Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отдаленные результаты и наиболее распространенные ошибки при пломбировании дефектов класса I - V композитными материалами (обзор литературы)
1.1. Оценка качества прямой реставрации в отдаленные 7 сроки
1.2. Зависимость качества пломб от выбора метода ее 9 проведения
1.3. Влияние пломбировочного материала на качество прямой реставрации в отдаленные сроки
1.4. Соблюдение принципов препарирования и 18
пломбирования и их влияние на конечный результат
1.4.1. Значение этапа препарирования при 18
реставрации зуба
1.4.2. Изоляция рабочего поля 19
1.4.3. Восстановление анатомической формы зуба 23
1.4.4. Финишная обработка поверхности пломб 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинического исследования 3 7
2.1.1. Материал клинического исследования 37
2.1.2. Методы клинической оценки состояния прямых реставраций
2.2. Характеристика лабораторного исследования 43
2.2.1. Материал лабораторного исследования 43
2.2.2. Методика проведения лабораторного исследования
2.3. Характеристика рентгенологического исследования 45
2.3.1. Материал рентгенологического исследования
2.3.2. Методика проведения рентгенологического 45
исследования
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Ошибки, выявленные в ходе клинического исследования состояния пломб
3.1.1. Класс I 47
3.1.2. Класс II 53
3.1.3. Класс III 61
3.1.4. Класс IV 62
3.1.5. КлассУ 63
3.2. Ошибки, выявленные в ходе лабораторного исследования состояния пломб
3.2.1. Класс I 65
3.2.2. Класс II 70
3.2.3. Класс III 76
3.2.4. Класс IV 77
3.2.5. КлассУ 79
3.3. Результаты рентгенологического исследования 80
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 82
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Влияние пломбировочного материала на качество прямой реставрации в отдаленные сроки
- Материал клинического исследования
- Ошибки, выявленные в ходе лабораторного исследования состояния пломб
- Результаты рентгенологического исследования
Влияние пломбировочного материала на качество прямой реставрации в отдаленные сроки
Кроме затраты времени и материала замена ранее выполненной реставрации всегда связана с потерей твердых тканей зуба [51, 291] и неизбежному увеличению размеров ранее имевшейся полости [140, 141, 142, 204], что приводит к ослаблению оставшихся структур зуба и не редко к его удалению. Многократная замена пломбировочного материала может сопровождаться развитием пульпита [34].
Наибольшие проблемы при повторных вмешательствах возникают при удалении реставрации из композита, так как в этом случае происходит значительная потеря структур зуба (на 9%). Удаление пломбы из стеклоиономерного цемента, не соответствующего по цвету и прозрачности, приводит к снижению объема твердой субстанции на 3% [42].
Исходя из выше сказанного, следует, что замена реставрации вызывает потерю тканей зуба, а также несет временные и финансовые затраты.
Таким образом, увеличение срока службы реставраций зубов на сегодняшний день остается одной из важных проблем терапевтической стоматологии.
Бокучава Э.Г. (2009) в ходе изучения значимости причин, снижающих качество прямой реставрации зубов, установила, что ведущими из них и имеющими самостоятельное статистически достоверное значение являются врачебные ошибки, совершаемые на различных этапах лечения. 1.2. Зависимость качества пломб от выбора метода ее проведения
В настоящее время методы замещения твердых тканей зубов делятся на прямой, полупрямой и непрямой. Существует большое количество работ, посвященных сравнению эффективности их использования.
За 10-летний период (1984-1994) были оценены клинические результаты по использованию вкладок и накладок. Было доказано, что дефекты краевого прилегания и проксимальные переломы являются наиболее часто встречающимися неудачами. Однако отсутствует значительная разница между вкладками и накладками в отношении частоты неудач [258].
Преимущество использования непрямого метода лечения над прямым в полостях класса II подтверждают El-Badrawy WA et al (2003) и Liebenberg WH et al (2000). Они считают, что вкладки способны обеспечить предсказуемый результат и создать наиболее адекватный физиологический контур.
