Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Специализированная офтальмологическая помощь пострадавшим в вооруженном конфликте (обзорлитературы)
1.1'. Становление, развитие и современное состояние системы организации специализированной офтальмологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации в условиях вооруженного конфликта .-
1.2. Характеристика используемых терминов и классификаций их эволюция .
1.3. Современные представления о патофизиологии крайне тяжелой открытой травмы глаза и закрытой травмы глаза, подходы к диагностике и лечению 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика пострадавших, критерии отбора групп 59
2.2. Характеристика используемых методов обработки результатов исследования ,
ГЛАВА 3. Особенности организации и оказания специализированной офтальмологической помощи при крайне тяжелой открытой травме глаза - разрушении глазного яблока при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) 68
3.1 Анализ частоты, структуры и характера крайне тяжелой открытой травмы глаза - разрушения глазного яблока Оо
3.2 Анализ тактики лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий проводимых на этапе специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с разрушением глазного яблока
3.3 Пути оптимизации оказания специализированной помощи пострадавшим с крайне тяжелой открытой травмой глаза разрушением глазного яблока 86
Резюме 93
ГЛАВА 4. Особенности организации и оказания специализированной офтальмологической помощи при закрытой травме глаза при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) 9о
4.1. Анализ частоты, структуры и характера закрытой травмы глаза в свете современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза 96
4.2. Анализ лечебно-эвакуационной характеристики у ( пострадавших с закрытой травмой глаза на этапе специализированной офтальмологической помощи 113
4.3. Пути совершенствования специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с закрытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта 122
Резюме 128
Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Библиографический список использованной
Литературы
- Современные представления о патофизиологии крайне тяжелой открытой травмы глаза и закрытой травмы глаза, подходы к диагностике и лечению
- Общая характеристика пострадавших, критерии отбора групп
- Анализ частоты, структуры и характера крайне тяжелой открытой травмы глаза - разрушения глазного яблока
- Анализ частоты, структуры и характера закрытой травмы глаза в свете современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза
Введение к работе
Актуальность. Повреждения органа зрения и их последствия, являются основной причиной слепоты и первичной инвалидности (13-38%) по зрению в нашей стране и за ее границами [Гафурова Л.Г., 2000; Либман Е.С., 2005; Бабайлова О.М., 2008; Гундорова Р.А., 2009; Вериго Е.Н., 2009; Разумовский М.И., 2009].
В настоящее время происходит оптимизация структуры и численности ВС РФ, их качественные изменения пересматривают основные положения организации и медицинского обеспечения войск нового облика [Белевитин А.Б., 2009]. Концепция организации и оказания специализированной медицинской помощи, существующая сегодня, опирается на опыт, приобретенный в годы ВОВ и в ходе ведения военных действий в Афганистане и на Северном Кавказе [Чиж И.М., 2003, 2010]. XX век и начало XXI века характеризуются возникновением ВК, которые отличаются от предшествовавших войн, возрастанием боевых повреждений органа зрения и их утяжелением [Монахов Б.В., 1987; Волков В.В., 2009; Нечаев Э.А., 2010], что свидетельствует о необходимости пересмотра и совершенствования ряда положений существующей концепции [Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. и др., 1999, 2000; Чиж И.М., 2001; Белевитин А.Б., 2010]. Так, в частности, повреждения с нарушением целостности РСК глаза в период ВОВ составили около 52,0% всей глазной травмы. Однако уже в ходе боевых действий в Афганистане и на Северном Кавказе они достигали 55,0-66,0%, характеризуясь бинокулярностью, комбинированностью, сочетанностью, множественностью ранений глазного яблока и требовали, как правило, применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения [Даниличев В.Ф., 1991; Волков В.В., Трояновский Р.Л., 2000; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., Максимов И.Б., 2002].
По данным литературы, приоритетное значение в ходе оказания СОфП отдается ОТГ в целом [Кочергаев О.В., 1951; Даниличев В.Ф., Шишкин М.М., 1997; Чурашов С.В., 2005; Волков В.В., 2003; Бойко Э.В., Шишкин М.М., Чурашов С.В., 2006; Abrams G.W., 1979; Brinton G.S., 1982; Coleman D.J., 1982; Barr С.С., 1983; Hermsen V., 1984; Esmaeli В., 1995; Kuhn F., 2002]. Наряду с этим крайне тяжелая ОТГ и ЗТГ в литературе представлены менее широко, хотя на них приходится около половины повреждений органа зрения.
