Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор .
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронического катарального гингивита
1.2. Методы лечения хронического катарального гингивита
1.3. Применение препаратов из пантов оленей в медицинской реабилитации
1.4. Пелоидотерапия: основные биологические эффекты
Глава 2. Общая характеристика объема и методов исследования...
2.1. Этапы и основные направления исследования
2.2. Клинические методы стоматологического обследования пациентов .
2.3. Методы коррекции .
2.3.1. Традиционная схема лечения хронического катарального гингивита
2.3.2. Метод пелоидотерапии
2.3.3. Фармакологическая характеристика пантовегина и способ его применения
2.4. Оценка микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии
2.5. Биохимические методы исследования .
2.6. Методы статистической обработки результатов исследований .
Глава 3. Результаты и их обсуждение
3.1. Динамика клинического состояния пациентов при проведении восстановительного лечения больных хроническим катаральным гингивитом
3.1.1. Применение грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» .
3.1.2. Применение фотофореза пантовегина .
3.1.3. Комплексное применение грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина
3.2. Влияние методов лечения хронического катарального гингивита на показатели микроциркуляторного русла .
3.2.1. Влияние грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ»
3.2.2. Влияние фотофореза пантовегина
3.2.3. Влияние комплексного применения грязевого препарата «ТОМЕД» и фотофореза пантовегина
3.3. Влияние комплексного применения грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты .
3.4. Прогностическая информативность исходного морфо-функционального статуса пациентов в оценке эффективности проводимой терапии
3.5. Оценка отдаленных результатов лечения .
4. Заключение .
5. Выводы .
6. Практические рекомендации .
Список литературы
- Методы лечения хронического катарального гингивита
- Пелоидотерапия: основные биологические эффекты
- Клинические методы стоматологического обследования пациентов
- Комплексное применение грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Разработка методов превентивной терапии, направленной на предупреждение развития воспалительных и деструктивных процессов, является важной задачей современной физиотерапии. Основным направлением при этом является обоснование воздействий, способствующих улучшению состояния микроциркуляторного русла, метаболических процессов и усилению репаративных механизмов (Бобровницкий И.П., Фролков В.К. 2007; Рыгина К.В., 2010).
Это касается и такого распространенного стоматологического заболевания как хронический катаральный гингивит (ХКГ), встречающийся в 80-85% среди людей работоспособного возраста, способствующий появлению в зубочелюстной системе очагов хронической интоксикации, снижению реактивности организма, развитию аллергизации, а в итоге - к снижению работоспособности, нарушению психоэмоциональной сферы и снижению качества жизни. В связи с тем, что недостаточно лечений гингивит является причиной развития пародонтита, сопровождающегося, как известно, деструкцией костной ткани, поиск и разработка новых комплексных физиотерапевтических методов лечения ХКГ, является одной из приоритетных научно-практических задач современной медицины (Данилова Т.В., 2007).
Ведущим принципом выбора физиотерапевтического воздействия выступает его адекватность патогенетическим механизмам развития патологии. Согласно современным воззрениям на данную проблему, ведущим фактором в патогенезе ХКГ выступает гемоэндотелиальный дисбаланс микроциркуляторного русла (Белокопытова В.В., 2002; Краснова В.В., 2005; Кухаренко Ю.В., 2005; Тухватуллина Д.Н., 2006; Кречина Е.К. с соавт., 2007). Дезорганизация регуляторных механизмов микроваскуляризации является причиной хронической гипоксии ткани десны, в условиях которой активизируются процессы свободнорадикального окисления, приводящие к нарушению структурной целостности и функциональной активности биомембран пародонта и интенсификацией перекисного окисления липидов (ПОЛ).
В этой связи лечение ХКГ должно быть нацелено на снижение микрогемодинамических расстройств, уменьшение липоперекисной активности и улучшение трофики тканей десны, что свойственно физиотерапевтическим методам. Как известно, комплексное применение физических факторов различной природы позволяет значимо усиливать выраженность получаемых клинических эффектов. Изменение характера ответной реакции и лечебного эффекта комплекса физиотерапевтических воздействий осуществляется за счет суммирования эффектов при действии на одни и те же физиологические системы, влияния на большее число физиологических систем и звеньев патологического процесса, удлинения периода последействия совместно применяемых процедур, уменьшения или нейтрализация нежелательных побочных проявлений и сокращения сроков лечения (Пономаренко Г.Н.,Улащик В.С., 2012). В этом плане представляется актуальным обоснование новых комплексных методов лечения ХКГ, базирующихся на знании основных закономерностей взаимодействия физических факторов и взаимовлияния вызываемых ими в целостном организме реакций.
Степень разработанности темы исследования.
