Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методологические и юридические основы защиты прав пациента
1.1. Автономия в медицинской практике 12
1.2. Законодательно закрепленные права пациентов . 28
Глава 2. Врач и пациент как субъекты правозащиты . 43
2.1. Пациенты о своих правах и способах их защиты . 43
2.2. Отношение пациентов к врачам как гарантам их прав. 62
Глава 3. Особенности социального взаимодействия в обеспечении прав пациентов
3.1. Конфиденциальность и врачебная (медицинская) тайна 76
3.2. Субъекты защиты прав человека в судебно-медицинской экспертизе
3.3. Этические комитеты ЛПУ в системе защиты прав пациентов 112
Заключение 126
Список литературы
- Автономия в медицинской практике
- Законодательно закрепленные права пациентов
- Пациенты о своих правах и способах их защиты
- Конфиденциальность и врачебная (медицинская) тайна
Автономия в медицинской практике
В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других.(І). Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Принимая это определение, медицинская юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы связанные с автономией пациента. (2). Кто имеет это право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?
Главным образом, эти вопросы повторяют вопросы и проблемы, обсуждаемые, исходя из автономии и патернализма, как более общие социологические, юридические и этические проблемы. Развитие ведущих современных теорий об автономии и патернализме в юридической и политической философии происходило одновременно с развитием современной медицинской этики . Не смотря на то, что они влияли друг на друга, эти одновременные события остались до некоторой степени независимыми в сферах философии и медицинской социологии. В результате появилось много подобий и взаимосвязей между теориями автономии и патернализма вообще и теориями автономии пациента, информированным согласием и медицинским патернализмом в медицинской этике и социологии медицины, в то время как авторы в соответствующих областях часто используют разные определения и интерпретации главных концепций. Например - концепция доброй воли. Как ее использует Феинберг, это что-то отличающееся от концепции добровольности, как ее используют в теории информированного согласия.(З). Другой пример - концепция имеющего силу согласия, как ее использует Ван де Вир в его рассуждении о патернализме, которая не идентична концепции информированного согласия, используемой в медицинской этике.(4). Обсуждения и теории об автономии, патернализме, и информированном согласии вместе концентрируются на тех же проблемах и интенциях, но подходят к ним с различных сторон или под разным углом.
Поскольку проблема автономии является методологическим основанием концепции прав пациента в медицинской практике, мы остановимся на ней подробнее, но не в плане спекулятивного обсуждения указанных концепций, а на базе эмпирического материала социологии медицины., Думается, достоверность полученных данных позволит избежать дискуссий, которые до сих пор ни к чему не привели, как мы показали выше.
В данном параграфе мы предполагаем рассмотреть результаты, полученные методом наблюдения. Наблюдение проводилось в трех больницах г. Волгограда, откуда поступали жалобы, в том числе в правоохранительные органы, на нарушения прав пациентов. Несмотря на то, что жалобы не рассматривались, поскольку их предмет не относился к деятельности правоохранительных органов (они были направлены в соответствующие отделы здравоохранения), мы воспользовались возможностью провести наблюдение за тем, как реализуется принцип автономии пациента в больничной практике. Сразу скажем, что его нарушение не является предметом правовой оценки, но представляет интерес как предпосылка отклоняющегося поведения.
Наблюдение было включенным. Этот метод применялся специально, поскольку для целей исследования было важно увидеть реализацию принципа автономии глазами пациента. До сих пор в нашей литературе на эту тему рассуждали только специалисты, хотя они тоже время от времени становятся пациентами, однако, в рассмотрении автономии выступали именно как те, чье невмешательство принцип автономии и предполагает. Результаты наблюдений протоколировались и затем интерпретировались в соответствии с методологией исследования. А) Принятие решений. Интерпретация эмпирического материала началась с представления автономии как права на самоопределение. Основными концепциями, на которые ориентировался анализ, были медицинское принятие решений, согласие, основанное на знаниях, патернализм и некомпетентность. Некоторые аспекты, касающиеся принятия решений в медицине, оказались неожиданными.
