Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Причины и частота развития ОПП 10
1.2. Патофизиологические механизмы развития ОПП 14
1.3. Клиническая картина и диагностика ОПП 18
1.4. Профилактика и лечение ОПП 27
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 40
2.1 Методы исследования 41
2.2 Методики статистического обеспечения исследования —43
2.3. Клиническая характеристика больных оперированных по поводу рака желудка в ретроспективной группе 45
2.4. Клиническая характеристика больных оперированных по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в ретроспективной группе—57
2.5. Полученные результаты и их обсуждение 64
ГЛАВА III. Результаты ведения пациентов проспективной группы с использованием новых тактических подходов 73
3.1. Общая характеристика больных 73
3.2. Прогнозирование риска развития ОПП и оценка течения послеоперационного периода 78
3.3. Клиническое течение и возможности лабораторно -инструментальной диагностики ОПП у пациентов проспективной группы 85
3.4. Результаты лечения острого послеоперационного панкреатита у пациентов проспективной группы 97
3.5. Хирургическая тактика при остром послеоперационном панкреатите 101
ГЛАВА IV. Влияние объема лимфодиссекции и спленэктомии на развитие острого послеоперационного панкреатита у больных раком желудка 108
4.1. Острый послеоперационный панкреатит при лимфодиссекции 108
4.2. Острый послеоперационный панкреатит при спленэктомии 118
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Указатель литературы 135
- Причины и частота развития ОПП
- Методики статистического обеспечения исследования
- Прогнозирование риска развития ОПП и оценка течения послеоперационного периода
- Острый послеоперационный панкреатит при лимфодиссекции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для эффективной реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение послеоперационных осложнений у больных перенесших радикальные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу рака желудка и язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Проблема лечения в стационаре больных с острым послеоперационным панкреатитом является одной из наиболее серьезных в хирургической гастроэнтерологии. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) одно из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений в абдоминальной хирургии. Число больных с данной патологией неуклонно растет, особенно после вмешательств на желудке, выполняемых по поводу рака и язвенной болезни. По данным некоторых авторов частота ОПП у этой категории больных в среднем составляет 4,6-30 %. (Порембский О.Б., Кулик Л.Н., Кофман Э.П., Чипин Е.И-, 1971; Chen У.К., Ikei S., 1996).
Представленные результаты свидетельствуют о высокой частоте возникновения ОПП и неудовлетворительных результатах его лечения, что подтверждается высокими цифрами послеоперационной летальности 28,6-57,6 %. (Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., Беляева О.А., 2003; Полушин Ю.С., Суховецкий А.В. , Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М., 2003). Современные методы диагностики приближают нас к более точной верификации диагноза ОПП, однако не позволяют окончательно ответить на все интересующие вопросы. (Зенонос А.Н., 1983).
Хирургическая тактика при ОПП неоднозначна в различных лечебных учреждениях. Часть авторов стремится к максимальному использованию возможностей консервативной терапии, другие авторы являются сторонниками активной хирургической тактики. (Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М., 2003; Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., Беляева О.А., 2002).
К настоящему моменту в литературе не освещен вопрос о роли и месте лимфодиссекции в развитии ОПП у больных, оперированных по поводу рака желудка. Не разработаны вопросы оценки риска развития ОПП после спленэктомии при раке желудка.
Не существует четких рекомендаций профилактики ОПП на всем потяжении лечения, то есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода.
Традиционная тактика ведения больных с данной патологией не удовлетворяет требованиям хирургов. Необходимо совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики ОПП, а также внедрение новых методов основанных, прежде всего, на изучении развития патологического процесса и на основных закономерностях его распространения.
В связи с таким высоким уровнем развития ОПП встает вопрос о разработке программы улучшения подходов диагностики, профилактики и лечения подобного рода состояний.
Все вышеизложенное позволило нам сформулировать цель и задачи собственного исследования.
Цель исследования
На основании комплексного клинического исследования определить основные прогностические критерии развития острого послеоперационного панкреатита и представить оптимальные программы профилактики, диагностики и лечения.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
1. Изучить частоту, основные причины и характер развития острого послеоперационного панкреатита после радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни и рака желудка.
2. Уточнить частоту развития острого послеоперационного панкреатита в зависимости от объема лимфодиссекции и после спленэктомии у больных, оперированных по поводу рака желудка.
