Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 8
Глава 2.Материалы и методы исследования 26
Глава З.Результаты собственных исследований 49
3.1 Результаты анализа ОПТГ у лиц с ортогнатическим прикусом 52
3.2 Диагностические возможности ОПТГ при дефектах и деформациях зубных рядов 65
3.3 Диагностические возможности ОПТГ при планировании имплантации 70
3.4 Диагностические возможности ОПТГ при пародонтитах 75
3.5 Диагностические возможности ОПТГ в ортодонтии 78
Глава 4.Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
Приложения 121
- Результаты анализа ОПТГ у лиц с ортогнатическим прикусом
- Диагностические возможности ОПТГ при дефектах и деформациях зубных рядов
- Диагностические возможности ОПТГ при планировании имплантации
- Диагностические возможности ОПТГ при пародонтитах
Введение к работе
Актуальность исследования.
Высокая распространенность болезней зубов, тканей пародонта и их осложнений, аномалии и деформации челюстно-лицевой области объясняют высокий процент нуждающихся в ортопедическом, ортодонтическоми и комплексном методах лечения. При их лечении рентгенологическое исследование используется не только с целью первичной диагностики, но и в помощь врачу-стоматологу при осуществлении ряда лечебных мероприятий и контроля за их качеством. В связи с этим, по обращаемости к рентгенологическому методу исследования в расчете на одного пациента, стоматология опережает другие клинические специальности (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1992, 1994 , 2007; Воробьёв Ю.И., 2002 и др.).
Число рентгенологических исследований в стоматологии непрерывно растет и в настоящее время составляет до 35% снимков опорно-двигательного аппарата и около 20% всех видов рентгенограмм. Однако, методический уровень исследований часто остается неудовлетворительным (Рабухина Н.А. с соавт., 1991; Романовская Н.Н., 2000), что приводит к дублированию снимков, снижению качества рентгенодиагностики и неоправданному облучению пациентов (Вшивцев В.Н., 2000 и др.).
Среди рентгенографических методов, ортопантомография (панорамная зонография) за последние 30 лет стала основной методикой рентгенологического исследования зубо-челюстной системы. Этому способствовало не только широта обзора, объективность и хорошее качество изображения зубных рядов и челюстей, но и сокращение времени исследования, низкие дозы облучения пациентов и высокая информативность.
Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако, до настоящего времени оценка ортопантомограмм (ОПТГ) осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим использованием их для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов ВНЧС, степени деформации или смещения нижней челюсти (Кибкало А.П. с соавт., 2006).
В изученной литературе мы встретили многочисленные сообщения об использовании ОПТГ в диагностических целях. Этот метод является ведущим в оценке состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, для диагностики в ортопедии, ортодонтии и имплантологии. (Сергеева И.И., 2005; Рабухина Н.А., 1992, 2003; Комарова Т.В., 1999; Романовская Е.В., 2006; Дмитриенко СВ. с соавт., 2006; Вакушина Е.А., 2007; Миняева В.А., 2007 и др.). Однако, в этих, как и во многих других исследованиях, авторы применяли ОПТГ для решения узких задач, не используя всех ее диагностических возможностей. Это объясняется отсутствием единой схемы расшифровки ОПТГ, включающей нанесение основных точек и контрольных линий отсчета, позволяющих получать количественное значение угловых и линейных параметров и проводить их сравнительную оценку при планировании лечения и на его этапах. Это и определило цель нашего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики при выборе плана лечения больных с дефектами и деформациями зубных рядов с использованием современного метода анализа ортопантомограмм.
Задачи исследования.
1. Разработать и апробировать методику анализа ортопантомограмм у лиц с физиологическими видами прикуса.
2. По разработанной методике анализа ОПТГ выявить ее диагностические возможности при дефектах и деформациях зубных рядов.
3. Выявить наиболее характерные ошибки при получении ОПТГ.
4. Определить поправочные коэффициенты угловых и линейных параметров ортопантомограмм и телерентгенограмм.
5. Подготовить методические рекомендации по использованию применяемой для практики графической схемы расшифровки ортопантомограмм.
Научная новизна работы.
Предложено позиционирование головы пациента при получении ОПТГ, исключающее разобщение прикуса. Определены основные ошибки, возникающие при нарушении методики получения ОПТГ и пути их исключения.