Прежде всего, стало ясно, что принятие решений в медицине является непрерывным процессом, а не отдельным моментом, а также то, что часто, оказывается, трудно определить место, личность и время точно. Не было одного момента, в который было принято решение, но было много моментов, содержащих взаимосвязанные между собой малые и большие решения.
Результаты решения влияли на другие решения, и многие мелкие решения часто приводили к более крупным. Решения зачастую принимались не только врачом палаты, но и консультантами или врачом, дежурившим ночью или на выходных. Некоторые решения обсуждались другими врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, пациентом и его семьей. В зависимости от насущности проблемы, такие обсуждения могли происходить в какой - либо отдельный момент времени или в течение нескольких дней и даже недель. В случаях, не сложных с медицинской точки зрения, происходили обсуждения вместе с различными группами, в связи с различными обстоятельствами, данный факт означает, что процесс принятия решений в медицине трудно проследить. В данных случаях, принятие решений происходило изначально не между врачом и пациентом, а между различными членами коллектива, другими специалистами и консультантами.
Пациенты сталкивались с результатами принятия решений и практически не участвовали в самом процессе. Дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят у больничной койки, в коридоре,, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто, незначительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимались самим врачом палаты без какого- либо дальнейшего обсуждения. Не всегда было ясно, когда принималось решение. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. Между самими врачами не всегда существует единодушие по поводу того, когда происходит «настоящее» принятие решения.
Законодательно закрепленные права пациентов
Проведенный нами контент-анализ юридических документов, позволил составить перечень прав пациента, которые так или иначе представлены в законодательстве. Мы приводим результаты этого анализа, поскольку они более информативны, чем приводимые обычно перечни документов. Дело в том, что некоторые права гарантируются сразу несколькими законодательными актами и, следовательно, могут быть выделены сразу несколько субъектов защиты одного и того же права. При этом постоянным субъектом выступает государство, в чьих законах данные права сформулированы. Но оно охраняет их не непосредственно, а через специально созданные органы и специально подготовленных людей.. Кого именно - мы постарались выяснить на основе текстов законов. 1. Право граждан на охрану здоровья Закреплено в ст.41 Конституции РФ; ст. 17,18,19,21 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; ст. ст. 1,5,9 Закона РСФСР "О санитарно-эпидимиологическом благополучии населения". Реализация этого права обеспечивается комплексом мер и гарантий по охране среды обитания человека, созданию благоприятных условий труда и отдыха, контролю за производством доброкачественных продуктов питания, предоставлению медицинской помощи, социальной защите населения. 2. Право граждан на бесплатную медицинскую помощь Право граждан на бесплатную, качественную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Закреплено в ст.41 Конституции РФ: "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; ст.б Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". Медицинская помощь в государственном и муниципальном учреждениях здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств или страховых поступлений. За плату осуществляется помощь в частных мед. учреждениях, а также косметологическая, гомеопатическая помощь, отдельные виды стоматологической помощи, нетрадиционные виды лечения, медикаментозное обеспечение амбулаторных больных и некоторые другие. 3. Право граждан на обязательное медицинское страхование Закреплено в п.1 ст.41 Конституции РФ: ст.20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; ст.б ст.б Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ": ст. 236, ст.237 КЗоТ РФ.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) введено в РФ как форма социальной защиты населения. Все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию. Праву граждан на ОМС корреспондируют обязанности администраций территорий и работодателей, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, учреждений здравоохранения. 4. Право граждан на выбор страховой медицинской организации Закреплено в ст.б ст.б Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
Очевидно, что реализация данного субъективного права в полной мере будет возможна только после окончательного становления системы ОМС, когда на рынке медицинского страхования будут работать десятки и сотни страховых медицинских организаций. 5. Право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения Право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения. Право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения. Закреплено в ст. 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан": ст.б Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". Данное право не вполне сообразуется с территориальным, участковым принципом предоставления лечебной и профилактической помощи. Тем не менее, следует помнить о праве граждан на выбор медицинского учреждения и о противостоящей ему обязанности руководителей и организаторов здравоохранения, медицинских учреждений и врачей. 6. Право граждан на выбор врача
Закреплено в п,2 ст.ЗО "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан": ст.б Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". 7. Право на льготное лекарственное обеспечение Закреплено в ст. 22, 23, 26, 27, 28, 44 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан": п.З Постановления Правительства РФ "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" от 30 июля 1994г, №890.
