Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методологические и теоретические аспекты исследования социально-психологической дезадаптации личности пациентов, страдающих мочекаменной болезнью 12
1.1. Медицинские подходы в вопросах этиологии и патогенеза мочекаменной болезни. Проблема патогенетического диагноза 17
1.2. Исследования адаптации личности пациента, страдающего камнеобразованием в культурологии, психологии и психотерапии 22
1.3. Социальные стрессы и мочекаменная болезнь 28
1.4. Социобиологический взгляд на проблему психологической защиты35
1.5. Возможности системного подхода к этиологии и патогенезу мочекаменной болезни 42
Глава 2. Исследование социально-психологической дезадаптации личности пациентов, страдающих мочекаменной болезнью 46
2.1. Описание группы испытуемых 46
2.2. Краткая характеристика методического инструментария и процедуры исследования 47
2.3. Социально-психологический факторы дезадаптации 56
2.4. Индивидуально-психологические факторы в социальном взаимодействии 68
2.5. Биологические особенности организма пациентов и социально-психологические факторы дезадаптации 75
2.6. Аверсивные случаи при лечении мочекаменной болезни методом дистанционной литотрипсии 82
2.7. Анализ корреляционных зависимостей, полученных в процессе исследования 93
Глава 3. Перспективы социально-психологической реабилитации пациентов, страдающих мочекаменной болезнью 102
3.1. Задачи реабилитационной работы, диагностический этап 102
3.2. Практика индивидуальной психокоррекционной работы 102
3.3. Работа с симптомами 119
3.4. Возможность групповой психокоррекционной работы 129
Заключение 132
Библиография 135
Приложения 146
- Медицинские подходы в вопросах этиологии и патогенеза мочекаменной болезни. Проблема патогенетического диагноза
- Исследования адаптации личности пациента, страдающего камнеобразованием в культурологии, психологии и психотерапии
- Краткая характеристика методического инструментария и процедуры исследования
- Задачи реабилитационной работы, диагностический этап
Введение к работе
Проблема лечения мочекаменной болезни, одного из часто встречающихся заболеваний, является наиболее актуальной в современной урологии. Как свидетельствуют последние данные, представленные на V-м Всероссийском съезде урологов, заболеваемость и смертность от мочекаменной болезни имеет тенденцию к росту с 0,92 на 100 000 населения до 1,3, т.е. в 1,4 раза. Крайне сложные и окончательно нерешенные вопросы развития мочекаменной болезни не позволяют разработать эффективных мер не только лечения, но и профилактики рецидива мочекаменной болезни. Вследствие чрезвычайной дробности и дифференцированное™ этих знаний утратилось представление о пациенте как целостной структуре, где биохимические, морфологические, физиологические и психические особенности находятся в теснейшей органической взаимосвязи. Вместо этого пациент рассматривается как некий конгломерат отдельных систем, органов и тканей, а относительная автономность мочеполовой системы в общей структуре признается абсолютной.
Согласно современным воззрениям [100], важное место среди причин нефролитиаза занимают врожденные и приобретённые патологические изменения в почках и мочевых путях, выражающиеся в виде блокады обменного процесса в организме, приводящей к нарушению водно-солевого баланса. В почке скапливаются вещества, идущие на построение камня. И теоретики, и практики урологической науки к числу факторов, способствующих образованию камней почек на фоне нарушения обменных процессов, относят: эндогенные — общие, свойственные всему организму и местные, связанные непосредственно изменениями в почке, а так же экзогенные патогенетические факторы — климатические и геохимические условия, особенности питания и т.д.
Представления о мочекаменной болезни (МКБ) как клинике эмоционального или психического стресса (эффекты кратковременно действующего психического стресса и, особенно, закономерности проявлений длительно существующего психического стресса, который имеет место при затяжном социальном кризисе) остаются наименее исследованными. В связи становится ясным интерес клиницистов и психологов урологического отделения к изучению влияния характера преморбидной личности больного на клинические проявления мочекаменной болезни, её течение и исход, в какой мере те или иные особенности личности могут определять прогноз течения заболевания, что привносит данная патология в личность, как она реагирует на подобную болезнь. Всё это представляется чрезвычайно важным для целей патогенетической диагностики и психотерапии.
Процесс взаимодействия личности с социальной средой включает усвоение норм и ценностей среды в процессе социализации, а также изменение, преобразование среды в соответствии с новыми условиями и целями деятельности. Социально-психологическая адаптация - процесс приспособления к нормативным требованиям социальной среды. В условиях социальных переломов, носящих характер революционных преобразований, социально-психологическая адаптация протекает болезненно, с переоценкой прежних ценностей. Дезадаптация, как нарушение полноценного взаимодействия человека со средой на социальном, личностном и соматическом адаптационных уровнях, и, как промежуточное состояние между здоровьем и болезнью в континууме от нормы до патологии должна диагносцироваться с целью дальнейшей её коррекции методами, повышающими устойчивость к негативным средовым воздействиям.