В настоящее время имеются достаточно веские основания для использования в лечении ХКГ различных физиотерапевтических методов, в частности инфракрасного лазерного излучения, обладающего выраженным противовоспалительным, регенерирующим, обезболивающим эффектами. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что одномоментное использование инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения и лекарственного препарата в методе фотофореза позволяет повысить терапевтическую эффективность при различных заболеваниях, в том числе и в стоматологической практике (Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю.,2005). В этом плане представляется перспективным фотофорез пантовегина, обладающего выраженным биостимулирующим действием, физико-химическая устойчивость которого к лазерному излучению была ранее доказана (Жданов Е.В., 2004). Комплексирование данного метода с пелоидотерапией предполагает усиление и пролонгацию лечебных эффектов. В проведенных ранее исследованиях не изучались такие важные аспекты механизма действия грязевых препаратов на слизистую десны как их влияние на процессы перекисного окисления липидов и регуляторные механизмы микроциркуляции.
Ранее в стоматологической практике в комплексном лечении не применялись грязевые аппликации и фотофорез препаратов. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.
Цели и задачи.
Цель исследования: научное обоснование возможности применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина в комплексной терапии пациентов с хроническим катаральным гингивитом.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной пародонтологической терапии и в комплексе с пелоидотерапией и фотофорезом пантовегина у пациентов с ХКГ.
-
Исследовать состояние микроциркуляции у больных ХКГ под влиянием пелоидотерапии и фотофореза пантовегина как монофакторов и их комплексного применения.
-
В сравнительном аспекте оценить влияние комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза пантовегина на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты пациентов с ХГП.
-
Исследовать предикторную значимость исходных показателей морфофункционального статуса пациентов в оценке эффективности комплексного лечения хронического гингивита по непосредственным и отдаленным результатам применения пелоидотерапии и фотофореза пантовегина.
Научная новизна.
Впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина для лечения пациентов с ХКГ. Показана патогенетическая значимость микроциркуляторных расстройств и активации процессов липопероксидации, коррелирующих со степенью тяжести заболевания.
Доказано, что предложенный физиотерапевтический комплекс лечения ХКГ по сравнению со стандартной пародонтологической терапией обладает большей терапевтической эффективностью в отношении основных клинических симптомов заболевания и локальных метаболических реакций.
Впервые установлено, что в основе противовоспалительного эффекта применения торфяного препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина лежит купирование микроциркуляторных нарушений в области патологического процесса, преимущественно за счет усиления миогенных и эндотелиальных осцилляций микроциркуляторного русла десны, что способствует росту объемных характеристик микрогемодинамики, включающих объем нутритивного кровотока.
Впервые проведено углубленное изучение механизмов корригирующего воздействия фотофореза пантовегина и пелоидотерапии на процессы ПОЛ и систему антиоксидантной защиты. Установлено, что проведение курсовой терапии на основе комплексного применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина существенно повышает антиоксидантный потенциал тканей пародонта на фоне усиления компенсаторно-приспособительных возможностей микроциркуляции в тканях пародонта.
Показана предикторная значимость исходных переменных морфофункционального статуса в оценке эффективности проводимой терапии, что определяет их патогенетическую значимость и доказывает информативность в построении решающих правил выбора наиболее оптимальных методов лечения пациентов с ХГК.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод физиотерапии больных хроническим катаральным гингивитом, основанный на комплексном применении пелоидотерапии и фотофореза пантовегина.
Предложенный метод комплексного лечения обеспечивает выраженный клинический эффект и стойкую ремиссию заболевания в течение 6 месяцев по отдаленным результатам оценки пародонтального статуса и динамики микроциркуляции.
Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексной терапии ХКГ, что позволяет проводить прогностическую оценку состояния пародонта и риска прогрессирования ХКГ с учетом резервных возможностей организма.
Реализация разработанного метода осуществляется с помощью отечественного серийного лазерного аппарата «АЗОР-2К-02», сертифицированного фармакологического препарата «Пантовегин» и сертифицированного грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ», что позволяет рекомендовать разработанный метод лечения ХКГ в различных лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля.
Методология и методы исследования.
Исследования были выполнены на базе Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины и стоматологической клиники «Спектра» в период с 2011 по 2013 г с участием 91 пациента с ХКГ. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки.
Первая группа (группа контроля, 22 пациента) получала стандартное лечение, включающее базисную пародонтологическую терапию: тщательное удаление назубных отложений, гигиеническую обработку полости рта 1% раствором перекиси водорода, наложение десневых повязок с 3% мазью АСК и 5 % бутадионовой мазью.