Так, РГЯ составляет достаточно высокий процент в структуре ОТГ: в период ВОВ 5,4-12,8%, в Афганистане – до 10,4%, на Северном Кавказе до 9,5% [Бойко Э.В., 2003; Волков В.В., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., Даниличев В.Ф., 2003]. Тем не менее, до настоящего времени дискутируется вопрос о месте окончательной диагностики и лечения данных повреждений, преимуществе энуклеации или эвисцерации, а также о сроках косметического протезирования. При этом на сегодняшний день РГЯ, как классификационная категория, оказалось совсем неучтенной в современной Международной классификации ОТГ (ISOT).
В структуре боевых повреждений органа зрения ЗТГ по частоте занимает второе место. В годы ВОВ она составляла 36,5%, в Афганистане и на Северном Кавказе от 22 до 34% [Волков В.В., Бойко Э.В., и др., 2005; Hornblass A., 1981; Heldemanns H., Rierman H., 1982]. Значительная часть этих повреждений является легкими и средней тяжести, что позволяет среди таких пораженных выделить группу резерва для возвращения в строй в короткие сроки. Однако, остается во многом не ясным вопрос о месте лечения таких пострадавших, решение которого позволит рационально использовать эвакотранспорт и коечный фонд лечебных учреждений.
В военно-полевой хирургии в настоящее время в качестве отдельных категорий сочетанности рассматриваются повреждения головы, шеи, позвоночника, груди, живота, таза и конечностей. В условиях вооруженного конфликта, СОфП в I эшелоне осуществляется в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях стационарной госпитальной базы (округа). В них направляются все раненные, в том числе и в голову - с повреждением глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, черепа и головного мозга, в этих условиях категория эвакуационного предназначения «раненный в голову», по-видимому, носит слишком общий характер и для оптимизации сортировки требуется детализация [Даниличев В.Ф., 2009].
Указанные положения обусловили актуальность темы диссертационного исследования и послужили мотивом для ее написания.
Цель исследования: совершенствование оказания специализированной офтальмологической помощи при крайне тяжелой открытой травме глаза – разрушении глазного яблока и закрытой травме глаза, в ходе медицинского обеспечения объединенной группировки войск (сил).
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту, структуру, характер крайне тяжелой открытой травмы глаза – разрушения глазного яблока и закрытой травмы глаза, у военнослужащих объединенной группировки войск Российской Федерации в ходе проведения антитеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) с использованием современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза.
-
Провести анализ особенностей диагностики, тактики хирургического лечения и эвакуационных мероприятий на этапе специализированной офтальмологической помощи у военнослужащих с крайне тяжелой боевой открытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта.
-
Оценить основные показатели лечебно-эвакуационной характеристики у военнослужащих получивших закрытую травму глаза в вооруженном конфликте.
-
Выработать и обосновать предложения по организации комплекса мероприятий диагностики, сортировки и лечения для пострадавших с крайне тяжелой открытой травмой глаза и закрытой травмой глаза в условиях вооруженного конфликта, а также дать рекомендации по подготовке специалистов офтальмологического профиля, уровню оснащенности медицинским оборудованием и техникой этапов специализированной офтальмологической помощи.
Положения, выносимые на защиту:
-
Крайне тяжелая открытая травма глаза – разрушение глазного яблока, как классификационная категория, вследствие своей частоты и значимости должна быть включена в современную классификацию травмы глазного яблока и требует проведения лечебно-диагностических мероприятий подготовленным офтальмохирургом с применением микрохирургической техники.
-
Особенности закрытой травмы глаза, полученной в ходе вооруженного конфликта, заключаются в значительной доле (32,8%) среди боевых повреждений органа зрения и высоком уровне благоприятных исходов (60,7% случаев), что определяет организационные принципы оказания специализированной офтальмологической помощи и распределение пострадавших по эшелонам.
-
Для обеспечения адекватной офтальмологической помощи, при изолированных и сочетанных повреждениях органа зрения, в подготовительном периоде и в ходе вооруженного конфликта во всех эшелонах, включая и первый, в многопрофильных лечебных учреждениях необходимы соответствующие силы и средства - специалисты, знающие принципы и особенности военной офтальмотравматологии, а также оснащение для микрохирургии глаза.
