Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ I. Постановка проблемы и выбор методов исследования 16
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Методология изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников в социологии медицины 16
1.2. Права пациента в Российском законодательстве 36
1.3. Защита прав медицинских работников в современной России... 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 72
2.1. Общие принципы методики проведения исследования респондентов-пациентов 72
2.2. Исследование мнений врачей 78
2.3. Исследование правовой грамотности врачей 88
2.4. Применение метода фокус-групп в исследовании 92
РАЗДЕЛ II. Права пациентов 95
Глава 3. Отношение пациентов и врачей к реализации права на ка чественную медицинскую помощь 95
Глава 4. Права пациентов в ситуации врачебной ошибки 130
Глава 5. Медико-социальные регуляторы обеспечения прав пациен тов 165
РАЗДЕЛ III. Права медицинских работников 202
Глава 6. Состояние социальной защищенности медицинских Работ ников 202
Глава 7. Институализированные социальные субъекты обеспечения прав медицинских работников 235
Глава 8. Неинституализированные социальные субъекты защиты прав врачей 258
Глава 9. Правовая грамотность медицинских работников и пути ее повышения 284
Заключение 310
Выводы 315
Практические рекомендации 319
Список литературы
- Права пациента в Российском законодательстве
- Исследование правовой грамотности врачей
- Права пациентов в ситуации врачебной ошибки
- Институализированные социальные субъекты обеспечения прав медицинских работников
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современная ситуация в отечественном здравоохранении требует разработки целостной системы нормативного регулирования. Это должно, прежде всего, сказаться на улучшении качества медицинского обслуживания населения. Поэтому в последние годы идет интенсивная работа над усовершенствованием прежних и разработкой новых законов в сфере здравоохранения. После ожесточенных споров был принят Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» (2010), также не без труда в ноябре 2010 г. был введен в действие Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании». Особенно страстную полемику вызвал проект Закона РФ «Об охране здоровья граждан», призванного придти на смену устаревшим «Основам Законодательства РФ об охране здоровья граждан», действовавшим с 1993 года. Лейтмотивом законотворческой деятельности в данном направлении выступает защита прав пациентов на качественную медицинскую помощь. Но, во-первых, всегда в обществе существует группа людей, которые не считают принятые законы отвечающим этой принципиальной цели. А, во-вторых, многие положения этих законов остаются невостребованными или не выполняются. Причина – в недостаточной проработанности социальной базы этих документов.
Дело в том, что проблема прав человека в современном обществе является одной из самых сложных и болезненных. С одной стороны, каждый человек имеет права и свободы уже потому, что он – человек. Но тогда от кого надо их защищать? Какие это права и являются ли они едиными для всех? Дело усугубляется тем, что представления о правах и свободах, раз выработанные, не остаются неизменными. Каждая новая историческая эпоха изменяет социальные параметры прав и свобод отдельной личности. Очевидно, что и в разных сферах общественных отношений значение проблемы прав человека не одинаково. Особую остроту она приобретает там, где непосредственно решаются вопросы жизни и смерти, здоровья и болезни. Именно в медицине как нигде отчетливо видна любая несправедливость, равнодушие, унижение человеческого достоинства. Если человек обладает известными естественными правами, данными ему от рождения только потому, что он – человек, то пациент обладает особыми правами, потому что он – человек страдающий, ограниченный в своей свободе болезнью, а потому нуждающийся в большем внимании и сочувствии.
Само это положение не вызывает сомнений, но когда дело доходит до его реального воплощения, начинаются трудности. Во-первых, существует некий инвариант прав пациента, заложенный еще в гиппократовской и парацельсовской моделях отношений врача и пациента. Во-вторых, существуют особенности реализации различных моделей здравоохранения как социального института в различных странах и на различных исторических этапах. В-третьих, существует вполне конкретная реформа здравоохранения в России, которая еще не завершена, а потому вопрос об обеспечении прав пациентов пока находится в стадии решения.
Все эти детерминанты по-разному влияют на положение человека как потребителя медицинских услуг. Поэтому, прежде чем решать проблему защиты прав пациента в окончательном варианте, необходимо выяснить, кто и каким образом эти права защищает. Сделать это в терминах юридических наук не представляется возможным, так как они описывают весьма специфический круг проблем, относящихся к защите прав человека только как гражданина. Права пациента здесь можно рассматривать как включенное множество.
Так же неэффективно комплексное решение проблемы в терминах наук медицинских, поскольку они не имеют методов решения социальных проблем, да они и не относятся к их предмету. Оптимальным представляется рассмотрение вопроса в категориальном поле социологии медицины, поскольку здесь мы имеем возможность интеграции достоверного знания по данной проблеме, полученного из всех перечисленных дисциплин.