Актуальность темы исследования. В настоящее время становится очевидным, что применение только аппаратной (метод дистанционной литот-рипсии - ДЛТ) и медикаментозной терапии лечения мочекаменной болезни не решает вопросов профилактики рецидива камнеобразования. Как свидетельствуют данные, представленные на научно-практическую конференцию, посвященную 10-летию Центра ДЛТ «УРАТ», обращаемость по поводу вторичных камней отмечалась в 31% случаев.
Отсюда ясен интерес психологов и врачей урологического отделения к изучению жизненной ситуации пациента, влияния социально-психологической характеристики личности больного на клинические проявления мочекаменной болезни (её течение, исход и прогноз), что привносит данная патология в личность, как она реагирует на подобную болезнь. Всё это представляется чрезвычайно важным для целей патогенетической диагностики и психологической коррекции.
Болезнь мочевыводящей системы у пациента может стать более понятной при взгляде на макросоциальную ситуацию, субъективную жизненную удовлетворенность, на сформированность индивидуального стиля деятельности, на социальное поведение во фрустрирующих ситуациях, самоопределение личности в социальном контексте, на систему психологических защит его личности, степень включенности в процесс лечения, на жизненные позиции, которых он придерживается в отношении функций мочевыдели-тельной системы и входящих в неё органов. Это социализированные формы страха — чувство стыда и чувство вины.
В литературе имеются некоторые данные о психологических особенностях пациентов, страдающих энурезом, уретритом, циститом, нарушениями водно-солевого баланса (Г.И. Акинщикова, В.И. Гарбузов, Н. Пезешкиан). Описаны психосоматические аспекты у находящихся на гемодиализе больных (Н.Н. Петрова, 1997, 1999). Однако не имеется данных конкретно о социально-психологических особенностях больных мочекаменной болезнью — исследования в данной клинике не проводились.
Цель данной работы — изучить место социально-психологических факторов в процессах дезадаптации личности пациентов, страдающих мочекаменной болезнью.
Исходя из поставленной цели, можно сформулировать задачи исследования: Проанализировать основные источники литературы, касающиеся социально-психологических проблем в здравоохранении.
Провести исследование социально-психологических особенностей урологических больных.
Изучить ненормативное функционирование механизмов защиты, отвечающих за снятие энергетического напряжения, которое может привести к психосоматическим расстройствам, как мочекаменная болезнь.
Проанализировать влияние социально-психологических факторов на материале конкретной клиники.
Изучить взаимосвязи между показателями фрустрации, а также некоторыми другими психологическими характеристиками, с целью выяснения возможности прогнозирования их изменений у больных с МКБ в условиях острой стрессовой ситуации.
Группу испытуемых составили 200 пациентов, обратившихся по поводу лечения мочекаменной болезни в отделение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) Ярославской областной клинической больницы.
Предмет исследования включает в себя социально-психологическую характеристику жизненной ситуации, непосредственно предшествующей поступлению в клинику, систему отношений личности с макросоциальным окружением, характер преморбидной личности больного и его влияние на клинические проявления мочекаменной болезни, её течение и исход.
Методологическую базу исследования составили работы отечественных и зарубежных ученых, которые сформулировали основные принципы социально-психологических аспектов профилактики дезадаптации личности, страдающей теми или иными заболеваниями: анализ социально-психологических факторов (Л.И. Вассерман, И.П. Волков, А.А. Налчаджян, В.В. Новиков, К.К. Платонов, В.А. Ташлыков, Н.П. Фетискин, В.Ф. Шевчук,), соматическая и психофизиологическая организация человека (Г.И. Акинщикова, Ф.И. Березин, Н. Пезешкиан, Э. Кречмер,), феноменоло
гия личности больных хроническими соматическими заболеваниями (Р.А. Лурия, В.Н. Мясищев, В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.Ш. Тхостов), древние и новые каноны медицины (В.И. Гарбузов), психопатология (К. Яс-перс).
