных синусах с позиций как челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, так и с позиций современной оториноларингологии и на этой основе оценить как существующие, так и вновь предлагаемые схемы дифференциальной диагностики одонтогенных и риногенных верхнечелюстных синуситов.
Разработка четких дифференциально-диагностических критериев одонтогенных и риногенных верхнечелюстных синуситов, позволяет расширить клинические возможности как для повышения эффективности и качества работ по изучению уровня и структуры данных форм заболеваемости для учета и контроля их распространенности, так и для повышения качества их диагностики и лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Отмечается ежегодный неуклонный рост числа больных с острыми, хроническими или обострениями хронических (а в целом латентных) одонтогенных верхнечелюстных синуситов (гайморитов) и их доли среди всех воспалительных и дистрофических заболеваний пазушно-носовой системы и челюстно-лицевой области.
2. Для повышения качества и эффективности обследования больных с целью выявления одонтогенного или риногенного причинного фактора развития заболевания необходимо проводить индивидуальное комплексное изучение характера жалоб и анамнеза заболевания.
3. Для повышения эффективности и качества лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами с целью ранней диагностики одонтогенного характера заболевания и проведения соответствующего этиологического лечения необходимо использовать функциональные методы исследования основных функций носа и проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи.
Реализация результатов работы
Научные положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедре отоларингологии и лечебной работе в клиниках челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (442 ОВКГ (Санкт-Петербург), ТМО № 20 (Санкт-Петербург), госпиталя ВВ МВД РФ (г. Пятигорск).
Основные положения диссертационного исследования отражены в 12 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе в журналах, рецензируемых ВАКом.
Апробация работы
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2005-2007 гг.), на заседании научного общества врачей–оториноларингологов Санкт–Петербурга (2008), на всероссийских научно-практических конференциях, в том числе на конференции «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2007), «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на 58-й конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» (Тверь, 2011), на XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник отечественных и зарубежных авторов. Результаты исследований представлены в 25 таблицах, иллюстрированы 32 рисунками.
Частота и структура верхнечелюстных синуситов
Воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух и по настоящее время сохраняют лидерство в общей структуре патологии верхних дыхательных путей (Козлов М.Я., 1985; Козлов B.C., 1997; Киселев А.С. с соавт., 2001; Гофман В.Р., 2007). Во многих научно-исследовательских работах отмечается отчетливая и устойчивая тенденция к увеличению удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до 30 - 35 % в общей структуре патологии ЛОР органов (Пискунов C.3., 1995; Лопатин А.С., 1998; Братусь В.И., 1999; Зеленкин Е.М. с соавт., 2001; Pentila, 1995).
По данным многочисленных исследований удельный вес воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух в детском возрасте колеблется от 18 до 42 % (Архангельская И.И., Быкова В.П., 2001). Что касается старших возрастных групп, то в среднем только той или иной формой синусита страдает от 10 до 15 % взрослого населения (Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001). По данным А.А. Ланцова с соавт. (1999), 80 % впервые установленных диагнозов хронической патологии околоносовых пазух приходится на возраст старше 40 лет - наиболее трудоспособный, что указывает на огромную социальную значимость, казалось бы, чисто медицинской проблемы.
Проблема осложняется тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5 - 2 % (Пискунов С.З., 1995; Емельяненко Е.М. с соавт., 2001). Больные с данной патологией составляют около одной трети общего числа госпитализированных в оториноларингологические стационары (Пальчун В.Т. с соавт., 1982; Козлов М.Я., 1985; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991). По мнению А.П. Белостоцкого с соавт. (2001) эта доля может доходить и до 45 % больных.
Результаты многочисленных исследований показывают, что в детском возрасте заболеваниями носа и околоносовых пазух страдает от 20 до 40 % (Ковалева Л.М., Петров С.Н., 1992; Архангельская И.И., Быкова В.П., 2001; Schramm et al., 1980; Zibordi et al., 1985) , а в зрелом возрасте аналогичной патологией страдает 10 - 15 % населения (Ланцов А.А. с соавт., 1999; Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001; Егоров В.И., Михайлов Ю.Х.., 2002). Заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОР органов, а в общей структуре стационарных больных устойчиво занимают первое место, составляя до 30 - 45 % всех госпитализированных больных (Пискунов С.З., . Пискунов Г.З., 1991; Пискунов С.З., 1995; Лопатин А.С., 1998; Братусь В.И., 1999; Pentilla, 1995).
При этом отмечается устойчивая тенденция к постоянному повышению удельного веса данной патологии в общей структуре заболеваний ЛОР органов. Существенное значение при этом имеют острые и хронические синуситы (Пальчун В.Т. с соавт., 1982; Бабина И.М., 2001; Богомильский М.Р., Фейгина В.М., 2001; Быкова И.М. , 2001; Шпакова Е.А., 2001; Гордиенко Е.В. , 2002; Егоров В.И., Михайлов Ю.Х.., 2002; Axellson et al., 1976).