Вторая группа (основная группа 1 - 23 пациента), наряду со стандартной базисной терапией, получала курсовые аппликации грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ», который разогревали в термошкафу до 40оС, помещали в назубную каппу, заполняя специальные альвеолярные емкости, и накладывали на соответствующую челюсть, фиксируя каппу на зубах к переходной складке. Длительность экспозиции составляла 15 мин через день до 10 процедур на курс лечения.
Пациентам третьей группы (основная группа 2 - 21 пациент) кроме базисной терапии проводили курс фотофореза пантовегина от аппарата «АЗОР-2К-02». Для этого использовали низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона с импульсной мощностью 5 Вт, частотой 1500 Гц. Гель пантовегина наносили на область десны с оральной и вестибулярной стороны альвеолярного отростка, после чего проводили лазерное воздействие общей продолжительностью до 10 минут. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых через день.
В четвертой группе (основная группа 3 - 25 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили фотофорез пантовегина, а затем без временного интервала аппликации грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ». На курс 10 процедур через день.
Оценку клинических, биохимических и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое стоматологическое обследование больных проводили по общепринятой методике. Оно включало опрос, осмотр пациентов. Выявляли жалобы на болезненность, припухлость десны, кровоточивость (при чистке зубов, приёме пищи, спонтанную), боль от различных видов раздражителей, подвижность и выпадение зубов, затруднённое пережёвывание пищи.
Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса - OHI-S, гингивальных индексов Федорова–Володкиной, Силнес-Лоу и Грина-Вермиллиона; для определения степени кровоточивости десны использовали индекс кровоточивости десневой борозды – SBI; для количественной оценки интенсивности и распространенности воспалительной реакции в десне всем пациентам проводили определение папилло-маргинально-альвеолярного индекса – РМА, индекса Мюлеманна и пробы Шиллера-Писарева. Оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Исследование системы перекисного окисления липидов проводили по стандартным методикам с определением уровня ацилгидроперекисей, малонового диальдегида и активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы. В качестве контрольной группы в исследование включено 20 практически здоровых людей.
Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».
Положения, выносимые на защиту.
-
Фотофорез пантовегина в комплексе с пелоидотерапией является эффективным методом лечения ХКГ. Курсовое применение данного комплекса способствует регрессу клинических проявлений на фоне нормализации показателей гингивальных и пародонтальных индексов, что создает благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и регенерации десневой ткани.
-
Терапевтическая эффективность комплексного применения препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина при хроническом катаральном гингивите базируется на усилении процессов микроциркуляции, повышении антиоксидантного потенциала организма, снижении концентрации продуктов липопероксидации, что обеспечивает развитие мембраностабилизирующих эффектов. Применение пелоидотерапии и фотофореза пантовегина в комплексном лечении пациентов с хроническим катаральным гингивитом способствует повышению эффективности проводимой терапии и обеспечивает стойкую ремиссию заболевания.
-
Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения ХКГ обладают следующие морфофункциональные показатели: объемные параметры микрокровотока в ткани десны, паттерны воспалительного процесса, а также гингивальные и пародонтальные индексы. Высокая информативность разработанных решающих правил позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования в практическом здравоохранении при определении рационального метода лечения ХКГ, а также оценке риска прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговой научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня образования РНЦ ВМиК Росздрава (Москва, 2011); XIХ Международном симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Мексика, Ривьера Майя, 2013); XХ Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2013).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, включая 3 научных статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 212 источников (170 отечественных и 42 иностранных), иллюстрирована 16 таблиц и 6 рисунков.
Методы лечения хронического катарального гингивита
Не смотря на то, что современное пародонтологическое лечение включает туалет полости рта, удаление назубных отложений, аппликации на десны антимикробных (0,06% р-р хлоргексидина) и противовоспалительных препаратов (индометацин, аспирин), метронидазола, пришлифовывание зубов, при выраженном гноетечении местно протеолитические ферменты, кюретаж пародонтальных карманов и т.д, не удается достичь высоких результатов и стойкой ремиссии (Лемецкая Т.Н., 1983). Многие авторы на фоне этого лечения отмечают учащение рецидивирующих форм заболевания, абсцедирование пародонта, что диктует необходимость хирургического вмешательства, которое зачастую, в силу нарушенного иммунного статуса ротовой полости также является недостаточно эффективным (Фёдоров Ю.А., 1987; Боровский Е.В., 1997; Keeble G.B., Rugg-Gunn A.J., 1998; Bianco A., 1998; Vergnes Ph., 1988).