В качестве методического инструментария в исследовании использовались такие методы, как: шкала Уровня Социальной Фрустрированности (УСФ); оценка социальных стрессовых событий по Холмсу-Раху; шкала Субъективного Благополучия (ШСБ); опросник Качества Жизни, разработанный Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗКЖ-100); тест рисуночной ассоциации С. Розенцвейга; опросник MBTI (Майерс-Брштс); тест САМОАЛ (выявление степени самоактуализации личности в адаптации Н.Ф. Калиной); тест LSI («Индекс жизненного стиля», система психологических защит личности); опросник Г. Шмишека (акцентуации характера по К. Леонгарду); STAJ (личностный и ситуативный уровень тревожности по Спилберге-ру-Ханину), TAS (Торонтская шкала алекситимии). Дополнительно использовались методы исследования, позволяющие объективизировать физическое состояние испытуемого (рефлексодиагностика, вариационная пульсометрия) и маркеры изменения психического состояния в процессе психологического консультирования («имаго-этюды»).
Достоверность и надежность полученных данных обеспечивались последовательностью применения принципов социального психологического анализа, применением адекватных методик психодиагностики, репрезента тивностью выборки испытуемых, применением математических приемов анализа данных (корреляционный, факторный и кластерный анализ).
В данном исследовании впервые проводилось изучение социально-психологических и индивидуально-психологических характеристик личности пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. На материале урологической клиники построена модель адаптации (дезадаптации), личности пациентов, обратившихся за медицинской помощью. На базе полученных данных разработаны процедуры (индивидуальные и групповые) коррекционной работы. Предлагаемая психокоррекционная работа по разрешению внутрилично-стных конфликтов, снятию блоков и зажимов, фиксирующих и удерживающих камень, должна помочь решить вопрос сокращения количества операций на одного больного.
Основные положения, выносимые на защиту.
— Факторы, обеспечивающие социально-психологическую адаптацию личности пациента, страдающего мочекаменной болезнью, представляют собой часть более широкой системы адаптационного поведения, включающего и психофизиологический уровень регуляции. Макросоциальная ситуация, типичная для кризисного состояния общественного развития отрицательно влияет на адаптационные возможности больных мочекаменной болезнью, усиливая дезадаптацию. Психологические отношения могут деструктуриро-ваться в условиях страдания, что составляет важную характеристику личности больного, детерминируя его реакции на этапе предболезни.
— Реакция пациента на болезнь тесно связана с формированием ряда существенных социально-психологических характеристик личности пациента, формирующихся в тесной связи с поведением микроокружения. Система отношений личности пациента, страдающего мочекаменной болезнью, с непосредственным микроокружением, может как способствовать преодолению дезадаптационных реакций, так и усиливать их.
— Реабилитационная работа с пациентом предполагает учёт и индивидуально-психологических особенностей пациентов, связанных с конституциональными свойствами организма, и социально-психологических факторов, существенно влияющих на внутреннюю картину болезни, внутреннюю картину здоровья пациента, в конечном счёте, на «внутреннюю картину лечения».
Практическое значение настоящего исследования прежде всего заключается в необходимости расширить круг знаний о мочекаменной болезни как психосоматической клинике среди урологов, представив им больного, как целостную личностную структуру, имеющего кроме данного заболевания, событие жизни и страдание души. Нельзя довольствоваться наблюдением, изучением и исследованием только клинических и симптоматических признаков заболевания у пациента. Нужно прорваться к витальному, формирующему болезнь и жизнь, значению данной патологии, для того чтобы медицинская помощь заключалась не столько в просто дроблении камней методом дистанционной литотрипсии, а перешла на новый уровень лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Предлагаемая психокоррекционная работа должна помочь решить вопрос сокращения количества операций на одного больного: снятие блоков и зажимов, фиксирующих и удерживающих камень, путём разрешения внутриличностных конфликтов. Это не только практически, но и экономически важный вопрос прежде всего для пациента. И второй важный момент. Психологическая реабилитация должна помочь пациенту понять, что данное органическое повреждение в виде почечного или мочеточникового камня, функциональные нарушения оттока мочи и субъективные жалобы нужно увязывать с историей, экзистенциальностью и жизненными кризисами его личности. Симптомы данной болезни нужно понимать, как указание и как своего рода «органную — почечную речь», отражающую глубокие тенденции личности, чтобы решить главный вопрос — рецидива мочекаменной болезни.
Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, заключения и библиографии, которая вютючает в себя 146 наименований, из них 12 работ на иностранных языках. В диссертационной работе представлены 16 таблиц. В Приложении помещены 10 дополнительных таблиц и 2 программы психо-коррекционной работы с пациентами центра ДЛТ «УРАТ».
Медицинские подходы в вопросах этиологии и патогенеза мочекаменной болезни. Проблема патогенетического диагноза
Одно из главных условий эффективного лечения (дробления) почечных, а особенно мочеточниковых камней — отсутствие блокирующего спазма гладкой мускулатуры стенок мочеточника, мешающего свободному отхо-ждению солей и солевых кристаллов.
