Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (традиционной)
1.1. Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава: современные представления, диагностика, лечение 14
1.2. Эндоскопические технологии в эволюции диагностической визуализации и малоинвазивного лечения в сфере стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 47
1.3. Современные проблемы диагностики и лечения посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика проведенного исследования
2.1.1. организация исследования
2.1.2. материалы исследования
2.1.3. методы исследования
2.1.4. дизайн исследования
2.2. Оценка медико-социальных данных
2.3. Оценка клинических данных
2.4. Методы лучевой диагностики
2.5. Метод артроскопической диагностики
2.6. Статистические методы
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты первой стадии исследования
3.1.1. Результаты этапа скрининговой диагностики посттравматических повреждений височно нижнечелюстного сустава 91
3.1.1.1. результаты анализа показателей клинической диагностики 91
3.1.1.2. результаты анализа показателей лучевой диагностики 97
3.1.2. Результаты этапа уточняющей (артроскопической) диагностики посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава 104
3.1.3. Обобщенный анализ результатов традиционной и артроскопической диагностики посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава 109
3.1.4. Разработка алгоритмов диагностики и лечения посттравматических поражений височно-нижнечелюстного сустава 119
3.2. Результаты второй стадии исследования 128
3.2.1. Анализ эффективности диагностики посттравматических поражений височно-нижнечелюстного сустава с помощью разработанного алгоритма 128
3.2.2. Анализ эффективности лечения посттравматических поражений височно-нижнечелюстного сустава с помощью разработанного алгоритма 130
3.2.3. Обобщенный анализ эффективности разработанных алгоритмов диагностики и лечения посттравматических поражений височно-нижнечелюстного сустава 133
Заключение 136
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Приложение 144
Литература
- Эндоскопические технологии в эволюции диагностической визуализации и малоинвазивного лечения в сфере стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
- материалы исследования
- Результаты этапа уточняющей (артроскопической) диагностики посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава
- Анализ эффективности диагностики посттравматических поражений височно-нижнечелюстного сустава с помощью разработанного алгоритма
Эндоскопические технологии в эволюции диагностической визуализации и малоинвазивного лечения в сфере стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Мышцы ВНЧС. Интегральная функция всех мышц ВНЧС представляет собой опускание нижней челюсти и поднимание подъязычной кости. Все мышцы передней группы прикрепляются с внутренней поверхности тела нижней челюсти к подъязычной кости. Исключение составляет двубрюшная мышца, заднее брюшко которой прикрепляется к сосцевидному отростку. Среди мышц задней группы определяются (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): жевательная (m. masseter) прикрепляется одним концом к нижнему краю скуловой дуги, скуловому отростку верхней челюсти и частично – к телу верхней челюсти, другим концом – к углу нижней челюсти в области жевательной бугристости; височная (m. temporalis) начинается от височной площадки и височной фасции, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти; медиальная крыловидная (m. pterygoideus medialis) отходит от края крыловидной ямки, прикрепляется к крыловидной бугристости в области внутренней поверхности угла нижней челюсти; латеральная крыловидная (m. pterygoideus lateralis) начинается от верхней челюсти в подвисочной ямке, прикрепляется к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти.
Латеральная крыловидная мышца состоит как бы из двух мышц. Верхняя головка начинается от подвисочной поверхности большого крыла основной кости и подвисочного гребня и, направляясь горизонтально и несколько кнаружи, прикрепляется к капсуле и переднему краю суставного диска. Нижняя головка начинается от наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, частично – от бугра верхней челюсти и прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти на уровне мыщелкового отростка. Функция этих мышц заключается в притягивании нижней челюсти к верхней (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 1996).
Представленное разделение функций двух групп мышц значительно упрощено. В действительности функция каждой из них усиливается мышцами-агонистами и ослабляется мышцами-антагонистами. Форма движений нижней челюсти при односторонних сокращениях значительно изменяется (Сергеева Т.А., 1997).
Жевательные мышцы (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): поднимают нижнюю челюсть и осуществляют сильное сжатие челюстей; агонисты – височная и медиальная крыловидная; антагонисты – переднее брюшко двубрюшной мышцы и подбородочно подъязычная мышца.