Предложена новая схема анализа ОПТГ и даны методы ее использования при дефектах и деформациях зубных рядов и оценке состояния прикуса в различные периоды его формирования. Впервые определены количественные параметры угловых и линейных величин челюстно-лицевой области и показаны их диагностические возможности. Определены поправочные коэффициенты и зависимости угловых и линейных показателей с аналогичными показателями на боковых и прямых телерентгенограммах.
Практическая значимость работы.
В работе показаны диагностические возможности ортопантомографии, позволяющие использовать максимум информации без дополнительных методов рентгенологических исследований.
Определены типичные ошибки, допускаемые при позиционировании головы пациента и даны рекомендации по их предотвращению.
Предложенная схема нахождения контрольных теневых точек и линий отсчета, позволит практическим врачам быстрее освоить методику расшифровки ортопантомограмм.
Разработанная схема анализа ОПТГ универсальна для получения диагностической и сравнительной (на этапах лечения) информации при оценке состояния костных структур челюстно-лицевой области в различные возрастные периоды, при определении окклюзионной плоскости, ее реконструкции и оценке положения зубов и высоты прикуса.
Предлагаемый метод анализа ОПТГ может быть использован в практике стоматологии детского возраста, при вертикальных деформациях зубных рядов и в имплантологии для определения правильного соотношения конструкции: имплантат-абатмент-коронка.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Эффективность диагностики и планирования лечения пациентов с различными патологическими состояниями в зубочелюстной системе определяется современным способом анализа ОПТГ.
- Значение угловых и линейных параметров, полученных на ОПТГ у лиц с ортогнатическим прикусом применимо для сравнительного анализа с аналогичными показателями ОПТГ у лиц с дефектами и деформациями зубных рядов и прикуса у взрослых и при различных патологических состояниях окклюзии у детей.
- Угловые и линейные показатели ортопантомограмм и телерентгенограмм сопоставимы при использованием поправочных коэффициентов.
- Диагностическая ценность ОПТГ возрастает при её получении без разобщения зубных рядов.
Реализация результатов исследования.
Работа проводилась на кафедре ортопедической стоматологии и кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета, а результаты исследования используются в учебном процессе.
Изданные в 2006 году методические рекомендации применяются в базовых лечебных учреждениях г. Волгограда и г. Саратова.
Материалы исследования опубликованы в сборнике трудов стоматологического факультета ВолГМУ (2006), в журналах «Современная ортопедическая стоматология» (2007; №7), «Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН» (2006; №2), «Вестник ВолГМУ» (2008; №1).
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2005-2007 гг.).
Работа апробирована на заседании кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ (2008 г.) и на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии , стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболевании и кафедры стоматологии ФУВ (2008 г.). По теме диссертации опубликовано 3 статьи и выпущено методическое пособие.
Результаты анализа ОПТГ у лиц с ортогнатическим прикусом
Анализируя архивные и собственные материалы исследований, мы исходили из решения основной цели - разработать схему анализа ортопантомограммы приемлемую для оценки физиологической нормы и изучения диагностических возможностей ОПТГ при различных нозологических формах зубочелюстной патологии. В качестве таковой патологии были избраны дефекты зубных рядов и их осложнения, деформации зубных рядов и прикуса, средние и тяжелые стадии генерализованного пародонтита и аномалии окклюзии в сменном периоде у детей 8-14 лет.
Изучение ортопантомограмм челюстей включало: - Определение основных точек, линий и углов; - Проведение угловых и линейных измерений, определение индексов; - Изучение взаимоотношения челюстей в вертикальной и трансверзальной плоскостях; - Определение степени горизонтального наклона зубов и вертикального выдвижения зубов при дефектах зубных рядов; - Оценка степени атрофии и состояние костной основы челюстей при пародонтитах; - Измерение межальвеолярного расстояния в области беззубых фрагментов челюстей и определение условий и возможности проведения имплантации. - В детской практике на ОПТГ определялся тип смыкания зубных рядов по Энглю, степень формирования корней и положение зачатков постоянных зубов; ретинированные зубы и угол наклона их продольной оси, а также другие измерения.
Для решения поставленных в работе задач из 840 ортопантомограмм мы выбрали 60 ОПТГ лиц с ортогнатическим прикусом, полученных в соответствии с предложенной методикой. Необходимость этой выборки объясняется тем, что проведенный нами анализ архивного и клинического материала выявил свыше 85% случаев получения ОПТГ с использованием для фиксации головы межрезцового фиксатора, разобщающего прикус и приводящего к искажению вертикальных размеров нижней трети лица, истинных межчелюстных взаимоотношений и положения головок ВНЧС.
