Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Социально-психологическое обеспечение качества медицинской помощи как научная проблема в психологии 16
1.1. Проблема качества медицинской помощи в современной науке... 16
1.2. Социально-психологические аспекты содержания качества медицинской помощи 34
1.3. Социально-психологическая модель обеспечения качества медицинской помощи 51
Глава II. Эмпирическое исследование социально-психологических затруднений в обеспечении качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях 63
2.1. Методический замысел исследования 63
2.2. Изучение социально-психологических зависимых и промежуточных переменных качества медицинской помощи 74
2.3. Социально-психологические затруднения в обеспечении качества медицинской помощи 84
Глава III. Методы совершенствования социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях 95
3.1. Разработка программы социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях... 95
3.2. Экспериментальное исследование эффективности коррекционной программы и рекомендации по организации социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи 109
Заключение 130
Список использованных источников и литературы 135
Приложения
- Социально-психологические аспекты содержания качества медицинской помощи
- Изучение социально-психологических зависимых и промежуточных переменных качества медицинской помощи
- Социально-психологические затруднения в обеспечении качества медицинской помощи
- Экспериментальное исследование эффективности коррекционной программы и рекомендации по организации социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность рассматриваемой проблемы обуславливается все возрастающими требованиями к качеству оказания медицинской помощи пациентам. В программных документах Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в приоритетном национальном проекте «Здоровье», а также в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г., подчеркивается необходимость сосредоточения усилий на разработке и внедрении новых технологий, в том числе по обеспечению качества медицинской помощи. Это требование в полной мере относится к медицинским организациям МО РФ, где оказывается медицинская помощь, как обычным военнослужащим, так и ветеранам боевых действий и военной службы, раненым и инвалидам войн, то есть категориям, высокочувствительным к качеству медицинского обеспечения. От их удовлетворенности результатами пребывания в военно-медицинских организациях в существенной мере зависит не только их личное самочувствие, но и социальное состояние российских граждан, отражающее качество системы здравоохранения и социальной политики государства в отношении этой особо охраняемой части нашего общества. Опыт показывает, что пациенты военно-медицинских организаций, оценивая качество оказанной им медицинской помощи, нередко используют социально-психологические критерии (отношение персонала к пациентам, социально-психологический климат в медицинском коллективе и т.п.). В этом отношении поиск путей социально-психологической оптимизации качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях становится приоритетной государственной задачей.
Ведущие отечественные и зарубежные специалисты особенно в последнее десятилетие активно изучают проблему качества медицинской помощи (Т.Н. Брескина, 2004; С.Л. Вардосанидзе, 2003; В.З. Кучеренко, 2004; О.П. Щепин, 2002 и др.). Многочисленные исследования показывают, что важным направлением обеспечения качества медицинской помощи является создание благоприятных социально-психологических условий в организациях здравоохранения, способствующих раскрытию творческого потенциала персонала, повышению его квалификации, нивелированию конфликтных ситуаций, улучшению социально-психологического климата в коллективах и, как результат, повышению удовлетворенности пациентов и росту экономической эффективности деятельности медицинских организаций (А.А. Азбаров, 2003; Т.Н. Брескина, 2008; О.В. Верховодова, 2006; А.И. Вялков, 2001; В.П. Зимин, 1996; Э.В. Зимина, 2006; В.З. Кучеренко, 2005; А.Л. Линдебратен, 2004; Е.В. Митасова, 2004; Т.Н. Расторгуева, 2009; И.Ф. Хисамутдинов, 2006 и
др.).
Однако, при значительном количестве обращений ученых к проблеме оптимизации социально-психологических аспектов качества медицинской помощи, отсутствуют целостные, систематизированные подходы к исследованию данного феномена. Сложившееся в настоящее время в медицинских организациях МО РФ социально-психологическое обеспечение
качества медицинской помощи носит несистематический характер, осуществляется на разных уровнях руководства лечебным учреждением без действенного межуровневого согласования, применяющиеся технологии, отдельные диагностические и коррекционные методы, часто не являются обоснованными и валидизированными.
Таким образом, необходимость исследований, посвященных проблеме социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи, продиктована, с одной стороны, острой потребностью внедрения в отечественное здравоохранение научных принципов и технологий эффективного управления качеством медицинской помощи, а с другой стороны, недостаточно высоким уровнем социально-психологической разработки этой проблемы: не ясны социально-психологические переменные и параметры, обуславливающие качество медицинской помощи (КМП); не создана типология затруднений в оказании качественной медицинской помощи; не определены социально - психологические критерии качества медицинской помощи, у специалистов в области управления КМП отсутствуют научно -обоснованные подходы к диагностике и коррекции уровня КМП; нет методик, адаптированных к условиям военно-медицинских организаций.
Таким образом, острая актуальность исследуемой проблемы, ее высокая теоретическая и практическая значимость, а также слабая научная разработанность, обусловили выбор темы, объекта и предмета исследования.
Научная задача исследования состоит в выявлении социально-психологических параметров, обуславливающих качество медицинской помощи, научном обосновании и внедрении принципов, методов, технологий и конкретных рекомендаций по совершенствованию социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях.
Объектом исследования избран процесс социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи.
Предметом исследования выступают цели, задачи, условия, параметры социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях.
Цель исследования: на основе теоретического анализа научных подходов к социально-психологическому пониманию качества медицинской помощи и методов его достижения, обосновать системную модель социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи, и в ходе эмпирического исследования выработать рекомендации по ее воплощению в деятельности военно-медицинских организаций.