Включение в лечебный процесс методов бальнео- и пелоидотерапии при заболеваниях полости рта способствовало повышению эффективности лечения больных хроническим пародонтитом, что отмечено в работах российских и зарубежных авторов (Лукстын В.А. с соавт., 1972; Лисев И.К., 1976; Михайлова Р.И. с соавт., 1984; Маланчук Г.Н., Довгань Б.Г., 1985; Егоров Л.В., 1991; Самойлович В.А., Тондий Л.Д., 1994; Кравченко В.В., 2009).
По данным авторов (Френкель Г.М., 1981; Самойлович В.А., Тондий Л.Д., 1994) различные растворенные соли, преимущественно хлорид и йодид натрия, хлорид и бромид магния, хлорид калия, сернокислая и углекислая известь, а также важные в биологическом отношении микроэлементы, рефлекторно воздействуя на хронический воспалительный процесс способствуют изменению течения обменных процессов, нормализации тонуса сосудов. Анальгезируюцее действие рапы обусловлено рефлекторным нейро-гумо-ральным действием на биологически активные вещества (гистамин, серотонин и др.), способствующие возникновению боли. Особенности физиотерапии при лечении пародонтита заключаются в том, что одновременно с повышением регенеративных способностей тканей пародонта в результате улучшения крово- и лимфообращения, стимулирования трофических процессов в нем, улучшения диффузии, осмоса, интенсивности тканевого дыхания повышается и общая реактивность организма, возможность адаптироваться при неблагоприятных воздействиях (Кречина Е.К. с соавт., 1997). Лечение пародонтита (местное, общее) сопровождается нормализацией состояния местных неспецифических защитных факторов полости рта (Латфуллин И.А. с соавт., 1994; Лукиных Л.М., 1998). Установлено, что развитие пародонтита также сопровождается увеличением иммуноглобулинов (Ефанов О.И. с соавт., 1986; Кречина Е.К., 1996). Поэтому интенсивность и характер сдвигов иммунологических показателей могут быть использованы для определения степени активности патологического процесса в пародонте. Комплексная терапия больных пародонтитом создает недостаточные условия для клинической ремиссии, такое положение настоятельно требует дальнейшего научного обоснования и совершенствования коррекции иммунных сдвигов у больных пародонтитом. Остается малоизученным вопрос о влиянии природных факторов при активном их воздействии на показатели иммунной системы организма при пародонтите. Например, при применении грязей в комплексном лечении пародонтита одним из факторов является тепловое воздействие грязи, которое ведёт к расширению кровеносных сосудов, что ведет к усиленному притоку крови, дополнительной оксигенизации патологического очага и форсированию отвода продуктов жизнедеятельности ткани, к повышению местного обмена веществ. Уже традиционным стало включение в лечебный комплекс при хроническом пародонтите методов аппаратной физиотерапии. Заслуживают внимания положительные результаты при применении КВЧ-терапии у больных хроническим пародонтитом, которая оказывает благоприятное влияние на процессы регенерации и состояния микроциркуляции в тканях пародонта (Елисеенко В.И., 1992). Вместе с тем по вопросу влияния этого метода на состояние иммунной системы в литературе имеются противоречивые данные, которые неоднозначно трактуют иммунологические сдвиги под влиянием КВЧ-терапии – от иммунной стимуляции до иммуносупрессии (Руев В.В.,1996,1998). Подобный эффект в тканях пародонта и ротовой полости отмечен и при действии других физиотерапевтических факторов (лекарственный электрофорез, лазерная терапия и др.).
Одной из основных сторон лечебного действия лазеротерапии является улучшение трофики, кровообращения, процессов обмена, что способствует регрессу патологического процесса (Александров М.Т., 1980; Варава Г.Н., 1982; Зазулевская Л.Я., Коган Г.В., 1985; Зазулевская Л.Я.. с соавт., 1990; Буйлин В.А., 1997; Ефанов А.И., Волков А.Г., 1997).
В ответ на местное воздействие многими физическими факторами возникают разнообразные сдвиги во многих физиологических системах, в основе которых лежит рефлекторный механизм, при этом возникает уплотнение десен уменьшение выделений из патологических десневых карманов у большинства больных (90,4%). Однако, даже при положительных результатах не всегда удается достичь восстановления иммунного статуса, как местного так и общего, особеннно в клеточном звене (Лемецкая Т.И., 1984; Латфуллин И.А. с соавт., 1994), в гуморальном, хотя и отмечаются коррегирующие сдвиги, эффект не всегда бывает полным, что по мнению этих авторов лежит в основе рецидивирующего и осложненного течения заболевания.
Заслуживает внимания лечение заболеваний пародонта сочетанными воздействиями методов аппаратной физиотерапии и минеральных вод различного химического состава (углекислые, сероводородные), эти результаты выше на курортах, где используются естественные минеральные источники, а также лечебные грязи Тамбуканского, Сочинского и других месторождений (Рычков В.С., 1970; Лукстын В.А. с солавт., 1972; Лисев И.К 1976; Михайлова Р.И. с соавт., 1984; Кулыгина В.Н., 1988; Самойлович В.А., 1989; Егоров Л.В. 1990, 1991; Гаража Н.Н., Флейшмахер И.М., 1996).