Лечь на кушетку. Как будто всё в порядке... Но всё ли?
Обведите лучом внимания все свое тело. Ещё и ещё раз. Ваша задача сейчас максимально освободиться от мышечных зажимов, так называемого «остаточного напряжения». Оно не улавливается сознанием, но создаёт фон самочувствия. Вы заметили? Чтобы сбросить мышечный зажим, нужно сделать хотя бы небольшое движение. Сделайте его... Это микродвижение — внутреннее дуновение — при нем мышца даже не движется, а как бы слегка оседает... Попытайтесь развить в себе «мышечное чувство».
2. Гаммы саморасслабления. Совершенно расслабьте правую кисть, покачивая ею на весу, с упором на локоть. Добейтесь, чтобы она висела сво бодно. То же самое — с левой кистью. Обе вместе. Попеременно. Постарай тесь расслабить пальцы до восковой мягкости, чтобы каждый сустав был максимально свободен. Лежа. Плечи лежат свободно. Надавите с напряжени ем всей рукой на пол — отпустите. Почувствуйте разницу. Чередуя и одно временно. Согните одну ногу, пятка касается пола: покачайте бедром влево вправо. Чередуя и одновременно двумя. Согнув ноги в коленях и в тазобедренном суставе, поднимите их, оторвав от пола, так, чтобы тяжесть их равномерно удерживалась тазовым сочленением. Покачайте бедрами вправо-влево, вперед-назад, свободно, как на шарнирах. В сочетании с расслаблением рук, кистей, пальцев.
Сидя, ноги согнуты в коленях под углом -100 град.: согните стопу, опираясь на пятку и приводя к голени свободно отпустите. Вместе и попеременно. Вытянув слегка расставленные ноги, опора на пятки: раскачивайте стопы влево-вправо, свободно, как на шарнирах, попеременно и вместе. То же лежа. (Расслабление стоп дается нелегко вследствие постоянной статической нагрузки. Стопа хронически напряжена. Ещё труднее расслабить пальцы — они весьма малоподвижны, словно сведены судорогой).
3. Заглянуть в свои глаза — очень важно в создании психического со стояния: расслабленные глаза — залог общего успокоения.
Глаза широко открыты. Взор — вдаль, в никуда, в течение 3 минут. Пусть мысли идут, как хотят, но лучше, если в голове удерживается какое-либо отвлеченное представление, например, «вечность».
4. Нет! спешке. Через призму социального стресса можно предполо жить, что мочекаменная болезнь — следствие искажённого, больного образа жизни. Она — расплата за гонку, спешку, суету, когда стрелка часов превращается в хлыст. Страх не успеть, страх нечто упустить — ложный страх. Мешает, задерживает, застопоривает... Спешащий человек затравлен, даже если социально и благополучен. Мудрый планирует свой день, свою жизнь таким образом, чтобы не торопиться, чтобы успевать неспешно.
Начнем осваивать пластичное внутреннее замедление. Медленно и плавно, как только можете, сожмите и разожмите пальцы рук, все вместе и по очереди, одной и двух рук вместе. Добейтесь, чтобы не было не малейшего рывка или остановки. Переводите медленно глаза с предмета на предмет. Очень медленно. Еще медленнее. Лежа щ спине, с закрытыми глазами (сбрасывание зажимов), медленно, как только можете, поворачивайте голову вправо-влево.
Ступенчатое переключение. Все то же — ускоренно. Проимитируйте состояние суетливой, тревожной поспешности. Переходы из замедленного в ускоренный темп и обратно очень хорошо тренируют психическую пластичность.
5. Упражнение вытягивания способствует эффективному отхожде-нию конкрементов, а так же солей и солевых кристаллов в период ремиссии.
6. «Пружина и молния» — тонизация одновременно с освоением упражнений освобождения, соблюдая последовательность: освобождение -— тонизация.
7. «Парящий орел». Встать прямо. Спину разогнуть и голову откинуть назад максимально, руки оттянуть назад в стороны — вверх, кисти отвести максимально назад от предплечья, пальцы обеих кистей растопырить веером; вдохнуть глубоко и, задержав дыхание, подняться на носки; так постоять 5-30 секунд. С энергичным выдохом опуститься, уронив руки вниз и освободив голову, спину, малый таз.