Реализация поставленной цели осуществлялась путем достижения следующих исследовательских задач:
1. На основе логико-семантического анализа научных подходов к пониманию качества выявить социально-психологическое содержание этого феномена применительно к практике оказания медицинской помощи и
разработать теоретическую модель социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях.
-
В ходе эмпирического исследования выявить основные социально-психологические параметры обеспечения качества медицинской помощи, описать типологию социально-психологических затруднений при ее реализации.
-
На основе полученных теоретических и эмпирических результатов разработать принципы, подобрать методы, создать и экспериментально проверить технологии социально-психологического обеспечения КМП, предложить конкретные рекомендации по их внедрению в военно-медицинских организациях.
Гипотеза исследования состоит в следующих взаимосвязанных предположениях:
1. Социально-психологический компонент обеспечения качества
медицинской помощи отражает особенности многоконтурного
взаимодействия участников этого процесса на уровнях «медицинский
персонал - пациент», «персонал-персонал», «управленческий персонал-
персонал» и результируется в социально-психологических параметрах их
удовлетворенности, оказываемой помощью и самим взаимодействием.
2. В процессе функционирования военно-медицинского учреждения
возникают типичные социально-психологические затруднения на
различных уровнях взаимодействия, снижающие социально-
психологические параметры оказания медицинской помощи, а
следовательно, ее качество; раннее выявление, профилактика и устранения
затруднений, возникающих в системе взаимодействия субъектов достижения
качества медицинской помощи, может рассматриваться как технология
поддержания социально-психологических параметров медицинской помощи в
установленных пределах, как социально-психологическое обеспечение качества
медицинской помощи.
3. Социально-психологическое обеспечение качества медицинской
помощи в военно-медицинском учреждении эффективно, если во всех звеньях
взаимодействия функционирует специальная технология, основанная на
демократическом стиле управления персоналом, позитивном психологическом
климате в коллективах, социальной удовлетворенности пациентов и персонала.
Теоретико-методологическую основу исследования составили: положения межличностной теории Г.С. Салливана - в основе здорового психического развития человека лежит способность устанавливать близкие отношения с другими людьми; теория отношений В.Н. Мясищева; системный подход к анализу психологических явлений, разработанный в исследованиях Б.Ф. Ломова, и его трактовка в рамках личностно-социально-деятельностного подхода, предложенная в трудах военных психологов АЛ. Анцупова, Л.Ф. Железняка, П.А. Корчемного, М.С. Полянского, В.В. Сысоева, Э.П. Утлика, Н.Ф. Феденко, а так же положения ресурсного подхода к анализу социально-психологических феноменов, развиваемых в военной психологии А.Г. Караяни.
Кроме этого, в основу исследования положены научные подходы, раскрывающие закономерности исследования моделей социально-психологического обеспечения управления человеческими ресурсами (Т.Ю. Базаров, Ю.Н. Емельянов, Т.С. Кабаченко, С.А. Липатов, Г.С. Никифоров), научные позиции, раскрывающие сущность межличностного взаимодействия и психологического климата А.Ф. Фидлера, О.С. Михалюка и А.Ю. Шалыто; принципы анализа стилей управления, разрабатываемые А.Л. Журавлевым. Особое место в формировании теоретико-методологических основ занимали подходы военных психологов к психологической реабилитации и формирования Я-концепции Р.А. Абдурахманова, Ю.М. Волобуевой, Е.В. Митасовой, В.Е. Попова, В.В. Сысоева, СИ. Съедина и др.
Методика и эмпирическая база исследования. Для достижения цели и задач исследования был использован комплекс научных методов: библиографический поиск и анализ научно-исследовательской литературы по теме исследования, экспертное оценивание, опрос с помощью специально разработанных анкет, опросники «Самооценка стиля руководства В.Н. Машкова», «Методика оценки психологической атмосферы в коллективе» А.Ф. Фидлера, методика «Изучение социально-психологического климата в коллективе» О.С. Михалюка и А.Ю. Шалыто, формирующий эксперимент, включающий разработку, проведение коррекционной социально-психологической программы и оценку ее эффективности, методы математической статистики (корреляционный анализ и анализ достоверности различий).
Экспериментальной базой исследования были избраны: многопрофильное клиническое учреждение ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» с многочисленными специализированными лечебно-диагностическими отделениями, центрами и соответствующими структурами обеспечения, предназначенными для оказания высокоспециализированной медицинской помощи военнослужащим и членам их семей, и ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Архангельское» МО РФ». Выборку испытуемых составили: пациенты ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России» и ФГУ ЦВКС «Архангельское» МО РФ» (n = 456); руководители лечебных подразделений (п = 24); врачи и медицинские сестры - военнослужащие и служащие PA (n = 152).
Основные научные результаты, полученные лично соискателем, и их научная новизна:
-
На основе социально-психологического анализа качества медицинской помощи, выработано понимание его социально-психологического обеспечения, вытекающее из свойства процесса взаимодействия участников медицинской помощи всесторонне удовлетворять потребность пациента в восстановлении (сохранении) здоровья с применением современных медицинских технологий.
-
Предложено динамическое определение социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских
организациях как системы целенаправленных разноуровневых управленческих и психологических мероприятий, пронизывающих процесс оказания медицинской помощи от «входа» до «выхода», нацеленных на выявление и устранение социально-психологических затруднений, возникающих на интерактивных уровнях «медицинский персонал - пациент», «персонал-персонал», «управленческий персонал-персонал».