В рамках данного права бесплатно получают все лекарственные средства инвалиды и участники ВОВ; бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны; граждане из числа бывших военнослужащих-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан и на территориях других стран, дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до шести лет; инвалиды 1 группы, неработающие инвалиды 2 группы, дети-инвалиды в возрасте до 16 лет; граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы.
Кроме того, бесплатно отпускаются все лекарства для граждан, страдающих такими заболеваниями, как диабет, лепра, онкологические заболевания, СПИД, а также ВИЧ инфицированные и другие.
По отдельным категориям заболеваний (детский церебральные паралич, миопатия, бронхиальная астма, лучевая болезнь, болезнь Паркинсона и др.) граждане бесплатно получают только лекарственные средства, необходимые для лечения данного заболевания.
С 50% скидкой со свободных цен представляются лекарства пенсионерам, получающим пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильцам работающим инвалидам 2 группы, инвалидам 3 группы, признанным в установленном порядке безработными, и иным лицам. 8, Право на планирование семьи Право на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции. Закреплено в ст. 35, 36, 37 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; В Росси, по разным данным, каждый шестой брак - бездетный. Непростая демографическая ситуация требует решения с помощью медицинских технологий и при детальном правовом регулировании. Статья 35 "Основ" устанавливает право каждой совершеннолетней женщины на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Общее право на информацию о предполагаемом медицинском вмешательстве в случае инкорпорального оплодотворения приобретает особое значение. В ч.4. ст.35 "Основ" предусмотрено право женщины на информацию о предстоящей процедуре и ее последствиях, о данных медико-генетического обследования донора, его внешних данных и национальности. При этом в ч.З названной статьи оговаривается, что эти данные составляют врачебную тайну и не могут быть разглашены третьим лицам. В рамках права на планирование семьи, ст. 36 "Основ" предусматривает возможность и основания искусственного прерывания беременности.
Пациенты о своих правах и способах их защиты
Проблема пациента как субъекта защиты своих прав имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это - теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя . их защиты на другие социальные субъекты. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Здесь просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе «пациент -общество». Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников.
Мы провели опрос пациентов двух поликлиник и двух стационаров в гг. Москва и Волгоград. При этом были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города. Всего было опрошено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет. Выборка квотная. В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ. Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали,
В опросе участвовало 40% мужчин и 60% женщин в возрасте: от 14 до 17 лет — 51 человек (10%), от 18 до 24 лет — 74 человек (15%), от 25 до 39 лет - 99 человек (20%), от 40 до 55лет - 126 человек (25%), старше 55 лет — 149 человек (30%). Незаконченное среднее образование имели 12% опрошенных, среднее — 36%, среднее специальное - 30%, высшее - 22%.
В первую очередь мы определили адекватность позиции пациентов целям опроса, задав простой вопрос «Известны ли Вам случаи нарушения прав пациента в медицине?». Оказалось, что такие случаи известны почти всем - 92%о ответили утвердительно. Однако только 26%) признались, что знают такие ситуации по собственному опыту. Остальные либо слышали от других (38% ), либо знают о таких случаях из СМИ (28%). Тем не менее, мы имели дело с респондентами, осведомленными о предмете опроса, что позволяло его проводить.
Общее число положительных ответов (86%) говорит о высокой степени убежденности респондентов. Но так ли это?