8. Чихать с удовольствием. Пациентам с «зажатым» малым тазом необходимо, чтобы каждый вдох был немножко зевком, а каждый выдох — чуть-чуть чиханием. Дыхательное удовольствие — вот главный момент, который надо уловить. Все моделирует элементарный вздох облегчения. Этот непроизвольный «перевод духа» словно стирает напряжение; рождает пусть мгновенное и неприметное, но удовольствие — чувство освобождения.
9. Дыхательная ритмизация. Цикл вдох-выдох — это психофизиологическая единица словесной и музыкальной речи, порция мочи, формируемая мочевой системой. Принцип дыхательной ритмизации: все самовнушение дробиться ритмом дыхания, нанизывается на него. При мысленно-словесном самовнушении слова и фразы самовнушения ритмически «выдыхаются». На каждый выдох (и пауза между выдохом и вдохом) нанизывается цельная лаконичная формула: вдох — выдох — пауза (почка согревается), вдох — выдох — пауза (камень растворяется), (соленый лед растает — песочек утекает).
10. Подружитесь со своим голосом. Собственная речь, воспринимаемая слухом и через непосредственные ощущения от голосовых связок, гортани, бронхов и так далее, для эмоционального самочувствия человека в общении значит примерно то же, что ощущение от мышц ног, для равновесия при ходьбе.
Исследования адаптации личности пациента, страдающего камнеобразованием в культурологии, психологии и психотерапии
Австрийский писатель нашего века Густав Майринк, посвятивший ряд своих произведений нравственному осмыслению возможных контактов человека и Духа, дал своеобразный ответ на этот вопрос в романе «Ангел Западного Окна». Герой, проживающий в романе несколько реальных человеческих жизней, посвящает всего себя поиску «философского камня». Однако напарник героя, преследующий противоположные своему хозяину, корыстные цели, для добывания чудесного вещества входит в контакт с астральным миром. Страшный контакт с духом вызывает у героя мучительный вопрос: кто этот дух, ангел или дьявол? Вопрос оказывается неразрешимым для смертного: заброшенный и одинокий, он умирает, раздираемый страшной болью от камня в почке — он вопрошал о «камне», философском камне познания истины, и он получил «камень». И этот, данный ему камень, помогает герою в смертный час постичь желанную истину. Как в древнем тексте молитвы: «Много потребностей у твоего народа, но только ты, Господи, знаешь, что ему действительно нужно».
Сторонники психоанализа 3. Фрейда полагают, что психосоматическое заболевание — следствие неутолимых притязаний, когда чего-то очень сильно хочется, к чему-то очень сильно стремятся, но не получается, не достигается. Взаимосвязь болезнетворных переживаний и заболеваний систем организма представляется как формирование «очага психосоматической им-пульсации» [77]. Тягостное и длительное переживание фиксируется в неосознаваемой сфере психики, образуя доминанту -— очаг постоянного воздействия, очаг патологической импульсации. Во всех случаях он перестаёт воздействовать не от лекарств, а от устранения вызвавшего его переживания. При психосоматическом пути развития психологическая защита отсутствует и человек склонен обвинять себя и драматизировать ситуацию: «Я виновен во всём, у меня всё плохо», обрушивая переживания на внутренние органы. Иначе говоря, психосоматическими заболеваниями страдают бескомпромиссные, которые яростно, не жалея и сжигая себя, не могут остановиться.
К психосоматическим заболеваниям комплекса толстого кишечника относятся и болезни почек, вызванные патогенными влияниями со стороны других систем организма, преждевременным его увяданием; болезни моче-выводящих путей, в том числе мочекаменную болезнь, а в ряде случаев, особенно у детей, пиелоциститы [27].
Психологическим значением центрального развития особенно много занимался Schultz-Hencke. Он трактует уретральное переживание прежде всего с точки зрения «Воли» и «Препятствия». Процесс мочеиспускания очень тесно связан с понятиями «отдавать», «дарить». Испытывающий уретральное препятствие не может этого сделать. Он несвободен. Он утратил свою беззаботность. Типична для пациентов с мочекаменной патологией, согласно этому подходу, неспособность вербализовать страхи и конфликты [93].
В. Баскаков в «Хрестоматии по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике», анализируя национальный характер, пишет о том, что симптоматика, страдающих заболеваниями органов малого таза, становится понятной, если оглянуться на укоренившиеся в родительском доме взгляды, которые уже в раннем детстве провозглашали «суженные рамки» жизни. Будучи ещё маленьким ребёнком, человек учился контролировать свой мочевой пузырь и его опорожнение по причине больших очередей желающих попасть в туалет и их антисанитарного состояния. Он приобретал при этом убеждение, что удерживание мочеиспускания было возможность продемонстрировать свои терпение, сопротивляемость и упрямство в достижении цели. Процесс выделения приобретал психологическое значение, становился аффективно значимым.