Защита прав пациента в современной медицине представляет собой ни что иное, как взаимодействие социальных субъектов. Однако общей отличительной чертой всех упомянутых и других документов по этим вопросам является отсутствие внятной социальной программы повышения уровня жизни и расширение стимулов к качественной работе самих врачей. Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но – только оплаты, и то не всех. Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплаты труда у них – один из самых низких среди структурированных профессиональных групп (Прошин В.А., 2008), возможность получения доходов за счет частной практики ограничена спросом (Бармина Т.В., 2009), условия жизни – весьма скромные (Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. 2008). А в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов А.В. 2009) и сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях (Мохов А.А., 2004). Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т.п. Отсюда – усиление психологической нагрузки на врачей (Гребенюк М.Ю., 2010). Кроме того, они испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры ЛС и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это, в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей, при этом следует различать правовую и социальную защиту – первая является составной частью второй. Именно поэтому данная проблема также должна решаться в категориальном поле социологии медицины, а не медицинского права.
Главным препятствием в достижении социальной сбалансированности защиты прав пациентов и защиты прав медицинских работников является то, что эти две проблемы рассматриваются при выработке государственной политики изолированно. Поэтому необходимо показать социальный контекст их взаимообусловленности.
Цель исследования – доказать закономерность социальной комплементарности прав пациентов и медицинских работников и разработать рекомендации по комплексному решению данной проблемы в отечественном здравоохранении.
Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:
выбрать методологию изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников и определить параметры исследовательского поля;
изучить отношение пациентов и врачей к реализации права на качественную медицинскую помощь;
эксплицировать ситуацию врачебной ошибки как этико-правовой конфликт;
выделить и описать медико-социальные регуляторы обеспечения прав пациентов;
проанализировать состояние социальной защищенности медицинских работников в современной России;
описать деятельность институализированных и неинституализированных социальных субъектов защиты прав медицинских работников;
разработать систему повышения правовой грамотности медицинских работников как фактора гармонизации их отношений с пациентами;
предложить рекомендации по усилению роли социологии медицины в решении проблемы комплементарности прав пациентов и медицинских работников на современном этапе развития отечественного здравоохранения.
Объект исследования – социальные взаимоотношения пациентов и медицинских работников.
Предмет исследования – взаимосвязь прав пациентов и прав медицинских работников.
Гипотеза исследования. Права пациента являются неотъемлемой составной частью прав человека. Однако пациенты относятся к группе наиболее уязвимых членов общества в силу известных физиологических причин. Следовательно, должны существовать, и существуют особые нормативы по отношению к их правам. Исполнение этих нормативов возложено на определенные социальные субъекты, которые несут ответственность, как формальную, так и неформальную, за соблюдение прав пациентов. Эффективность их деятельности зависит от а) четких предписаний социальной роли, б) наличия системы социального взаимодействия между этими субъектами и в) информированности пациентов об этих социальных субъектах и распределении ролей между ними.
В настоящее время системы как таковой не существует. Это объясняется как тем, что цель ее создания не ставилась, так и тем, что в последние годы наше общество переживало трудный период переформирования своей социальной структуры. Более того, изменилась и конфигурация прав пациентов при переходе от патерналистской модели здравоохранения к поливариантной. Принцип уважения автономии пациента как базовый для успешного обеспечения его прав является для нас новым и пока применяется на практике весьма ограниченно. Пациенты не имеют отчетливого представления о своих правах и о том, кто и как призван их защищать. Следовательно, необходима четкая система взаимодействия специально организованных субъектов, о которых пациенты бы знали и к которым могли обратиться в трудных ситуациях. Некоторые из них уже существуют, а некоторые – только создаются.
Медицинские работники представляют собой специфическую профессиональную группу, отличающуюся высоким уровнем квалификационной дифференциации (врачи, средний медперсонал, младший медперсонал, администраторы и т.п.) и телеологическими (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличиями. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Наибольшая нагрузка ложится на врачей, которые выполняют свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача имеют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.
В то же время, условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, неразработанность юридических норм профессиональной деятельности, негативное отношение СМИ – все это позволяет говорить о низком уровне социальной защищенности врачей и других медицинских работников. Для того чтобы тенденция падения престижа врача в обществе не стала необратимой, необходимо определить доступные способы его социальной защиты, распределение функций между субъектами этой защиты и конкретные меры по ее реализации. Это можно сделать на материале комплексного социологического исследования.
В то же время нельзя подходить к вопросу комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников механистически: нельзя считать, что права пациента симметричны обязанностям врача, а права врача симметричны обязанностям пациента, тем более, что понятие «обязанности пациента» слабо формализовано по этическим причинам. Следовательно, необходимо выяснить общие закономерности их взаимосвязи по принципу изоморфизма.
Защищать права пациентов может только человек, который сам чувствует себя социально защищенным, следовательно, не может быть двух отдельно взятых проблем - прав пациентов и прав медицинских работников – это одна комплексная медико-социологическая проблема.
Научная новизна исследования заключается в доказательстве закономерного характера социальной комплементарности прав пациентов правам медицинских работников и в разработке рекомендаций по оптимизации отношений в этой сфере.
Диссертант показал, что гарантом прав пациентов и прав медицинских работников выступает государство, которое обеспечивает экономическое юридическое регулирование в данной сфере. Однако в настоящее время это регулирование носит бинарный характер с преобладанием нормативной регламентации защиты прав пациентов.