-
Разработана теоретическая модель социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи, основанная на процессе управления системой субъект-субъектных отношений участников оказания медицинской помощи, представляющих подсистемы взаимодействия: «медицинский персонал - пациент»; «управленческий персонал - персонал»; «персонал - персонал». Функционирование данной модели осуществляется в виде постоянного замкнутого цикла: диагностика социально-психологических параметров качества медицинской помощи - определение возникающих социально-психологических затруднений - их социально-психологическая коррекция.
-
Раскрыто содержание социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи, включающее: психологическую диагностику социально-психологических параметров качества, социально-психологический контроль обеспечения качества на всех этапах оказания медицинской помощи; психологическое обучение и просвещение субъектов лечебно-диагностического процесса (управленцев, медицинского персонала и пациентов); выявление конкретных социально-психологических затруднений в обеспечении качества медицинской помощи, психологическую поддержку (консультирование) субъектов лечебно-диагностического процесса, психологическую экспертизу управленческих решений, затрагивающих процесс обеспечения качества медицинской помощи; изменение психологической позиции субъектов медицинской системы путем проведения психологических тренингов, обучающих семинаров.
-
Разработана типология социально-психологических затруднений обеспечения качества медицинской помощи (затруднения на интеракционных уровнях: «медицинский персонал - пациент», «персонал-персонал», «управленческий персонал-персонал»), являющаяся основой для диагностики и определения содержания корректирующих мероприятий.
6. Выявлены основные социально-психологические параметры
обеспечения качества медицинской помощи: уровень удовлетворенности
пациентов процедурами, их качественно-количественными показателями и
эмоциональными аспектами медицинской помощи; стиль управления
руководителей подразделений; уровень удовлетворенности персонала
трудовыми отношениями; психологический климат в коллективах.
Установлена взаимосвязь социально - психологических переменных и
показателей эффективности КМП.
7. Обоснована возможность улучшения социально-психологического
обеспечения качества медицинской помощи путем оптимизации стиля
управления подразделениями, улучшения психологического климата в коллективах, повышения социальной удовлетворенности пациентов и персонала. На основе системного подхода создана технология социально-психологического обеспечения качества деятельности медицинских организаций и их структурных подразделений.
Теоретическая значимость исследования состоит в том, что оно способствует углубленному изучению проблем методологии социальной психологии, а также технологических основ социальной, прикладной и медицинской психологии. Выполненная работа является существенным вкладом в разработку средств и способов оптимизации социально-психологических основ оказания медицинской помощи, а полученные в рамках исследования результаты являются существенным вкладом в разработку теории социально-психологического обеспечения деятельности.
Практическая значимость результатов исследования:
1. Предложены теоретически и экспериментально обоснованные
технологии, которые могут быть положены в основу создания систем
социально-психологического обеспечения КМП с учетом конкретных
особенностей медицинских организаций. Основанная на этих принципах
модель социально - психологического обеспечения качества медицинской
помощи разработана и внедрена в практическую деятельность ФГУ «З ЦВКГ
им. А.А. Вишневского МО РФ» и ФГУ« ЦВКС «Архангельское».
2. Создана типология социально-психологических затруднений
обеспечения КМП, являющаяся основой диагностики и определения
содержания корректирующих мероприятий.
3. Подобран диагностический комплекс, адаптированный к условиям
военно-медицинской организации, включающий методики, направленные на
выявление конкретных социально-психологических затруднений в обеспечении
качества медицинской помощи.
4. Полученные результаты могут использоваться в практике
профессиональной подготовки специалистов управления медицинскими
коллективами, в ходе психологического просвещения медицинских работников,
в образовательном процессе факультетов переподготовки и повышении
квалификации медицинских специалистов.
Достоверность и надежность результатов обеспечиваются: опорой на общепринятые теоретико-методологические принципы психологического изучения социально-психологических явлений; использованием комплекса научно обоснованных методов сбора эмпирических данных, математико-статистических методов, их обработки и анализа; всесторонним сопоставлением полученных данных с результатами других исследований; сочетанием процедур качественного и количественного анализа; экспериментальной проверкой полученных результатов в ходе естественного эксперимента; статистической значимостью полученных данных и репрезентативной выборкой испытуемых.
Апробация и внедрение результатов исследования. Полученные результаты прошли апробацию в публикациях автора, по теме исследования опубликовано 13 научных работ, из них 4 в реферируемых журналах по перечню ВАК. Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на международных научно-практических конференциях: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006); «Современная 1000 - коечная больница» (Москва, 2006, 2007); на научно-практической конференции «Стратегия развития и управления крупной больницы» (Москва-Рязань, 2006); на ежегодных научно - практических конференциях с международным участием ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» (Москва, 2004, 2006); на научной конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2008), на заседаниях кафедры психологии Военного университета.
Положения, выносимые на защиту:
1. Социально-психологическое обеспечение качества медицинской
помощи, как актуализация способности участников процесса взаимодействия в
ходе медицинской деятельности полноценно и всесторонне удовлетворять
потребность пациента в восстановлении (сохранении) здоровья, представляет
собой технологию поддержания социально-психологических параметров
медицинской помощи в виде системы управленческих и специальных
психологических, диагностических и коррекционных мероприятий,
направленных на раннее выявление, профилактику и устранение затруднений,
возникающих в системе взаимодействия субъектов (медицинский персонал,
пациент, руководящий персонал) при оказании медицинской помощи.
2. Центральным элементом в системе обеспечения качества медицинской
помощи является организация взаимодействия в подсистемах: «медицинский
персонал - пациент»; «управленческий персонал - персонал»; «персонал -
персонал», а наиболее значимыми социально-психологическими параметрами
являются: уровень социальной удовлетворенности пациентов и персонала;
стиль управления начальников подразделений; психологический климат в
коллективах.