Вместе с тем, разработка и научное обоснование лечебных методов при хронических пародонтитах, активно влияющих на процессы воспаления и иммунной защиты ротовой полости и общую иммунологическую активность организма, с целью повышения эффективности лечения со стойкой ремиссией такой категории больных является актуальной и важной задачей восстановительной медицины и терапевтической стоматологии.
Пелоидотерапия: основные биологические эффекты
В последние годы все больше внимания привлекают лечебные средства природного происхождения, что вполне закономерно, так как сам человек -часть природы и его жизнь происходит в едином контексте природных факторов. Очевидно, что воздействие на наш организм природных факторов в виде лечебных грязей не только не нарушает ход естественных процессов, но и корректирует параметры жизненно важных процессов в сторону их нормализации (Николаева Н., 2005).
Механизмы действия пелоидотерапии изучаются в течение многих десятилетий. Показано, что лечебные грязи являются мощными биологическими стимуляторами, воздействующими на многие ткани и системы организма (Боголюбов В.М., Улащик В.С., 1985; Горчакова Г.А., Лещинский А.Ф., 1988 Френкель И.Д., Першин С.Б., 1996).
В основе действия пелоидотерапии лежат общефизиологические механизмы, определяющие ответную реакцию организма. При этом расширяются диапазоны работы адаптационно-гомеостатических систем, повышаются саногене-тические резервы. Эти общие закономерности базируются на представленных о целостности организма, о единстве нервной, эндокринной и иммунной систем и объяснимы с позиций системного подхода (Анохин П.К., 1978; Френкель И.Д., 1985; Обросов А.Н., 1990; Улащик В.С., 1992).
При действии пелоидов, как и при любых внешних воздействиях развивается комплекс адаптационных реакций на различных уровнях единой интегративной регулирующей системы (Селье Г., 1960; Гаркави И.Х. с соавт., 1979). Эти системы повышают резистентность организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды.
Пелоидотерапия в первую очередь воздействует на кожу или слизистые, которые представляет собой огромное рецепторное поле, располагающее большим количеством термо-, баро- и хеморецепторов (Вайсфельд Д.Н., Голуб Т.Д., 1980;.Олефиренко В.Т, 1986). Рецепторы передают возбуждение периферическим и центральным отделам нервной системы, формирующим ответы на воздействие факторов пелоидов (Улащик В.С., 1992).
В результате этих процессов в реакцию включается ряд центров, непосредственно отвечающих за термический, химический, барический виды го-меостаза организма. При этом развиваются фазовые сдвиги в функциональном состоянии коркового отдела кожного анализатора: вначале повышение его возбудимости, затем - торможение, после чего вторично повышается активность других корковых анализаторов (Горчакова Г.А., Лещинский А.Ф., 1985).
При тепловом воздействии грязей происходит повышение температуры в месте воздействия и информация об этих сдвигах афферентно поступает от терморецепторов кожи в центральные анализатоы (Боянович Ю.В., 1985). На основании оценки качества и скорости изменения температурных характеристик организма запускаются те или иные реакции термоадаптации.
Рядом исследователей проводилось изучение динамики температуры тела как одного из показателей теплообмена при воздействии пелоидотерапин (Олефиренко В.Т., 1986). Показано, что грязевая процедура отражается как на характеристиках поверхностной, так и внутренней (полостной) температурах тела, коррелируя, в известной мере, с величиной теплового воздействия. Сдвиги температурных реакций отражают преимущественно реактивность системы терморегуляции, определяя степень нагретости организма.
Помимо теплового воздействия, грязи вследствие своей структурной организации и физико-химического состава оказывают химическое и механическое воздействие, что определяется типом грязи и ее минеральным составом (Вайсфельд Д.Н., Голуб Т.Д., 1980).
В месте непосредственного контакта грязи с кожными покровами и слизистыми развивается ряд функциональных, биохимических и морфологических реакций (Горчакова Г.А., Лещинский А.Ф., 1988). При воздействии на кожу в ней образуются гистамино- и ацетилхолиноподобные вещества, кото-рые увеличивают ее проницаемость и создают условия для проникновения через нее биологически активных веществ грязей. Для улучшения всасываемости биологически активных компонентов грязей важное значение имеет степень проницаемости кожи для этих веществ, которая связана с температурой грязи. Олефиренко В.Т. (1986) связывает эту зависимость с увеличением кровообращения в коже при повышении температуры пелоидов.