3. Создать прогностическую систему риска развития острого послеоперационного панкреатита, основанную на выделенных диагностических клинико-лабораторных критериях.
Разработать оптимальные способы ведения больных и рекомендации по профилактике, лечению острого послеоперационного панкреатита у данной категории больных.
На основании полученных данных наметить пути снижения частоты острого послеоперационного панкреатита в послеоперационном периоде.
Научная новизна
На основании проведенного клинического исследования дана характеристика раннему послеоперационному периоду в плане опасности развития ОПЛ после радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и желудке и при раке желудка.
На основании ретроспективного исследования разработаны критерии прогнозирования риска развития острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде. Предложена схема прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита после радикальных операций на желудке. Доказана ее работоспособность.
Впервые разработаны оптимальные способы ведения больных на всем протяжении лечения, то есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода для профилактики развития ОПП.
Практическая значимость
В результате выполненной работы выработаны прогностические критерии развития острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде, доказана эффективность этих критериев в исследуемой группе больных.
Подтверждено, что применение на практике этих данных позволяет с высокой точностью прогнозировать и предупредить развитие острого панкреатита и, в результате улучшить результаты лечения больных у данной категории.
Разработан и внедрен в практику способ профилактики, ранней диагностики и лечения развития ОПП у пациентов, перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу рака желудка и язвенной болезни с локализацией язвы в желудке, двенадцатиперстной кишке.
Доказано, что одним из наиболее важных условий эффективной профилактики ОПП у больных, оперированных по поводу рака желудка, является совершенствование методологии лимфодиссехции.
Все выше описанное позволило снизить частоту развития ОПП до 12,5 % на общее количество больных по сравнению с 31,2 % в аналогичной ретроспективной группе.
Работа выполнена на базе кафедры хирургии (зав. кафедрой д.м.н., лауреат Государственной премии, профессор Е.И. Брехов) ФГУ УНМЦ УД Президента РФ в городской клинической больнице № 51 г. Москвы.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления делами Президента РФ и ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (7 июня 2006 г.)
Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, включая 4 снимка, 23 таблицы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 73 отечественных и 31 зарубежных источников.
Внедрение в практику
Разработанные прогностические критерии, программа диагностики, профилактики и лечение больных при условии развившегося ОПП после радикальных операций на желудке поводу язвенной болезни и рака желудка внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений ГКБ№51 г.Москвы.
Причины и частота развития ОПП
Острый послеоперационный панкреатит является одним из наиболее тяжелых и весьма распространенных осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Подобные операции продолжают оставаться наиболее распространенными, следовательно, одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений, обусловливающих высокую летальность, является ОПП. Частота возникновения ОПП колеблется в широких пределах от 0,36 до 31,4 %, а летальность достигает 50-85 % [11, 14,23,30,50,101].
Увеличение его частоты объясняется ростом количества операций большого объема на органах брюшной полости, в частности на желудке и двенадцатиперстной кишке, несмотря на сопутствующий хронический процесс в поджелудочной железе.
В.В. Уткин и соавторы (1980) и другие исследователи считают, что поджелудочная железа при различных заболеваниях органов брюшной полости, особенно желудка и двенадцатиперстной кишки, рано вовлекается в патологический процесс, и это осложняет течение послеоперационного периода. Они показали, что в послеоперационном периоде хронический вялотекущий воспалительный процесс в поджелудочной железе обостряется в различной степени выраженности [55].
Основной причиной ОПП, особенно после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, многие авторы считают травму поджелудочной железы. Так, СВ. Лобачев (1953) наблюдал тяжелый острый панкреатит у больных, умерших после случайной травмы поджелудочной железы во время операции на желудке. Автор пишет, что в институте им. Склифосовского в течение 6 лет при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке было зафиксировано 166 случаев травмы поджелудочной железы (какой именно не приводит) [22].
Б.С. Рожков (1954) указывает, что при резекции желудка у 393 больных повреждение (без уточнения характера травмы) поджелудочной железы привело к развитию раннего послеоперационного панкреатита у 33 (20%), из которых у 19 наступил летальный исход [32].
Все авторы, оперировавшие на желудке и двенадцатиперстной кишке, отмечали травмирование поджелудочной железы в различные моменты операции: при выделении низко расположенных язв желудка и особенно двенадцатиперстной кишки с рубцово- язве иным пери процессом, пенетрацией; при отделении от железы опухоли и язвы, разделении спаек и сращений с окружающими тканями, при простой мобилизации желудка и особенно двенадцатиперстной кишки, при иссечении пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу [25, 50].