Научная новизна работы:
-
Работа является первым научно-практическим исследованием, посвященным целенаправленному изучению организации СОфП пострадавшим с РГЯ и ЗТГ в ходе ВК в свете современной клинической классификации механической травмы глазного яблока (ISOT).
-
Впервые проанализирована частота, характер и структура повреждений органа зрения по типу РГЯ и ЗТГ в ВК и проведен анализ особенностей лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий проводимых на этапе СОфП.
-
Разработаны новые рекомендации по совершенствованию организации мероприятий диагностики, сортировки и лечения для пострадавших с РГЯ и ЗТГ в ВК на этапе СОфП.
-
Обоснованы предложения по подготовке специалистов офтальмологического профиля, уровню оснащенности медицинским оборудованием и техникой всех эшелонов специализированной офтальмологической помощи в условиях ВК.
-
Доказана практичность и функциональность современной клинической классификации, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), даны рекомендации по ее внедрению в практику военных офтальмологов. Поставлен вопрос о целесообразности внесения в международную классификацию ОТГ классификационной категории «разрушение глазного яблока».
Практическая значимость работы. На основании данных, полученных в исследовании, выработаны предложения по организации лечебно-эвакуационных мероприятий при РГЯ и ЗТГ в условиях вооруженного конфликта на этапе СОфП.
Доказана практичность и целесообразность использования современной клинической классификации ЗТГ, усовершенствованной В.В. Волковым с соавт. (2003), при проведении сортировочно-эвакуационных мероприятий и необходимость сохранения классификационной категории – «разрушение глазного яблока» с внесением ее в современную клиническую классификацию открытой травмы глаза.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института (2008 г.), итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (2010 г.). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (февраль 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них в изданиях рекомендуемых ВАК, Минобрнауки Российской Федерации.
Реализация. Основные положения, выносимые на защиту, внедрены в клиническую работу в клиники офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она содержит 142 страницы основного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 41 таблицей. Список литературы включает 222 литературных источника, в том числе 180 отечественных и 42 зарубежных.
Современные представления о патофизиологии крайне тяжелой открытой травмы глаза и закрытой травмы глаза, подходы к диагностике и лечению
Современная, военная офтальмология, постоянно, обогащается высокотехнологичными методами диагностики и лечения, совершенствуются методы микрохирургии, в результате чего значительно улучшились исходы ОТГ. В, то же время, повреждение глаз, при которых РСК не нарушена остаются одной из трудных проблем офтальмологии.
Объясняется это полиморфно стью клинической картины и осложнений как ранних, так и отдаленных, нередко приводящих к необратимым изменениям в глазу, слепоте, а иногда и гибели глаза как органа [Мошетова- Л.К., 1993]. Очевидно, что понимание патогенеза возникающих изменений при повреждениях органа зрения данного типа, является важной основой диагностики и лечения.
Изучением ЗТГ в эксперименте и в клинике, на примере контузии органа зрения, занимались как отечественные, так и зарубежные авторы: Б.Л. Поляк (1953), Г.А. Петропавловская (1970), И.В. Валькова (1988), Л.К. Мошетова (1993), В.В. Кашников (2000), R. Berlin (1873), М. Сох (1966), W. Doden (1974), A.M. Brooks (1986).
Термин- - ЗТГ определяет клинический результат полученного повреждения и уточняет сохранность РСК глаза. Говоря же о механизме повреждения при ЗТГ, можно выделить контузию («тупую» травму) и ранение (по Б.Л. Поляку - непрободное ранение), а так же их сочетание. Тяжесть ЗТГ определяется рядом факторов: скоростью, массой и размером предмета (предметов) наносимого повреждение, местом локализации нанесенного поражения, изначальным состоянием глазного яблока.