Проведенные нами сравнительные исследования на ОПТГ с сомкнутыми в центральной окклюзии зубными рядами и с их разобщением межрезцовым фиксатором (Рис.16) у одних и тех же исследуемых (Рис.17) показали увеличение межзубного и межальвеолярного пространств и изменение положения суставных головок, особенно у лиц с глубоким прикусом. Это объясняется вертикальным разобщением зубных рядов не только толщиной межрезцового фиксатора (2мм.), но и степенью глубины резцового перекрытия (Рис.18)
Демонстрируемые изменения положения нижней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях при использовании резцового фиксатора предопределили наш выбор методики получения ОПТГ без разобщения прикуса.
Попытка получения и разработки схемы расшифровки и анализа ОПТГ с разобщением прикуса привело к получению статически недостоверных результатов исследования (Р 0,05) в связи с тем, что степень разобщения индивидуальна и зависит не только от стабильной толщины межрезцового фиксатора (2мм), но и от нестабильной величины межрезцового перекрытия.
Кроме того, угловые и линейные величины на ОПТГ (без разобщения прикуса) сопоставимы через поправочные коэффициенты с аналогичными величинами на телерентгенограммах, получаемых всегда без разобщения прикуса зависимости с ними.
Диагностические возможности ОПТГ при дефектах и деформациях зубных рядов
Для определения диагностических возможностей ортопантомографии при наличии дефектов зубных рядов и их деформацией нами проанализированы 120 ОПТГ пациентов, находившихся на этапе обследования, планирования лечения и после завершения лечения. Среди них было с встречными включенными дефектами 11 человек, с включенными изолированными - 20; с концевыми встречными - 20 и с концевыми изолированными - 29 человек. С деформациями зубных рядов проанализировано 40 ОПТГ, из них - 22 пациента с односторонними вертикальными деформациями и 18 - с двухсторонними. Рис.20 Схема боковой TRT и выстояние 37 зуба относительно окклюзионной плоскости. Анализируя клинические случаи и ортопантомограммы при различных дефектах зубных рядов, мы выделили 3 клинические варианта. При первом варианте окклюзионная поверхность зубного ряда противоположной дефекту челюсти сохранилась в пределах нормы и соответствовала среднестатистической проекции относительно других контрольных плоскостей (франкфуртской, камперовскои). В этих случаях не требовалось выравнивание окклюзионной плоскости перед имплантацией и последующим протезированием. Во втором варианте окклюзионная поверхность противоположного зубного ряда была деформированной по вертикали и требовала на подготовительном этапе ее выравнивания путем экструзии зубов или их сошлифовывания. Степень сошлифовывания определялась на боковых телерентгенограммах или на ортопантомограммах (Рис.20).
Третью группу по данным ОПТГ составили пациенты со встречными концевыми дефектами зубных рядов (1 класс по Кеннеди) при которых отсутствовали дистальные ориентиры для построения протетическои и в последующем - окклюзионной плоскости.
В клинических условиях эта плоскость определяется с помощью прикусных валиков ориентированных на камперовскую горизонталь. Однако, эта плоскость по данным литературы параллельна окклюзионной только в 50-60% случаев, что значительно увеличивает вероятность возникновения последующих артикуляционных проблем. Поэтому для более точного построения протетическои плоскости мы использовали на боковых TRT точку Xi (внутреннее отверстие нижнечелюстного канала). Линия, соединяющая эту точку с межрезцовой, считается параллельной окклюзионной. В затруднительных случаях нахождение точки ХЇ мы использовали Франкфуртскую горизонталь и из межрезцовой точки проводили линию, образующую с этой горизонталью угол, равный 15-20 градусам (в среднем 17), что соответствовало проекции искомой протетическои плоскости.