Поджелудочная железа может повреждаться при перевязке левой желудочной артерии, обшивании кровоточащих сосудов, перевязке сосудов вместе с окружающими тканями, особенно в поджелудочной железе, при применении тампонов с горячей водой с целью остановки кровотечения [25].
Поджелудочной железе наносится серьезная острая и тупая травма при использовании ее «капсулы» для укрытия швов культи двенадцатиперстной кишки и ушивании поврежденной поверхности ее капсулы. В этих случаях, иглой неминуемо травмируется ткань железы и ее дольковые протоки, в связи с чем на секции можно отчетливо обнаружить некрозы ткани поджелудочной железы вокруг шелковых лигатур. В связи с этим И.Д. Житнюк и соавторы( 1969) отказываются от использования «капсулы» поджелудочной железы для перитонизации швов культи двенадцатиперстной кишки [10].
Поджелудочной железе наносится травма при простой ее ревизии или ревизии окружающих органов во время операции. ВИ. Лупальцов и соавторы (1988) считают, что у 7 больных ОПП развился в результате частой пальпации поджелудочной железы во время резекции желудка [23, 25].
Поджелудочная железа наиболее сильно травмируется при расширенных и комбинированных оперативных вмешательствах на желудке с одновременной ее резекцией, особенно головки железы. Особенно значительная травма поджелудочной железе наносится при краевой резекции железы, когда обнажается большое количество протоков [68].
Нередко это осложнения наблюдается после удаления селезенки. По данным В.В. Уткина и соавт. (1988), постспленэктомический панкреатит возникает в 8,6 %, а по данным Черноусова А.Ф. и Мишина В.Ю (1985) - в 6 % случаев [55, 59].
В связи с широким внедрением расширенной лимфодиссекции у больных оперированных по поводу рака желудка существует проблема развития ОПП. Черноусов А.Ф. и соавторы указывают, что достоверной частоты возрастания ОПП зависимости от объема лимфодиссекции нет [59].
При выполнении оперативных вмешательств на желудке, связанных с травмой поджелудочной железы, создаются предпосылки для развития панкреатита вследствие возможного ухудшения кровообращения на отдельных ее участках, небольших некрозов ткани железы. Более опасны плоскостные резекции поджелудочной железы, т. к. ранение по плоскости влечет пересечение многих мелких протоков, отходящих от вирсунгова протока в перпендикулярном к нему направлении.
Методики статистического обеспечения исследования
Для профилактики раннего ОПП предложено много различных способов. B.C. Шапкин и соавторы (1970) в целях профилактики ОПП при пенетрирующих язвах желудка или двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы рекомендуют выполнять резекцию желудка на выключение [68].
О.Б. Порембский и соавторы (1971) считают, что во всех случаях после оперативного вмешательства на органах гепатопанкрєатодуоденальнои зоны не следует допускать застоя в желчных и панкреатических протоков и культе двенадцатиперстной кишки. При резекции желудка и двенадцатиперстной кишки по Бильрот [Г главным в профилактике раннего ОПП является формирование гастроэнтероанастомоза на длинной петле с формированием соустья по Брауну. Гастроэнтероанастомоз на короткой петле при резекции желудка является главной причиной развития послеоперационного дуоденостаза и стаза в желчно-панкреатических протоках, следовательно - одной из важных причин развития раннего ОПП. Особенно тяжелая форма послеоперационного дуоденостаза возникает при формировании гатроэнтероанастомоза на короткой петле при уже существовавшей до операции атонии двенадцатиперстной кишки [31].
Против такой категоричности точки зрения выступают В.А. Захаров (1961). По их данным, все случаи раннего ОПП развились именно после резекции желудка с анастомозом на длинной петле и энтероэнтероанастомозом по Брауну [12].
В профилактике раннего ОПП следует отдать должное бережному отношению к поджелудочной железе, особенно при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке. Обоснованием этого мнения является тот факт, что в поджелудочной железе при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, желчных путей уже имеются латентно протекающие воспалительные процессы, которые в результате травмы (механической - острой, тупой, термической) резко обостряются вплоть до развития некроза поджелудочной железы [31, 43, 42, 49].