Многие исследователи отмечают и устойчивую тенденцию к рецидивированию острого процесса и переходу острых экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы (Ярлыков С.А. с соавт., 1993; Арефьева Н.А., 1996; Филатов В.Ф., Филатов СВ., 1999; Вафипа Е.А., 2001; Егоров В.И., Михайлов Ю.Х.., 2002; Антушева И.А., 2005; Mygind, 1990).
Особое место в структуре синуситов занимает его одонтогенная форма, на долю которой приходится от 13 до 40 % (Синева В.И., 1981; Шаргородский А.Г., 1985; Лузина В.В., 1986; Скоробогатый В.В., 2000; Сысолятин СП. с соавт., 2000; Цвигайло А.Д., 2002; Гаязетдинов И.В., Сулейманов A.M., 2003; Губин М.А. с соавт., 2003; Коротких Н.Г. с соавт., 2003, 2004; Ипполитов В.П. с соавт., 2004; Губин М.А. с соавт., 2004; Малахова М.А., 2005).
Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, лечебной и диагностической аппаратуры, частота одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди других воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в последние годы увеличилась. Если в 60-х годах прошлого века на долю одонтогенных синуситов среди всех хирургических стоматологических заболеваний приходилось 4 % (Танфильев Д.Е.,1968), то в 70-х - 4-4,2% (Азимов М., 1976), а в 90-х - 7,6 % (Цвигайло А.Д., 2002).
Общая характеристика обследованных больных
Как было отмечено выше, для выполнения задач исследования и достижения цели работы были проанализированы результаты обследования более 100 больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита. Распределение обследованных больных с риногенными формами хронического верхнечелюстного синусита по возрасту и полу представлено в таблице 2.1. Распределение обследованных больных с одонтогенными формами хронического верхнечелюстного синусита по возрасту и полу представлено в таблице 2.2. В графическом варианте результаты сопоставительного анализа представлены на рис. 2.1. Как видно из данных, представленных в таблицах и на рисунке, большинство обследованных в группах находились в возрасте от 31 года и старше, то есть в наиболее трудоспособным возрасте. При этом, при одонтогенных формах верхнечелюстного синусита преобладали лица более старших возрастных групп. Распределение больных по полу было неравномерным - мужчин оказалось практически в полтора раза больше, чем женщин, что, по-видимому, объясняется особенностями обслуживаемого контингента. В целом различия между первой и второй исследуемыми группами были незначительными, что позволяло в дальнейшем проводить полноценный сравнительный анализ. Контрольную группу при проведении функциональных исследований составили 30 человек в возрасте от 18 до 60 лет, здоровые, не имеющие острых и хронических заболеваний ЛОР органов, челюстно-лицевой области и других органов и систем (здоровые и практически здоровые лица). При проведении исследования были использованы следующие общенаучные теоретические методы: метод анализа и синтеза; метод сравнения; метод обобщения; метод моделирования; метод формализации; метод идеализации; метод восхождения от абстрактного к конкретному; дедуктивно-силлогические методы. Клинические исследования и их результаты базировались на данных общеклинического, специального стоматологического, оториноларингологического и дополнительных (при необходимости) методов исследования. При обследовании учитывались следующие данные (помимо паспортных): - жалобы больного (затруднение носового дыхания, выделения из носа и их характер, головная боль и другие); - длительность заболевания (обострения); - динамика заболевания; - лечение (если оно проводилось); - наличие сопутствующих заболеваний. Тщательно анализировался анамнез жизни больного, собирался ал л ерго логический анамнез. Результаты комплексного обследования заносились в специально разработанные карты для проведения последующего сравнительного анализа и статистической обработки (рис.2.2). Основной объем запланированных исследований был проведен на базе клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии, Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Для оценки общего состояния и для уточнения диагноза обследованным больным проводились: - общеклиническое лабораторное исследование крови и мочи; - биохимическое исследование крови. При необходимости больные осматривались терапевтом, невропатологом, нейрохирургом, офтальмологом. В общеклиническое обследование входило изучение жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного, результатов исследования состояния органов и систем организма с целью исключения сопутствующей патологии внутренних органов.
Статистические и клинические проявления одонтогенных верхнечелюстных синуситов
Как уже было отмечено во второй главе проведенного исследования, на предварительном, аналитическом этапе исследования бьш установлен уровень заболеваемости одонтогенными верхнечелюстными синуитами и его годовая динамика.
Установленные особенности уровня и динамики заболевания по данным отчетов стационаров челюстно-лицевого профиля представлены в табл. 3.1. и на рис.3.1.
Данные, представленные в таблице и на рисунке, показывают, что, в первую очередь, отмечается неуклонный рост числа больных с верхнечелюстными синуситами одонтогенного генеза с годами и в структуре всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
При этом мужчины составили 68,1 % (77 человек), женщины - 31,9% (36 человек). Как уже было отмечено во второй главе проведенного исследования, на первом этапе на основе всестороннего обследования изучались общеклинические особенности больных латентными одонтогенными верхнечелюстными синуситами.
