Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .13-36
1.1. Эпидемиология инсульта 13-14
1.2. Аффективные и когнитивные нарушения у больных перенесших церебральный инсульт .14-21
1.3. Основные принципы ранней реабилитации пациентов с ишемическим инсультом .21-28
1.4. Методы реабилитации с применением технологий виртуальной реальности .28-35
ГЛАВА 2. Условия, объем, материалы и методы исследования .36-57
2.1. Условия, объем и материалы исследования 36-42
2.2. Методы исследования 43-57
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование больных в остром периоде ишемического инсульта 43-48
2.2.2. Оценка двигательных функций .43-44
2.2.3. Оценка когнитивных функций .44-45
2.2.4. Оценка аффективных функций .45-46
2.2.5. Оценка качества жизни и повседневной активности 46-47
2.2.6. Лабораторно - инструментальные методы исследования .47-48
2.3. Этапы и дизайн исследования .48-57
ГЛАВА 3. Результаты исследования .58-89
3.1. Влияние разработанных реабилитационных методов на двигательные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта 58-71
3.2. Влияние разработанных реабилитационных методов на аффективные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта .71-80
3.3. Влияние разработанных реабилитационных методов на когнитивные функции у больных в остром периоде ишемического инсульта .80-85
3.4. Влияние разработанных реабилитационных методов на повседневную активность, степень функциональной независимости и качество жизни у больных в остром периоде ишемического инсульта .86-89
ГЛАВА 4. Заключение 90-101
Выводы .102-103
Практические рекомендации .103
Список литературы
- Аффективные и когнитивные нарушения у больных перенесших церебральный инсульт
- Клинико-неврологическое исследование больных в остром периоде ишемического инсульта
- Влияние разработанных реабилитационных методов на аффективные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта
- Влияние разработанных реабилитационных методов на повседневную активность, степень функциональной независимости и качество жизни у больных в остром периоде ишемического инсульта
Аффективные и когнитивные нарушения у больных перенесших церебральный инсульт
Аффективные расстройства – состояния, характеризующиеся патологически измененным (стойко сниженным или повышенным) настроением и соответствующими знаку аффекта изменениями активности и поведения [30].
Исследованиями доказано, что аффективные нарушения, сформировавшиеся у пациента в результате перенесенного церебрального инсульта, ухудшают прогноз восстановления [59,74,116], повышают относительный риск смерти [58,168], влияют на когнитивные функции пациентов, а так же ухудшает качество жизни не только пациентов, но и их родственников [9,120]. Поэтому важным становиться не только выявление этих нарушений, но и адекватная коррекция, что в дальнейшем позволит улучшить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.
На нарушения в психической сфере пациентов, перенесших инсульт, обратили внимание еще 100 лет назад [173]. Впервые развитие депрессии как одного из возможных осложнений инсульта было описано в 1980 г. [175].
Последние десятилетия объектом исследований, в основном, была постинсультная депрессия [24,97,203], в то время как другие аффективные нарушения, такие как тревога, утомляемость и апатия были освещены лишь косвенно, и до настоящего времени остаются, открыты вопросы патогенеза и, соответственно, малоизвестны способы их лечения. Основным критерием постановки диагноза “депрессия”, по определению DSM IV, является наличие 5 или более из следующих симптомов на протяжении 2 недель (и больше): пониженное настроение большую часть дня; потеря интереса или удовольствия (ангедония); потеря массы тела; бессонница или сонливость (иногда бессонница ночью и сонливость днем); психомоторное возбуждение или заторможенность; утомляемость; чувство вины; снижение способности концентрировать свои мысли; повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные идеи (или попытки).
При наличии 1 или 2 из первых симптомов и до 4 следующих симптомов диагностируется “малая” депрессия. При наличии 2 первых симптомов и 4 и более следующих (дополнительных) симптомов – “большая” депрессия [142].
Важность этой проблемы обусловлена высокой частотой развития данного осложнения. Анализ одного долгосрочного исследования [180] лиц, перенесших инсульт, показал, что частота депрессии у пациентов после инсульта составляет 34% по сравнению с 13% в популяции. Однако стоит отметить, что существует очень большой разброс частоты развития депрессии после инсульта. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 11 до 72% [17,23]. Столь значимая разница в частоте встречаемости постинсультной депрессии связана с диагностикой и сроком оценки от инсульта. Частота развития депрессии максимальна в периоде от 3 до 6 месяцев от начала инсульта по данным одних авторов [162], по другим [31] — от 7 месяцев до 1 года в позднем восстановительном периоде инсульта у 72,2% больных. Последние литературные данные говорят о том, что постинсультная депрессия наблюдается у 18-61% больных [133].