3. Основными типами социально-психологических затруднений в
процессе оказания медицинской помощи на интеракционных уровнях
являются: а) «медицинский персонал-пациент» (неадекватные представления
пациентов о ходе лечебного процесса, порядке взаимодействия субъектов
оказания медицинской помощи; недостаточная мотивация персонала на
достижение эффективного уровня взаимодействия; низкая коммуникативная
компетентность персонала); б) «персонал-персонал» (функционально-ролевые
рассогласования в деятельности персонала; отсутствие четких критериев
оптимальности взаимодействия, что не способствует согласованию усилий
субъектов лечебного процесса); в) «управленческий персонал-персонал»
(отсутствие авторитета руководителя лечебного подразделения; неадекватный и
негибкий выбор стилей управления руководителем; недостаточная степень
социальной поддержки руководителем персонала).
4. Основными направлениями совершенствования социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи являются: оптимизация стиля управления руководителей подразделений; коррекция социально-психологического климата в отделениях и повышение социальной удовлетворенности персонала и пациентов.
Основные этапы исследования:
Первый этап (2006-2007) - осмысление научной проблемы; формулировка целей, задач, гипотезы исследования; выработка методического замысла; утверждение темы диссертации; теоретический анализ научных подходов к исследуемой проблеме. Второй этап (2008 - 2009) - участие автора в практической диагностике организации; апробация существующих методов диагностики медицинской организации; накопление эмпирического материала. Третий этап (2009-2010) - экспериментальная проверка исследовательской гипотезы. Четвертый этап (2010 - 2011) - интерпретация полученных в эксперименте результатов и оформление диссертации.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, списка литературы и приложений. Глава 1. Социально-психологическое обеспечение качества медицинской помощи как научная проблема в психологии. Глава 2. Эмпирическое исследование социально-психологических затруднений в обеспечении качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях. Глава 3. Методы совершенствования социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в военно-медицинских организациях. Общий объем диссертации 169 страниц. Работа содержит 19 таблиц и 9 рисунков. Список литературы насчитывает 374 наименования. В 12 приложениях представлены методические материалы и результаты первичной обработки данных.
Социально-психологические аспекты содержания качества медицинской помощи
В многочисленных публикациях проблема повышения качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей научно-практической задачей современного здравоохранения [44,179,258,299,313,336]. Ее решение невозможно без активного научного поиска новых путей повышения эффективности функционирования медицинских организаций, постоянного внимания к этому вопросу самих медицинских работников и их направленных действий на достижение качества на каждом рабочем месте [181,193,231,305,324]. Поскольку, оказание медицинской помощи, по существу, представляет собой взаимодействие различных участников этого процесса (представителей управленческого, врачебного и среднего медицинского персонала, пациентов, их родственников и др.), то социально-психологическое обеспечение их взаимодействия имеет существенное значение для обеспечения КМП.
Выстраивание системы социально-психологического обеспечения КМП предполагает последовательное решение ряда предварительных задач: во-первых, следует уточнить понимание категории «качество» в социально-психологическом контексте; во-вторых, выявить социально-психологическое содержание процесса управления КМП и, в-третьих, обосновать место социально-психологического обеспечения в многомерной и многоплановой системе КМП.
Понять сущность КМП позволяет анализ эволюционного пути этого термина. Качество пронизывает все стороны мироздания и является ключевым фактором социального устройства и деятельности людей. Качественная характеристика имеет фундаментальное значение для понимания человеческой сущности и духовной культуры [148,162,269].
Обзор исследований проблемы качества в разных отраслях научного знания позволяет выделить несколько групп научных подходов: философский, управленческий, сервисный, педагогический, медицинский и социально-психологический.
В философском подходе первым исследователем категории качества принято считать Аристотеля. Аристотелевское понимание качества на многие столетия определило последующее развитие представлений о нем. В своем труде «Метафизика» Аристотель дал два определения качества. Одно -обобщающее, относящееся к тому или иному предмету в целом, а другое -частное, характеризующее одно из свойств, качеств. «Качеством, с одной стороны, называется видовое отличие сущности, как, например, человек есть некоторое качественно определенное животное, потому что это животное двуногое, а конь - четвероногое; и круг - некоторая качественно определенная фигура, ибо это - фигура без углов, так что качеством является относящееся к сущности видовое отличие» [17, с.74]. По мнению философа, то, что существует само по себе, то и образует качество. Причем, качество стоит на втором месте после сущности [15].
По Аристотелю, категория «качество» проявляется во многих отношениях. Первый вид качества выражает устойчивость предмета, его отличие от других вещей. Второй и третий - это состояния, свойства, которые способны изменяться и переходить друг в друга (болезнь в здоровье и наоборот). Многогранность выделенных аспектов качества является сильной стороной аристотелевского определения, однако нет данных о причинах, по которым эти свойства могут переходить друг в друга, исследуемая по теме диссертации психологическая компонента, относящаяся к качеству, в определении также отсутствует. Г. Гегель предпринял системный подход к пониманию качества. В его философии исходными логическими моментами бытия выступают качество, количество и мера. Гегель выявил диалектику качества и количества, их взаимоопределяемость. «Качество есть в первую очередь тождественная с бытием определенность, так что нечто перестает быть тем, что оно есть, когда оно теряет свое качество. Количество есть, напротив, внешняя бытию, безразличная для него определенность... Третья ступень бытия, мера, есть единство первых двух, качественное количество» [17,с.75].