ЗТГ достаточно сложное в своем патогенезе повреждение органа зрения. При ранении страдает РСК, хотя и нет полного ее прободения. При контузионном характере повреждения, на глазное яблоко последовательно действуют закономерности, имеющие фазовый характер, общие для всех отношений «глаз - контузионный повреждающий фактор»: компрессионная деформация в результате механического воздействия; резкое повышение внутриглазного давления (ВГД) до 80 мм.рт.ст.; декомпрессионная деформация; понижение ВГД на 20-30% ниже исходного и как следствие гемодинамические патологические изменения, приводящие ко вторичным нарушениям. Гипотония приводит: к нарастанию отека внутренних оболочек глаза; расширению кровеносных сосудов; рецидивам кровоизлияний во внутренние оболочки, между ними, в полость глазного яблока; к гипоксии внутриглазных структур [Левкоєва Э.Ф., 1947, 1951; Антонюк Т.Н., 1974; Войно-Ясенецкий В.В., 1979]. При восстановлении кровообращения в ишемизированных тканях, возникают нарушения в процессе перекисного окисления липидов [Деленян Н.В., 1987; Биленко М.В., 1989; Rego А.С. et al., 1996], повреждение интраокулярных тканей прооксидантами [Шульгина Н.А., Мельников В.Я., 1994; Baudouin С, 1991; Muller A. et al., 1997]. Гипоксия, поддерживает процесс воспаления и способствует развитию витреоретинальной пролиферации [Новиков B.C. с соавт., 2000]. В условиях гипоксии глиальными клетками сетчатки вырабатывается сосудистый фактор роста [Hata Y. et al., 1995], который является причиной ангиогенеза [Miller J.W. et al., 1995], повышается проницаемость сосудов.
Исследования проведенные на модели глаза Delori et al. показали, что на границе смены сред (воздух-роговица, эндотелий-влага передней камеры, влага передней камеры-хрусталик, стекловидное тело-сетчатка, склера-хориоидея) повреждающий фактор оказывает наибольшее травмирующее действие. Сетчатка, как более растяжимая травмируется реже, в отличие от ригидных сосудистой и десцеметовой оболочек [Архангельский П.Ф., 1941; Кутуков А.Ю., 2004]. Изучение морфологической картины «тупой» травм глаза (контузии) Мошетовой Л.К. (1993) показало, что из основных частых морфологических процессов, характерных для ранений и контузий глаза — альтерация, швартообразование, воспаление и инфекционный фактор [Левкоєва Э.Ф., 1951], преобладает воспалительный, процесс на иммунной основе ввиде затяжного -иридоциклита (44,0%). Процесс альтерации в42,8% сопровождается повреждением сосудистой системы глаза, что- приводит к геморрагическим осложнениям, рецидивирование которых возможно и в отдаленный период после полученного поражения (до 30 лет) [Мошетова Л.К., 1993]. Швартообразование носит классический характер и встречается в 42,2% случаев. Возникает данное патологическое состояние чаще в исходе гемофтальма, проявляется в формировании на поверхности сетчатки и в стекловидном теле патологических мембран. Эта вновь образованная ткань обладает способностью сокращаться, начиная в среднем с 14 дня после травмы, что неизбежно заканчивается смещением сетчатки, в далеко зашедших случаях - отслойкой цилиарного тела, ведущими к необратимой потере зрения- и нередко, к субатрофии« глазного яблока. Таким образом, пролиферация, по сути своей являющаяся защитной реакцией на травму, для глаза оказывается в, конечном итоге губительной- [Элъ-Жухадар В.Х., 2001; Хорошилова-Маслова И.П., 2006; Запускалов И.В., Кривошеина О.И., 2006; Michels R.G., 1975; Baudouin С, 1991; Cardillo J.A., 1997].
На исход повреждения, помимо тяжести самой травмы могут оказывать влияние инфицирование поврежденных структур и активизация латентной инфекции в глазу. «Тупым повреждениям присуща способность, обострять существующие в глазу болезненные процессы, вызывать рецидивы старых заглохших болезней, создавать в глазу местную локализацию дремлющих в организме хронических инфекций, расстройств, питания и обмена...», писал академик М.И. Авербах (1945) [Авербах М.И., 1945; Кашников В.В., 2000; Шишкин М.М., 2000; Nobe J.R., 1987; Essex R.W., 2004]. Активизация латентной инфекции в глазу поддерживает воспалительный процесс, а также процесс развития и прогрессирование витреоретинальнои пролиферации.
К ЗТГ - с повреждением только РСК без- ее прободения и без инородного тела относятся ссадины, эрозии роговицы, непрободные рассеченияфоговицы, конъюнктивы.и склеры. Это относительно легкий тип, поверхностные повреждения без инородных тел заживают, в течение нескольких дней с благоприятным- исходом, если они не осложняются развитием инфекции. Сила наносимого повреждения невелика и не происходит выраженной компрессии глазного яблока, поэтому внутриглазные структуры не страдают.