Robinson RG и соавт. [204] в течение 2х лет наблюдения за больными с ишемическим инсультом, начиная с первых дней заболевания показали в остром периоде частоту развития «большой депрессии» у 9,9% и «малой депрессии» – у 17,6% больных, а в течение 1-го года после инсульта «большой депрессии» - у 16,3% и «малой депрессии» - у 37,4% больных. На протяжении 2 лет после ишемического инсульта «большая депрессия» развивалась у 44,5% больных, а «малая депрессия» – у 65,4%. Риск возникновения «тяжелого депрессивного эпизода» или «большой депрессии» в течение следующих 18 месяцев после инсульта может составить от 20 до 79% [133].
Как правило, у больных, перенесших инсульт и находящихся на стационарном лечении, частота аффективных нарушений значительно выше. Они имеют более выраженные двигательные и чувствительные нарушения, которые требуют соответствующих реабилитационных мероприятий. У этих больных чаще отмечаются более значимые структурные повреждения головного мозга [206].
По данным исследований была выявлена достоверная связь между локализацией очага инсульта и развитием симптомов депрессии в течение первых месяцев после инсульта [190, 205]. Мета-анализ исследований показал, что в остром и раннем восстановительном периоде (не позднее 2 месяцев) инсульта у больных присутствуют симптомы «большой депрессии» с различной локализацией очага инсульта (в бассейне передней, задней мозговой артерии, в правом, левом полушарии). У 128 пациентов с локализацией очага инсульта в левом полушарии в бассейне передней циркуляции развитие симптомов депрессии в 2,3 раза больше по сравнению с локализацией очага инсульта в том же полушарии, но в бассейне задней циркуляции. Кроме того, локализация очага инсульта в левом полушарии увеличивает риск развития симптомов депрессии в 2,18 раза по сравнению с правосторонней локализацией. В дополнение к фактам о взаимосвязи локализации инсульта в передних отделах левого полушария и симптомов депрессии следует учитывать достоверную обратную корреляцию между тяжестью симптомов депрессии и расстоянием от передней границы поражения лобной доли в левом полушарии, обнаруженную в нескольких исследованиях [190]. Другой мета-анализ [178] 8 независимых исследований оценивающих тяжесть симптомов депрессии в течение 6 месяцев после инсульта и расстояние от очага инсульта до левой или правой лобной доли показал, что корреляция между тяжестью симптомов депрессии и расстояние от очага инсульта до правой лобной доли была несущественной.
По результатам 18 исследований у 83% больных выявлена статистически достоверная связь между тяжестью или наличием симптомов депрессии после инсульта и степенью тяжести нарушений повседневной активности. В период от 1 месяца до года после инсульта показатель функциональной независимости у пациентов без симптомов депрессии изменялся с положительной динамикой, в то время как у пациентов с клиническими проявлениями депрессии показатель значительно снижался в течение первого месяца от начала заболевания [19,199,217].
В рамках постинсультных аффективных расстройств большое значение имеет тревога, которая встречается у 24-30% больных [2,35,211]. В более ранних работах симптомы тревоги, обладая высокой коморбидностью с депрессией [159], рассматривалась в рамках понятия «тревожная депрессия» [196] и только позднее тревога была выделена в самостоятельный синдром с временным ограничением более 6 месяцев согласно критериям (DSM-IV) [118]. Постинсультная тревога достоверно повышает риск развития депрессии, диссомнических расстройств и повторных нарушения мозгового кровообращения [159].
Клинико-неврологическое исследование больных в остром периоде ишемического инсульта
Оценка тяжести заболевания с учетом неврологического дефицита проводилась по шкале Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T. и соавт., 1989).