Для выяснения этого, мы предложили респондентам отметить те права, которые они знают (в той или иной степени) в списке, обоснованном нами в предыдущих разделах работы. Мы специально не задавали вопросы о регламентирующих эти права документах, поскольку здесь требуется не «компетентность пациента», а «компетентность гражданина». При этом мы выясняли у респондентов методом интервью их понимание перечисленных прав. Интересно, что представления о субъективных правах нет ни у кого, право на допуск священнослужителя и адвоката вызывает удивление («Мы же не арестованные!»), право на планирование семьи — усмешку («Как ее планировать при такой зарплате?»), а право на охрану здоровья при распространении рекламы — всплеск недовольства по отношению к властям («Разрешают рекламировать всякую гадость, а нам разрешают здоровье беречь, это лицемерие», «Почему это должно быть нашим правом? Это должно быть обязанностью тех, кто рекламу разрешает. Вот пусть и платят за наше здоровье»). Таким образом, респонденты проявили незнание Закона РФ «О рекламе», а если бы они его знали, то могли отметить противоречие с Законом РФ «О лекарственных средствах» и «Основами...», о чем уже неоднократно писали и говорили и врачи, и юристы.
Вызывает беспокойство то, что граждане не осведомлены или плохо осведомлены о таких принципиальных для реформы здравоохранения правах, как право на выбор ЛПУ, право на выбор врача и право на выбор страховой медицинской организации. Создается впечатление, что их преднамеренно плохо об этом информируют, так как при той модели страховой медицины, которая внедряется сейчас, и ТФОМСам, и муниципальным учреждениям здравоохранения выгодно а) планирование медицинских услуг населению и б) отсутствие конкуренции со стороны частной медицины.
Возникает вопрос, не заложена ли возможность нарушения прав пациентов в самой концепции реформы здравоохранения в РФ? Хотя говорить о концепции трудно, поскольку в стратегические планы постоянно вносятся изменения.
Конфиденциальность и врачебная (медицинская) тайна
Однако он может рассматриваться как правовой обычай, поскольку находит свое логическое завершение в статье «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ». Аналогичные законы имеют, практически, все страны. Естественно, что граница между этической трактовкой и юридическим применением этого принципа очень гибкая. Определить ее можно, опираясь на концепцию прав человека в интерпретации каждого конкретного случая. Указанная статья, как известно, регламентирует деятельность медицинских работников. Она не распространяется на людей, не входящих в медицинское сообщество. В то же время этический принцип может быть отнесен ко всем.
Как известно, немало людей проявляют иногда излишнюю заинтересованность персональной информацией, которую пациент раскрывает врачу. Эта информация традиционно, этически, и юридически охранена конфиденциальностью. Врачи обязаны воздерживаться от разглашения (обнародования) информации» полученной от пациентов и проявлять достаточные меры предосторожности, чтобы гарантировать, что такая информация не будет доступна для тех, кто не имеет к ней профессионального отношения. 1).
Обязанность соблюдения медицинской конфиденциальности корнями уходит в глубокую древность. Клятва Гиппократа гласит: "Чтобы при лечении - а также и без лечения — я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной "... В современной медицинской этике обязанность сохранения конфиденциальности базируется на уважении к автономии пациента, на порядочности, присущей врачу. Абсолютно очевидно, что игнорирование конфиденциальности являлось бы непреодолимым препятствием для раскрытия пациентами полезной диагностической информации. Кроме того, разглашение медицинской информации может быть использовано против пациента.
Конфиденциальность строгое, но не абсолютное обязательство. Существуют такие принципы и обстоятельства, которые оправдывают исключения из правил соблюдения медицинской этики. Это, возможно, одна из наиболее трудных проблем в медицинской этике: ценность конфиденциальности требует, чтобы врач, идущий на нарушение, имел бы для этого очень серьезные основания. Этическая оправданность нарушения конфиденциальности основана на принципе правосудия и зависит от контекстных особенностей случая. (2). В целом можно выделить два основания для исключения из правил соблюдения медицинской этики: угроза безопасности других людей и угроза для общественного благосостояния.