Височные мышцы (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): агонисты – жевательные и верхняя головка латеральной крыловидной; антагонисты – челюстно-подъязычная, лопаточно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной и нижняя головка латеральной крыловидной. Латеральная крыловидная мышца (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): агонисты – височная и жевательная мышцы, антагонисты – двубрюшная и нижняя головка латеральной крыловидной. Т.о., практически каждая мышца задней группы имеет антагонисты из передней группы. При синхронном сокращении мышц задней группы происходит сжатие челюстей, передней группы – опускание нижней челюсти.
Движение нижней челюсти существенно меняется, если происходит одностороннее сокращение мышц задней или передней группы. При одностороннем сокращении жевательной мышцы происходит не только сжатие челюстей, но и выдвижение нижней челюсти несколько кпереди на стороне сокращения. Такое же движение челюсти вызывает и одностороннее сокращение височной мышцы. Смещение челюсти в противоположную сторону вызывает одностороннее сокращение медиальной крыловидной мышцы.
Симметричное сокращение двубрюшной мышцы обусловливает смещение нижней челюсти кзади; при фиксированной подъязычной кости происходит опускание нижней челюсти, которое усиливается сокращением нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Антагонистами для данной мышцы служат жевательная, височная, медиальная крыловидная, а также верхняя головка латеральной крыловидной мышцы (Баташвили Ш.М., 2010; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011).
Иннервацию ВНЧС в основном осуществляют самостоятельные веточки ушно-височного нерва, а также принимают участие веточки лицевого, заднего глубокого височного, а также третьей ветви тройничного нервов (Сапин М.Р. с соавт., 1996; Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 1996; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011).
Указанные нервы осуществляют иннервацию внутренней, наружной и задней поверхности капсулы. Кроме того, капсулу иннервируют ветви верхнего шейного и симпатического узлов, а также веточки периваскулярных сплетений, в частности – сплетений вокруг височной артерии. В результате в периферических отделах капсулы образуется нервное сплетение, веточки которого проникают во внутренние отделы сустава, причем хрящевые участки сочленяемых костных структур и центральные отделы диска практически денервированы. Особенно богато иннервирована биламинарная зона (Сапин М.Р. с соавт., 1996; Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 1996; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011).
Иннервация элементов ВНЧС в основном относится к чувствительной и имеет важное значение в понимании возможных причин болевого синдрома в области ВНЧС, а также механизмов его иррадиации (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Карлов В.В., 1991; Бунина М.А., 2001; Пузин М.Н. с соавт., 2002; Фомченков Н.А., Агапов С.В., Тарасенко С.В. 2004; Беглярова М.А., 2005; Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н., 2007).
Иннервация мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти и реализующих движения в ВНЧС, осуществляется двигательной порцией третьей ветви тройничного нерва. Двигательные нервы, иннервирующие ту или иную мышцу, носят одноименные названия (Сапин М.Р. с соавт., 1996; Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 1996; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011).
Васкуляризация ВНЧС осуществляется из бассейна наружной сонной артерии с помощью поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, крыловидной артерий и средней артерии твердой мозговой оболочки. Артериальные анастомозы выражены слабо. Сосудистая сеть наиболее отчетлива по периферии диска, в биламинарной зоне и капсуле сустава, откуда сосуды проникают к надкостнице головки. Венозная сеть хорошо выражена, широко анастомозирует с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы и крыловидного венозного сплетения. Венозная сеть образует широкие сплетения вокруг капсулы и внутри нее. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 1996; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011).
материалы исследования
Предоперационная подготовка пациента к вмешательству включала стоматологический осмотр, оценку общего состояния и операционно-анестезиологического риска. Необходимым условием являлось информированное согласие пациента на предстоящее диагностическое / лечебное вмешательство.