Предварительное построение этой плоскости было необходимо для правильного разделения межальвеолярной высоты перед планированием протезирования или имплантации. Расстояние от вершины альвеолярного отростка до проекции протетическои плоскости позволяло определить внекостную высоту протетическои конструкции на имплантате (абатмент+коронка). С этой целью мы использовали анализ ортопантомограмм как основной объективный вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстного комплекса. (Рис.21)
При наличии односторонних, длительно не устраняемых дефектов зубных рядов, у пациентов развивался односторонний преимущественный тип жевания на стороне, противоположной топографии дефекта. Это приводило к изменению траектории движения нижней челюсти, выработке нового динамического стереотипа и асинхронности экскурсии суставных головок нижней челюсти в процессе жевания и при широком открывании рта. Со временем одностороннее жевание приводило к дисфункциональным изменениям в ВНЧС преимущественно со стороны, противоположной стороне дефекта. Это проявлялось сужением суставной щели в дистальном отделе на стороне дефекта и её расширению на противоположной стороне.
При широком открывании рта на томограмме ВНЧС отмечалось положение суставной головки на уровне вершины суставного бугорка или в переднем положении на преимущественной стороне жевания (Рис.24)
Диагностические возможности ОПТГ при планировании имплантации
Использование классических методов протезирования съемными или несъемными конструкциями в ряде случаев ограничено и часто сопряжено с необходимостью повреждения (обработки) здоровых тканей зубов, ограничивающих дефекты зубных рядов. В последние десятилетия одним из перспективных методов восстановления зубов является метод протезирования на имплантатах. Эффективность лечения дефектов зубных рядов и долговременное функционирование внутрикостных имплантатов во многом определяется условиями, в которых будет работать система: имплантант-абатмент-коронка-антагонист. Жевательная эффективность ортопедической конструкции с опорой на имплантат существенно зависит от характера распределения внешней нагрузки между элементами этой системы.
Особого внимания заслуживает определение соотношения внутри — и внекостной части этой конструкции. Предупреждение возникновения зон повышенного напряжения в костной ткани вокруг имплантатов имеет существенное значение для прогнозирования результатов лечения. Экспериментальными исследованиями, методом математического моделирования и клиническими наблюдениями доказано, что соотношение высоты имплантата и абатмента с коронкой должно быть не менее l:t, а в лучшем случае 1,5 к 1. Это соотношение невозможно определить только клиническим осмотром и изучением диагностических моделей. Хирургу -имплантологу важно знать толщину костной ткани в области имплантации, близость гайморовых пазух на верхней челюсти, топографию нижнечелюстного канала и межальвеолярное расстояние. Это представление можно получить с помощью ортопантомогрфии (Рис.25).
Проанализировав ортопантомограммы, использованные при планировании имплантации хирургами в ведущих клиниках Волгограда, мы пришли к выводу, что до 85% из них были получены с разобщением прикуса резцовым фиксатором. Это в свою очередь означает, что межальвеслярное расстояние на ОПТГ большинством имплантологов не учитывалось для расчета соотношения внутри- и внекостной части имплантата.
Это обстоятельство особенно важно при определении межальвеолярного расстояния на беззубых фрагментах челюстей в случаях планирования имплантации, где необходима истинная объективная информация об этом расстоянии, определяющем высоту абатмента и толщину протетической конструкции. В тех случаях, когда расстояние от вершины альвеолярного гребня до антагониста или протетической плоскости превышает толщину кости в области внутрикостной части имплантата, такое соотношение с точки зрения биомеханики будет не в пользу благоприятного прогноза. Для достижения соотношения 1,5 к 1,0 перед имплантацией потребуется проведение синус - лифтинга (на верхней челюсти) или наращивание альвеолярной части кости на нижней челюсти (Рис.26,27).
Критерием определения условий для имплантации чаще всего являлось наличие достаточного места для внутрикостнои части имплантата. Даже на верхней челюсти, где чаще встречается дефицит кости из-за близости синусов, вопрос о создании условий решался за счет синус — лифтинга, Ане за счет направленной регенерации костной ткани со стороны альвеолярного отростка, уменьшающей межальвеолярного пространство.
Клинические примеры применения ОПТТ при планировании и проведении имплантации представлены на рис 28,29,30,31.
Анализ архивных и клинических ОПТГ, полученных в различных клиниках города показал, что только в 8% случаев мы встретили обоснованную направленную регенерацию, создававшую необходимое соотношение длины имплантата и абатмента с протетической конструкцией.
