Введение к работе
Актуальность работы
Рак желудка является одной из основных причин смерти от окачественных новообразований в большинстве стран мира. В России рак :лудка занимает 2 место в структуре неоплазий, уступая первенство только ку легкого [В.И.Чиссов и соавт. 1996; Palli D. 1996]. Несмотря на метившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости ком желудка [Jynasson L. et al. 1994], удельный вес этой патологии ставляет 15,4%. Преобладание распространенных форм заболевания, а кже низкая резектабельность объясняют крайне неудовлетворительные даленные результаты лечения. По сводным статистическим данным 5-тняя выживаемость для всех зарегистрированных больных не превышает i-15% [Evrard S. et al. 1992; Geoghegan J.G. et al. 1993; Jimeno-Aranda A. et 1996]. В ряде случаев операции, формально относимые к «радикальным», действительности таковыми не являются, поскольку хирургами шолняются неадекватные по объему вмешательства. Именно этими «чинами в первую очередь обусловлены рецидивы заболевания, ізникающие у большинства пациентов в ближайшее время после юведенного хирургического лечения.
Учитывая преимущественно лимфогенное распространение рака ;лудка, а также принимая во внимание большое количество лимфатических лов, потенциально способных подвергаться метастазированию, следует [елать заключение, что не представляется возможным установить истинное імфогенное распространение (символ N), а следовательно и стадию іухолевого процесса без максимально полного удаления и изучения всех тионарных лимфатических коллекторов, т.е. без выполнения расширенной [мфаденэктомии.
Одной из особенностей распространенного рака желудка является (влечение в опухолевый процесс соседних органов, таких как >джелудочная железа, селезенка, диафрагма, печень, толстая кишка. Между м, данные литературы свидетельствуют о том, что именно этот факт іужит причиной отказа хирургов от выполнения радикальных операций >лее чем у 60% больных. Одним из путей решения данной проблемы шяется повышение онкологического радикализма и резектабельности за іет выполнения комбинированных и расширенных хирургических лешательств [Черноусов А.Ф. и соавт. 1994; Чиссов В.И. и соавт. 1991, )99; Gall F.P. et al. 1993; Griffin S.M. 1990; Jaehne J. et al. 1992; Maruyama K. al. 1989, 1992].
Вместе с тем, подобные операции имеют немало оппонентов, >гументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким сличением числа послеоперационных осложнений и летальности по эавнению со стандартными хирургическими вмешательствами без гучшения отдаленных результатов лечения [Bonenkamp J.J. et al. 1993, 1995;
Bunt A.M. et al. 1995; Dent D. et al. 1993; Lawrence W. et al. 1996; Robert! C.S. etal. 1994].
Таким образом, вопрос о целесообразности комбинированных расширенных операций по сей день остается открытым, поскольку і четких показаний к их выполнению. Не разработаны оптимальные обьеі лимфаденэктомии при раннем и местно-распространенном раке желуд Кроме того, не существует достоверных методов интраоперационной оцен степени местного распространения опухолевого процесса, позволяющ однозначно высказаться против выполнения обширной комбинировали операции при наличии макроскопических признаков вовлечения опухолевый процесс окружающих органов и тканей. Не изучены основи причины рецидивирования рака желудка, а также не определены ме] адекватности хирургических вмешательств, позволяющих сократить чис локо-регионарных рецидивов.
Цель исследования.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных раю желудка за счет повышения онкологического радикализма резектабельности, а также максимальной объективизации истинно распространения опухолевого процесса путем выполнения комбинированш и расширенных хирургических вмешательств.
Задачи исследования.
-
Разработать показания к выполнению расширенных лимфадензктомі при раке желудка.
-
Определить место комбинированных операций в хирургическс лечении больных раком желудка.
3. На основании удаления и исследования всех регионарных груї
лимфатических узлов выявить закономерности и особенности лимфогенно
метастазирования рака желудка и обосновать целесообразность выполнен!
расширенных лимфаденэктомии при данной патологии.