В случае хронического течения морфофункциональных поражений ВНЧС пациентам проводилось ортопедическое и медикаментозное лечение в составе следующей программы предоперационной подготовки:
1. изготовление и постановка съемной разгрузочно-релаксационной шины по методике В.А. Хватовой 2001 года (Коротких Н.Г., Морозов А.Н., Аникеев Ю.М., 2007); подобная ортопедическая конструкция позволяла разобщить суставные поверхности и создать благоприятные условия для дальнейшего эндоскопического вмешательства; срок предоперационной ортопедической подготовки составлял 14-30 суток;
2. назначение миогимнастики и точечного массажа для снятия хронического спазма жевательной мускулатуры;
3. предоперационная медикаментозная коррекция, включающая седативную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию; ее фактический состав был следующим: феназемап 0,01 г (1 таб.) 2 раза в сутки – вечером и утром – накануне операции; кеторолака трометамин 10 мг (1 таб.) 4 раза в сутки накануне операции; тавегил 0,001 г ( 1 таб.) 1 раз в сутки вечером накануне операции.
Результаты, полученные после предоперационной ортопедической подготовки, позволяли точнее дифференцировать степень преобладания мышечного или суставного компонентов дисфункции ВНЧС. Премедикация осуществлялась по стандартной схеме, включающей метамизол натрия 50% - 2 мл + димедрол 1% - 1 мл + атропина сульфат 0,1% - 1 мл внутримышечно за 40-60 минут до вмешательства. Наличие в анамнезе глаукомы исключало применение атропина.
Выполнение анестезиологического пособия включало вспомогательную внутривенную седацию и местную анестезию. Программа комплексной анестезии была представлена следующей схемой:
1. вспомогательная внутривенная седация: пропофол в стартовой дозе 50 мг (5 мл официнальной эмульсии) в разведении на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно под контролем уровня сознания, эмоционального статуса и функций внешнего дыхания; оптимальными критериями эффективности считались: уровень сознания в диапазоне «умеренное оглушение – сопор», полное отсутствие тревожности при сохраненном сознании, полностью сохраненное самостоятельное дыхание; при недостаточном уровне эффективности введение стартовой дозы повторяли от 1 до 2 раз до достижения суммарной дозы 100-150 мг;
2. местная анестезия: применялся 2%-й раствор лидокаина в количестве от 4 до 8 мл; анестезия осуществлялась следующим образом: инфильтрационная анестезия мягких тканей в проекции сустава; проводниковая анестезия по Берше; дополнительная внутрисуставная анестезия: прокол инъекционной иглой, присоединенной к шприцу объемом 5 мл, в точке основного канала с последующим введением в верхнее суставное пространство; при этом игла погружалась сверху вниз под углом 5-10о к поверхности кожи, чтобы достигнуть контакта с латеральным краем суставной ямки; для достижения контакта с этой структурой с помощью указательного пальца противоположной руки игла направлялась вниз и медиально; ведение иглы по латеральному краю суставной ямки осуществлялось до прекращения ощущения вогнутости суставной ямки; критерием нахождения иглы в полости сустава являлось появление мениска жидкости на канюле иглы при отсоединении шприца; после этого в полость сустава инъецировалось 1-2 мл 2% раствора лидокаина; этот момент соответствовал завершению процедуры местной анестезии. Определение анатомических ориентиров перед процедурой артроскопии начиналось с определения положения суставной головки нижней челюсти. Осуществляя движения нижней челюсти, производилось наблюдение за передвижением мыщелка с одновременной пальпацией его латерального полюса. После этого на кожу маркером наносились разметки будущих разрезов и точек проникновения в сустав. Для определения точки доступа проводилась линия, соединяющая козелок уха с наружным углом глаза (linea tragoorbitalis), являющаяся касательной к вершине головки нижней челюсти. Далее на этой линии на расстоянии 10 см кпереди от козелка фиксировалась точка, из которой опускался перпендикуляр на 2 мм вниз. Полученный отрезок являлся проекцией предстоящего разреза, а его нижняя точка – местом проникновения иглы для проведения анестетика и эндоскопических инструментов в сустав. Применялись как одноканальные, так и двухканальные артроскопические системы.
При использовании одноканальной артроскопии в верхнее суставное пространство помещался тубус с канюлей, позволяющей производить круговую замкнутую ирригацию. Для этого предпочиталось использование доступа в задне-латеральный отдел сустава. Это позволяло произвести процедуру пенетрации сустава с наименьшим риском повреждения важных анатомических образований этой области (поверхностной височной артерии, ветви лицевого нерва, верхнего полюса околоушной слюнной железы).
