Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные медико-социальные и организационные проблемы поддержки естественного вскармливания 9
ГЛАВА II. Организационно-методическое обеспечение исследования 36
ГЛАВА III. Отношение к грудному вскармливанию и уровень информированности о нем врачей, беременных и матерей
3.1. Оценка уровня знаний и отношения врачей 47
3.2. Оценка информированности и отношения к грудному вскармливанию беременных и матерей, имеющих детей в возрасте 1 года 63
ГЛАВА IV. Состояние существующей системы грудного вскармливания
4.1. Динамика распространенности естественного вскармливания по данным официальной статистики 74
4.2. Роль акушеров-гинекологов женских консультаций в пропаганде грудного вскармливания и обучении ему 76
4.3. Роль участковых педиатров в пропаганде грудного вскармливания и обучении ему 86
ГЛАВА V. Оценка женщинами и врачами существующей системы поддержки грудного вскармливания
5.1. Законодательная база поддержки грудного вскармливания 100
5.2. Оценка врачами и женщинами эффективности Законов Санкт-Петербурга по поддержке грудного вскармливания... 104
5.3. Оценка женщинами и врачами существующей системы подготовки к грудному вскармливанию и пути её оптимизации 112
Заключение 117
Выводы 132
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
Приложения
- Современные медико-социальные и организационные проблемы поддержки естественного вскармливания
- Организационно-методическое обеспечение исследования
- Оценка уровня знаний и отношения врачей
- Динамика распространенности естественного вскармливания по данным официальной статистики
Введение к работе
Актуальность исследования. Питание ребенка имеет решающее значение для его нормального физического и умственного развития. Не вызывает сомнений тот факт, что оптимальное питание для младенцев - это материнское молоко, которое является источником не только всех необходимых ребенку легко усвояемых пищевых веществ, но и широкого спектра биологически активных соединений. Естественное вскармливание обеспечивает тесный контакт матери и ребенка, оказывающий положительное психоэмоциональное воздействие на младенца (Тутельян В.А., Конь И.Я.,2004;
Доценко В.А., Батырев М.И., 2004).
Проблема грудного вскармливания имеет глобальное значение. Учитывая её важность, Генеральная ассамблея ООН, принимая Конвенцию «О правах ребенка» (1989), закрепила право младенца на вскармливание материнским молоком. На 55 Всемирной ассамблее здравоохранения (2002) была принята «Глобальная стратегия по питанию младенцев и детей раннего возраста», где были определены основные направления стратегии по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания в XXI веке. В материалах Ассамблеи подчеркивается, что надлежащая практика питания имеет основополагающее значение для выживания, роста, развития, здоровья и питания детей грудного и младшего возраста. Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд (ЮНИСЕФ) подчеркивают первостепенное значение грудного вскармливания в укреплении здоровья ребенка.
У нас в стране одним из основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является охрана здоровья детского населения. Важную роль в реализации этого направления играет поддержка грудного вскармливания (Конь И.Я., 2003; Корсунский А.А. с соавт., 2003; Смолян-ский Б.Л., Белова Л.В., 2003; Булатова Е.М., 2005; Абольян Л.В., 2006). В «Основных направлениях государственной социальной политики по улучг
шению положения детей в РФ до 2010 г.» подчеркивается необходимость улучшения питания детей раннего возраста, дальнейшего поощрения и поддержки грудного вскармливания. Поддержку и поощрение грудного вскармливания обеспечивает обширная федеральная нормативно-правовая база. Реализацию, координацию и контроль за выполнением этого направ-ления государственной социальной политики осуществляет МЗиСР РФ.
Каждый регион имеет свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, свои особенности организации лечебно-профилактической помощи населению. В ряде регионов страны, к которым относится и Санкт-Петербург, в развитие федеральных законов приняты и реализуются дополнительные меры по поддержке грудного вскармливания (Орел В.И., 2004; Лучкевич B.C., 2004; Булатова Е.М., 2005; Абольян Л.В., 2006; Завьялова А.Н., 2008 и др.). В связи с этим, исследование и оценка региональных особенностей действующей системы поддержки и практики грудного вскармливания, с учетом специфики демографической ситуации, условий и образа жизни населения, существующих традиций питания является актуальной задачей, реализация которой будет способствовать оптимизации вскармливания детей раннего возраста на основе внедрения современных знаний в области детской диетологии, обеспечению мультикомпонентной сбалансированности рациона питания, снижению частоты болезней витаминной и минеральной недостаточности (Булатова Е.М., 2005).