Причинный зуб определялся у всех пациентов, и наиболее часто им оказывался существующий или удаленный ранее первый моляр - у 59 больных (52,2%), второй же моляр, удерживая второе место, оказывался причинным зубом в 16 случаях (14,2%).
На основании полученных данных диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита выставлен 85 больным (75,2%), в остальных же случаях состояние больного расценивалось как подострый или первые проявления уже сформировавшегося воспалительного процесса.
Основные этиопатогенетические факторы развития латентного одонтогенного верхнечелюстного синусита представлены в табл. 3.2.
Как видно из данных, представленных в табл. 3.2, основной причиной развития латентного одонтогенного верхнечелюстного синусита (гайморита) явилось хроническое воспаление в области периапикального очага (премоляры и моляры верхней челюсти) (61,9 %), реже причинным фактором являлись зубодесневые карманы при парадонтите и околокорневые кисты (8,85 %), ретинированные зубы (8,85 %). Все остальные факторы встречались довольно редко (2,65 — 5,3 % наблюдений).
Левосторонняя локализация синусита встречалась чаще, чем правосторонняя, - 64 (56,6%) и 49 случаев соответственно (43,4%).
В ходе дополнительных исследований, которые в основном включали рентгенографию околоносовых пазух и диагностическую пункцию, производилось уточнение формы заболевания (формы латентного одонтогенного верхнечелюстного синусита) (табл. 3.3, рис. 3.2).
Данные, представленные в таблице и на рисунке, показывают, что в результате наличия тех или иных дефектов в зубочелюстной системе, наиболее часто развиваются вторичные патологические процессы в верхнечелюстной пазухе и, чаще всего, по пристеночно-гиперпластической форе (27,4 %), в меньшей степени наблюдается гнойная (23,9 %), кистозная (23,9 %) и катаральная (20,4 %) формы латентного одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Функциональные особенности у здоровых лиц
Как уже было отмечено во второй главе исследования, нормативные функциональные показатели вычислялись при исследовании ринологически здоровых лиц. В результате данных исследований было установлено, что у ринологически здоровых лиц показатели дыхательной функции носа составляют 0,28 ± 0,02 кПа л"7с (М ± т, при р 0,05). Показатели обонятельной функции носа составили 0,1 + 0,04 усл. ед. (М + т, при р 0,05). Показатели двигательной функции мерцательного эпителия составили 21,8 + 1,6 минут (М + т, при р 0,05). Показатели вентиляционной функции в норме (условно) составили 0,86 + 0,22 усл. ед. (М + т, при р 0,05). Особенности дыхательной функции носа (средние величины общего носового сопротивления) у больных латентным одонтогенным верхнечелюстным синуситом представлены в таблице 4.1. Результаты исследования, представленные на рис.4.1, показывают, что спорадические нарушения дыхательной функции носа наиболее часто встречаются при катаральной и полипозной формах латентного одонтогенного верхнечелюстного синусита, не встречаются при кистозной форме. В целом по группе следует признать, что нарушение дыхательной функции носа, установленное аппаратным способом, не характерно для латентных одонтогенных верхнечелюстных синуитов. Особенности обонятельной функции носа у обследованных больных до оперативного лечения отражены в таблице 4.2. Примечание: - отличия достоверны от контрольной группы при р 0,05. Данные, представленные в таблице, показывают, что при всех формах одонтогенного верхнечелюстного синусита практически не нарушается дыхательная функция носа, хотя в отдельных наблюдениях эти нарушения регистрировались (рис. 4.1), но в целом различия оказались статистически не достоверными. верхнечелюстного синусита (1- катаральный, 2 - гнойный, 3 — полипозный, 4 - пристеночно-гиперпластический, 5 - кистозный, 6 - у лиц контрольной группы). Как видно из данных, представленных в таблице 4.2, во всех группах больных с различными нозологическими формами заболевания были отмечены среднестатистические вариабельности обонятельной функции носа (средние показатели 0,14 + 0,08 ус.ед.), однако в целом они показали, что у абсолютного большинства больных латентным одонтогенным верхнечелюстным синусита наблюдается обоняние 1-й степени (за исключением отдельных больных с 2-й степенью обоняния. Большинство отдельных нарушений пристеночно-гиперпластической формах верхнечелюстного синусита (рис. 4.2).
![Клинико-эпидемиологические и медико-гигиенические аспекты распространенности зубных отложений у населения Республики Дагестан [Электронный ресурс]](/i/i/4596/207268.png "Клинико-эпидемиологические и медико-гигиенические аспекты распространенности зубных отложений у населения Республики Дагестан [Электронный ресурс] Курбанова Эльмира Абуталибовна")
![Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс]](/i/i/4425/185827.png "Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс] Ширшова Наталья Евгеньевна")