Общая характеристика пострадавших, критерии отбора групп
В основу исследования положен ретроспективный анализ архивных документов Военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) - 971 истории болезни военнослужащих объединенной группировки войск (сил) Российской Федерации (ОГВ РФ) участвовавших в ВК на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.), получивших поражение органа зрения, из них - 611 историй болезни ВК 1994-1996 гг. (I ВК) и 360 историй болезни ВК 1999-2001 гг. (II ВК).
При обработке полученных данных опирались на современную; клиническую классификацию механической травмы глазного яблока (ISOT) [Kuhn F., 1996; Pieramici D.J., 1997] с учетом предложений В.В." Волкова с соавт. (2003), это позволило упростить работу по созданию первичной базы данных при обработке статистических документов (истории болезни) и выделить легко сопоставимые группы.
Для решения поставленных задач исследования среди пострадавших были выделены две основные группы по критерию конечного патоморфологического результата и механизма полученного поражения органа зрения. Возраст пострадавших составил от 18 до 55 лет. В 64,4% случаев составили молодые люди от 18 до 20 лет. Все пострадавшие мужского пола.
Повреждения, полученные 88 военнослужащими (58 случаев I ВК и 30 случаев II ВК), были отнесены к крайне тяжелым боевым ОТГ и расценивались как РГЯ. Критериями отбора в данную группу были: острота зрения 0 (ноль), нарушение сферичной формы и спадение стенок глазного яблока, обширное повреждение фиброзной капсулы глаза и невозможность ее1 восстановления, потеря внутриглазных сред и оболочек, проведенный объем оперативного вмешательства - энуклеация (эвисцерация).
Группа пострадавших с ЗТГ составила 318 военнослужащих, из них 194 пострадавших в ГВК и 124 во II ВК. Критерием отбора в-данную группу являлось сохранение. целостности роговично-склеральнош капсулы глазного яблока, вне зависимости от механизма повреждения.
Именно в отношении этих групп пострадавших был проведен углубленный анализ организационных, диагностических и лечебных мероприятий СОфП.
В соответствии с классификацией в группе пострадавших с ЗТГ были выделены подгруппы по типу полученного повреждения (табл. 11). Таблица 11 - Распределение исследуемых с ЗТГ по характеру повреждения,
К типу, повреждение только РСК без инородного тела, относили ссадины, эрозии, непрободные ранения роговицы, конъюнктивы и склеры. При наличии единичного или множественных инородных тел любого характера (металлический, неметаллический осколок, порох, стекло, камень и т.п.), расположенных поверхностно и не нарушающих целостности роговично-склеральной капсулы глаза пострадавших, относили к типу — повреждение РСК с инородными телами в ней. К третьему типу ЗТГ повреждение только содержимого" глазного яблока отнесли пострадавших с поражение сетчатки (кровоизлияния, отек, разрывы, отслойка), геморрагические осложнения (гифема, гемофтальм, геморрагическая. отслойка хориоидеи), патологические нарушения структуры и функции иридо-хрусталиковой диафрагмы. И к типу - повреждение и РСК (без прободения) и содержимого отнесли пострадавших имеющих смешанные состояния, сочетающие в себе повреждения содержимого и фиброзной капсулы. Дополнительно в данных группах, согласно используемой классификации выделяли подгруппы по степени тяжести нарушения зрительных функций по локализации повреждения на поверхности фиброзной капсулы и по глубине поражения.
Наличие оцениваемых признаков определяли при- изучении офтальмологического статуса, описанного в истории болезни, диагностических процедур и методов проведенного лечения в отношении пострадавшего, а так же из заключений военно-врачебной комиссии.
Сбор жалоб и анамнеза соответствовал общепринятым схемам с детальным уточнением даты полученного повреждения, сроками оказания первой медицинской помощи и временем поступления на этап специализированной медицинской помощи. Так же уточнялись сроки нахождения в лечебных учреждениях этапа СОфП и средства эвакуации.
Пострадавшим в зависимости от типа полученного повреждения (РГЯ или ЗТГ), оснащенности этапа СОфП и медико-тактической обстановки выполнялись следующие исследования: визометрия, периметрия, тонометрия, определение энтоптических феноменов, электрофизиологические исследования, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая эхобиометрия, рентгенография, компьютерная томография по показаниям, флюоресцентная ангиография. Остроту зрения проверяли субъективным способом по стандартной методике на основании таблицы Головина-Сивцева. Исследование проводили с применением набора очковых стекол «НС». В случае низких зрительных функций- светоощущение проверяли ручным электрическим фонариком, или электрическим офтальмоскопом. Цветоощущение проверяли» с использованием электрического фонарика и цветных стекол.