Целью настоящего исследования является оценка состояния и эффек-тивности действующей практики и системы поддержки грудного вскармливания, разработка и обоснование рекомендаций по их оптимизации.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить отношение к грудному вскармливанию беременных, матерей,
имеющих детей в возрасте 1 года, акушеров-гинекологов женских
консультаций и участковых педиатров.
\
(
Оценить уровень информированности о грудном вскармливании матерей, беременных, акушеров-гинекологов и педиатров.
Проанализировать динамику показателей естественного вскармливания в Санкт-Петербурге.
Изучить состояние существующей практики грудного вскармливания.
Представить оценку эффективности городских законов, направленных на поощрение и поддержку грудного вскармливания.
Дать сравнительную оценку мнений женщин и врачей о качестве действующей системы поддержки и практике грудного вскармливания.
Разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по оптимизации системы поддержки грудного вскармливания.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем дана оценка уровня информированности о грудном вскармливании, установлены основные источники информации и отношение к ним беременных и матерей, имеющих детей в возрасте 1 года, живущих в мегаполисе в новых социально-экономических условиях. Установлен объем знаний о совремеп-ных подходах к практике грудного вскармливания акушеров-гинекологов женских консультаций и участковых педиатров. Представлен анализ отношения к грудному вскармливанию матерей, беременных, акушеров-гинекологов и педиатров, изучено их мнение о преимуществах грудного и недостатках искусственного вскармливания. Дана объективная оценка ныне действующей практики грудного вскармливания, роли медицинских работников женских консультаций и детских поликлиник в пропаганде и обучении женщин технике грудного вскармливания. Представлен анализ современной нормативно-правовой базы по поддержке грудного вскармливания, изучено мнение женщин и врачей об эффективности новых городских законов, о существующей системе подготовки женщин к грудному вскармливанию, изучены их предложения по оптимизации ныне действующей системы.
Научно-практическая значимость работы определяется ее резуль-
татами, позволившими представить в органы законодательной власти и управления объективную информацию о состоянии действующей системы поддержки и практики грудного вскармливания, которая может явиться основой для разработки дополнительных мер по её оптимизации, может быть использована при планировании мероприятий по улучшению питания детей раннего возраста на региональном и муниципальном уровне, при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества подготовки женщин к грудному вскармливанию. Анализ эффективности городских законов позволил выявить сильные и слабые стороны действующего законодательства и предложить использовать опыт Санкт-Петербурга при разработке федеральных законов.' Оценка информированности врачей дала возможность представить предложения по корректировке программ последипломной подготовки педиатров и акушеров-гинекологов. Изучение мнений о качестве и эффективности деятельности женских консультаций и детских поликлиник по подготовке женщин и практике грудного вскармливания позволили предложить ряд мер, направленных на повышение удовлетворенности населения результатами этой работы, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг.
Внедрение результатов исследования в практику:
результаты настоящего' исследования представлены в Комитет по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации (Письмо о внедрении диссертационного исследования № ННК-033 от 31.03.09);
по материалам диссертации подготовлено информационное письмо «Эффективность Законов Санкт-Петербурга, направленных на поддержку грудного вскармливания» (Утверждено Первым заместителем Председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 21 марта 2009 г.);
материалы диссертации используются в работе Министерства здраво-
охранения Мурманской области (Акт о внедрении от 24.03.09); результаты исследования используются в учебном процессе на кафед-pax поликлинической педиатрии и социальной педиатрии и организа-ции здравоохранения ФПКиПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Акты о внедрении от 27.04.09) Основные положения, выносимые на защиту:
1. Матери, имеющие годовалого ребенка, беременные, участковые педиат
ры и акушеры-гинекологи уверены в преимуществах грудного вскармли
вания, однако действующая система подготовки к грудному вскармлива
нию недостаточно эффективна, низко оценивается женщинами и врача
ми, требует дальнейшей оптимизации.
2. Политику поддержки грудного вскармливания реализуют на практике
родовспомогательные и детские амбулаторно-поликлинические учреждения, которыми проводится значительная работа в этом направлении. В то же время, медицинский персонал учреждений охраны материнства и детства не в полном объеме выполняет поставленные задачи по реализации современных принципов грудного вскармливания.