Условия современного медицинского обслуживания порождают проблему небрежного обращения с конфиденциальной информацией. Отчеты недостаточно защищены и доступны для многих людей, включая тех, кто не имеет профессионального отношения к медицине. Провайдеры, немедицинский персонал могут говорить о пациентах в общественных местах. Настоящим вызовом конфиденциальности в современном медицинском обслуживании стало использование информационных технологий для создания, хранения, исправления, и доступа к информации. Компьютеризация медицинских отчетов увеличивает статистическую информацию и облегчает административные задачи. Но относительная доступность медицинской отчетной информации заинтересованным третьим лицам - предпринимателям, управленческим службам, членам семей, и другим, угрожает пациенту и даже врачу, ответственному за сохранение информации. Например, актуальные в последнее время технологии прогнозирования генетических болезней, или восприимчивости к ним, производят информацию, представляющую интерес не только для пациента и его врача, но и для родственников пациента, работодателей, и страховых компаний. (3).
Отсутствие единых норм регулирования доступа к конфиденциальной информации представляет проблему, как для медицинских учреждений, так и для тех, кто формирует политику здравоохранения. Юридические нормы защиты конфиденциальности не сопоставимы и не равны тем ценностям, возможностям, или пределам конфиденциальности, которые обозначены федеральным законодательством.
И поскольку врачи - единственные, кто несет ответственность за сохранение конфиденциальной информации о пациентах, они должны быть настолько бдительны насколько это возможно, и должны защищать информацию лучше существующей политики и закона.
Конфиденциальная информация может быть разглашена, когда врач уверен, что утаивание этой информации может причинить серьезный вред конкретному человеку (людям). Покажем это на конкретных примерах. Случай І. 61-летний мужчина диагностирован с метастатическим раком простаты. Он отказывается от гормональной терапии и химиотерапии. Он требует, чтобы его врач не сообщал его жене и говорит, что он и сам не намеревается сообщить ей об этом. На следующий день жена звонит, чтобы спросить относительно здоровья своего мужа.
Случай II. 32-летний мужчина диагностирован с пресимптоматической болезнью Хантингтона. Это аутосомно-доминантная генетическая болезнь (шанс, передачи гена и болезни потомству составляет 50 процентов). Он сообщает своему врачу, что он не хочет, чтобы его жена, на которой он недавно женился, знала о заболевании. Врач знает, что жена стремится иметь детей.
Случай Ш. 27-летний гомосексуалист диагностирован как ВИЧ-положительный. Он сообщает своему врачу, что его пугает перспектива того, что его возлюбленный узнает о болезни.
Как могут быть решены данные ситуации в единстве этического и юридического подхода на основе принципов Концепции прав человека?
В случае I, врач не должен сообщать жене диагноз мужа. В то время как жена имеет моральное право знать о состоянии мужа, которое конечно затронет и ее. Сообщить ей - это обязанность ее мужа. Врач, будучи обеспокоен данной ситуацией, все равно не может пойти на разглашение, потому что обязательство уважать предпочтение его пациента перевешивает возможный вред для жене от незнания диагноза ее мужа. Вместе с тем, врач должен убедить мужа самого рассказать жене о своем состоянии.
В случае II, имеется больше оснований для сообщения диагноза жене пациента. Но, прежде всего, врач должен приложить серьезные усилия, чтобы убедить мужа поторопиться обсудить вопрос с женой для поиска оптимальной генетической рекомендации. В этом случае жена - также пациент, и врач может уговорить ее серьезно поговорить с мужем относительно его здоровья и их планов на рождение детей. Риск вреда будущим детям высок (50 процентов), но этот риск статистический. Не имеется никакой гарантии, что нарушение конфиденциальности защитит любого данного индивидуума. Однако, риск нанесения вреда браку и, возможно, будущим детям делает необходимым раскрытие имеющейся информации.
В случае III, врач должен заручиться обязательством пациента, что его партнер проинформирован относительно серьезного риска. И если в этом нет уверенности, то врачу необходимо сделать шаги, предписанные законом и практикой, для уведомления партнера пациента об опасности. Такие ситуации в нашей медицине появились сравнительно недавно и очень важно стереотипизировать их решение.