Исследование двигательных функций проводилось по: 6-ти бальной шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (HMSO, 1943), тесту оценки двигательной функции верхней конечности (Wolf S.L. и соавт., 2001). Тест состоит из 17 заданий. В каждом задании оцениваются мышечная сила верхней конечности и время выполнения одного задания. Оценка статико-локомоторных функций проводилась с помощью 7-ти динамических тестов во фронтальной и горизонтальной плоскости на платформе КОБС: 1) в обычном положении стоя (время измерения 10 секунд); 2) удержание баланса стоя (время измерения 10 секунд); 3) перенос веса тела стоя, левая нога впереди (время измерения 20 секунд); 4) перенос веса тела стоя, правая нога впереди (время измерения 20 секунд); 5) боковые наклоны торса (время измерения 10 секунд); 6) наклоны корпуса вперед, назад (время измерения 10 секунд); 7) повороты (вращение) торсом (время измерения 10 секунд). Продолжительность тестирования занимала 5-10 минут, за которые оценивались следующие параметры: - индекс координации (0.00-1.00) – % сохранения расположения центра тяжести в вертикальной плоскости с учетом углового смещения, рассчитывается отдельно для правой и левой ноги - отклонение (0-50%) – определяет % среднего изменения нагрузки на ногу (платформу) за указанный интервал времени - индекс симметрии (0.00-1.00) – интегрированный показатель сохранения равновесия за указанный интервал времени.
Данные показатели объективно отражают нарушения симметричного распределения нагрузки, стато – локомоторные нарушения пациента. Основная особенность аппарата состоит в наличии двух независимых стабилометрических платформ, что позволяет оценить нагрузку с разноименных ног.
Исследование когнитивных функций проводилось по: 1. шкале краткого исследования психического статуса (ММSE –Mini Mental State Examination, 1975); монреальская шкала оценки когнитивных нарушений (MOCA – Monreal cognitive assessment, Nasreddine Z., 2004). Шкала состоит из 10 блоков и оценивает память, внимание, управляющие, зрительно-пространственные функции, речевую функцию и счет и др. Максимальное количество баллов – 30, нормой считают – 26 баллов и больше; батареи лобной дисфункции (FAB - Frontal Assessment Battery, Dubois B. et al., 2000). Батарея состоит из 6 блоков, каждый из которых максимально оценивается в 3 балла: обобщение, речевая активность, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов. Шкала разработана для выявления когнитивных нарушений связанных с поражением лобных долей и подкорковых структур головного мозга. Результат 16-18 баллов соответствуют нормальной лобной функции, 12-15 баллов - умеренная лобная дисфункция,11 баллов и меньше - признаки лобной деменции.
Исследование когнитивных функций с применением метода А. Р. Лурия: - исследование вербальной активности - с помощью теста на свободные и направленные ассоциации. Больным предлагалось в течение одной минуты назвать максимальное число: - названий растений (семантически опосредованные ассоциации) - названий животных (семантически опосредованные ассоциации) - слов, начинающихся на буквы «Л» (фонетически опосредованные ассоциации). Для дифференциальной диагностики выраженных когнитивных нарушений и депрессии использовался тест TED 4 (количество баллов 35 и больше исключают выраженные когнитивные нарушения).
Исследование аффективных функций проводилось по: 1. шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory, Beck A.T., 1966) Представляет собой тест-опросник, состоящий из 21 вопроса. Результаты теста интерпретируются следующим образом: 0-9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 баллов— симптомы легкой депрессии (субдепрессия); 16-19 баллов — симптомы умеренной депрессии; 20-29 баллов— симптомы выраженной депрессии (средней тяжести); 30-63 баллов— симптомы тяжелой депрессии. Дополнительно проводилась оценка симптомов депрессии: тоски, тревоги, апатии, соматизации; 2. госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale – HADS, Zigmond A., Snaith R., 1983). Шкала составлена из 14 утверждений, включающих две подшкалы: тревога (нечетные пункты) и депрессия (четные пункты). Результаты тестирования интерпретируются следующим образом: 0-7 баллов – «норма», 8-11 баллов – «субклинически выраженная тревога и/или депрессия», 11 и выше — “клинически выраженная тревога и/или депрессия”; 3. шкала оценки психической утомляемости (Fatigue assessment scale – FAS, Michielsen H.J., 2004). Шкала содержит 10 утверждений к каждому из который пациент выбирает частоту встречаемости утверждения (1 - никогда, 2 - иногда, 3 - регулярно, 4 – часто, 5 – всегда). Оценивается сумма баллов, результат 22 балла и выше принимается за патологическую усталость; 4. шкале оценки апатии (клиническая версия) (Apathy evaluation scale (clinician version) – AES – С, Marin R.S., 1991). Состоит из 18 утверждений, которые разделены на блоки, согласно аспектам определения «апатия» - когнитивные функции (8 пунктов), поведенческие нарушения (5 пунктов), эмоциональные расстройства (2 пункта), раздел «другие утверждения», включающий мотивацию и инициативу (3 пункта). Каждое утверждение оценивается по одному из 4 пунктов (1 – никогда, 2 –немного, 3 – отчасти, 4 - постоянно). Утверждения 6,10,11 имеют отрицательный синтаксис, поэтому их подсчет идет в обратном порядке, где 1=4, 2=3, 3=2, 4=1, остальные утверждения имеют положительный синтаксис и посчитаваются путем суммации всех баллов. Утверждения 3, 8, 13, 16 заполняются самостоятельно пациентом, остальные пункты заполняются врачом. Максимальный балл – 72. Результат менее 42 баллов говорит об отсутствии апатии; более 42 - свидетельствует о наличии легкой или умеренной апатии. Более высокому баллу соответствует более высокий уровень усталости; 5. нейропсихиатрическому опроснику (Neuropsychiatric inventory questionnaire - NPI, Communigs et al., 1994).
Влияние разработанных реабилитационных методов на аффективные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта
Принимая во внимание данные литературы о том, что при остром нарушении мозгового кровообращения у больных выявляются не только двигательные нарушения, но и депрессивные расстройства, которые могут занимать ведущие позиции в клинической симптоматике и снижать эффективность реабилитации, нами были изучены аффективные функции у наблюдаемых больных. При обследовании выявлялось, что у всех больных, включенных в исследование, имели место депрессивные расстройства по данным шкалы Бека в виде симптомов тоски, тревоги, апатии и психической утомляемости. Симптомы депрессии по шкале Бека были выражены в большей степени у пациентов с инсультом в анамнезе (R=0,45, p 0,05), и находились в прямой корреляционной зависимости с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS (R=0,44, p 0,05). У 91 пациента (89,2%) по шкале HADS отмечались симптомы тревоги, из которых у 59 (64,8%) пациентов была «субклинически» выраженная тревога, у 32 (35,2%) пациентов – «клинически» выраженная тревога. Выраженность симптомов тревоги (по шкале HADS) имела обратную корреляционную зависимость с дисфункцией лобных отделов головного мозга по данным шкалы FAB (R=-0,49,p 0,05), и прямую корреляционную зависимость с проявлениями психической утомляемости (R=0,57,p 0,05), апатии (R=0,43,p 0,05). У 52 пациентов (51%) отмечались симптомы апатии по шкале AES из них – у 32 пациентов (61,5%) симптомы умеренной апатии, у 20 пациентов (38,5%) – симптомы выраженной апатии. Выраженность проявлений имела обратную корреляционную зависимость с нейродинамическими когнитивными нарушениями по шкале MOCA (R=-0,41,p 0,05), вербальной активностью (R=-0,55,p 0,05), дисфункцией лобных отделов (R=-0,53,p 0,05), и прямую корреляционную зависимость с психической утомляемостью (R=0,41, p 0,05).
Наряду с этим, у всех пациентов диагностированы симптомы психической утомляемости по шкале FAS. Выявлена обратная корреляционная зависимость проявлений психической утомляемости с возрастом больных острым ишемическим инсультом (R=-0,6, p 0,05), нейродинамическими когнитивными нарушениями по шкале MOCA (R=-0,43,p 0,05), и прямая корреляционная зависимость с эмоциональным (R=0,46, p 0,05), поведенческим (R=0,56, p 0,05) расстройствами и уровнем инициативы и мотивации (R=0,48, p 0,05) по шкале оценки апатии. Все симптомы в структуре депрессивного расстройства имели обратные корреляционные зависимости с индексом повседневной активности Бартел и степенью функциональной независимости по шкале Рэнкин.
У 35,2% пациентов имелось несколько симптомов депрессивных расстройств - тоски, тревоги, апатии и психической утомляемости.