Образование в коже биологически активных веществ (гистамина, серо-тонина, ацетилхолина и других нейромедиаторов) повышает активность вегетативной нервной системы и интерорецепторных полей. Следствием этого являются сосудорасширяющие эффекты пелоидов (Олефиренко В.Т., 1986; Полушина Н.Д., Осипов Ю.С., 1985).
Важнейшими нейро-эндокринными механизмами, участвующими в адаптационных реакциях организма при воздействии различных факторов внешней среды, в том числе и курортных, считаются гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикальная, гипофиз-тиреоидная и симпатико-адреналовая системы. В настоящее время и в экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что в механизме действия пелоидов определяющая роль принадлежит активации системы гипофиз-кора надпочечников (Лещинский А.Ф., Зуза З.И., 1985; Лещинский А.Ф., 1990).
Известно, что глюкокортикоиды участвуют в регуляции белкового обмена и других сторон тканевого метаболизма (Теппермен Дж., Теппермен Х., 1989), инсулин и глюкагон, регулируя углеводный обмен, оказывают влияние на биоэнергетику, в частности, при пелоидотерапии на сопряжение окисления и фосфорилирования в митохондриях (Горчакова Г.А., Лещинский А.Ф., Зуза З.И., 1985). С этим процессом может быть связан и противовоспалительный эффект пелоидов.
Важно, что один из химических компонентов лечебных пелоидов - гу-миновые кислоты вызывают кортизоноподобное действие и морфологические изменения надпочечников. При пелоидотерапии в условиях активации адаптационно-трофических влияний, повышается тонус симпатической нервной системы, происходит выброс адреналина из мозгового вещества надпочечников. Адреналин через воздействие на гипоталамус и далее гипофиз повышает содержание АКТГ и в итоге увеличивается секреция гормонов коры надпочечников - кортикостероидов. Существенные сдвиги в симпатико-адреналовой системе выявлены при воздействии лечебной грязи. Показаны различия в степени увеличения катехоламинов при воздействии пелоидов различного химического состава и температуры (Невструева В.С., 1988). При исходно сниженной активности симпатико-адреналовой системы обычно проявляется стимулирующее действие пелоидотерапии, тогда как при высокой - отмечается нормализующий эффект.
Клинические методы стоматологического обследования пациентов
Клиническое стоматологическое обследование больных проводили по общепринятой методике. Оно включало опрос, осмотр пациентов. Выявляли жалобы на болезненность, припухлость десны, кровоточивость (при чистке зубов, приёме пищи, спонтанную), боль от различных видов раздражителей, подвижность и выпадение зубов, появление абсцессов на десне, затруднённое пережёвывание пищи. Собирали анамнез жизни, заболевания, выясняли наличие вредных привычек. Выявляли наличие перенесённых и сопутствующих заболеваний, профессиональных вредностей. Оценивали социально-бытовые условия и аллергологический анамнез. Устанавливали продолжительность заболевания, время появления первых симптомов, выясняли, проводилось ли лечение по поводу данного заболевания, его характер и результат.
Общее состояние пациента оценивали по субъективным, объективным параметрам, данным обследования терапевта, других специалистов и по результатам дополнительных методов обследования.
Осмотр и пальпация челюстно-лицевой области включали определение цвета, целостности, тургора кожных покровов, состояние костной, мышечной системы, области височно-нижнечелюстного сустава, больших слюнных желез. При пальпации регионарных лимфатических узлов отмечали их размер, консистенцию, подвижность, болезненность. Обращали внимание на красную кайму губ (цвет, целостность, наличие сухости, трещин, эрозий, заед и т.д.).
Со стороны полости рта обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, выраженность тяжей слизистой оболочки. Клинически это определяли по появлению ишемизации, т.е. побледнению участков прикреплённой десны при отведении верхней или нижней губы в местах прикрепления уздечек и тяжей. Отмечали цвет, блеск, увлажнённость слизистой оболочки полости рта, характер слюны, наличие морфологических элементов поражения.
Уровень воспаления слизистой оболочки десны определяли визуально и с помощью пробы Шиллера-Писарева, которая давала возможность выявить его начальные признаки и локализацию. В зависимости от наличия воспалительного процесса, локализующегося в пределах десневых сосочков, десневого края, прикреплённой десны, десны до переходной складки диагностировали степень тяжести воспаления. Цвет слизистой оболочки десны варьировал от бледно-розового до ярко-красного или ярко-красного с синюшным оттенком. При зондировании определяли наличие и степень кровоточивости.