3. Городские законы, направленные на поддержку грудного вскармливания,
дали хороший эффект, положительно оцениваются населением и врача
ми, однако требуют дальнейшего развития и совершенствования. При
і разработке федеральных Законов по поддержке грудного вскармливания
целесообразно использовать положительный опыт Санкт-Петербурга. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование и сбор сведений выполнены автором лично (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием ав-
тора (доля личного участия - 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).
Апробация работы: основные положения (Диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Всероссийской научно-практической конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007); II Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (СПб.,2007); Городской научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб.,2008); городской научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (СПб.,2009). (
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 17 научных работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 244 источников (отечественных - 148, зарубежных - 96), приложений. Работа содержит 52 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.
Современные медико-социальные и организационные проблемы поддержки естественного вскармливания
В условиях политических, социальных и экономических изменений в Российской Федерации, обусловивших ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения и другие последствия кризисного развития общества, дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп. Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в современном обществе, сопровождаются ухудшением состояния здоровья детско-подросткового контингента, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации. Особую тревогу вызывают снижение рождаемости, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост заболеваемости детей, начиная с периода новорожденно-сти, практически по всем группам болезней, ухудшение здоровья девушек и юношей. Все это, представляя серьезную угрозу национальной безопасности страны в целом, обусловливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведения более эффективной, прежде всего, государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения (Чичерин Л.П.,1999).
Актуальные вопросы охраны здоровья населения, в том числе детского, отмечаемые тенденции в состоянии его здоровья, проблемы в здравоохранения и пути их решения нашли отражение в работах О.П.Щепина с соавт.,1992-1999; В.К.Овчарова, 1996-1998; Ю.П.Лисицына, 1996, 1998; А.А.
Баранова, 1995-1999; Н.Г.Веселова,1995; И.И.Гребешевой,1992; И.П. Катковой с соавт.,1995, 1996; Т.М.Максимовой, 1996, 1997; Ю.А.Ямпольской, 1995; О.В.Грининой,1995-1997; Л.М.Сухаревой, 1996; В.З.Кучеренко, 1996; Ю.М.Комарова, 1996; В.С.Преображенской, 1996; В.Б.Филатова, 1996; Р.К. Игнатьевой с соавт.,1997; Д.И.Зелинской, 1996, 1998; Е.А.Тищука,1997; Г.И. Куценко,1998; Е.П.Какориной,1999; Т.Ю.Панфиловой,2003 и др.
Большинство авторов подчеркивает тревожную ситуацию, складывающуюся в отношении состояния здоровья российских детей и подростков. Именно в этой возрастной группе наблюдается самый значительный рост общей заболеваемости (в Ї993 - 1995 гг. в 1,3 раза) практически по всем классам заболеваний преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50,0% подростковой популяции (Молодцов С.А., 1997). Уровень распространенности эндокринной патологии среди подростков в 5 раз, гастроэнтерологической - в 3 раза, кардиологической - в 1,5 раза выше, чем среди всего населения страны (Алексеев СВ., 1998).
В настоящее время учеными и работниками практического здравоохранения уделяется большое внимание течению перинатального и неона-тального периодов, состоянию здоровья новорожденных детей. Это связано с тем, что наблюдающиеся в неонатальном периоде многие состояния организма ребенка без своевременного выявления и раннего лечения могут усугубляться, принимать характер патологических реакций, приводить к тяжелой инвалидизации со всеми вытекающими отсюда последствиями не только медицинского, но и социального характера (Эрман Л.В.,1990). С другой стороны, именно в указанное время высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека.
Три основные группы факторов определяют развитие, здоровье и жизнь ребенка (Эрман Л.В.,1990): 1)биологические факторы (генетическая программа, мутагенез и тератогенез); 2)социально-гигиенические факторы
(экологическая программа, условия жизни беременной и ребенка); 3)меди-ко-организационные (медицинская программа обеспечения). В процессе развития ребенка вышеназванные факторы подвержены интерференции, причем их влияние характеризуется непрерывностью.
По мнению Н.Г.Веселова (1994), В.К.Юрьева (1995), чем младше ребенок, тем выше роль медико-биологических факторов, влияющих на его здоровье. Среди биологических факторов, определяющих наибольший риск возникновения заболеваний у детей в неонатальном периоде, особое значение имеют: возраст матери при рождении ребенка, характер течения беременности и родов, состояние здоровья родителей, недоношенность, масса тела при рождении, пол, порядковый номер рождения, наличие абортов в анамнезе и характер вскармливания. (
Особое значение для общественного здравоохранения, в связи с негативными тенденциями в состоянии здоровья детей, приобретает проблема естественного вскармливания ребенка раннего возраста.