Однако не только морализующее воспитание способствует возникновению заболеваний, к числу которых нужно отнести мочекаменную болезнь. Их возникновение может быть обусловлено враждебным «тело — Я» — восприятием, при котором система толстого кишечника и, особенно, мочевыво-дящая система, находящаяся в одной анатомической области с половой системой — паховой области и считаются «стыдными», неэстетичными, вследствие чего образуется (формируется) «камень преткновения» концептуального взгляда в отношении органов и их функций. В работе «Психосоматические метафоры в русском фольклоре» В. Баскаков отмечает, что «кроме глубоких сильных чувств, паховая область Русского тела — это и область конкретных чувств русского срама и стыда («срамные губы»). Поэтому, обычный процесс мочеиспускания усложняется ими в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, бессознательно связывается с чем-то запретным и переживается противоречиво. Кроме того, необходимо задуматься над тем, почему у нас в стране, особенно были до недавнего времени, такие туалеты. В смысле — уборные, отхожие места. То, от чего уже, попадая туда, можно пережить глубокий стресс. В чём причина? Одна из них — «уборные, отхожие места, как ни покажется странным, — своеобразные символы паховой области и, одновременно её материализация». «Проблема стыда и срама оказывает влияние на жизнь так, что формирует ситуации, в которых данная проблема получает пищу — «стыд и срам» (В. Баскаков «Телесное и психическое здоровье»). Итак, люди научились подавлять свои физиологические потребности либо из опасения перед грязью в чужих туалетах, либо связывая естественные отправления с чем-то омерзительным. Моча длительно удерживается, чтобы посторонние не заподозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость/ честность). В сфере контактов такие люди очень сдержаны, скованы и неуверенны, им характерно стремление сжаться. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроения с опасениями неуспеха. Некоторые авторы (Modigliana, 1971) определяют стыд, или стеснение, как утрату ситуационного самоуважения. Их концепция стыда в нашем эксперименте выглядит следующим образом: самые высокие показатели стыда наблюдались у пациентов, испытывающих «публичную неудачу» — проходивших курс лечения мочекаменной болезни в урологическом отделении стационара (к тому лее мужские и женские палаты расположены рядом).
Краткая характеристика методического инструментария и процедуры исследования
1. Система адаптивного поведения, включающая в себя тесно взаимосвязанные соматические, нервно-психические и социально-психологические компоненты — целостная, многомерная, самоуправляемая функциональная система, формирующаяся для поддержания устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой и отношения к самому себе. Прорыв адаптационного барьера может происходить на разных уровнях, но более сложный характер — в психической сфере, когда возникают субклинические, донозоло-гические характеристики предболезни. Для оценки факторов риска психической дезадаптации на фоне взаимосвязи социально-средовых и индивидуально-личностных компонентов использовалась шкала «Уровень социальной фрустрированности» (УСФ), разработанная Людвигом Иосифовичем Вас-серманом (1995). Данная методика в виде интервью с оценочной системой уровня удовлетворенности — неудовлетворенности позволяет получить необходимую информацию о социальном и семейном статусе испытуемого пациента, особенностях его интерперсональных и производственных конфликтов.
2. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации, по Холмсу и Pare. Психическим и физическим заболеваниям предшествуют важные жизненные события, имеющие определенную степень стрессогенности. Итоговая сумма определяет степень сопротивляемости стрессу: 150-199 — высокая, 200-299 — пороговая, 300 и более — низкая, означающая реальную опасность психосоматического заболевания.
3. Шкала субъективного благополучия (ШСБ) — скрининговый психодиагносхический меход измерения эмоционального компоненха субъек-хивного благополучия, адаптированный НПЦ «Психодиагностика». Шкала состоит из 17 пунктов, которые в свою очередь делятся на шесхь класхеров: напряженносхь и чувсхвительносхь; признаки, сопровождающие основную психиатрическую симптоматику; изменения насхроения; значимость социального окружения; самооценка здоровья; степень удовлетворенности повседневной деятельностью. Испытуемый должен оценить каждое утверждение по семибалльной шкале, где «1» означает «полностью согласен», «7» -«полностью не согласен». Итоговый балл (сумма счета «прямых» и «обратных» пунктов) является показателем наличия и глубины эмоционального дискомфорта личности, а по ответам на отдельные пункты можно выявить зоны особого напряжения или конфликта.
