Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на неуклонное снижение уровня заболеваемости, рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. В России в последние 20 лет наблюдается аналогичная тенденция, за период с 1990 года абсолютное число вновь выявленных больных РЖ снизилось почти на 20 тысяч (~25%), и в 2010 г. впервые выявлено 36724 пациента (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Чиссов В.И. и др., 2011).
Ключевым методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. В качестве оптимального объема операции по поводу РЖ рассматривается радикальная резекция и гастрэктомия с принципиальной перигастральной лимфодиссекцией D2 (Тер-Ованесов М.Д. и др., 2008; Неред С.Н. и др., 2010; Kodera Y. et аl., 2007). Японскими авторами убедительно продемонстрировано, что отмечается достоверное улучшение показателей 5-летней выживаемости при операциях в объеме D2, в пределах от 92,4% до 45,7%, в зависимости от стадии заболевания. Вполне удовлетворительными оказались и непосредственные результаты: летальность не превышает 5%, послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-19,2% больных. В итоге, в Японии лимфодиссекция в объёме D2 признана национальным стандартом оперативного лечения рака желудка (Maruyama K. et al., 1999; Mikami Y. et al., 2005; Sasako M. et al., 2008).
Однако по данным, полученным в многоцентровых рандомизированных исследованиях, послеоперационные осложнения при ЛД D2 встречаются в 28–46 %, из них наиболее частыми являются недостаточность швов анастомозов, поддиафрагмальные абсцессы и панкреатогенные осложнения (Степанюк И.В. и др., 2009; Ермолов А.С. и др. соавт., 2009; Yonemura Y. et al., 2006; Daniele M. еt al., 2006; Brocchi E. еt al., 2010). По мере накопления «хирургического опыта» и совершенствования оперативной техники, отмечается снижение частоты подобных неблагоприятных явления, о чем в частности сообщают последние публикации голландских и итальянских хирургов (Marielli D., Deguili M., 2010; C.J. van de Velde K. et al., 2011). Следует отметить, что гиперферментемия, как неизбежное следствие интраоперационной травмы поджелудочной железы, даже без клинической реализации острого послеоперационного панкреатита (ОПП), усиливает тяжесть синдрома системной воспалительной реакции у оперированных больных и может являться пусковым механизмом в развитии тяжелых экстрапанкреатических осложнений (Брехов Е.И., 2006; Крылов Н.Н. и др., 2011; Мерзликин Н.В. и др., 2011). С этих позиций, особенную актуальность приобретает разработка методов периоперационной панкреатопротекции.
В комплексном лечении ОПП широко применяются методики подавления ферментативной активности поджелудочной железы в интра- и послеоперационном периодах. Однако ингибиторы протеаз практически не влияют на синтез ферментов. В этом отношении одним из перспективных направлений является предоперационная профилактика ОПП, с использованием блокаторов экзокринной функции ПЖ, особенно пролонгированной формы соматостатина – октреотида-депо, который обеспечивает постоянную концентрацию действующего агента в крови на протяжении 28 суток при однократном введении (Ярема И.В., 2004; Ермолов А.С. и др., 2007; Недашковский Э.В., 2009). Целесообразность профилактического применения антисекреторных препаратов при хирургическом лечении РЖ пока окончательно не доказана, хотя в литературе имеются работы, которые положительно оценивают её эффективность. Серьезным сдерживающим моментом для практического использования пролонгированных форм подобных препаратов является высокая коммерческая стоимость. Поэтому при оценке их эффективности следует рассматривать не только клинические аспекты, но результаты фармако-экономического анализа (Егоров А.В. и др., 2010; Лятифова Л.В., 2011).
Современная стратегия «агрессивной хирургии» при лечении рака желудка в определенной степени увеличивает степень анестезиологического риска, что возлагает на анестезиолога повышенные требования к адекватному обеспечению интраоперационного этапа и раннего послеоперационного периода. «Золотого» стандарта при выборе анестезиологического пособия при операциях по поводу РЖ до сих пор не существует. В клинической онкологии, в последнее время активно изучаются возможности применения комбинированной мультимодальной анестезии, включающей в себя методику продленной перидуральной аналгезии трехкомпонентной смесью (наропин, фентанил, адреналин) в сочетании с ингаляционным наркозом (Воротынцев С.И., 2009; Горобец Е.С. и др., 2010; Kehlet H., 2003; Niemi G. et al., 2006).