В нашей стране существуют давние традиции естественного вскармливания (Демич В.Ф.,1880-1890; Конюс Э.М.,1946; Советов С.Е.,1960; Ми-киртичан Г.Л., Суворова Р.В.,1998). Так, в обычае русского народа было кормить ребенка грудью до 1-1,5 лет. В лечебнике XVII в. говорится, что «всего лучше и здоровее дитяти, коли прямая мать своим молоком из гру,-дей кормит, потому что молоко- прямой матери прирржением дитяти ему потребно». Если у матери не было молока, то в знатные, богатые семьи приглашалась кормилица (мамка), иногда вскармливание ребенка кормилицей проводилось и при наличии молока у матери. Кормилица должна была отвечать следующим требованиям: «Чтобы мамка была здорова и умела бы около его гораздо строити: была бы мамка хорошего лица, в плечах сильна, в грудях широка, чтобы после роду была двух месяцев, а не ранее, чтобы родила сына, чтобы полного тела, а не добре бы тучна и не доб ре бы худа, чтобы была во обычаях и нравах добра». Далее следуют советы, как установить хорошее ли молоко у кормилицы. Подробно описываются средства, способствующие увеличению лактации. Имеются указания о соблюдении кормящей женщиной определенного режима. Условия жизни бедного населения часто вынуждали вскармливать ребенка искусственно. Для этого употреблялся коровий, рог, у которого $ыл отпилен или просверлен глухой, острый конец, сделана на нем зазубрина и привязан веревкой сосок коровьего вымени. Привязанный коровий сосок иногда не менялся до тех пор, пока не испортится. Также употреблялись так называемые жовки -жеваный хлеб или другие продукты в полотняной тряпочке. Это, как правило, вело к заболеваниям или гибели ребенка. При отнятии ребенка от груди существовал вредный обычай смазывать грудь горчицей или сажей.
Организационно-методическое обеспечение исследования
Настоящее исследование проводилось в Санкт-Петербурге - во втором по численности населения городе России и четвертом Европы, самом крупном городе Европы, не являющимся столицей государства, и самом северном городе с населением более миллиона человек. Санкт-Петербург является одним из важнейших экономических центров Российской Федерации, занимает четвертое место в стране по объёму валового регионального продукта, составляющего 3,6% от общероссийского валового внутреннего продукта.
С целью выполнения программы исследования были разработаны четыре специальные анонимные анкеты: «Анкета беременной» (прилож.1), «Анкета матери, имеющей ребенка в возрасте 1 года» (прилож.2), «Анкета врача акушера-гинеколога женской консультации» (прилож.З) и «Анкета врача участкового педиатра» (прилож.4).
«Анкета беременной» содержала 44 вопроса программы. Помимо общих данных (возраст, место постановки на учет в женской консультации, срок постановки на учет) в анкету были включены вопросы, характеризующие социальный статус женщины: образование, социальное, семейное и материальное положение, наличие социальных факторов риска в семье. С целью оценки уровня знаний беременной по вопросам грудного вскармлива-ния её просили оценить степень своей информированности по этому вопросу, указать основные источники информации, из которых она получила и хотела бы получить основной объем знаний, каким источникам информации она в большей степени доверяет. Для изучения отношения беременных к грудному вскармливанию женщину просили высказать свое мнение о том, какое вскармливание более полезно, сколько времени следует кормить ребенка грудью, какие, по её мнению, плюсы и минусы имеет грудное вскармливание, каковы её планы в отношении вскармливания будущего ребенка. С целью оценки существующей системы поддержки грудного вскармливания, выяснялось, посещала ли женщина «Школу материнства», как она оценивает полученный там объем знаний и деятельность школы в целом, проводились ли с ней индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания, знакомили ли ее с современными подходами к грудному вскармливанию, давал ли индивидуальные рекомендации по питанию врач акушер-гинеколог, у которого она состояла на учете в женской консультации, обучала ли ее технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами акушерка женской консультации, посещала ли её на дому медсестра детской поликлиники, проводила ли она беседы о пользе грудного вскармливания, обучала ли технике грудного вскармливания. Кроме того, выяснялось какую часть бюджета семьи женщина тратила