Введение к работе
Актуальность темы исследования
Одним из осповных направлений клинической нейрофизиологии является разработка методоп идентификации подкорковых структур во время стсреотаксичсских операций. Это обусловлено тем, что математические расчеты, необходимые для наведения электрода осповываются па данных разпых стсреотаксичсских атласов, в которых приведены усредненные апатомические размеры подкор-ковых структур относительно той или ішой интраперебральпой системы координат (в зависимости от атласа), получешшх при контрастной рентгенографии (пнепмо - или иентрнкулографил).
В последние годы в клштиках (Laitincn L., 1992; Rand et al., 1993), были возобновлены широко применяемые п 50 - пачале 6()х годов стереотаксические операции на бледном таре для устранения различных экстрапирамидных синдромов. Полученные результаты подтвердили данные Svcnilson Е. r.t al, (1960) о высокой эффективности пентропостеролатералыгой паллидотомни при всех трех кардинальных синдромах паркипсопизма (треморе, ригидности и акинезии).
f ліециальтле анатомические исследования применительно к сте-реотаксису показали, что размеры, форма бледного шара него расположение относительно внутримозговых ориентиров (ппнпковид-ной железы и линии СЛ - СР), на основе которых строится интра-перебральпая система координат, подвержены широкой индивидуальной вариабельности (Spiegel В., Wycis Н. 1952; Baird H.W., 1957; Brierley J., IJeck В. 1959; Schaltenbrand G., Bailey 1959; .Янук С.Л., 1964; Маргорин E.M., 1970), что определяет необходимость дополнительного использования методов иптраопераниопной функциопальпой идентификапии.
Однако, многие из используемых в настоящее время методов клинической пейрофгаиолопти малоинформативпы для целей идентификации бледного шара (ЭЭГ, ЭСКоГ с исследованием спонтап-пой суммарной электрической активпости с помощью макро-и микроэлектродов, метод вызванных потеїщиалов, импедансометрия и др.) и пашли применение, главным образом, при операциях на ядрах таламуса и некоторых других структурах (Ribatein М., 1960; Guiot G. ct al., 1962; Гриндель O.M. и соавт., 1962; AJbe-Fessard D. et пі., 1966; Bertram! G. et al, 1969; Ohye C, 1982; Narabayashi H., 1989; и лр.) Поэтому разработка наиболее рационального метода функциональной контроля при стереотаксических операциях на бледном шаре является актуальной проблемой прикладной нейрофизиологии.
— 4 —
Изучение и использование эффектов электростимуляций подкор-коиых структур для их идентификации является одпим из направлений стереотаксической неврологии (Смирной И.М., 1970) и нашло широкое распространенно при некоторых операциях в функциональной нейрохирургии.
В литературе описание результатов применения алектростиму-ляции бледного шара и окружающих его структур для их илтраопе-рациошгой идентификации носят несистематизированный и противоречивый характер.
Цель и задачи исследования.
Целью даниой работы явилось исследование особенностей аффектов электростимулящш бледного шара и окружающих его структур и возможностей их использования для интраоперациошюй клшшко-функщюнальпой идентификации.
Для этого требуется решение следующих задач:
изучить элекгростимуляционные неврологические аффекты медиального сегмента бледного шара и пограничных с ним структур;
выявить зоны указанных структур, электрическое раздражение которых дает наиболее постояипые и специфические клтшческие
OTDCTLrJ
- разработать оптимальный стереотаксический доступ к нентро
- ностеро - латеральной области медиального сегмента бледного
шара с учетом данных стереотаксической неврологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В основе клшшко-фушщиоцальной идентификации бледного
шара и окружающих его структур, проводимой с использованием
метода электростимуляции, лежат специфические клинические эф
фекты, получаемые при их раздражении.
2. Специфические клинические аффекты, получаемые при стиму
ляции зрительного тракта (фосфены) и двигательные эффекты при
стимуляции внутренней капсулы, являются надежным топографи
ческим ориентиром при проведении стереотакенческих операций
на бледном шаре.
-
Изменение выраженности экстрапирамидпых синдромов при стимуляции бледного шара, является важным подтверждением локализации электрода.
-
Оптимальный функциональный контроль при операциях на медиальном сегменте бледного шара основывается на сочетании данных электростимуляции и временного криогенного выключения.
-
Наиболее физиологически и хирургически оправданным при стереотакенческих операциях в зоне бледного шара при операциях на недомипантном полушарии является нижний лобный доступ.
Научная новизна работы.
В настоящем исследовании получены ионме данные, свидетельствующие об информативности метода электростимулянии для функциональной идентификации бледного шара и окружающих его структур. Впервые проведен единый целостный подход для использования стереотаксической семиологии (особенностей неврологических симптомов) для структур в регионе бледного шара. Впервые приведены данные исследований электростимуляционных эффектов базального ядра.
На основе анализа эффектов при электрической стимуляции заднего бедра внутренней капсулы подтверждена апатомо-функциональная гетерогенность этой структуры, в частности наличие в пей проводников экстрппирамидных путей.
Впервые в условиях одномоментной стереотаксической операции проведено изучение последовательного применения электростиму-лящш медиального сегмента бледного шара и его нременпого функционального выключения с помощью криогенпого метода (замораживания).
Впервые рассмотрены методологические вопросы выбора сте-реотаксических операционных доступов.
Практическая ценность работы.
Па большом клиническом материале было проведено исследование ответов на электрическую стимуляцию бледного шара и окружающих его структур и проанализирована возможность использования их с целью нптраоперацнопной идентификации.
Полученные данные свидетельствуют о наличии специфических неврологических эффектов при стимуляции зрительного тракта (фосфепов) и внутренней капсулы (двигательные ответы).
Топико-диагностическое значение изменений экстрапирамидной симптоматики при стимуляции бледного шара имеет меньшее значение.
Лля операций па медиальном сегменте бледного шара предложен и обоснован оптимальный метод функционального контроля, основой которого является динамика неврологических симптомов при электрической стимуляции и временном функциональном выключении данной структуры.
На основе данных стереотаксических атласов, данных топографической нейроанатомии и результатов проведенных исследований по функциональной идентификации бледного шара был разработан малотравматичный стсреотпкснческий доступ к нему.
Стерсотлксичгская деструкции медиального сегмента бледного шара эффективна при всех трех экстрппирамидных синдромах паркинсонизма (треморе, ригидности и акинезии).
2 зал 29
— (і —
Апробация диссертационной работы.
Диссертационная работа прошла апробацию на межлабораторном заседании Института мозга человека РАН 23 ноября 1095г.
Материалы диссертации докладывались на международном симпозиуме "Физиологические и биохимические основы мозговой деятельности" (С-Петербург 1994), конференции молодых физиологов и биохимиков России (С-Петербург 1995).
Основные положения диссертации изложены и 4 работах.
Структура и объем работы. Работа состоит из пведешиї, четырех основных глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Она иллюстрирована 5 рисунками, 2 таблицами. Список литературы включает 299 работ, в том число 92 отечественных и 207 зарубежных автором. Общий объем диссертации 1G8 с, нод-готоволегшых средствами кочиьютерцой системы ТЕХ.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