При использовании двухканальной артроскопии разметка начиналась с планирования размещения второго (т.е. выходного) канала. Выходная канюля помещалась кпереди и книзу от переднего бугорка суставной головки нижней челюсти. Разрез обычно производился на 20-22 мм кпереди от козелка, определяя на этом расстоянии еще один перпендикуляр вниз от linea tragoorbitalis.
Место пункции для входного канала, через который в полость сустава вводилась защитная трубка телескопа, располагался кзади от разреза выходного канала. Расстояние между этими каналами составляло не менее 15 мм. Это позволяло сделать движения телескопа максимально свободными, предотвращало столкновение инструментов в процессе операции и защищало оптические детали прибора от повреждения. С целью проведения каналов через кожу и подкожную клетчатку использовалась методика чрескожного артроцентеза.
Следующим этапом процедуры являлась пенетрация верхнего суставного пространства с помощью острого троакара, помещенного в защитный тубус. Комбинация этих инструментов образовывала единое соединение, которое удерживалось указательным, средним и большим пальцами кисти. Это позволяло осуществлять оптимальный контроль движений.
Техника пенетрации острым троакаром была идентична технике пенетрации суставного пространства внутримышечной иглой при проведении внутрисуставной анестезии (см. выше). В ряде ситуаций игла оставлялась в полости сустава для обеспечения длительного беспрепятственного выведения жидкости.
Наиболее сложной являлась пенетрация суставного пространства при наличии суставной головки в форме конуса или мыщелка в форме луковицы, что составляло 8% и 3% наблюдений соответственно.
После определения области наибольшей вогнутости суставной ямки троакар с тубусом удерживались напротив заднего склона суставного возвышения (крыши суставной ямки) с помощью большого и указательного пальцев противоположной руки. В этом месте верхнего суставного пространства троакар извлекался из тубуса, в который затем помещался рабочий конец артроскопа – телескоп 1,0-2,4 мм с углом обзора 30о. При необходимости замены артроскопа на троакар данная манипуляция выполнялась при положении тубуса в максимально высокой точке суставной ямки, что исключало пенетрацию медиального отдела сустава.
Результаты этапа уточняющей (артроскопической) диагностики посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава
Обобщенные результаты оценки диагностической эффективности разработанной программы представлены на рис. 3.2.2. текущей главы и в таб. 8. приложения.
Так, при оценке показателя «процент рецидивирования (в течение 1-го мес. от начала лечения)» установлено, что в условиях реализации традиционного подхода его значение составляет 33% (33 из 100 чел.), в условиях реализации разработанной программы – 2% (2 из 100 чел.); применение разработанной программы обеспечило снижение показателя в 16,5 раз (рис. 3.2.2.).
При оценке показателя «эффективное лечение (полная клинико-инструментальная ремиссия в течение 1,5 лет)» установлено, что в условиях реализации традиционного подхода его значение составляет 36% (36 из 100 чел.), в условиях реализации разработанной программы – 59% (59 из 100 чел.); применение разработанной программы обеспечило повышение показателя на 23% (рис. 3.2.2.).
При оценке показателя «улучшение клинического течения (в течение 1,5 лет)» установлено, что в условиях реализации традиционного подхода его значение составляет 53% (53 из 100 чел.), в условиях реализации разработанной программы – 41% (41 из 100 чел.); применение разработанной программы обеспечило снижение показателя на 12% (рис. 3.2.2.).
При оценке показателя «неэффективное лечение («без изменений» в течение 1,5 лет)» установлено, что в условиях реализации традиционного подхода его значение составляет 9% (9 из 100 чел.), в условиях реализации разработанной программы – 0% (0 из 100 чел.); применение разработанной программы обеспечило приведение показателя к нулевому значению (рис. 3.2.2.).
При оценке показателя «ухудшение клинического течения (в течение 1,5 лет)» установлено, что в условиях реализации традиционного подхода его значение составляет 2% (2 из 100 чел.), в условиях реализации разработанной программы – 0% (0 из 100 чел.); применение разработанной программы также обеспечило приведение показателя к нулевому значению (рис. 3.2.2.).