По мнению Сизикова А.В. (2006) использование вкладок наиболее обосновано при восстановлении дефектов класса II по Black, распространяющихся на корень, что связано с анатомическими особенностями аппроксимальных поверхностях корней премоляров и моляров. При восстановлении аппроксимальных поверхностей наблюдается вогнутость придесневой стенки моляров и премоляров в трансверзальной плоскости, которая проявляется при обнажении корня и фуркации, что нередко встречается у пациентов с патологией пародонта. При реставрации подобных полостей с использованием прямого метода восстановления увеличивается риск возникновения нависающего края пломбы. Преимуществом использования непрямого метода над пломбированием в данном клиническом случае является возможность моделирования вкладки (формирование края и сферичности аппроксимальной стенки согласно анатомическим особенностям) и визуального контроля при работе на разборной модели. На основании проведённых в динамике клинических и профилометрических обследований им была подтверждена эффективность и целесообразность использования вкладок для восстановления аппроксимальных поверхностей жевательных зубов, особенно у лиц с воспалительными заболеваниями пародонта.
D. Dietshi, G.De. Siebenthal et al. (1996) в своём исследовании in vitro провели с помощью SEM оценку краевого прилегания и герметичности пломб и вкладок при восстановлении аппроксимальных поверхностей зубов. Исследование показало, что самые высокие показатели получены в группе с использованием вкладок.
Вкладки позволяют эффективно устранять значительные дефекты коронки зуба, восстанавливая анатомическую и функциональную целостность [206, 260]. Они обладают биосовместимостыо, стойкостью к абразивному износу, высокой механической прочностью на сжатие и изгиб, стабилизацией сохранившихся твердых тканей зуба, высокой амортизационной способностью, низкой абразивностыо для зубов -антагонистов [207], улучшенной эстетикой и маргинальной адаптацией [144, 171].
Несмотря на существенные преимущества непрямого метода лечения, на практике он применяется достаточно редко. Это связано со сложностью технологического обеспечения [33], дополнительных клинических и технических процедур [64, 65, 74], высокой стоимостью лечения, а также необходимостью иссекать большой объем здоровых тканей [163].
До сих пор остается нерешенной проблема отсутствия четких показаний к выбору метода восстановления зубов. В 1984 году профессор В.Ю. Миликевичем для этой цели предложил использовать индекс разрушения окклгозионной поверхности зуба (ИРОПЗ). Для этого необходимо определить отношение площади поверхности дефекта к площади окклгозионной поверхности. Данная методика обеспечивает достаточно высокую точность исследования, но является довольно трудоемкой, что затрудняет ее применение в практическом здравоохранении [39]. Также при использовании данной методики не учитывается форма полости, локализация, форма и положение зуба, что является необходимым при выборе метода лечения [116]. Ливанова О.Л. (2009) и Агафонова Г.В. (2010) при анализе медицинских карт выявили, что в 100% случаев значение ИРОПЗ в истории болезни не указывается.
Для определения показаний и противопоказаний к изготовлению вкладки Touati В et al (2004) рекомендовали учитывать глубину дефекта, толщину наружной эмалевой границы, расположение границ полости, форму зуба, не указывая при этом конкретных цифровых значений.
В связи с выше сказанным до настоящего времени наиболее распространенным способом восстановления коронковой части зуба является прямой метод, т.е. восстановление дефектов с помощью пломбировочных материалов [17, 40, 75, 77, 189, 190].
Материал клинического исследования
Pack и др. (1990) проводили статистический анализ распространенности НКП относительно поверхности зуба и выявили, что пломбы на дистальной поверхности имеют нависання в 62% случаев, на медиальной поверхности - в 60% случаев, на язычной - в 40%, на щечной - в 35% (обследованию подвергались пломбы, расположенные в зубном ряду, не имеющем дефектов). Однако при сравнении "дистальных" и "медиальных" НКП, прилегающих к беззубому участку, определяется заметная разница -69% и 54% соответственно, что по нашему мнению зависит от доступности возможности визуального контроля.
К чему же приводит наличие нависающего края пломбы? Этому вопросу посвящено много исследовательских работ [100, 138, 143, 182, 234, 237, 294].
По мнению Zalkind et al. (1998) любую реставрацию, располагающуюся в придесневой зоне, можно рассматривать как местный раздражающий фактор с механической, химической и бактериологической точки зрения.
Особенно ярко прослеживается зависимость развития воспаления десны от качества края реставрации, расположенной под десной [138, 155, 165, 270].
Даже при высоко качественной реставрации, если она располагается субгингивально, происходит повышенная аккумуляция бляшки и десневое воспаление [228].