Анализируя гегелевское определение качества, можно сделать следующее заключение - категория качества объекта не сводится к отдельным его свойствам, она выражает целостную характеристику функционального единства существующих свойств объекта, его внутренней и внешней определенности, относительной устойчивости, его отличия от других объектов. Изменение качества обусловлено или перестройкой связей элементов, или изменением самих элементов, или преобразованием того и другого. Поскольку, благодаря своему качеству, объект выступает именно как данный, а не иной, то изменение качества означает превращение данного объекта в другой [15].
Таким образом, анализ литературы позволяет заключить, что в процессуальном плане сущность данного определения связывает категории: цели, средства, результаты и меры достижения цели. Именно эта сторона гегелевского понятия «качество» наиболее интересна для выявления сущности качества медицинской помощи. Такое понимание соотношения качества и количества открыло возможность функционального подхода к качеству, выражению его через количественные показатели, которые тесно связаны с экономическими процессами, практикой хозяйствования и оказания различного рода услуг, в том числе медицинских. Слабая сторона этой позиции состоит в отсутствии исследуемой по теме диссертации психологической компоненты. Эволюционирование научного понимания качества происходило постепенно, формировалось представление о нем, проникающее все глубже в его сущность, создавая в сознании человека все более полное представление о предмете и явлении и находя словесное выражение познанному. Затем познание переходило от качества к количеству и к их единству [17,с.76].
В книге «Антология русского качества» так описан этот процесс: «Сначала мелькают впечатления, затем выделяется нечто - потом развиваются понятия качества... (определения вещи или явления) и количества. Самым первичным и самым первоначальным является ощущение, а в нем неизбежно и качество...» [17,с.75]. Таким образом, в данной дефиниции качества уже видна попытка структурировать формирование исследуемого в диссертации понятия и разложить на этих этапах причинно-следственную связь.
Педагогический подход к исследованию феномена качества акцентирует свое-внимание на развитии личностной и профессиональной компетентности. Например, под качеством образования понимается социальная и психолого педагогическая категория, определяющая уровень и результат процесса образования в обществе и у отдельной личности, соответствие этого результата потребностям и ожиданиям, в развитии личностной и профессиональной компетентности [39,108,147,168,200,342]. Основным фактором, детерминирующим необходимость улучшения качества российского образования и, прежде всего, высшего, является повышение роли образования во всех сферах жизнедеятельности общества и личности: в промышленности, в сфере услуг и в других областях [15,96,241,263].
Изучение социально-психологических зависимых и промежуточных переменных качества медицинской помощи
Проведенный в предыдущем параграфе обзор основных подходов к пониманию КМП показал, что исходным элементом для построения этого понятия является пациент, а в качестве ключевой характеристики, описывающей сущность КМП, следует рассматривать взаимодействие пациента с медицинской системой лечебного учреждения. Великий американский психиатр Гарри Стэк Салливан утверждал, что человеческую личность можно изучить лишь с помощью научного исследования межличностных отношений. Он считал, что наше личностное развитие происходит только в социуме и без других людей мы были бы лишены личности [272,273]. Личность не может быть изолированной от комплекса межличностных отношений, в которых человек существует.
В основе здорового психического развития человека лежит способность устанавливать близкие отношения с другими людьми. Помехой удовлетворительным межличностным отношениям может служить тревога. Салливан считал, что показателем здорового развития служит способность человека испытывать дружеские чувства [272,273].
Исходя из «теории отношений» Мясищева В.Щ216], взаимодействие может быть представлено в виде многоуровневой системы: «медицинский персонал - пациент», «персонал - персонал» и «управленческий персонал -персонал».
Важным условием в обеспечении КМП является взаимодействие в подсистеме: «управленческий персонал-персонал». Всеобщее участие персонала лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в управлении качеством выражается в том, что сотрудники учреждения сами принимают решения, выявляют (самоконтроль) и устраняют нарушения. Действует принцип: качество - результат творческой работы и усилий всего коллектива. Все виды деятельности - это взаимодействие руководителя ЛПУ и исполнителей [20,45,55,117,244,339]. То есть, управление качеством медицинской помощи, по существу, есть управление качеством этого взаимодействия. Здесь просматривается социально-психологическая сущность управления КМП [24,108,132,196,221].
Необходимое условие, влияющее на обеспечение КМП при внедрении индустриальной модели в ЛПУ - ведущая роль руководителя. Он определяет и формирует основную идею повышения качества, создает условия для успешного проведения1 реформ, вдохновляет коллектив на осознание каждым его членом цели, задач и программы повышения КМП в учреждении [44,169,217,310,335].
Высокий профессионализм является одним из основных критериев, характеризующих руководителя как личность, но далеко не единственным. Только сочетание таких человеческих факторов как доброжелательность, бескорыстие, здоровый карьеризм, стремление прийти на помощь коллегам в сложных жизненных и профессиональных ситуациях, умение быстро оценивать обстановку и творчески принимать единственно правильные решения и нести за них персональную ответственность, являются характерными для руководителя - лидера [291,132,135,145].
Главный вопрос управления медицинским персоналом: как создать такие действенные стимулы для каждого члена трудового коллектива, чтобы он работал с наибольшей профессиональной, социальной и экономической отдачей [118,271]. Процесс управления персоналом в значительной степени зависит от используемых средств. Для решения этой задачи может быть использован достаточно широкий набор методов [1,4,5,18,24,61,173,204,222,306,308].
Экономические методы управления состоят в установлении связи между трудом работника и экономическим вознаграждением за труд. К ним могут быть отнесены заработная плата, материальное стимулирование, кредитование, участие в прибыли и капитале, установление экономических норм и нормативов и т.п. [223].