Кроме того, симптомы депрессии были преимущественно связаны с локализацией очага инсульта в лобной долях левого и правого полушария и в подкорковых структурах, что соответствует данными литературы [203] (табл. 15).
Симптомы депрессии по шкале Бека коррелировали с локализацией очага инсульта в лобной долях левого (R=0,4, p 0,05) и правого полушария (R=0,55,p 0,05), в стволе головного мозга (R=0,46, p 0,05). Тревога по шкале HADS коррелировала с локализацией очага инсульта в левой лобной доле (R=0,45,p 0,05) и в подкорковых структурах (R=0,46, p 0,05). Симптомы апатии по шкале оценки апатии (AES) коррелировали с локализацией очага инсульта в подкорковых структурах головного мозга: в таламусе (R=0,45, p 0,05) и в базальных ганглиях (R=0,46,p 0,05). Симптомы психической утомляемости по шкале психической утомляемости (FAS) коррелировали с корковой локализацией очага инсульта в правом полушарии (R=0,42, p 0,05) в базальных ганглиях (R=0,43, p 0,05). Под влиянием разработанных реабилитационных программ, в больше степени реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности и тренинга на платформе КОБС, отмечалось уменьшение проявлений депрессии по данным шкалы Бека. В основной группе общий балл по шкале Бека достоверно уменьшился на 35,4%, с 14,46±0,72 до 9,34±0,46 (p 0,05), в отдаленном периоде, полученные результаты сохранялись и продолжали улучшаться, так через 3 месяца депрессивные проявления полностью регрессировали с уменьшением общего балла до «нормальных» показателей (p 0,01).
В основной группе под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшились показатели тоски (p 0,05), тревоги (p 0,01), соматизации (p 0,01) с сохранением результатов в отдаленном периоде (через 3 месяца) (p 0,001).
В группе сравнения общий балл по шкале Бека после тренинга на платформе КОБС уменьшился на 17,5%, с 14,5±0,71 до 11,96±0,54 (p 0,05). При наблюдении через 3 месяца полученные результаты сохранились (p 0,05). Уменьшение общего балла по шкале Бека было обусловлено достоверным снижением тревоги (p 0,05) и «соматизации» (p 0,05). У больных контрольной группы проявления депрессии не только не изменялись после стандартной реабилитационной программы, а отдаленном периоде (через 3 месяца) даже наросли за счет тревоги и «соматизации» (рис. 10).
Также отмечалось достоверное снижение симптомов депрессии и тревоги в основной группе по шкале HADS под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС. В группах сравнения и контроля существенной динамики показателей депрессии не наблюдалось (рис. 11).
В субтесте «тревога» в основной группе под влиянием реабилитационного комплекса с применением технологии виртуальной реальности BTSNirvana и тренинга на платформе КОБС достоверно уменьшились показатели тревоги с 13,24±0,68 до 6,64±0,3 (p 0,01), в группе сравнения после тренинга на платформе КОБС – с 13,23±0,7 до 10,86±0,41 (p 0,05). При обследовании через 3 месяца после ишемического инсульта достигнутые показатели тревоги сохранялись как у больных в основной группе (p 0,01), так и в группе сравнения (p 0,01). В контрольной группе под влиянием стандартной реабилитационной программы динамики показателей тревоги по шкале HADS не отмечалось, а в отдаленном периоде (через 3 месяца) наблюдалась тенденция к нарастанию симптомов тревоги (p ).
Влияние разработанных реабилитационных методов на повседневную активность, степень функциональной независимости и качество жизни у больных в остром периоде ишемического инсульта
Справедливости ради, следует отметить, что и в контрольной группе через 3 месяца отмечалось достоверное сокращение времени выполнения теста, хотя оно и было в 2,7 раза больше, что связано с явлениями нейропластичости, за счет чего идет естественное восстановление двигательной функции. При оценке динамики статико-локомоторных функций по результатам динамических тестов на платформе КОБС у обследованных больных наблюдалось достоверное уменьшение их значений, особенно, индекса симметрии, выявляемое в динамическом тесте «обычное положение стоя». Под влиянием разработанных реабилитационных программ, как в основной группе, так и в группе сравнения отмечалось значительное улучшение всех показателей, в том числе индекса симметрии, одного из важных показателей эффективности реабилитации больных ишемическим инсультом, проявляющимся в устойчивом удержании вертикальной позы.