Рожков А.Т. (1954) считает основным в профилактике ОПП ранее, своевременное оперативное вмешательство при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки до развития перипроцесса, пенетрация язвы в поджелудочную железу, особенно в головку ее, прорастания рака желудка в соседние органы. При пенетрирующих в поджелудочную железу язвах многие хирурги производят резекцию желудка на выключение [32].
Другие исследователи для меньшей травматизации поджелудочной железы при пенетрации в нее язвы желудка и двенадцатиперстной кишки используют резекцию участка железы, а не тупое разделение органов, при котором наносится травма [64, 65].
Важное значение в профилактике раннего ОПП имеет бережное отношение к сосудам поджелудочной железы, особенно к селезеночной артерии (поэтому авторы при спленэктомии производят перевязку ножки селезенки по частям вдали от хвоста поджелудочной железы), а также соблюдение правил асептики и антисептики [10, 74].
При повреждении поджелудочной железы при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке многие хирурги производят тщательное укрытие поврежденного участка железы путем ушивания, закрытия кусочком большого сальника на ножке или лоскутом, выкроенным из мезоколона в бессосудистом участке. Опасным моментом считается в развитии ОПП перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки капсулой поджелудочной железой [25, 63].
Некоторые хирурги указывают на необходимость проведения целенаправленных профилактических мероприятий непосредственно во время операции и продолжение их после операции. Показаниями к этому является наличие в анамнезе острого или хронического панкреатита, выявление увеличенной или плотной поджелудочной железы и травмирования ее во время операции. В этих случаях важным профилактическим и лечебным средством, по данным многих авторов, является обширная парагландулярная новокаиновая блокада, а также другие различные блокады 0,5% раствором новокаина, которые оказывает противовоспалительное, противоотечное и болеутоляющее действие [25, 37, 58,59].
О.Б. Порембский и Я.Н. Кулик для профилактики раннего ОПП рекомендуют воздержание от приема пищи в течение недели и более после операции в сочетании с медикаментозным подавлением секреторной деятельности поджелудочной железы [31].
Многие хирурги отмечают большой эффект в профилактике раннего ОПП при применении в до- и послеоперационный периоды ингибиторов ферментов поджелудочной железы - трасилола, тиалола, контрикала и др. У 60 больных до и после резекции желудка по Бильрот II N. Kazmers (1964) применил трасилол. Благоприятное послеоперационное течение было у всех пациентов, хотя у некоторых из них уровень амилазы мочи повышался до 256ммоль.ч/л[38, 87].
В.И. Лупальцов {1988) антиферменты протеаз применил у больных местно, под капсулу поджелудочной железы, внутривенно из расчета 62,4 ЕД антифермента на 1мл циркулирующей крови в 5% растворе глюкозы. С учетом того, что препарат задерживается в организме в течение 4-5 ч, наиболее эффективно его введение с первых часов после операции с последующим введением его каждые 4 ч по 10 000 ЕД. Хороший эффект в профилактике острого послеоперационного панкреатита дает 5% раствор аминокапроновой кислоты как ингибитора фибринолизина, вводимой внутривенно по 100 мл 2 раза в сутки, цитостатики, в частности 5-фторурацил и фторафур, как ингибиторы синтеза ДИК, посредством подавления активности тимидилатсинтетазы-фермента, метилирующего дезоксидиловую кислоту, переводя ее в дезоксотимидиловую. Цитостатики вводили каждые 12 ч по 3-4 мг/кг массы тела больного в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2-3 сут. [23,45].
С целю улучшения реологических показателей крови В.И. Лупальцов (1988) применял реополиглюкин-компламин-тренталовую смесь из расчета 10-12 мл/кг массы тела больного внутривенно из расчета 40-60 капель в 1 мин. Об улучшении реологических показателей крови после применения указанной смеси свидетельствуют: снижение показателя агрегации эритроцитов с 14,2 балла до 9,7 балла. Улучшились показатели вязкости крови, нормализовались показатели амилазы мочи и крови [23].
Прогнозирование риска развития ОПП и оценка течения послеоперационного периода
Согласно методике, вероятность возникновения осложнения появляется при общей сумме баллов более нуля, и, соответственно при положительном значении не следует ожидать гладкое течение послеоперационного периода.
Предложенный метод позволяет объективно подходить к вопросу прогнозирования ОПП, математически оценивая роль различных факторов (фоновая готовность, интраоперационные травмы поджелудочной железы).