Отмечали наличие кариеса и его осложнений, качество пломб и ортопедических конструкций, обращая особое внимание на выраженность бугров и окклюзионных контактов, стираемость твёрдых тканей зуба. Выясняли причину потери зубов. Интенсивность кариеса оценивали по индексу КПУ. Подвижность зубов определяли с помощью стоматологического пинцета по Платонову Е.Е. Отмечали наличие над- и поддесневых зубных отложений. Определяли болезненность слизистой оболочки десны с помощью пальпации. Для оценки гигиенического состояния полости рта и пародонтального статуса пациентов, определения эффективности проводимого лечения, помимо визуальной оценки, использовали следующие индексы.
1. Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса - OHI-S (Green J.C., Vermillion J.R., 1960). Данный индекс предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1-2 из разных групп (моляры и премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает треть и менее поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, половину площади - 2, большую часть коронки - 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета оценивают ту поверхность, на которой налета больше. При подсчете сумма результатов делится на шесть. Показатель меньше 1 свидетельствует о хорошей гигиене полости рта, больше 1 - о плохой.
2. Для определения степени кровоточивости десны использовали индекс кровоточивости десневой борозды – SBI (Muhelmann H.R., Son S., 1971). Степень кровоточивости десневой борозды определяли через 30 с после осторожного зондирования пародонтальным зондом. Данный индекс предусматривает шесть степеней воспаления: - 0 степень: внешний вид десны не изменен, при зондировании кровоточивость отсутствует; - 1 степень: внешний вид десны не изменен, при зондировании возникает кровоточивость; - 2 степень: появление изменений окраски десны вследствие воспаления, при зондировании возникает кровоточивость; - 3 степень: аналогично 2 степени, кроме этого появляется легкая отечность десны; - 4 степень: аналогично 3 степени, возможно возникновение выраженного воспалительного отека; - 5 степень: аналогично 4 степени, возможно возникновение спонтанных кровотечений и эрозий эпителия десны.
Лечение хронического катарального гингивита (курс состоял до 14 посещений) включало: тщательное удаление назубных отложений, гигиеническую обработку полости рта 1% раствором перекиси водорода, наложение десневых повязок с 3% мазью АСК и 5 % бутадионовой мазью (Иванов В.С.с соавт., 1982; Грудянов А.И., 1992; Данилевский Н.Ф.с соавт., 1996). Кроме того, пациентам были даны подробные рекомендации по гигиене полости рта. На протяжении всего курса лечения у пациентов оценивали уровень гигиены полости рта, продолжали удаление назубных отложений, наложение аппликаций паст на основе метронидазола, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, аспирин). При наличии показаний пациента направляли на ортопедическое лечение.
Комплексное применение грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина
В результате проведенного лечения отмечен регресс практически всех клинических проявлений. При этом сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в основной группе 3 и группе сравнения позволил установить, что под влиянием применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии положительные изменения носили достоверно более выраженный характер по сравнению со стандартным методом лечения пациентов. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных (таблица 6), но и улучшением состояния тканей пародонта в связи с исчезновением отека и гиперемии десны, которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Прекращались кровоточивость десен и неприятные ощущения в деснах при жевательной нагрузке и чистке зубов.
Стоматологическое обследование больных выявило изменения, соответствующие динамике субъективных ощущений таблица 6, рисунок 1). Так, в группе сравнения после стандартного лечения у пациентов наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило положительную динамику использованных индексов.
Примечание. Достоверность различий: - с соответствующим показателем группы сравнения (p 0,05), - с соответствующим показателем фона (p 0,05).
В частности, индекс OHI-S снизился на 32 %, SBI – на 51 %, РМА – на 35 %, ПИ – на 49 %. В основной группе больных наблюдали существенный регресс клинической симптоматики, проявившийся в полном исчезновении жалоб на болевые ощущения, отёчность и кровоточивость дёсен и повышенное слюноотделение. Оценка стоматологического статуса по основным пародонтальным индексам позволила установить значительное улучшение выбранных параметров, выраженность которого превосходила контрольную группу на 20-35 %.
Рисунок 1 – Изменение основных гингивальных и пародонтальных индексов у больных хроническим катаральным гингивитом при проведении стандартного лечения и в комплексе с фотофорезом пантовегина и пелоидотерапией
Таким образом, наблюдаемый в основной группе корригирующий эффект превосходит результаты стандартной терапии, что доказывает высокую эффективность комплексного применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии в терапии ХКГ. Вместе с тем, сочетанное применение факторов с различным механизмом реализации своей саногенетической активности позволяет вести речь об аддитивном характере их взаимодействия. В результате такого взаимодействия происходит потенцирование восстановительных эффектов, появление новых биологических эффектов, а также увеличение продолжительности терапевтического последействия [1, 3].