Т.о. полученные результаты убедительно свидетельствуют в пользу преимуществ разработанного алгоритма в отношении лечения посттравматических повреждений ВНЧС по сравнению с традиционным подходом. Полученные данные имеют высокий уровень статистической значимости. Обобщенная интерпретация результатов сравнительного анализа лечебной эффективности традиционного подхода и разработанных алгоритмов приведена
При анализе этих результатов было установлено, что в условиях реализации традиционного подхода к лечебно-диагностическому процессу при поражениях ВНЧС существуют статистически значимые случаи неэффективности или недостаточной эффективности как диагностического, так и лечебного направления.
В частности, на уровне диагностики в приведенном ниже проценте случаев имели место такие маркеры неэффективности, как: затруднения в диагностическом распознавании поражений ВНЧС (18%, 18 из 100 чел.) (см. таб. 8. приложения); затруднения в дифференциальной диагностике нозологических форм поражений ВНЧС (37%, 37 из 100 чел.) (см. таб. 8. приложения);
На уровне лечения в течение 1-го месяца от его начала в приведенном ниже проценте случаев выявлен такой маркер неэффективности, как рецидивирование поражений (33%, 33 из 100 чел.) (см. таб. 8. приложения). Его наличие в статистически значимом проценте случаев объективно демонстрирует неоптимальность традиционного подхода к лечению.
В условиях реализации разработанных алгоритмов при посттравматических повреждениях ВНЧС случаи неэффективности или недостаточной эффективности как диагностики, так и лечения, отсутствовали или носили «единичный» характер.
Так, на уровне диагностики относительное количество проявлений исследованных маркеров неэффективности, а именно – затруднений в диагностическом распознавании поражений ВНЧС и затруднений в дифференциальной диагностике нозологических форм в составе группы поражений ВНЧС во всех случаях составило 0% (см. таб. 8. приложения).
На уровне лечения (в течение 1-го месяца от его начала), как и при реализации традиционного подхода, был выявлен аналогичный маркер неэффективности, но его процентное выражение было в значительной степени меньшим. Оно составляло только 2% (2 из 100 чел.)(см. таб. 5.1. приложения).
При интегральной оценке эффективности лечебных мероприятий использовалась оценочная система по четырем градациям (эффективное, улучшение клинического состояния, неэффективное, ухудшение клинического состояния). Выявлены следующие данные (рис. 3.2.3., таб. 8. приложения). традиционный подход (n = 700 чел.)
Интегральная оценка эффективности лечения при посттравматических повреждениях височно-нижнечелюстного сустава в условиях реализации традиционного подхода и разработанного алгоритма
При реализации традиционного подхода абсолютное большинство случаев представило улучшение клинического течения заболевания – 53%, т.е. более 1/2 всего контингента. Меньшую, но значительную долю в 36%, т.е. более 1/3 всего контингента, составили случаи эффективного лечения в виде полной клинико-инструментальной ремиссии в течение 1,5 лет. Случаи неэффективного лечения составили статистическое меньшинство на уровне 9%. Случаи ухудшения клинического течения заболевания составляли абсолютное меньшинство на уровне 2%, но, все же, имели место (рис. 3.2.3., таб. 8. приложения).
При реализации разработанной программы абсолютное большинство случаев – 59% (т.е. немногим более 1/2 всего контингента) – представило эффективное лечение в виде полной клинико-инструментальной ремиссии в течение 1,5 лет. Меньшую, но значительную долю в 41% (т.е. немногим менее 1/2 всего контингента), составили случаи улучшения клинического течения заболевания. Случаев неэффективного лечения и ухудшения клинического течения заболевания не имело места (0% в обоих случаях) (рис. 3.2.3., таб. 8. приложения).