Таким образом, назрела объективная необходимость в комплексном анализе различных аспектов обеспечения периоперационного периода при хирургическом лечении рака желудка с перигастральной лимфодиссекцией. В первую очередь, это относится к выбору оптимального анестезиологического пособия и возможностям эффективного предупреждения панкреатогенных осложнений. Настоящая работа посвящена решению этой проблемы.
Цель исследования
Изучить эффективность методики обеспечения периоперационного периода у больных раком желудка с использованием комбинированной мультимодальной анестезии в сочетании с введением октреотида-депо.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность продленной перидуральной аналгезии (наропин, фентанил, адреналин) как компонента анестезиологической защиты при радикальных операциях с перигастральной лимфодиссекцией по поводу рака желудка.
-
Разработать и провести клиническую апробацию способа профилактики послеоперационного панкреатита с использованием пролонгированной формы окреотида.
-
Оценить состояние системы гормонального гомеостаза и уровня ферментемии в периоперационном периоде у больных раком желудка в сравниваемых группах.
-
Провести сравнительную оценку частоты и тяжести послеоперационных осложнений в зависимости от способа периоперационного сопровождения.
-
Проанализировать фармакоэкономические аспекты профилактического применения октреотида-депо при хирургическом лечении рака желудка.
Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика профилактики острого послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка путем однократного введения пролонгированной формы октреотида.
Выявлено, что превентивное введение октреотида-депо эффективно предупреждает развитие реактивного панкреатита, а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы и связанных с гиперферментемией послеоперационных осложнений.
Установлено, что методика комбинированной мультимодальной анестезии обеспечивает более адекватную антиноцицептивную и нейровегетативную защиту на всех этапах радикального оперативного вмешательства при хирургическом лечении рака желудка.
На основании результатов фармако-экономического анализа показано, что методика периоперационного обеспечения радикальных вмешательств с перигастральной лимфодиссекцией по поводу рака желудка с использованием трехкомпонентной перидуральной анальгезии и профилактическим введением октреотида-депо является наиболее предпочтительной по сравнению со стандартным ведением периоперационного периода.
Практическая значимость
Предложена эффективная методика фармакологического предупреждения гиперферментемии и связанных с ней панкреатогенных осложнений в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах у больных раком желудка.
При превентивном однократном введении октреотида-депо в дозе 20 мг не возникает необходимости в назначении дополнительной антисекреторной и антиферментативной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Мультимодальная комбинированная анестезия обеспечивает более адекватное течение интраоперационного периода при хирургическом лечении рака желудка.
Положения, выносимые на защиту
Превентивное введение пролонгированной формы октреотида в дозе 20 мг за 7 суток до радикального вмешательства по поводу рака желудка значимо уменьшает частоту возникновения послеоперационных панкреатогенных осложнений.
Методика комбинированной мультимодальной анестезии обеспечивает стабильное состояние системной гемодинамики и уровня гормонов стресс-реализующей системы на наиболее травматичных этапах радикальных операций с перигастральной лимфодиссекцией.
Сочетанное применение комбинированной мультимодальной анестезии и превентивное однократное введение Октреотида-депо у больных раком желудка обеспечивает оптимальный уровень соотношения «затраты – эффективность» при максимальной клинической эффективности лечения.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и успешно применяются в практической деятельности торако-абдоминального отделения и отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Координационной комиссии и Ученого совета НИИ онкологии СО РАМН (2009-11 г.г.), Томского областного общества онкологов (2010-11 г.г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2009 г.), на V региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, апрель 2010 г.), на Международном конгрессе, посвященном 90-летию со дня рождения М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы» (Казань, июнь, 2010 г.); на VI региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, июнь, 2011 г.), на VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» и пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Геленджик, июнь 2011 г.).
Структура и объем работы