Выраженная положительная динамика в отношении основных клинических проявлений ХКГ на фоне курсового применения фотофореза пантовегина в комплексе с пелоидотерапией вполне объяснима с патогенетических позиций, рассматривающих в качестве ведущих звеньев патогенеза нарушения тканевого кровотока и утилизации кислорода в условиях развившейся циркуляторной гипоксии тканей пародонта. Действительно, гемоэндотелиальный дисбаланс микроциркуляторного русла в условиях хронического воспаления вызывает дезорганизацию гомеостатических механизмов микроваскуляризации тканей пародонтального комплекса, приводящих к нарушению структурной целостности и функциональной активности пародонта, в частности, его десневого сегмента. Результаты ранее проведенных исследований, а также литературные данные позволяют рассматривать эффекты курсового применения фотофореза пантовегина как проявление активации местных механизмов тканевого кровотока за счет усиления осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов с последующей вазорелаксацией резистивного звена микроциркуляции, усилением нутритивного кровотока и транспорта веществ через сосудистую стенку [2, 4, 5]. Комбинированное применение ИК-лазера и природного адаптогена пантовегина характеризуется потенцированием эффектов в отношении увеличения объемных показателей перфузии десневой ткани и усилении нутритивного звена кровотока. Важным моментом в проявлении терапевтической активности пантовегина выступает его антиоксидантная активность, обусловленная содержанием в его составе витаминов А и Е, а также окислительно-восстановительных ферментов. Применение пасты "ТОМЕД-АППЛИКАТ" также носит патогенетически оправданный характер, поскольку в основе механизма действия пелоида лежит его способность оказывать бактериостатическое и бактерицидное действие на многие штаммы бактерий, антиоксидантный эффект, улучшать микроциркуляцию и усиливать регенерацию в очагах воспаления. Проявление высокой метаболической активности, в том числе и на клеточную регенерацию, обусловлено наличием в составе "ТОМЕД-АППЛИКАТА" активированных гуминовых кислот. Именно благодаря своей высокой биологической и физиологической активности гуматы выступают субстратным носителем основных лечебных эффектов торфяного пелоида в виде антибактериального, иммунокорригирующего, вазоактивного, регенерационного, противовоспалительного и антирадикального. Особого внимания в рамках проведенного исследования заслуживает оценка перекисного метаболизма в условиях хронического воспаления тканей пародонтального комплекса и его динамика на фоне курсового применения лазеротерапии в комплексе с адаптогенным препаратом пантовегин и торфяным пелоидом [5, 6]. Зафиксированное нами в других исследованиях снижение накопления продуктов липопероксидации оказывается ведущим в механизме реализации противоотечного и вазопротекторного действия лечебных факторов, применяемых при лечении ХКГ [6]. Благодаря этим эффектам так существенно в опытной группе уменьшилось значение индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) - на 79 %, превзойдя группу сравнения на 21 % (p 0,05). Корригирующий эффект фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, связанный с увеличением регуляторно-метаболических резервов десневой ткани пародонта и организма в целом, раскрывает широкие возможности для проведения патогенетической терапии на основе сочетанного использования пелоида, физиофактора и препарата с выраженной антиоксидантной и мембранопротекторной активностью. Этот лечебный комплекс способен в значительной степени лимитировать интенсивность оксигеназного пути утилизации кислорода, ограничивая, тем самым, накопление высокотоксичных продуктов липоперекисной природы, а также оптимизировать протекание оксидазных реакций в условиях кислородного голодания на фоне восстановленной микрогемадинами и увеличения нутривного звена кровотока [4]. Полученные данные концептуально объединяют выявленную совокупность эффектов в систему комплексного протекторного взаимодействия рассматриваемых корригирующих факторов, которая реализуется благодаря возросшим регуляторным возможностям организма человека по поддержанию структурно-метаболических процессов в диапазоне их гомеостатического реагирования.
В целом, оценка комплексного воздействия фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, а также изучение характера взаимодействия этих факторов в рамках исследованных клинических признаков и показателей состояния пародонта позволяет заключить следующее. Корригирующий эффект сочетанного воздействия факторов представляет собой вариант аддитивного взаимодействия, реализуемый за счет общих точек восстановительной активности грязевых аппликаций и метаболических потенций пантовегина, усиленных действием ИК-лазера. Применение фотофореза пантовегина в комплексе торфяным препаратом "ТОМЕД-АППЛИКАТ" сопровождается ростом регуляторно-метаболического потенциала организма, обеспечивающего стойкий клинический эффект. Использованный комплекс выступает весьма эффективным методом восстановительной коррекции пациентов, страдающих хроническим воспалением тканей десны, создавая благоприятные условия для купирования воспалительных процессов и регенерации десневой ткани.