на питание, имела ли материальную возможность соблюдать рекомендованную врачом диету, покупать рекомендованные витамины, лекарства. С целью оценки эффективности действующих городских законов беременную просили указать, получала ли она специальное бесплатное питание для беременных, оценить его объем и вкусовые качества, не вызывало ли оно аллергической реакции или диспепсии, были ли проблемы с его получением, помогло ли оно решить финансовые проблемы семьи, какие основные продукты следовало бы, по мнению респондентки, включить в ассортимент бесплатного питания для беременных. В заключение женщину просили оценить по 5-балльной шкале существующую систему подготовки женщины к грудному вскармливанию и высказать свои предложения о том, что нужно сделать для её улучшения. «Анкета матери, имеющей ребенка в возрасте 1 года» включала 62 вопроса. Многие вопросы, в частности, касающиеся медико-социальной характеристики семьи женщины, информированности по вопросам грудного вскармливания, роли женской консультации в пропаганде и обучению грудному вскармливанию, дублировали вопросы, содержащиеся в «Анкете беременной». В то же время, «Анкета матери, имеющей ребенка в возрасте 1 года» была дополнена вопросами о том, как женщина реализовывала возможность грудного вскармливания, что ей мешало, какую роль сыграла детская поликлиника в пропаганде и обучении грудному вскармливанию, какова эффективность действующих в городе законов, направленных на поддержку грудного вскармливания. Так, в частности, мать просили ответить, проводил ли с ней участковый педиатр индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания, условиях становления и сохранения полноценной лактации, контролировал ли он правильность прикладывания ребенка к груди, давал ли индивидуальные рекомендации по её питанию в период кормления грудью, давал ли индивидуальные рекомендации по питанию ребенка, была ли у матери материальная возможность покупать все необходимые для ребенка продукты, есть ли в детской поликлинике «Комната здорового ребенка» («Кабинет здоровый малыш и т.п.), как она оценивает ее работу. Кроме того, женщина должна была указать, до какого возраста она кормила ребенка грудью, что явилось основной причиной отказа от кормления ребенка грудью, с какого возраста она стала «допаивать» ребенка другими жидкостями, кроме грудного молока, подслащивала ли она напитки, которыми «допаивала» ребенка, «допаивала» ли она ребенка чаем, с какого возраста стала прикармливать ребенка, давать свежее коровье (козье) молоко, кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.Х творог, соки, чем она в первую очередь руководствовалась при выборе молочных смесей, кефира, соков и т.п., давала ли ребенку пустышку (соску, другой искусственный имитатор груди), кормила ребенка по часам или в свободном режиме. С целью оценки эффективности действующих в городе законов, направленных на поддержку грудного вскармливания, мать просили ответить, получала ли она ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания (по карте «Детская»), какую часть средств карты «Детская» она тратила на питание ребенка, решило ли получаемое пособие финансовые проблемы, связанные с питанием ребенка, устраивает ли её тот ассортимент товаров, которые она может получить по карте «Детская», какими, по её мнению, продуктами и товарами следует расширить этот ассортимент, были ли у неё проблемы с получением продуктов и товаров по карте. Так же, как и беременную, в заключение женщину просили оценить по 5-балльной шкале существующую систему подготовки женщины к грудному вскармливанию и высказать свои предложения по её улучшению.
Оценка уровня знаний и отношения врачей
Необходимость исключительно грудного вскармливания уже давно ни у кого не вызывает сомнений, в Совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ говорится: «...грудное молоко является единственным, уникальным по своим биологическим свойствам продуктом, который обеспечит ребенку полноценное питание и защиту от инфекций, что невозможно при искусственном вскармливании». Проведенное анкетирование показало (рис.4), что 69,6% врачей, в т.ч. 60,8%) акушеров-гинекологов и 78,4% участковых педиатров, считают, что грудное вскармливание не имеет минусов и лишь 30,4% (39,2% акушеров-гинекологов и 21,6%) педиатров) полагают, что у грудного вскармливания больше плюсов, чем минусов.