L. Jansson et al. (1994) исследовали влияние аппроксимальных пломб с поддесневым расположением на прилегающий краевой пародонт. Обследовано 200 аппроксимальных поверхностей премоляров и моляров с поддесневым расположением пломб и 200 аппроксимальных поверхностей интактных зубов. Пародонтальные карманы в области запломбированных зубов были значительно глубже, чем в области интактных. По мнению авторов, пломбы, край которых имеет поддесневое расположение, должны считаться факторами риска в развитии ВЗП.
Z. Yusof (1991) определял зависимость состояния пародонта от состояния аппроксимальной поверхности зуба. Индексную оценку и глубину карманов определяли у 144 пар зубов ("интактных"/"запломбированных на аппроксимальной поверхности") и у 95 пар зубов ("интактных"/"пораженных кариесом на аппроксимальной поверхности"). Показатели индексов и глубина карманов были выше в группах "запломбированных" и "поражённых кариесом" зубов, чем в группе "интактных" зубов. В то же время эти группы различались между собой. Показатели индексов и глубина карманов были статистически значимо выше в группе "поражённых кариесом" зубов, чем в группе "запломбированных" зубов. Особо выраженным повреждающим фактором для тканей пародонта является реставрация с нависающим краем. М. Paolantonio et al. (2004) полагают, что недостаточная обработка поверхности (нависающие края, шероховатости) являются приоритетным в развитии воспаления.
Нависающий край является идеальным местом для аккумуляции зубной бляшки, что приводит к изменению не только количественного, но и качественного состава микрофлоры в области десневой борозды -увеличению анаэробных патогенных микроорганизмов и уменьшению грамм - положительных [182].
Kohal et al. (2003, 2004) выявил взаимосвязь между глубиной пародонтального кармана, убылью прикрепления и наличием нависающего края коронки по сравнению с контрольной группой с правильными контурами.
Parsell D.E. (1998) доказал влияние амальгамовых реставраций с нависающим краем на убыль костной ткани, по сравнению с той группой, где нависающий край отсутствовал. При этом ширина НК и возраст пациента не оказывали усугубляющего воздействия.
Похожие результаты, где также выявлена статистически значимая разница между наличием нависающего края пломбы и изменениями в тканях пародонта, были получены Parsell D.E. et al (1998), Sikri V.K. et al. (1993), Brunsvold M.A. et al (1990), Lang N.P. et al (1983), Claman L.J. et al (1986), Jeffcoat M.K. et al (1980), Jansson L. (1994), Pack A.R.C. et al (1990), Bjorn A.L. et al (1969), Kuonen P. et al (2009). Однако Lang N.P. (2001) и Kell B.E. (1992) при исследовании молодых людей в возрасте от 19 до 29 лет не выявили связь между убылью костной ткани и наличием нависающего края, даже и в тех случаях, когда его ширина была более 0,8 мм.
Hakkarainen Н. et al. (1980) доказали, что положительная зависимость между убылью костной ткани и наличием нависающего края определяется только у лиц пожилого возраста.
Таким образом, НКП совершенно обоснованно можно назвать причиной заболеваний пародонта, а следовательно его устранение -начальной фазой лечения [100, 255].
Исследование, проведенное Latcham N. (1990) показывают, что удаление НКП способствует более частому использованию зубной нити среди пациентов, а 98% из них почувствовали удаление НКП полезной стоматологической процедурой.
Pack A.R.C. (1989) считает, что неумение диагностировать и впоследствии устранить НКП составляет профессиональную халатность. По его мнению, подходящие знания и навыки должны быть приобретены в студенческие годы, для того чтобы уже в профессиональной деятельности лучше справляться с этой проблемой
Однако важно научиться работать так, чтобы нависающий край не образовывался. Это возможно при совокупности нескольких составляющих.
Parnian А.О. et al (2009) выявили, что нависающий край встречался у 32% и 28% реставраций, сделанных студентами 10 и 11 семестра соответственно. Это свидетельствует о том, что с увеличением опыта работы уменьшается процент неудачных работ.
Ошибки, выявленные в ходе лабораторного исследования состояния пломб
Размер поражения у 20 (42,6%) зубов занимали площадь меньше 1/3 коронки зуба. У 27 (57,4%) верхних резцов разрушение составляло не более Vz коронковой части. Из них 20 зубов были восстановлены с помощью композитной облицовки (винира).
При пломбировании дефектов класса IV реставрация, несоответствующая по цвету твердым тканям зуба, была выявлена у 3 (6,4%) нижних резцов из 47 обследуемых.