4. Изучить возможности макроскопической диагностики
интраоперационной оценке местного распространения рака желудка и <
соответствие результатам планового морфологического исследоваш
операционного материала.
5. Изучить непосредственные результаты комбинированных
расширенных операций при раке желудка, разработать меры профилактш
послеоперационных осложнений и наметить пути снижения летальности.
6. Изучить степень влияния различных клинико-морфологическі
факторов прогноза на ближайшие и отдаленные результаты лечения больнь
раком желудка.
7. Сравнить отдаленные результаты лечения больных раком желуді
после выполнения комбинированных, расширенных и стандартных операциі
8. Выявить основные причины возобновления болезни при раке желудка эпределить пути сокращения числа локо-регионарных рецидивов.
Научная новизна.
-
Определены показания к выполнению расширенной шфаденэктомии различного объема при начальном и распространенном нее желудка.
-
Совершенствован метод инструментальной диагностики зспространенности рака желудка в результате использования нтраоперациоиной ультрасонографии печени.
-
Уточнены пути и особенности лимфогенного метастазирования рака :елудка при различных клинико-морфологических характеристиках пухолей.
-
В результате изучения отдаленных результатов лечения, а также собенностей рецидивирования рака желудка доказана онкологическая ^эффективность комбинированных операций, не сопровождающихся іасширенной лимфодиссекцией.
-
Доказана роль «агрессивной» расширенной хирургии в снижении соличества локо-регионарных рецидивов и улучшении выживаемости >ольных раком желудка.
6. Проведен моно- и мультивариантный анализ влияния различных
клинико-морфологических и хирургических факторов на отдаленные
результаты лечения больных раком желудка, среди которых выделены
независимые показатели плохого прогноза заболевания и худшей
выживаемости пациентов.
Практическая значимость работы.
Разработанные подходы к лечению больных раком желудка позволят:
1. Повысить резектабельность больных местно-распространенными
формами рака желудка за счет выполнения комбинированных оперативных
вмешательств.
2. Проводить более точное стадирование рака желудка, а именно
оценку лимфогенного распространеннея за счет выполнения расширенных
лимфаденэктомий.
3. Уточнить объемы расширенной лимфодиссекции при различных
клинико-морфологических характеристиках рака желудка.
-
Сократить число локо-регионарных рецидивов после выполнения расширенных операций и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения больных раком желудка.
-
В результате проведения новых профилактических мероприятий уменьшить количество фатальных осложнений и снизить послеоперационную летальность у больных раком желудка.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на XX] конференции молодых ученых «Актуальные вопросы комбинированного комплексного лечения злокачественных опухолей» ( г. Москва, 1995г. ); і юбилейной конференции, посвященной 50-летию онкологической служб Чувашии (г. Чебоксары 1996 г. ); на I Съезде онкологов стран СНГ ( Москва 1996 г. ); на I Съезде ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова ( Ташкент, октябрь 1996 г. ); на межрегиональной конференции «Актуальнь вопросы онкологии» (г. Кемерово 1997г.); на юбилейной конференцш посвященной 50-летию онкологической службы Челябинской области ( ; Челябинск 1998 г. ); на совместном заседании отделений абдоминально» пищеводной, легочной онкологии, лучевой и химиотерапии с участие) диагностических подразделений МНИОИ им. П.А.Герцена (27 мая 199 года).
Внедрение в практику.
Методы уточняющей диагностики, хирургического лечения больны: раком желудка с применением расширенных операций используются і клинической практике отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им П.А.Герцена, хирургических отделений Городской клинической больницы К 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, хирургических отделений КБ ЦМСЧ № Ш Федерального Управления Медико-Биологических и Экстремальны? проблем при МЗ РФ.
Основные положения работы отражены в лекционном курсе кафедры онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также лекциях сертификационного цикла МНИОИ им. П.А.Герцена.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 33 работы: 1 пособие для врачей, 2 главы в монографиях, 14 статей в центральных медицинских журналах, 16 - в научных сборниках.
Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на 275 страницах машинописного текста, включая 36 рисунков и 74 таблицы. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 108 отечественных и 245 зарубежных источников.