Анализ эффективности диагностики посттравматических поражений височно-нижнечелюстного сустава с помощью разработанного алгоритма
Несмотря на значительные достижения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, заболевания височно-нижнечелюстного сустава продолжают занимать социально значимые позиции в структуре современной патологии челюстно-лицевой сферы. При этом особую и относительно малоизученную группу в составе этой патологии составляют внутренние суставные нарушения в качестве патогенетических последствий травматических воздействий на нижнюю челюсть или область сустава. Предварительный медико-социальный анализ этих заболеваний показал, что проблема посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава не менее актуальна, чем их «классических» дисокклюзионных форм. Теоретические исследования и опыт практической деятельности в этом направлении привели к «вскрытию» некоторых противоречий в проблеме посттравматической патологии височно-нижнечелюстного сустава. Они заключаются в следующем. С одной стороны, продолжает иметь место значительное количество затруднений в выявлении и коррекции посттравматических внутрисуставных нарушений. Это указывает на некоторое несовершенство традиционного лечебно-диагностического подхода. С другой стороны, применение получивших в последнее время признание артроскопических технологий способно преодолеть подобное несовершенство, но как было выяснено, их использование невозможно в каждом «подходящем для этого случае», т.к. эти методики являются относительно инвазивными, дорогостоящими и технически сложными. Т.о., вопрос «в каких случаях для верификации внутрисуставных нарушений необходимо применение артроскопии, а в каких достаточно только традиционных методик обследования» до настоящего времени оставался открытым. Анализ подобной ситуации создал условия для актуализации проблемы совершенствования диагностики и лечения посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава при обязательном определении адекватного формата применения артроскопических технологий в этом процессе. Для решения актуализированной проблемы были сформулированы соответствующие цели и задачи.
С целью реализации поставленной цели и задач выполнена настоящая исследовательская работа с привлечением значительного объема эмпирических данных и обоснованных методов их анализа. Были сформированы репрезентативные выборки тематических больных, выбраны патогенетически обоснованные методы обследования, составлен реестр информативных диагностических признаков, представляющий собой сбалансированную систему оцениваемых показателей.
Исследование «захватило» такие аспекты проблемы посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава, как их медико-социальная значимость, анализ диагностической картины, а также разработка оптимальных алгоритмов диагностики и лечения с рассмотрением проблемы артроскопических технологий.
Представляемая научная работа включала две стадии исследования, каждая из которых включала по две фазы – подготовительную и основную. Основная фаза первой стадии включала два этапа, посвященных скрининговой (традиционной) и уточняющей (артроскопической) диагностике.
Первая стадия исследования посвящена задачам определения диагностических характеристик посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава и разработки оптимальных алгоритмов их диагностики и лечения. Ее подготовительная фаза представляла отбор и стандартизацию участников исследования (тематических пациентов) на основе использования критериев включения и исключения. Ее основная фаза представляла анализ медико-социальных, клинических, рентгенологических и артроскопических данных с последующей разработкой упоминавшихся выше лечебно-диагностических алгоритмов. При этом этап скрининговой (традиционной) диагностики базировался на изучении клинических и рентгенологических данных, этап уточняющей диагностики – на изучении артроскопических данных. Реализация первой стадии исследования производилась на т.н. изучающей выборке пациентов.
Вторая стадия исследования посвящена задачам оценки эффективности разработанных алгоритмов диагностики и лечения посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава. Ее подготовительная фаза представляла формирование выборки пациентов, полностью идентичной выборке, фигурировавшей первой стадии, но являющейся независимой от нее. Ее основная фаза представляла собственно сопоставительный анализ эффективности разработанных алгоритмов и традиционного подхода в аспекте диагностики и лечения изучаемых форм патологии. Реализация второй стадии исследования производилась на т.н. проверяющей выборке пациентов.
Статистическая независимость изучающей и проверяющей выборок была обусловлена недопущением участия одних и тех же пациентов в обеих выборках. Их статистическая идентичность была обусловлена одинаковым количеством участников исследования, распределением по возрастному и гендерному составу, типологии травматизма, нозологических формам посттравматических поражений.
В результате тщательного статистического анализа данных, полученных в результате проведенных исследований, были разработаны алгоритмы, имеющие важное научно-практическое значение в аспекте проблемы исследуемых сочетанных поражений. Они включают модули диагностики и лечения.
Алгоритм диагностики посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава состоит из этапов скрининговой (традиционной) и уточняющей (атроскопической) диагностики. При этом этап скрининговой диагностики в составе данного алгоритма не предполагал инвазивных вмешательств и основался на комплексном применении методов клинической и лучевой диагностики (компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии). Этап уточняющей диагностики в составе данной программы предполагал проведение инвазивных вмешательств и основывался на применении методов интервенционной артроскопии. Т.о. в случае недостаточности клинико-рентгенологических данных требуемой точности диагноза они дополнялись артроскопическим исследованием, обеспечивая исчерпывающий уровень диагностической визуализации.