Периметрия- выполнялась в омедо СпН контрольным способом по Дондерсу, в стационарных лечебных заведениях с помощью, дугового периметра ПРП-60 или сферопериметра по стандартной, методике с использованием объекта 5 мм. В III эшелоне применяли компьютерную периметрию (на периметре Humphrey).
Анализ частоты, структуры и характера крайне тяжелой открытой травмы глаза - разрушения глазного яблока
Анализ частоты, структуры и характера крайне тяжелой открытой травмы глаза - разрушения глазного яблока, в свете современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза.
Крайне тяжелая открытая травма глаза - РГЯ в общей структуре офтальмологических санитарных потерь, составила за весь период ВК в среднем 9,1% (рис.1), (8,3% в ВК 1994-1996 гг. и 9,5% в ВК 1999-2001 гг.).
В общей структуре же ОТГ, РГЯ составило в среднем за весь период ведения боевых действий 19,1% (19,3% в ВК 1994-1996 гг. и 18,8% в ВК 1999-2001 гг.). Таким образом, у пострадавших с ОТГ, каждое 5-е повреждение являлось крайне тяжелым.
Детальный анализ санитарных потерь указывает, что прш РГЯ{ ведущим «повреждающим фактором являются минно-взрывные поражения, которые составили в среднем 47,5% (табл. 13). Это указывает на тактическую особенность современных ВК - «минная война», широкое использование диверсионных и террористических методов ведения боевых действий. Минно-взрывные повреждения в условиях ВК определяют максимальное количество поражений и обуславливают их тяжесть. Таблица 13 - Распределение РГЯ в зависимости от вида повреждающего фактора, %
Высокий-удельный вес осколочных ранений, составивших в среднем 39,0%, объясняется помимо использованного оружия еще и недостаточной защитой глаз от множества осколков имеющих большую кинетическую энергию во время взрыва, при возможности защитить корпус и конечности средствами защиты, военной техникой и в укрытии.
Доля пулевых ранений в структуре РГЯ достаточно ограничена 12,6% за весь период ВК, по причине их тяжести и нередко летального исхода пораженных на месте ранения. Все же просматривается увеличение пулевых ранений в ВК 1999-2001 гг., что объясняется активной работой снайперов со стороны противника, а также использование средств индивидуальной защиты (бронежилетов), применение которых повышает частоту поражения органа зрения.
Контузионный разрыв фиброзной капсулы глаза составил 1 случай и явился следствием прямой тупой травмы в результате неуставных отношений.
Среди пострадавших с РГЯ 94,3% случаев, за весь период ВК были получены непосредственно в ходе боевых действий. Небоевые повреждения составили пять случаев (рис. 2). Из них четыре были результатом несоблюдения техники безопасности при обращении с боеприпасами, а один - нарушения воинской дисциплины.
Таким образом, РГЯ является поражением характерным для условий ведения боевых действий, на это указывает и характер ведущих повреждающих факторов. В мирное время крайне тяжелая ОТГ встречается в 4-5 раз реже, чем в условиях ведения боевых действий [Максимов И.Б., Трояновский Р.Л., Монахов В.Б., 2002].
Анализ контингента получившего повреждение органа зрения по типу РГЯ показал, что чаще страдали военнослужащие по призыву (табл. 14), что определялось организационно-штатной структурой воинских подразделений. Во II ВК увеличилась в 1,5 раза доля пострадавших военнослужащих по контракту, такие различия объясняются призывом на службу в ОГВ (сил) РФ в ВК 1999-2001 гг. в большей своей массе военнослужащих по контракту, в сравнении с ВК 1994-1996 гг. Таблица 14 - Характеристика контингента получившего особо тяжелую
Пострадавшие с РГЯ были в возрасте от 19 до 44 лет. В 63,4% случаев возраст составлял 19-22 года.
Минно-взрывные поражения, являясь приоритетными при ведении боевых действий в современных ВК, что подтверждает и наше наблюдение, определяют тяжесть полученных повреждений: их множественность, бинокулярность, сочетанность.
Бинокулярные поражения за весь период ведения боевых действий составили 28,8%. Правый глаз при РГЯ страдал в 45,9% случаев, левый в 54,1%.