Результаты статистического анализа позволили выделить 6 факторов риска развития ОПП после радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Таким образом, определились два основных направления, на которые мы ориентировались при прогнозировании ОПП уже на дооперационном этапе. Это возможность ятрогенного повреждения поджелудочной железы во время хирургического вмешательства и имеющаяся у пациента фоновая готовность поджелудочной железы к развитию ОПП. При сочетании этих факторов риск развития ОПП еще более увеличивается.
Максимальное количество факторов риска по разработанной шкале принято за 100 %. Соответственно при раке желудка - 9, и при язвенной болезни - 4 балла.
В результате была сформирована прогностическая таблица, позволившая распределить пациентов на группы без риска, низкого и высокого рисков развитие ОПП. Пациенты были разделены по риску развития ОПП следующем образом: - с отсутствием риска развития ОПП; - низкий риск развития ОПП до 50 % факторов риска; - высокий риск развития ОПП - свыше 50 % факторов риска.
Правомерность такого деления больных на группы риска подтвердилась в дальнейшем полученными результатами. Оказалось, что во многих случаях, когда имелся риск развития ОПП, а профилактику по тем или иным причинам не проводили, осложнение развивалось довольно часто и нередко протекало тяжело.
Результаты практической проверки прогностической системы дали 97,2 % (100 больных) правильных результатов и 2,8 % (4 больных) ошибочных.
Таким образом, можно сделать вывод, что больным, попадающим в любую из групп риска, необходимо в обязательном порядке проводить профилактические мероприятия, так как со значительной долей уверенности можно предполагать у них развития острого панкреатита в послеоперационном периоде.
Отсутствие риска оказалось у 36 (34,6 %) больных. У 32 больных в послеоперационном периоде отсутствовали клинические и лабораторные признаки ОПП.
У четверых пациентов произошла недооценка степени риска развития ОПП. При этом развития тяжелых форм ОПП не было зафиксировано. Данное обстоятельство при этом не сказывалось ни на длительности пребывания больных в отделении реанимации, ни на сроках нахождения их в клинике.
Низкий риск развития ОПП оказался у 38 пациентов, У 3 в послеоперационном периоде зафиксирован острый панкреатит.
Клинический опыт показал, что при атравматично выполненной резекции или экстирпации желудка развиваются лишь реактивные изменения в поджелудочной железе, которые могут исчезать под влиянием проводимого лечения, применяемого в послеоперационном периоде.
Следует подчеркнуть, что разработка принципов ведения больных ОПП на различных этапах лечения позволила за последние 3 года снизить количество летальных исходов от данного осложнения до 1,9 %.
Больных с высоким риском развития ОПП было 30 (28,8 %). В этой группе больных средний балл по разработанной шкале составил больше 4 баллов - при раке желудка и 2 баллов при язвенной болезни. У них проводились мероприятия, направленные на предупреждение развития острого панкреатита на всем протяжении лечения, то есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода, а также их раннего распознавания и своевременного лечения.
Схема интраоперационной медикаментозной профилактики ОПП представлена в следующей таблице.
Известно, что наряду с прямым травмированием паренхимы органа в генезе ОПП определенную роль играет ишемия железы, вызванная регионарными расстройствами кровообращения и микроциркуляторными нарушениями. С этих позиций целесообразность применения средств, улучшающих микроциркуляции в гепатопанкреотодуоденальной зоне и реологических свойств крови, не вызывает сомнения. Полагаем, что использование нами в ходе операции реологически активных препаратов (типа реополиглюкин), эпидуральной блокады у больных с высоким развития ОПП во многом способствовала снижению частоты развития этого осложнения.
Острый послеоперационный панкреатит при лимфодиссекции
При выполнении нами радикальных операций по поводу рака желудка по онкологическим принципам было необходимо проводить широкую лимфодиссекцию в верхнем этаже брюшной полости, в том числе по ходу селезеночной артерии, а также удалять ретропилорические и ретропанкреатические лимфоузлы (см. рис. 3). Это неизбежно приводило к травматизации поджелудочной железы и, в определенной степени, - к ухудшению ее кровоснабжения, что, в свою очередь, чревато высоким риском развития одного из самых грозных послеоперационных осложнений - острого послеоперационного панкреатита. Выбирая методику радикальной операции, в том числе объема лимфодиссекции, мы учитывали стадию заболеванию, локализацию, характер роста, степень прорастания желудочной стенки, его гистологическую форму, возраст больных и наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний.