Организационно-распорядительные (административные) методы управления представляют в психологическом отношении принуждение различной степени жесткости, основанное на ответственности и дисциплине работника [245]. Административные методы обычно реализуются в форме приказа, постановления, распоряжения, инструктажа, команды, рекомендации и т.п.
Психологические методы управления основываются на положении о том, что персонал - это люди с их индивидуальными- психологическими особенностями, учет которых позволяет добиваться необходимого управленческого эффекта. Кроме того, видоизменяя, подчас незаметно, окружающую социальную среду, можно оказывать на людей мощное психологическое влияние [8,9,19,78,171,235,257,330]. Практика диктует необходимость использовать методы управления, максимально учитывающие особенности социально-психологического взаимодействия индивида с другими людьми, в первую очередь, с производственной группой. К такой группе методов можно отнести принуждение, вознаграждение, личную компетенцию руководителя, создание и поддержание психологического климата в коллективе. Особое место занимает материальное стимулирование, носящее не только экономический, но и социально-психологический характер[ 107,214,286,287].
В настоящее время в управлении все труднее использовать принуждение, внешнее вознаграждение и даже собственную компетентность руководителя (так называемую экспертную власть). Социально-экономические различия между начальником и его подчиненными могут быть незначительны. Стираются отличия в образовательном и интеллектуальном уровне. В этих условиях возрастает значение социально-психологических методов управления. Конечной целью их применения является изменение трудового поведения работников, их эмоционального состояния, когниций и поведенческих интенций. Другими словами, речь идет о трансформации имеющихся или формировании новых установок человека [1,21,69,70,238,240,295,296].
Достижения в области социальной и когнитивной психологии позволяют по-новому взглянуть на многие проблемы трудовой мотивации медицинских работников, социально-психологического и информационного обеспечения процесса управления здравоохранением, особенно в период его реформирования [22,71]. В фундаментальном положении социальной психологии говорится: для анализа и прогноза поведения человека свойства его личности часто являются менее важными, чем социальная ситуация [72,73,78,216].
Социально-психологические затруднения в обеспечении качества медицинской помощи
Минобороны России» из 16 отделений, участвовавших-в исследовании, в 10-ти отделениях (№ 28,1,32,23,25,45,41,11,5,19) показатели, по сумме всех проведенных методик, наиболее высокие, соответственно этим результатам распределились места (ранг). В 6-ти отделениях (№ 2,31,29,44,17,26) показатели ниже, чем в предыдущей группе. Эти отделения приняли участие в нашем исследовании.
Проводя анализ результатов исследования в ФГУ «ЦВКС «Архангельское» МО РФ», можно сделать вывод, что из 8-ми отделений, участвовавших в исследовании, в 4-х (№ 1,3,6,7) показатели, по сумме всех проведенных методик, наиболее высокие, соответственно этим результатам распределились места (ранг). В 4-х отделениях (№ 2,4,5,8) показатели ниже, чем в предыдущей группе. Соответственно эти отделения приняли участие в нашем исследовании.
Итак, основываясь на данных табл. 7, мы выделили подразделения с низкими показателями, регистрируемыми в исследовании. Далее сформировали группы размером 40% от общей выборки. В результате у нас получилось три контрольных и три экспериментальных группы в госпитале и по две группы в санатории.
В качестве контрольных отделений: в госпитале — 17,31,44; в санатории - 4,5. В этих подразделениях были подробно рассмотрены ситуации повседневно возникающих затруднений, для того чтобы определить необходимые схемы работы в конкретных случаях. Примером такой работы является проведение диагностических и коррекционных процедур в 8-м отделении санатория. По результатам анкетирования пациентов были сделаны следующие выводы:
Абсолютное большинство (90%) пациентов считало, что лечащий врач полностью доступен и отзывчив. Профессиональным знаниям врача -полностью доверяло (100%) пациентов. Абсолютное большинство пациентов были полностью удовлетворены оперативностью медсестер (90%), внимательностью (85%), вежливостью (90%). На вопрос: «Доверяете ли Вы профессиональным знаниям медсестер?» -полностью доверяли - 90% пациентов. Абсолютное большинство пациентов были полностью удовлетворены оперативностью младших медсестер (95%), внимательностью (100%), вежливостью (100%). Абсолютное большинство (75%) сотрудников отделения были удовлетворены своей работой, в то же время (25%) оставались не довольными.
Не устраивало в работе: размер заработной платы - 80%; плохая организация труда в санатории — 20%; отсутствие эффективной системы поощрения за качественный и результативный труд в отделении - 20%; отсутствие эффективной системы поощрения за качественный и результативный труд в санатории — 20%; отсутствие современной лечебной и диагностической аппаратуры — 40%; отсутствие надлежащей социальной. поддержки со стороны руководства МО - 40%.
На вопрос: «Что необходимо сделать,, чтобы повысить производительность труда и удовлетворенность работой?», были получены ответы: увеличить размер заработной платы — 40%; улучшить социальное1 обеспечение, условия труда и отдыха медицинских работников - 20%; уменьшить удельный вес бумажной работы персонала путем перевода на1 автоматизированные технологии — 60%; снизить нагрузку на медицинских работников за счет укомплектованности кадров — 80%; оптимизировать систему премирования сотрудников в зависимости от качества и результативности труда, - 40%; обеспечить должную организацию обучения медицинских работников — 20%; постоянно совершенствовать процесс оказания медицинской помощи - 80%; оптимизировать информационное обеспечение персонала по основным направлениям — 40%.