При восстановлении класса IV анатомическая форма была не сформирована у 12 (25,5%) зубов. Из них у 9 верхних резцов и 3 нижних. Нависающий край пломбы не был обнаружен ни в одном случае. Нарушение краевого прилегания было выявлено у 37 (78,7%) зубов. Из них щель на границе пломба - зуб была диагностирована у 33 зубов, ступенька у 4. 27 краевых дефектов были выявлены с небной/ язычной стороны. Сколы пломбы/ зуба установлены не были. Подробные данные представлены в таблице 18.
Вторичный кариес был диагностирован у 22 (46,8%) зубов. Из них у 18 резцов верхней и 4 резцов нижней челюсти. У 13 зубов кариес возникал на контактной поверхности в придесневой области. У 15 зубов вторичный кариес возник рядом с реставрацией, функционирующей в полости рта более 5 лет, и 7 - меньше этого срока, что составило 51,7% и 38,8% от всех реставраций этих лет соответственно.
При обследовании пломб класса V нами было установлено, что у 13 зубов из 72 обследуемых реставрация не восстанавливала анатомическую форму. Из них 4 пломбы были поставлены на нижних молярах, 3 на верхних премолярах и 5 пломб — на верхних резцах.
У 14 зубов (19,4%о) наблюдалось несоответствие цвета реставрации и окружающих тканей зуба. Из них 7 пломб, несоответствующих в цвете, были сделаны из стеклоиономерного цемента и локализовались на верхних клыках. Оставшиеся 7 композитных реставраций располагались на молярах нижней челюсти. Оценивая качество краевого прилегания, дефект был установлен у 51 (70,8%) зуба. Из них у 39 зубов была выявлена щель на границе пломба - зуб, а у 12 - ступенька. У 9 зубов из 12 ступенька локализовалась в области придесневой стенки, при этом граница полости в 7 случаях была расположена под десной. Щель в придесневой области была установлена в 21 случае из 39, под десной стенка находилась у 13 зубов. У 6 зубов наличие нависающего края пломбы сочеталось с рецессией десны от 0,5 до 1,5 мм. Чаще дефекты краевого прилегания встречались в области жевательной группы зубов, чем во фронтальной группе (р 0,05, t=2,4).
Итого 8 (15,7%) 13 (25,5%) 18(35,3%) 2 (4%) 7 (13,7%) 3 (5,9%) 51(100%) Вторичным кариесом были поражены 52 зуба (44,4%): 7 моляров нижней челюсти, 7 премоляров верхней челюсти, 19 верхних клыков, 3 нижних резца и 16 верхних резцов. Из них у 33 зубов вторичный кариес располагался по периметру пломбы, а у 19 - в области придесневой стенки. Из 52 зубов, пораженных вторичным кариесом, у 21 реставрация функционировала более 5 лет и у 31 - от 1 года до 5 лет, что составляет 100% и 60,8% соответственно от всех осмотренных реставраций.
В ходе лабораторного исследования 106 удаленных зубов было установлено, что 6 из них (5,7%) имели площадь поражения от V% до 2/3 части окклюзионной поверхности: 3 нижних премоляра и 3 нижних моляра. 26 зубов (24,5%) были поражены более чем на 2/3 жевательной поверхности (рис.4). Из них 12 верхних моляров и 14 нижних (см. табл. 20). Все зубы с площадью поражения более 1Л от жевательной поверхности имели одну из оставшихся стенок менее 2 мм.
Рис. 4. Зуб 3.7. Площадь поражения более 2/3 части окклюзионной поверхности. Дефект размером менее Vi части окклюзионной поверхности был обнаружен у 74 зубов (69,8%). Из них 38 зубов имели истончение стенок от 0,5 до 2 мм. У 49 зубов ослабленные стенки были сохранены с контактной поверхности. Это составляет 70% от общего количества зубов с истонченными стенками.
Таким образом, из 106 зубов 70 имеют показания к восстановлению дефекта с помощью накладки, вкладки или коронки. Однако только 3 зуба с площадью поражения более 2/3 поверхности и 6 зубов с поражением менее Уг и толщиной стенки менее 2 мм были покрыты коронкой, что составляет 12,9% от общего количества зубов, нуждающихся в ортопедическом лечении.