В «Национальной программе по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [далее - «Национальная программа»] (2009), говорится, что за счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ грудное молоко способствует повышению защитных функций детского организма. В грудном молоке содержатся иммунологические и биологически активные вещества, которых нет в детских питательных смесях промышленного производства и которые обеспечивают защиту от микробных и вирусных инфекций, а также могут способствовать адаптации и развитию кишечника новорожденного. Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет. С этим заключением полностью согласны 75,0% врачей (табл.2), 12,2% согласны в определенной мере, 4,7% не согласны, а 8,1% затруднились оценить это положение. При этом распределение ответов участковых педиатров и акушеров-гинекологов женских консультаций статистически значимо не различаются (р 0,05). Как указывает большинство авторов (Тутельян В.А., Конь И.Я.,2004; Шабалов Н.П.,2006 и др.) в женском молоке, при правильном питании матери, присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины в достаточном количестве. Ряд авторов указывает, что при искусственном вскармливании у детей может наблюдаться дефицит витаминов, который приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. Так, проведенное Е.М.Булатовой (2005) исследование показало, что у детей Санкт-Петербурга, длительность грудного вскармливания которых не превышала 6 мес, статистически достоверно чаще встречались клинические проявления рахита, чем у детей с длительностью грудного вскармливания более 6 месяцев, в связи с чем автор заключает, что профилактические дозы витамина "D", содержащиеся в современных заменителях грудного молока, являются недостаточными для профилактики рахита в Северо-Западном регионе РФ.
Проведенное анкетирование врачей показало, что 12,8% из них (табл.2) считают, что искусственное вскармливание может приводить к гиповитаминозу, 17,6% - что искусственное вскармливание в определенной мере может приводить к гиповитаминозу, 35,8% не согласны с этим утверждением, а 33,8% затруднились с ответом. Среди акушеров-гинекологов (табл.3, 4) было больше тех, кто уверен в том, что искусственное вскармливание может приводить к гиповитаминозу (18,9%) против 6,8%, р 0,05), среди педиатров - больше тех, кто затруднился ответить (40,5%о против 27,1%), р 0,05).
Мнения ученых о том, приводит ли искусственное вскармливание к железодефицитным состояниям, неоднозначны. Составители «Национальной программы» указывают, что относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего, являющегося основой большинства детских питательных смесей промышленного производства. Это объясняется, прежде всего, их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности, кальция с фосфором, железа с медью и т.д.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности, лактоферрин - переносчик железа, церуло-плазмин - меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50% ). В то же время, в искусственных смесях железо присутствует в небольших концентрациях и имеет низ 51
кую биологическую доступность. При искусственном вскармливании может наблюдаться недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, что сопровождается снижением адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов. Однако исследования Е.М.Булатовой (2005) показали отсутствие статистически достоверной разницы в заболеваемости анемиями детей Санкт-Петербурга в зависимости от продолжительности грудного вскармливания, что автор объясняет недостаточной обеспеченностью железом кормящих женщин.
На то, что искусственное вскармливание может способствовать возникновению железодефицитных состояний, с уверенностью указали 9,5% врачей, 18,2% ответили, что может способствовать в определенной мере, 36,5% отвергли это утверждение и 35,8% затруднились ответить (табл.2). Существенных различий в ответах на этот вопрос у педиатров и акушеров-гинекологов не наблюдалось (табл. 4, 5). На то, что при искусственном вскармливании может наблюдаться нарушение солевого обмена, указали 10,1%) врачей, 19,6%) полагают, что это может иметь место в определенной мере, 6,1% так не считают, а 48,0% не знают ответа на этот вопрос. По сравнению с акушерами-гинекологами, среди педиатров больше тех, кто не согласен с этим положением (28,4% против 16,2%, р 0,05).
Как указано в методических рекомендациях для Европейского региона ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (Ко-пенгаген,2003), грудное молоко содержит иммунологические факторы, способные защищать грудного ребенка от воздействия антигенов и реакции на них. Кроме того, грудное вскармливание приводит к отсрочке воздействия многих потенциально аллергенных веществ, присутствующих в пище. Грудное вскармливание защищает от развития аллергии на коровье молоко. Большинство ученых отмечает снижение риска развития аллергических реакций на продукты питания при естественном вскармливании. По данным Е.М.Булатовой (2005), в группе детей с длительностью грудного вскармливания менее 6 месяцев аллергических реакций на различные продукты питания в 2,5 раза больше, чем у детей с длительностью грудного вскармливания свыше 6 месяцев. На то, что искусственное вскармливание приводит к аллергизации, с уверенностью указали 56,1% врачей, в т.ч. 59,5% акушеров-гинекологов и 52,6% педиатров (р 0,05), на то, что это может иметь место в определенной мере, - 30,4%, врачей (27,0% акушеров-гинекологов и 33,8% педиатров; р 0,05), твердо ответили нет 6,1% (5,4% и 6,8%; р 0,05) и затруднились ответить 7,4%) врачей (8,1% и 6,8%; р 0,05).