По результатам анкетирования к возможностям, которые сотрудники ценят в своей работе, относились: карьерный и профессиональный рост — 60%; повышение материального благосостояния - 60%; межличностное общение - 20%; психологический комфорт - 20%; признание пациентами -20%. Характер ответов на вопрос: «Отчего зависят взаимоотношения между медицинскими работниками?» был следующим: от организации труда — 20%; от условий труда - 40%; от коммуникабельности работников — 40%.
На вопрос: «Часто ли возникают ситуации, когда к Вам предъявляются противоречивые, неясные или завышенные требования со стороны руководства?» ответы распределялись следующим образом: иногда — 20%; довольно редко - 60%; не было ни разу - 20%.
Структура ответов на вопрос: «Атмосфера, которая преобладает в коллективе?» была следующей: доброжелательность — 40%; согласие — 60%; сотрудничество - 80%; компромисс - 40%; дружба - 60%; напряженность -60%.
Предпочтительная модель взаимодействия с пациентами: патерналистская - 20%; коллегиальная - 80%.
Основные причины обращений персонала к руководителю: служебные вопросы - 80%; личные вопросы - 20%; практически не обращаются - 20%.
На вопрос: «Всегда ли Вы получаете от руководства помощь и поддержку?» да- 20%; не всегда — 40%; нет - 40%.
Причины, по которым сотрудники подвергались критике вышестоящего руководства: нарушение оформления медицинской документации - 40%; критики не было - 60%.
По мнению персонала, идеальный руководитель должен иметь набор черт: требовательность - 60%; ответственность - 60%; компетентность - 80%; справедливость - 80%; отзывчивость - 60%; воспитанность - 60%.
Структура ответов на вопрос: «Как организован процесс оказания медицинской помощи в санатории?» была следующей: хорошо - 40%; удовлетворительно — 40%; плохо — 20%.
По методике оценки психологической атмосферы в коллективе А.Ф.Фидлера средний показатель составил - 40, что соответствует среднему психологическому климату в отделении. Для более углубленного изучения социально-психолгического климата в коллективе использовалась методика О.С. Михалюка и А.Ю. Шалыто. Анализ результатов исследования выявил структуру компонентов: эмоциональный компонент - 0,5 (в целом благоприятный); когнитивный компонент - 0,5 (в целом благоприятный); поведенческий компонент - 0,5 (в целом благоприятный).
С помощью методики самооценки стиля руководства Машкова В.Н. доминирующим был определен авторитарный стиль руководства.
Структура затруднений (промежуточных переменных), выявленных при анализе, представлена на схеме Исикавы (статистическом методе управления качеством, см. рис.2). Эта схема позволяет определить основные психологические коррекционные мероприятия для повышения качества медицинской помощи, представленные в таблице 8.
Логика формирования методических подходов по коррекции выявленных социально-психологических затруднений,
Исследуемыезависимыепеременные(показателиКМП) Социально-психологические затруднения Социально-психологические мероприятия, необходимые для повышения КМП Принадлежность к подсистемам
Социальнаяудовлетворенностьпациентов I) 10% пациентов частично удовлетворены работой отделения; - обучающие пациент —ориентированные семинары сперсоналом;- школа пациентов «медицинский персонал -пациент»
10% пациентов не полностью удовлетворены доступностью и отзывчивостью лечащего врача; - обучающие пациент —ориентированные семинары сперсоналом;- внедрение «Этическогостандарта»; 3) 10% пациентов не полностью удовлетвореныотношением медицинских сестер; - внедрение «Этическогостандарта»:- обучающие пациент —ориентированные семинары сперсоналом; 4) 15% пациентов не полностью удовлетворены эффективностью пребывания в стационаре. - школа пациентов;- обучающие пациент —ориентированные семинары сперсоналом; = о о сшс лБоUо. о о&ч m ов яS Л=; «Sя ои 1) Потребность: в материальном благосостоянии, в психологическом комфорте, в карьерном и профессиональном росте - семинар по разработке системымотивации;- тренинг коммуникативности;- тренинг снятияпсихоэмоциональногонапряжения;- тренинг личностного роста: «управленческий персонал -персонал», «персонал персонал»
2) Персонал не полностьюудовлетворен своей работой - тренинг личностного роста;- семинар по разработке системымотивации; Исследуемыепромежуточныепеременные Социально-психологические затруднения Социально-психологические мероприятия, необходимые для повышения КМП Принадлежность к подсистемам
Низкая организациятруда - тренинг лидерства;- семинары по лидирующей ролируководства;- семинар по разработке системы мотивации; «управленческий персонал -персонал»
Низкий уровень обучения работников - планирование и организацияобучения персонала;- семинары по лидирующей ролируководства; 3) Отсутствие системы поощрения - тренинг лидерства;- семинар по разработке системымотивации; 4) Завышенные требования к подчиненным - тренинг коммуникативности;- тренинг лидерства;- обучающие семинары полидирующей роли руководства; 5) Отсутствие социальной поддержки со стороны руководства - тренинг лидерства;- социально- психологическаяпомощь при адаптациимедицинского персонала;- организация службы помощи всамореализации способностейсотрудников;здоровье сберегающие технологии (психологическое консультирование персонала); 6) Недостаточность поддержки руководством подчиненных - тренинг коммуникативности;- тренинг лидерства;- обучающие семинары полидирующей роли руководства; AІ322ииУUо оXSс 1) Пациенты не полностью удовлетворены психологическим климатом в отделении - тренинг коммуникативностиперсонала,- пациент - ориентированныесеминары. «управленческий персонал -персонал», «персонал -персонал»
Повышенная напряженность вотделении - внедрение этическогостандарта;- тренинг коммуникативности. Таким образом, проведенное исследование позволило отнести к числу наиболее характерных затруднений следующие: неадекватные представления пациентов о ходе лечебного процесса, порядке взаимодействия субъектов оказания медицинской помощи, неумение пациентов адекватно оценить вклад персонала в лечение; недостаточная мотивация персонала на достижение эффективного уровня взаимодействия; недостаточная коммуникативная компетентность персонала; функционально-ролевые рассогласования в деятельности персонала; отсутствие достаточного авторитета руководителя подразделения; неадекватный и негибкий выбор стилей управления руководителем; недостаточная степень социальной поддержки руководителем персонала; отсутствие четких критериев оптимальности взаимодействия, не позволяющие согласовать усилия субъектов лечебного процесса. Выявление и коррекция затруднений позволили реализовать системный подход к формированию мероприятий по социально-психологическому обеспечению повышения качества деятельности медицинских организаций и их структурных подразделений и определить основные принципы формирующего эксперимента по повышению КМП социально-психологическими методами.