Для оценки одного из показателей эффективности проведения реабилитационных мероприятий мы подсчитывали моторную плотность занятий. Исходная моторная плотность занятий для всех пациентов в остром периоде инсульта составила в среднем 30%.
Под влиянием различных реабилитационных программ достоверно увеличилась интенсивность занятий, что подтверждается нарастанием моторной плотности каждого занятия, в основной группе до 57,9% (p 0,001), в группе сравнения до 45,6% (p 0,01), а в контрольной группе наблюдалась лишь тенденция к увеличению моторной плотности – до 36,15% (p 0,05) Увеличение моторной плотности занятий находилось в прямой корреляционной зависимости от темпов купирования неврологической симптоматики по шкале NIHSS (R=0,45, p 0,05) и увеличением показателей мышечной силы (R=0,63, p 0,05).
Принимая во внимание данные литературы о том, что при остром нарушении мозгового кровообращения у больных выявляются не только двигательные нарушения, но и депрессивные расстройства, которые могут занимать ведущие позиции в клинической симптоматике и снижать эффективность реабилитации, нами были изучены аффективные функции у наблюдаемых больных. При обследовании выявлялось, что у всех больных, включенных в исследование, имели место депрессивные расстройства по данным шкалы Бека в виде симптомов тоски, тревоги, апатии и психической утомляемости. У 91 пациента (89,2%) по шкале HADS отмечались симптомы тревоги, из которых у 59 (64,8%) пациентов была «субклинически» выраженная тревога, у 32 (35,2%) пациентов – «клинически» выраженная тревога. У 52 пациентов (51%) отмечались симптомы апатии по шкале AES из них – у 32 пациентов (61,5%) симптомы умеренной апатии, у 20 пациентов (38,5%) – симптомы выраженной апатии. Наряду с этим, у всех пациентов диагностированы симптомы психической утомляемости по шкале FAS. У 35,2% пациентов имелось несколько симптомов депрессивных расстройств - депрессии, тревоги, апатии и психической утомляемости.
Симптомы депрессии по шкале Бека были выражены в большей степени у пациентов с инсультом в анамнезе (R=0,45, p 0,05), и находились в прямой корреляционной зависимости с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS (R=0,44, p 0,05). Кроме того, проявления депрессии были преимущественно связаны с локализацией очага инсульта в лобной долях левого и правого полушария и в подкорковых структурах, что соответствует данными литературы.
Под влиянием разработанных реабилитационных программ, в больше степени реабилитационного комплекса, отмечалось уменьшение проявлений депрессии по данным шкалы Бека. В основной группе уменьшились симптомы тоски, тревоги и «соматизации» в среднем на 35,4% (p 0,05), в группе сравнения на 17,5% (p 0,05), у больных контрольной группы проявления депрессии не только не изменялись, а отдаленном периоде (через 3 месяца) даже становились более выраженными за счет тревоги и «соматизации» Полученные результаты по шкале Бека подтверждались достоверным снижение тревоги в основной группе по шкале HADS, а в группах сравнения и контроля существенной динамики изучаемых показателей не наблюдалось Под влиянием разработанных реабилитационных комплексов у больных основной группы, в меньшей степени, группы сравнения, отмечалось достоверное уменьшение показателей апатии по шкале AES за счет увеличения инициативы и мотивации, а также отмечалось снижение психической утомляемости по шкале FAS. Полученные результаты, в отдаленном периоде (через 3 месяца) не только сохранялись, но и становились более выраженными. Показатели апатии по шкале AES в контрольной группе достоверно увеличились как после окончания курса стандартной реабилитации, так и, достоверно более значимо, в отсроченном периоде (через 3 месяца). Показатель психической утомляемости в контрольной группе за весь период наблюдения не претерпел достоверных изменений.
Таким образом, разработанный реабилитационный комплекс вызывает регресс симптомов депрессии, который сохранялся в течение всего периода наблюдения (3 месяца), вероятно, за счет снижения влияния «ситуационной» реакции на заболевание, отражая естественную динамику аффективных нарушений. Нарастание депрессивной симптоматики у 12 пациентов (35,3%) контрольной группы в отдаленном периоде (через 3 месяца) привело к формированию «большого депрессивного расстройства» согласно критериям DSMIV и потребовало дополнительного назначения антидепрессантов.