Иллюстрируемый ниже пример (Рис.30,31) повторного протезирования на имплантатах показывает ограниченную возможность применения имплантагов на нижней челюсти в переднем отделе и отказ пациента от объемной регенерации верхней и нижней челюсти аутотрансплантатами
Диагностические возможности ОПТГ при пародонтитах
Проведенное лечение включало: - комплекс гигиенических мероприятий по санации полости рта; - избирательное пришлифовывание всех зубов до скользящей окклюзии; - депульпирование 47, 46, 36, 37 и 38 зубов (1-й этап); - временное шинирование жевательных зубов; - лоскутная операция с направленной регенерацией биоситалом и мембранами; - Са Дз - Никомед и общеукрепляющая терапия; - диспансерное наблюдение; - сезонные курсы лечения у пародонтолога; - в 2005 году проведено постоянное шинирование комбинированными (несъемно-съемными) конструкциями.
В настоящее время состояние стабильное, подвижность зубов 1 степени, кровоточивости десен нет, окклюзия скользящая.
Денситометрическая оценка плотности костной ткани (по программе SIDEXIS) пациентов с генерализованным пародонтитом в первое посещение показала резкое снижение костной плотности в альвеолярном отростке верхней її альвеолярной части нижней челюсти в среднем на 12%. При этом в телах челюстей выявлен диффузный остеопороз со снижением их костной плотности в среднем на 5 % по отношению к индивидуальным показателям нормы. В динамике лечения и после его окончания наблюдалась тенденция к увеличению минеральной насыщенности костной ткани пародонта до 4% по сравнению с индивидуальной нормой костной плотности. В программе SIDEXIS минеральная плотность измеряется в процентах. За 100% принята плотность металлического образца.
Исследования, проведенные на кафедре стоматологии детского возраста ВолГМУ (Л.А. Хорольская, А.С. Михайлова, Е.В. Филимонова) с нашим участием в анализе ОПТГ показали, что минеральная плотность кости нижней челюсти в области передних зубов у лиц с их тесным положением составила 40,21±2,3%. Аналогичные исследования у группы лиц с физиологической окклюзией показали результаты, равные 45,7±0,9%. Плотность костной ткани оценивалась на нижней челюсти в переднем отделе от дистальной поверхности правого клыка до дисталыюй поверхности левого клыка на уровне средней трети корня в центральной части межзубных перегородок.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что не только при генерализованном пародонтите, но и при некоторых аномалиях зубных рядов, плотность костной ткани (минеральная насыщенность) снижается, а степень этого снижения можно измерить на ортопантомограммах с помощью прилагаемой к ней программы SIDEXIS.
Клиническое обследование детей проводилось по схеме, принятой на кафедре стоматологии детского возраста. Были проанализированы данные, полученные при выкипировке сведений из историй болезней 50 детей в возрасте 8-14 лет периода сменного прикуса, которым с диагностической целью требовалось ортопантомографическое или телерентгенологическое исследование. В исследуемую группу вошли пациенты с ретинированными зубами - 14 человек, с нарушениями процесса прорезывания зубов - 18 детей, с дистопей клыков - 5, с сужениями зубных рядов и скученностью передних зубов — 8, с диастемами - 5 человек.
Всем детям проводилось фотометрическое изучение лица в профиль и фас, рентгенологическое обследование (ОПТГ), при необходимости уточнения диагноза - профильная телерантгенография. Измерение моделей челюстей производилось до начала лечения, в процессе лечения и после его окончания. Данные интерпретировались с помощью таблиц, индексов и приспособления «Ortho-Zet». Производился полный комплекс антропометрических измерений отдельных зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей и углов наклона зубов при нарушениях их положения в зубном ряду.
Изучение ортопантомограмм у детей включало: - оценку характера смыкания зубных рядов в прикусе на каждый половине челюстей по классификации ЭНГЛЯ; - выявление степени формирования корней зачатков зубов; - определение причин диастемы и трем; - выявление ретинированных и сверхкомплектных зубов у детей, обратившихся за ортодонтической помощью; - определение угловых и линейных величин ретинированных зубов; гнатометрическое измерения при гнатических формах патологии; определение соотношения челюстей и групп зубов по данным боковой
ТЯГ. Для оценки положения ретинированных зубов на ортопантомограмме проводили продольную ось ретинированного зуба и определяли угол его наклона к основанию челюсти, к окклюзионнои плоскости или к срединной вертикали MSE (N-Sna-is-ii-Gn). Полученное значение сравнивали с нормой одноименного зуба. Линейные показатели - расстояние от точки «О» до ретинированных зубов справа и слева - использовались для сравнительного анализа и прогноза сроков и симметричности их прорезывания (Рис.33)
![Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс]](/i/i/4288/213894.png "Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс] Манин, Александр Игоревич")