Раскрытие фиссур у 71 зуба (67%) было произведено полностью. У 35 зубов (33%) была установлена частично проведенная фиссуротомия. Во всех них был диагностирован вторичный кариес. Неполное раскрытие фиссур было обнаружено у 1 (2,9%) премоляра верхней челюсти, у 14 (40%) моляров нижней челюсти и у 20 (57,1%) верхних моляров. От общего количества обследуемых зубов это составляет 11,1%, 26,9%) и 51,3% соответственно.
Эмаль без подлежащего дентина была обнаружена у 42 зубов (39,6%). Из них у 37 (88,1%о) моляров, что составляют 40,7% от их общего количества, и у 5 (11,9%) премоляров, которые составляют 33,3% от числа обследуемых. На верхней челюсти нависающий край эмали был выявлен у 23 (54,8%) зубов и на нижней челюсти - у 19 (45,2%).
Скос эмали, который в полостях класса I формировать не рекомендуется, был сформирован у 10 зубов (9,4%): у 3 (30%) нижних моляров и у 7 (70%) верхних.
Анатомическая форма жевательной поверхности не была восстановлена у 86 (85,1%) из 101 удаленного зуба, имеющего реставрацию. Подробные данные представлены в таблице 22.
Нарушение краевого прилегания было установлено у 24 зубов (22,6%). Из них у 21 зуба была выявлена щель между пломбой и тканями зуба, у 3 -ступенька. У 41 зуба (38,7%) произошел скол пломбы/ зуба и у 5 зубов (4,7%) пломба выпала полностью (см. табл. 23). Дефекты краевого прилегания были обнаружены у 3 премоляров и у 67 моляров. Это составило 20% и 73,6% от общего количества премоляров и моляров соответственно. Количество зубов верхней челюсти, имеющих дефекты на границе пломба - зуб, было равно 42, а нижней — 28, что составило 87,5% и 48,3% соответственно от всех обследуемых зубов. Все верхние моляры имели дефекты краевого прилегания.
Результаты рентгенологического исследования
На основании проведенного клинического и лабораторного исследования нами были установлены следующие ошибки, допущенные при препарировании полости.
Неполное раскрытие глубоких фиссур было установлено у 97 зубов из 429. Из них в 87 был диагностирован вторичный кариес. Развитие кариеса рядом с поставленной пломбой, приведет к замене реставрации в ближайшие сроки, что приведет к большей потере твердых тканей зуба, а также к большим финансовым затратам со стороны пациента.
О неполном удалении размягченного дентина свидетельствует высокая распространенность вторичного кариеса под пломбой, выявляемый после ее удаления. По мнению Ахмедханова А.А. (2007), причиной этому может служить отсутствие критериев качества препарирования твердых тканей зуба.
Сохранение эмали без подлежащего дентина было выявлено у 94 зубов, имеющих дефекты класса I и II. Даная ошибка увеличивает возможность скола твердых тканей зуба, а также сохранению измененного дентина под нависающим краем эмали из-за отсутствия обзора. У 22 зубов эмаль без подлежащего дентина сохранялась на боковой стенки основной полости при препарировании класса II. Сужение полости в щечно-язычном направлении также ухудшает последующую обработку реставрации, что в свою очередь способствует повышенному скоплению микроорганизмов в этой области.
Создание скоса (не фальца) эмали в полостях класса I и II было произведено у 24 зубов (11,2%). По мнению Теодора М. Роберсона (2006) формирование скоса по краям полости на участках, подверженных повышенной окклюзионной нагрузки, приводит к сколу тонкого слоя композита, оказывающегося на данном участке. К тому же эмалевые призмы на окклюзионной поверхности направлены таким образом, что их концы обнажаться и без формирования скоса. Напротив, Салова А.В. (2003), Николаев А.И., Цепов Л.М. (2007) считают создание скоса эмали при пломбировании композитами класса I и II целесообразной процедурой.
Единая точка зрения по вопросу формирования скоса эмали в полостях класса III, IV и V. Его отсутствие приводит к ухудшению эстетического результата реставрации и нарушение краевого прилегания пломбы [47, 57, 68, 71]. Однако на практике скос делается не всегда. У 143 зуба (82,2%) формирование краев полости не было произведено. Из них у 57 зубов, имеющих реставрацию класса III, 46 - класса IV и у 40 зубов класса V.