4 . Внимание медиков все больше фокусируется не на отдельной болезни и ее симптомах, а на пациенте как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. ВОЗКЖ — 100 — многомерный опросник, позволяющий получить как оценку качесхва жизни респондента в целом, хак и по охдельным сферам и субсферам его жизни. Разрабохка и апробация русской версии опросника ВОЗКЖ-100 проводилась на базе охделения психопрофилактики и внебольничной психиатрии Санкх-Пехербургского Психоневрологического инсхихута им. В.М. Бехтерева. Ответными шкалами: «совсем не беспокоюсь», «относительно слабо», «средне», «охносихельно сильно», «предельно сильно» на 100 вопросов, испытуемому предлагается оценить собственную жизнь за последние две недели.
5. Тест рисуночной ассоциации С. Розенцвейга — проективная методика, позволяющая прогнозировать эмоциональные реакции испытуемого на различные трудности или помехи, которые встают на пути к удовлетворению потребностей, к достижению целей. Поскольку стереотипы эмоционального реагирования на фрустрацию формируются социально, можно предположить о существовании типичного профиля реакции пациента, страдающего мочекаменной болезнью, подтвердив экспериментально. Стимулирующая ситуация этого метода заключается в схематическом контурном рисунке, на котором изображены два или более человека, занятые ещё не законченным разговором. Методика состоит из 24 рисунков, обозначающих фрустрационные ситуации двух видов: ситуации «препятствия» и ситуации «обвинения». Каждый ответ оценивается по двум критериям. 1. Направление реакции; экстра-пунитивная (Е), интропунитивная (І), импунитивная (М). 2. Тип реакции: «с фиксацией на препятствие» (OD) -Е\ Г, Ш; «с фиксацией на самозащите» (ED) — Е, I, М; «с фиксацией на удовлетворение потребности» (NP) - е, i, m. Из сочетаний этих шести категорий получают девять возможных факторов и два дополнительных варианта. Путём сопоставления ответов испытуемого со «стандартными», среднестатистическими вычисляется степень социальной адаптации — показатель GCR.
На следующем этапе исследования важно выяснить личностные резервы людей, страдающих мочекаменной болезнью, которые составляют качество и эффективность сложившихся в преморбиде, механизмы личностно-смысловой регуляции. Острое внезапное начало болезни: будь-то результат ультразвукового сканирования почек или приступ почечной колики, возможность психологического обследования больных сразу же после поступления в отделение дистанционной литотрипсии, открывали возможность проникновения в «тайники» личности пациентов, то есть позволили подойти к раскрытию для того или иного больного механизмов преодоления (совладания), сформировавшихся до болезни и ещё не успевших кардинально измениться.
6. MBTI — опросник Майерс-Бриггс на типологические особенности личности создан на основе теории К. Юнга о типах личности (адаптация НГЩ «Психодиагностика»). Оценка испытуемого по четырём биполярным шкалам позволяет отнести его к одному из 16-ти психологических типов и оценить его индивидуальные особенности. Биполярные шкалы включают экстраверсию (Е) - интроверсию (I), ощущение (S) - интуицию (N), мышление (Т) -чувство (F), суждение (J) - восприятие (Р).
Тип личности обозначается четырехбуквенным кодом, например, ISTJ (интроверсия - ощущение - мышление - суждение).
7. Вопросник САМО АЛ (адаптация теста Э. Шострем «POI», 1963) на выявление степени самоактуализации личности. Выдающийся американский психолог, основоположник гуманистической психологии Абрахам Мас-лоу писал, что термин самоактуализация означает стремление к самоосуществлению, точнее, тенденцию актуализировать то, что содержится в качестве потенций. 100 пар утверждений, имеющих биполярную природу, из которых нужно выбрать то, которое точнее отражает собственное мнение, представляют одиннадцать шкал: шкала ориентации во времени, шкала ценностей, взгляд на природу человека, потребность в познании, креативность, автономность, спонтанность, самопонимание, аутосимпатия, шкала контактности, шкала гибкости в общении. Обработка результатов проводится с помощью ключа В терапевтической ситуации использование метода самоактуализации начинается обычно с интерпретации профиля стандартных оценок. Затем интерпретация перемещается на клинические понятия, заключенные в ответах на отдельные шкалы и на вопросы индивида.
Задачи реабилитационной работы, диагностический этап
Психологическая коррекция пациента, обратившегося по поводу мочекаменной болезни в Центр ДЛТ «УРАТ» должна начаться с действительного толкования болезни, которое предполагает в известной степени знание о страданиях и недугах, болях, заботах и печалях с акцентом на существующий психоэмоциональный фон данного заболевания.