Во всех случаях РГЯ сопровождалось повреждением вспомогательных органов, периорбитальной области, нарушением целостности стенок орбиты различной степени тяжести. То есть, для РГЯ характерна в 100% множественность поражения. Сочетанные повреждения встречались в 77,6% случаев в I ВК и в 73,3% случаев во II ВК, изолированные в 22,4% и в 26,7% соответственное (табл. 15).
Сочетанные повреждения черепа и головного мозга -Сочетанные повреждения ЛОР-органов -Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области -Сочетанные повреждения шеи -Сочетанные повреждения груди и живота -Сочетанные повреждения таза -Сочетанные повреждения конечностей - 31,915,615,62,99,60,723,7
При этом сочетанность с повреждением одной анатомической области наблюдалась в 41,2% случаев, а повреждение 2-х и более областей тела в 58,8%. Повреждения 2-х и более анатомических областей при РГЯ на 47,1% выше, чем при ЗТГ. Эти показатели указывают на крайнюю тяжесть повреждений при РГЯ.
Сравнивая данные частоты сочетанности поражения, в нашем исследовании, при РГЯ, ОТГ, и ЗТГ получили, что наиболее высокая частота сочетанных повреждений наблюдается при РГЯ (табл. 16). Таблица 16 - Распределение частоты сочетанных повреждений при различных типах повреждения органа зрения, %
Тип повреждения Сочетанное повреждение Изолированное повреждение Всего
Как видно из данных таблицы № 15, при сочетанных повреждениях преобладали повреждения черепа и головного мозга. Повреждения ЛОР-органов и челюстно-лицевой области вместе составили 31,2%. Ведущее поражение этих областей закономерно и объясняется смежностью их расположения.
Высокая доля в сочетанных повреждениях принадлежит и поражениям конечностей, что объясняется широким использованием мин («минная война»).
При оценке сочетанности повреждения, в ходе проведения сортировки для определения эвакуационной принадлежности, принято выделять повреждения по ведущему поражению: опасное для зрения при сочетании с неопасным для жизни и функций других органов; опасное для зрения при сочетании с опасным для жизни и функций жизненно важных органов; неопасное для зрения при сочетании с опасным для жизни и других функций организма.
При РГЯ, повреждение неопасное для зрения не имеет места. Само понятие РГЯ, предполагает отсутствие зрительных функций (Vis=0), как в результате повреждения, так и в исходе проведенного лечения. Повреждения опасные для зрения, в нашем исследовании, распределились на почти равные части (табл. 17). Таблица 17 - Структура сочетанных поражений с выделением ведущего? повреждения за весь период ВК, %
Таким образом, как видно из таблицы, почти в половине случаев (48 9%), РРЯ сочетается с тяжелым повреждением других органов и систем. Летальные: исходы у пострадавших с РГЯ от ранения сочетанных, областей чаще головы (черепа и головного мозга), достаточно высоки и составили 11,3% от общего? числа» всех случаев РГЯ- эти показатели еще раз подчеркивают тяжесть данного типа повреждения. А таюке указывают на важность максимального сокращения числа этапов медицинской эвакуации, и временного интервала поступления на этап; ЄОфП от момента ранения в многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предусматривая необходимость оказания помощи несколькими специалистами.
Анализ частоты, структуры и характера закрытой травмы глаза в свете современной усовершенствованной классификации механической травмы глаза
По данным архивных документов - историй болезни Военно-медицинского музея МО РФ, пораженные с ЗТГ за весь период ВК на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) составили 318 человек (374 глаза) или 32,8% в общей структуре повреждений органа зрения. В ВК 1994-1996 гг. - 194 человека (31,8%), в ВК 1999-2001 гг. - 124 человека (34,4%).
Во II ВК на 10,3% увеличилась доля пострадавших военнослужащих по контракту, эти различия объясняются призывом на службу в ОГВ РФ в ВК 1999-2001 гг. в большей своей массе военнослужащих по контракту и ограничением военнослужащих по призыву, в сравнении с ВК 1994-1996 гг.
Анализируя факторы приводящие к возникновению ЗТГ определили, что практически равномерно распределились по частоте контузии (тупые травмы), минно-взрывные и осколочные поражения (табл. 24). Таблица 24 - Распределение частоты возникновения ЗТГ в зависимости от характера повреждающего фактора, %
Как правило, прямые контузии органа зрения в большинстве своем не были повреждениями, полученными непосредственно в ходе боевых действий. Они чаще были обусловлены личной недисциплинированностью, нарушением техники безопасности при обращении с боеприпасами и техникой, недостатками в организации работы и быта, а также -неуставными отношениями.