Создание условий, способствующих ретенции пломбы (дополнительная площадка, ретенционные пункты и борозды), на наш взгляд является недостаточным. В полостях класса II, III и IV дополнительная площадка была сформирована у 31 зуба (13,9%). Ретенционные пункты и борозды были отпрепарированы у 3 зубов класса V. Это увеличивает риск выпадение пломбы, которое было установлено в 38 случаях (4,9%).
Особого внимания заслуживает формирование придесневой стенки в полостях класса II, III и IV. У 161 зуба (72,2%) она была сформирована под углом более 90 к аксиальной стенки, имея при этом неровную форму. Высокий процент данной ошибки является на наш взгляд с плохим обзором и доступом, тем более что в полостях класса III, IV и V результаты были значительно лучше. Также неровная придесневая стенка может быть следствием использования шаровидного бора при ее формировании. Это, безусловно, приведет к созданию стенки "и"-образной формы, повторяющей форму бора. Результаты наших исследований подтвердили предположения о том, что существует прямая зависимость между формой стенки и развитием вторичного кариеса (р 0,05). Высокая распространенность вторичного кариеса на контактной поверхности в придесневой области также связано с плохой изоляцией зуба во время пломбирования. Это подтверждают исследования Рожновой Е.В. (2010), Воронковой В.В. (2011), Жук Н.А. (2009). Редкое использование коффердама, ретракционных нитей на клиническом приеме является одной из проблем современной стоматологии.
Встречаются и другие ошибки во время пломбирования полости. Не использование, неправильный выбор или неграмотное применение матричной системы приводит к широкому распространению нависающих краев пломбы на контактной поверхности (155 зубов/35,2%) или к отсутствию плотного контактного пункта (60 зубов/13,6%). По данным различных исследований частота нависающего края проксимальной реставрации варьирует от 16,5% до 87% [84, 143, 187, 234, 267]. Некачественный контактный пункт был выявлен в 2% случаев в исследованиях Агафоновой Г.В. (2010), основанный на исследовании медицинских карт стоматологических больных.
Нависающий край может быть причиной повышенной аккумуляции бактерий [182] и приводить к развитию воспаления десны с последующим образованием пародонтального кармана [100, 158, 180, 234, 237, 267]. Однако существуют и другие исследования, не подтверждающие связи между наличием нависающего края пломбы и убылью костной ткани [166]. Hakkarainen Н. et al. (1980) доказали, что положительная зависимость между убылью костной ткани и наличием нависающего края определяется только у лиц пожилого возраста.
Недостаточное внесение пломбировочного материала в сформированную полость приводит к возникновению щели между пломбой и тканями зуба, которая была установлена у 338 зубов (43,2%). Высокое распространение дефектов краевого прилегания выявлено также в работах Jacobsen Т., (2003); Kramer N., (2007); Hickel R., (2007); Mjor LA. et al. (2000); Burke F.J. et al. (2001); Van Nieuwenhuysen J.P. et al. (2003); Opdam N.J. et al. (2004); Manhart J. et al. (2004); Tillberg A., (2008).
Особенно следует указать на необходимость восстановления жевательной поверхности премоляров и моляров, так как создание гладкой поверхности не обеспечивает нормального взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти и снижает жевательную эффективность. Нарушение анатомической формы резцов и клыков также может нарушать нормальное соотношение зубов верхней и нижней челюсти и ухудшать эстетические параметры лица.
Недостаточное шлифование и полирование пломбы способствует наличию ступеньки на границе пломба - зуб, выявленное у 101 зуба (12,9%), способствует скоплению зубного налета, что приводит к уменьшению срока службы реставрации.
Также необходимо отметить, что высокий процент развития вторичного кариеса (431 зуб/55,1%), выявленный как в ходе нашего исследования, так и во многих других работах [101, 114, 213, 230, 248, 249], связан с недостаточным вниманием, оказываемом врачами профессиональной и индивидуальной гигиене полости рта, а также отсутствием рекомендаций по характеру питания. Так 26 врачей не определяют до лечения индекс гигиены, не обучают правилам индивидуальной гигиене полости рта.
Таким образом, качество реставрации во многом определяется профессионализмом врача. На каждом этапе проведения реставрации возможно совершений ошибочных действий, снижающих срок службы пломбы. Это диктует необходимость в улучшении качества профессионального образования стоматологов и в постоянном усовершенствовании уже практикующих врачей.
Похожие диссертации на Анализ ошибок при реставрации зубов