Однако до настоящего времени не получено убедительных доказательств, что при локализованных экзофитных формах рака метастазирование происходит по всем лимфатическим бассейнам, хотя они и объединены интрамуральными лимфатическими сосудами самого желудка и экстраоргаными лимфатическими сосудами. Лимфагенное метастазирование только в известной мере соответствует лифооттоку из различных анатомических зон желудка. Поражение лимфоузлов метастазами блокирует и дезорганизует лимфообращение. Происходит переключение лимфооттока и метастазирование по новым путям.
Мы решили выяснить, влияет ли лимфоаденэктомия столь решительно на развитие острого послеоперационного панкреатита.
Для оценки влияния расширенных операций на частоту развития ОПП нами проанализированы исходы лечения 206 больных с различным объемом лимфодиссекции.
Возраст пациентов составлял от 42 до 81 года. 15,2% пациентов были в возрасте до 50 лет, 53,8% - в возрасте 51-70 лет и 30,9% были старше 70 лет. Среди них 55,7% были мужчины, 44,3% составляли женщины.
У 36 больных выполнена чрезбрюшинная гастрэктомия лимфодиссекцией в объеме D1, включавшем лишь перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка; 120 пациентам была выполнена чрезбрюшинная гастрэктомия со стандартной лимфодиссекцией в объеме D2 ( N1+N2: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, над- и подпривратниковые лимфоузлы, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии).
Из 206 радикальных операций 50 сопровождались расширенной лимфодиссекцией, согласно методике, рекомендованной «Главными правилами по изучению рака желудка в хирургии» Японского общества по изучению рака желудка. Лимфоузлы всех трех групп (N] + N2 + N3) удалены 35 пациентам - лимфодиссекция D3 (лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечноободочной кишки и левые паракардиальные лимфоузлы)- 15 пациентам была выполнена суперрасширенная лимфодиссекция в объеме D4 (N1+N2+N3+N4), которая включает лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии и парааортальные лимфатические узлы.
Во всех случаях проводилось послеоперационное морфологическое исследование. Изучались удаленные препараты желудка с сальниками, регионарными лимфоузлами, комбинированно резецированными смежными органами. Во время и после операции мы отделяли лимфоузлы от основного препарата, маркировали их независимо от макроскопических изменений в соответствии с современной номенклатурой. Изучались макроскопический тип и гистологическая форма опухоли желудка, состояние линий резекции, количество и локализация метастазов в удаленных лимфоузлах.
Обращает внимание, что в гистологической структуре рака преобладали малодифференцированные формы, отличающиеся более злокачественным течением (табл. 20).
Морфологически у значительной части пациентов степень инвазии рака в желудочную стенку была выраженной. Известно, что по мере увеличения глубины инвазии первичной опухоли возрастает частота поражения регионарных лимфоузлов. Опасность лимфогенного метастазирования рака значительно возрастает уже при его распространении на подслизистый слой, в котором проходят многочисленные лимфатические пути.
При тщательном гистологическом исследовании в 15,1% случаев отмечено метастатическое поражение всех удаленных лимфатических узлов, в 42,9% наблюдений вовлеченной в онкологический процесс оказалась лишь часть лимфатических узлов, а у 42,0% пациентов регионарные лимфатические узлы не содержали раковых клеток.
Эти результаты показывают, что 42,0% пациентов перенесли потенциально радикальную операцию и не нуждались в расширенной лимфодиссекции.
Таким образом, было выделена группа больных (42 %), у которых расширенная лимфаденэктомия была избыточно радикальна. Тем не менее, лимфодиссекция в объеме D1 допустима только при внутрислизистом раке желудка, так как регионарные метастазы при такой опухоли возникают очень редко, а поражения внесвязочных лимфоузлов N2 практически невероятно.
Операция объема D3 и D4 требовала доступа к лимфоузлам, расположенным позади поджелудочной железы и в парааортокавальном пространстве. Для обеспечения доступа к парааортальным узлам и задней поверхности тела поджелудочной железы рассекали связку селезеночного угла ободочной кишки и мобилизовали поджелудочную железу слева. Все выделение сосудов и тканей производили ножницами, избегая порочной «тупой» диссекции. Мелкие кровеносные и лимфатические сосуды аккуратно перевязывали или коагулировали.