Частоту минно-взрывных поражений определяет общая тенденция в современных ВК, заключающаяся в изменении тактики ведения боевых действий - «минная война». Частота осколочных ранений так же определяется взрывами снарядов и мин, но на значительном удалении от пострадавшего. В результате возникает множество первичных и вторичных осколков утративших ряд своих повреждающих факторов и не нарушающих целостность РСК глаза. А так же слабой защищенностью органа зрения.
Пулевые ранения ограничены и определяют непрямое контузионное действие на глазное яблоко при ранении параорбитальной области, черепа.
Анализируя и сравнивая в нашем исследовании повреждающие факторы при ЗТГ и ОТГ установили, что по частоте повреждающего действия при ОТГ, в отличие от ЗТГ, на первом месте находятся минно-взрывные повреждения - 55,7%, на втором месте осколочные ранения — 39,1%, а нарушение целостности фиброзной капсулы глаза от тупой травмы (контузии) ограниченно и составило 2,3% (рис.8).
Эти различия изначально определяют механизмы воздействия на роговично-склеральную капсулу глаза и клинические исходы закрытой и открытой травмы органа зрения. Так ОТГ чаще всего является результатом ранения глазного яблока инородными телами (осколками) имеющими высокую кинетическую энергию вследствие взрывов мин, снарядов и др. Данные повреждения характерны для условий боевых действий, поэтому частота огнестрельных и взрывных ранений при ОТГ выше, чем при ЗТГ. Этот факт подтверждается и в ходе анализа условий, при которых были получены боевые повреждения при ЗТГ и ОТГ.
В структуре ЗТГ поражения, полученные непосредственно в ходе боевых действий составили 69,6%, небоевые поражения составили - 30,4%. При ОТГ прослеживалось значительное отличие этих отношений от ЗТГ. Удельный вес боевых поражений был достаточно высок и достигал 90,2%, при этом небоевые поражения составили 9,8%. Таким образом, при ЗТГ доля пострадавших с небоевыми поражениями значительно выше, чем при ОТГ, а частота боевых поражений ниже (рис.9).
Характерной особенностью современных ВК является увеличение частоты минно-взрывных поражений, что сопровождается возрастанием тяжести повреждений органа зрения и выражается в увеличении частоты бинокулярных, множественных и сочетанных поражений.
При ЗТГ частота повреждения правого глаза и левого практически одинакова 53,7% и 46,3% случаев соответственно. Бинокулярные повреждения составили в среднем 20,7%, при этом в 14,0% оба глаза имели повреждение по типу ЗТГ, а в 6,7% случаев закрытая травма одного глаза сопровождалась открытой травмой второго глаза. Для сравнения, при ОТГ бинокулярность повреждения составляет 29,5% [Чурашов СВ., 2004], в нашем исследовании при крайне тяжелой ОТГ - РГЯ, бинокулярность отмечается в 28,8% случаев. Таким образом, при ОТГ бинокулярность поражения выше, чем при ЗТГ.
Множественность повреждения органа зрения, заключающаяся в наличии двух и более повреждений глазного яблока и (или) его вспомогательных органов [Бржеский В.В., Даниличев В.Ф., 1993], отмечалась в наших наблюдениях при ЗТГ в 57,0% случаев (рис.10). Чаще всего наблюдались поражение век, как результат прямой тупой травмы (контузии). При повреждении орбиты в результате тяжелого сочетанного повреждения головы, само глазное яблоко страдало от непрямого действия повреждающего фактора. Следует отметить, что повреждения век, конъюнктивы, орбиты и слезных органов нередко сопровождали друг друга, особенно в случаях тяжелых поражений.
Так же как и при РГЯ, учитывая многопрофильность лечебно-профилактических учреждений I эшелона СОфП целесообразно расширить понятие сочетанности повреждения принятое в военно-полевой хирургии. Вместо понятия «голова» в качестве самостоятельных сортировочных категорий рассматривать повреждения: органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, головного мозга и черепа, что позволит выделить своевременно ведущее повреждение и определить порядок участия разных специалистов в диагностике и лечении пострадавшего.