Предлагаемый психоаналитический «Тест непроизвольного рисунка» Дж. Торрея, состоящий из восьми субтестов дает дополнительный материал для познания пациентом своего внутреннего мира. «Почеркушки», являясь «прибежищем подсознательного», наполнены сложными, исключительно индивидуальными, проявляющими подлинные желания, страхи и потребности, символами. В рисунках на заданную тему находят выход мысли и чувства.
Субтест «Притязания Я личности» пациента, страдающего мочекаменной болезнью, его место в системе проблем обуславливается обеспокоенностью заботой о собственной безопасности, когда сознание находится в скованном состоянии. Закрытость в себе со своими проблемами подтверждает интровертируемость участников эксперимента.
Характер движения личности в пространстве собственной жизни ограничен. Отмечается оцепенение, не выход за пределы того, что предлагают обстоятельства (на это указывают характерные прерванные, как бы незаконченные и зигзагообразные линии). У пациентов-мужчин прослеживается потребность «символически» выразить себя, но как-то скромно, астенично, с оттенком пессимистичности.
Только для 23% испытуемых «движение вперёд и дальше вверх» — способ самореализации личного физического и психического потенциала. Для других же, мотив действия менее очевиден, они замыкают себя в малом, им хочется покоя и ограничения активности.
Что касается отношения к преградам на жизненном пути, то рисунки символизируют определенную готовность иметь дело с незнакомыми вещами, решать собственные проблемы, что само по себе является гарантом успешной перспективы психокоррекции. Однако, следующий субтест маркирует сноску, что «взламывать» препятствия они не готовы, нет большой преобразующей активности.
Чувственная натура пациента стремится вырваться из плена «уютного домашнего очага». Без особой половой дифференциации, 50% участвующих в исследовании пациентов, склонны к зависимости и даже обнаруживают не практичность.
Восьмой субтест — один из самых показательных. Он выразительно характеризует внутренний мир пациента, его почти неосознаваемые стремления. Не удивительно, что женщины, 40% которых по шкале субъективного благополучия чувствуют себя одинокими, изображали солнце, что символизирует потребность в тепле, свете. Мужчины, которые по данным опроса важных жизненных событий сексуальные проблемы оценивают в 100, опрокинутую кривую дорисовывали, как гриб — символ сексуальных потребностей.
Таким образом, анализ рисунков привнес свой определенный вклад в сопоставление различных осознаваемых и неосознаваемых проявлений «Я» личности пациентов из группы испытуемых.
Адаптация - процесс вхождения в согласие с внешним миром, с одной стороны, и со своими собственными уникальными психологическими характеристиками - с другой, что подразумевает способность распознавать субъективные образы, образы внешнего мира, а также умение эффективно воздействовать над средой. Поэтому эффективные результаты имеет работа с развитием образной сферы пациентов, использование её творческой силы для улучшения психической регуляции, углубления самопознания, создание индивидуального видения любых ситуаций, в частности, нахождение выхода из ситуаций трудных, осознание наличия выбора, проверка вариантов в подходе к проблеме «обнаружение подводных камней»[30].
При поступлении пациента в Центр ДЛТ «УРАТ» образы эффективно используются в психодиагностических целях, облегчая понимание внутреннего мира пациента. Трансформация образов в процессе терапии является индикатором направления происходящих изменений. Образы помогают найти нужный коррекционный процесс в каждый данный момент лечения: в предоперационной подготовке пациента, в послеоперационный период в случае отсутствия немедленной динамики и особенно, в случае неотхождения уже раздробленных фракций конкрементов.
Имагоэтюды. Образы — то главное, посредством чего неосознаваемое (в том числе и то, что подпадает под гипотетическое понятие «надсознания») способно интегрироваться с «жизнью сознания» (что усиливает, как обычно подчеркивается, возможность интуитивных «образных подсказок») [112]. Поэтому творческая работа с образной сферой (ОСФ) способна помочь человеку разобраться в своеобразии собственного «паттерна защитных механизмов». Так, образы могут показать тенденцию к самонаказанию (аутоагрессия в связи с «ретрофлексией»); в грезах и воспоминаниях можно увидеть «фиксацию», «интроекцию» и многие другие защитные механизмы. Особое значение имеет многогранная работа с проекцией (от психотерапевтической до мировоззренческой).
Поскольку актуализации адекватных образов мешают психологические защиты, особое значение приобретают символические образы — прекрасные посредники в упорядочивании опыта. При символизации образы, «удовлетворяя» желания, могут быть главным выразителем неотложных, критических, но пока еще скрытых от осознания идей. Символические образы появляются, в то же время, и как результат избегания сознавания неприятного. В результате субъективный мир может наполняться тревожными фантазиями, искаженными воспоминаниями (в том числе и о сновидениях).