Динамика распространенности естественного вскармливания по данным официальной статистики
Показатель удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 3-6 мес. в Российской Федерации в 2006 г. составил 40,3% (рис.13). Анализ динамики удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 3-6 мес, показывает, что в 2000 г., по сравнению с 1999 г., этот показатель несколько вырос, однако в течение последующих лет наметилась тенденция его снижения, достигнув минимального значения в 2006 г. На фоне снижения удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 3-6 мес, имел место рост удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 6-12 мес (рис.14), который в 2006 г., по сравнению с 1999 г., возрос в 1,3 раза и составил 36,4%. Таким образом, в Российской Федерации в целом имеет место положительная динамика охвата детей естественным вскармливанием. Снижение показателя удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 3-6 мес, обусловлено параллельным ростом показателя удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании в течение 6-12 мес
В Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989) подчеркивается особая роль акушерско-гинекологической службы в охране, поддержке и поощрении грудного вскармливания. Среди изложенных в этой Декларации «Десяти шагов успешного грудного вскармливания» говорится: «Каждому учреждению, оказывающему родовспомогательные услуги и осуществляющему уход за новорожденными детьми, следует ... информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания». В «Национальной программе по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2009), указано, что важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естественного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и наблюдению за детьми грудного возраста, должны быть способны к оказанию практической помощи матери по грудному вскармливанию.
Как показало проведенное анкетирование (рис.15), большинство акушеров-гинекологов женских консультаций указывают, что пропаганда грудного вскармливания, информирование женщин по этому вопросу является одним из приоритетных направлений в их работе с беременными. Твердо ответили «да» на этот вопрос 58,7% врачей, 26,7% считают это направление одним из приоритетных, однако 14,6%о указали, что оно не является приоритетным, в т.ч. 10,7%) ответили, что у них есть много других более важных проблем. Таким образом, почти 15% акушеров-гинекологов женских консультаций признают, что не занимаются с беременными пропагандой грудного вскармливания, не информируют женщин по этому вопросу, в связи с чем представлялось важным оценить реальное положение вещей.
В соответствии с действующими нормативными документами, врач женской консультации должен наблюдать за состоянием молочных желез беременной, контролировать деятельность акушерки женской консультации, обучающей беременную женщину технике и практике грудного вскармли 79 вания, давать индивидуальные рекомендации по питанию беременной женщины с учетом ее особенностей, привычек, рекомендаций терапевта, добиваться выработки доминанты лактации путем проведения индивидуальных бесед о пользе грудного вскармливания и его неоспоримых преимуществах перед искусственным, условиях становления и сохранения полноценной лактации.
Как было установлено в результате проведенного анкетирования (табл. 24), 64,5%о врачей всегда проводят с беременными индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания, условиях становления и сохранения лактации, 23,7%о такие беседы, по их словам, проводят не всегда, а 11,8%о - вообще не проводят. Ответили, что всегда дают индивидуальные рекомендации беременным по питанию, 85,5%о врачей, не всегда - 11,8%, вообще не дают 2,1%.
Анкетирование беременных показало, что врачи были далеко не всегда искренни в своих ответах. Лишь 6,4% женщин указали, что акушер-гинеколог проводил с ними индивидуальные беседы о пользе грудного вскармливания, условиях становления и сохранения лактации, в т.ч. 3,0%) ответили, что в полном объеме, а 3,4%) - что проводил, но мало. 93,6% акушеров-гинекологов никаких индивидуальных бесед, со слов респондентов, с женщинами не проводили, из них лишь 8,2%) хотя бы отвечали на их вопросы. Менее половины беременных (47,4% ) указали, что акушер-гинеколог давал им индивидуальные рекомендации по питанию, в то время как в 52,6% случаев врач никаких рекомендаций не давал (табл.25).
Акушерка женской консультации должна обучать беременных технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами; контролировать выполнение режима питания и отдыха беременной. Однако только в 4,5%о случаев (рис.16) акушерки в полном объеме выполняли этот раздел работы, в то время как в 4,5% случаев они, со слов женщин, обучали беременных технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами, но недостаточно, а в 91,0% случаев вообще этого не делали.