Экспериментальное исследование эффективности коррекционной программы и рекомендации по организации социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи
Руководителям медицинских учреждений (в рамках повышения квалификации) регулярно проходить обучение по вопросам психологии управления персоналом, конфликтологии, профилактике возникновения стрессовых ситуаций и другим направлениям, связанным с управленческой деятельностью, инициировать повышение квалификации сотрудников в области психологии делового общения, что является неотъемлемой составляющей эффективной работы всей организации, способствующей формированию здоровья и благополучия, как самих сотрудников, так и их семей, и, в конечном итоге - пациента.
Комплексный подход к созданию в структуре системы менеджмента качества подсистемы социально-психологического обеспечения, практическому внедрению и совершенствованию всех ее составляющих, обеспечивает повышение эффективности деятельности, устойчивое развитие и конкурентоспособность современной медицинской организации.
Проведенный анализ предлагаемой модели совершенствования социально-психологического обеспечения качества медицинской помощи в медицинских организациях, показал высокую ее эффективность, в связи, с чем данная модель может быть рекомендована к внедрению в других медицинских организациях.
Гипотеза о том, что социально-психологический компонент обеспечения качества медицинской помощи отражает особенности многоконтурного взаимодействия участников этого процесса на уровнях «медицинский персонал-пациент», «персонал-персонал», «управленческий персонал-персонал» и результируется в социально-психологических параметрах их удовлетворенности, оказываемой помощью и самим взаимодействием, была подтверждена.
В результате эмпирического исследования были выявлены важные социально-психологические параметры (зависимые и промежуточные переменные) КМП, принадлежащие к подсистемам: «медицинский персонал - пациент», «управленческий персонал - персонал», «персонал — персонал»: эффективность лечебно-диагностического процесса; социальная удовлетворенность пациентов; социальная удовлетворенность персонала; стиль руководства; психологический климат в коллективе. Корреляционный анализ этих переменных показал их взаимосвязь.
Результаты корреляционного анализа, исследуемых параметров обеспечения качества медицинской помощи показал, что: 1. Демократический стиль руководства взаимосвязан с благоприятным психологическим климатом в коллективе. 2. Благоприятный психологический климат в коллективе определяет социальную удовлетворенность персонала, что, в свою очередь, оказывает положительное влияние на эффективность лечебно-диагностического процесса. 3. При либеральном стиле управления плохо работает система поощрения персонала и наблюдается-недостаточная социальная поддержка персонала со стороны высшего руководства. 4. На оценку психологического климата в отделении наиболее сильно влияет оперативность, вежливость, внимательность медицинского персонала. Внимательность медицинского персонала положительно коррелирует с наличием эмпатического и поведенческого компонентов климата и либеральным стилем руководства. 5. Разные стили руководства по-разному обуславливают лечебно диагностический процесс. Демократический стиль управления наиболее эффективен на коммуникативных уровнях «управленческий персонал персонал» и «персонал-персонал» и способствует оптимальному психологическому климату в отделении и социальной удовлетворенности персонала. Авторитарный стиль управления наиболее значим на уровне «медицинский персонал-пациент» и связан с положительной оценкой организации оказания помощи средним медицинским персоналом. Либеральный стиль управления также эффективен на уровне «медицинский персонал-пациент» и способствует формированию доверия врачу, а также определяет эмпатийный, и поведенческий компоненты психологического климата.
При проведении социально-психологических коррекционных мероприятий, разработанных на основе исследования, была подтверждена выдвинутая гипотеза.
Так, в экспериментальных отделениях наблюдалась тенденция к изменению стиля руководства, в то время как в контрольных отделениях, где подобная работа не проводилась, все показатели остались на прежнем уровне.
Оценка эффективности тренинга лидерства выявила положительную динамику изменения психологического климата в коллективах в сторону улучшения; в.то.время как в контрольных подразделениях, где тренинги не проводились, значимых изменений не наблюдалось.
Оценка эффективности тренинга коммуникативности и семинаров по разработке системы мотивации персонала, внедрения «Этического стандарта медицинского работника», показала повышение уровня социальной удовлетворенности персонала,, в то время как в контрольных отделениях уровень социальной удовлетворенности персонала оставался на прежнем уровне или стал даже несколько ниже.
Оценка эффективности социально-психологических коррекционных мероприятий в экспериментальных отделениях выявила устойчивые тенденции роста коэффициента результативности лечебно-диагностического процесса, в то время как в контрольных отделениях он имел тенденцию к снижению или оставался на прежнем уровне.
![Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203383.png "Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс] Валиева Бурлият Имамутдиновна")