Диссертант доказал, что социально-правовая незащищенность медицинских работников негативно влияет на их роль в системе защиты прав пациентов. Но одно только повышение внимания к проблемам медицинских работников эту проблему не решит. Необходимо законодательно закрепить зависимость удовлетворения потребностей пациентов в качественном медицинском обслуживании от уровня социальной защищенности медицинских работников.
Диссертант выявил асимметричность прав пациентов и прав медработников в современном российском обществе и определил ее как закономерность их социальных взаимоотношений, доказав, что соблюдение прав пациентов непосредственно зависит от соблюдения прав медицинских работников, тогда как права последних зависят от прав первых опосредованно – через специально разработанную документированную регламентацию.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Современные российские пациенты обладают достаточной информацией о том, что они имеют определенные права на качественную медицинскую помощь, но не знают их полного перечня. Анализ обращений граждан по поводу нарушения их прав в сфере медицинского обслуживания показывает, что общественные организации по защите прав пациентов известны им значительно хуже, чем структуры государственные. Однако, доверие и к тем, и к другим, невысоко.
-
Выступление пациентов в защиту своих прав часто носит спонтанный характер, поскольку многие из них не осознают свою социальную роль как пациентов. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Именно так отражается в сознании большинства пациентов система ОМС. Низкая правовая грамотность пациентов является одним из препятствий в реализации государственных гарантий оказания качественной медицинской помощи.
-
Пациенты не относятся к медицинским работникам как к субъектам защиты своих прав. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают, в основном, моральные, а не юридические претензии. Более конкретные суждения относятся только к платным медицинским услугам. Но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают юридические лица. Это провоцирует претензии к медицинским работникам, латентно угрожающие соблюдению их прав.
-
Различные социальные агенты (СМИ, общественные организации, сами пациенты и др.) считают наиболее опасным нарушением прав пациентов врачебные ошибки, рассматривая их не только и не столько как клиническое заблуждение, а как социальный факт. Однако данный факт обусловлен, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими влияниями. Ситуация врачебной ошибки – это ситуация конфликта интересов врача и пациента, поскольку врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. Ответственность за нанесенный вред должны брать на себя страховые компании, тогда будет обеспечено соблюдение прав и врача, и пациента.
-
Медицинские работники в современной России могут рассматриваться как незащищенная профессиональная группа по следующим причинам:
Экономическим (оплата труда непропорциональна трудовым затратам).
Юридическим (правовая незакрепленность социальных гарантий).
Профессиональным (необходимость непрерывного повышения квалификации, большие нервно-психические и физические нагрузки, незастрахованные профессиональные риски).
-
Главным гарантом прав медицинских работников выступает государство, но в соответствующих документах государственного уровня врачи как незащищенная группа не рассматриваются. Государство частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.
-
Сами медицинские работники не выступают как самостоятельный социальный субъект защиты своих прав по следующим причинам:
Они имеют ограниченные представления о смысле социальной защищенности;
Большое количество альтруистов в профессии препятствует активным социальным выступлениям.
Содержание профессиональной роли не предполагает отказа в помощи даже тогда, когда права самого медицинского работника нарушены.
8. Специфическое положение профессиональной группы медицинских работников в обществе делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни. Такими институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, а неинституализрованными – общественные организации самих врачей и независимые этические комитеты ЛПУ.
-
Уровень правовых знаний медицинских работников не соответствует в полной мере статье 54 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», в соответствии с которой сертификат специалиста выдается при наличии необходимых знаний законодательства в области охраны здоровья граждан. Низкий уровень правовой грамотности является фактором риска в соблюдении прав медицинских работников.
-
Для того, чтобы устранить данный фактор риска, правовая подготовка медицинских работников, должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов.
-
Новый Закон РФ «Об охране здоровья граждан» достаточно полно регламентирует социальные гарантии прав пациентов, но, как и прежний документ - Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» - не содержит достаточного перечня социальных гарантий прав медицинских работников. Кроме того, в нем не учтена комплементарность прав пациентов и прав медицинских работников.
Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины, однако, междисциплинарный характер проблемы обусловил применение методологии таких наук как юриспруденция, психология, биоэтика. Широко применялись общенаучные подходы, такие как общая теория систем, структурно-функциональный анализ, принцип единства исторического и логического, логическая индукция.
Выбор методологии исследования определялся классическими работами по социологии медицины ( А.В.Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о роли государства в социальной защите медицинских работников (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.), к юридической социологии при анализе юридической защиты данной профессиональной группы (Мохов А.А., Сергеев Ю.Д.). Проблема социальной защищенности интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав человека (Седова Н.Н., Петров А.В., Силуянова Т.В., Щепин О.Д.).
В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования как структурно-функциональный анализ и системный подход.
Подтверждением теоретических положений работы служили данные конкретных социологических исследований (КСИ), проведенных автором. При проведении КСИ использовались методы анкетного опроса, интервью, фокус-групп.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что его материал и выводы могут быть использованы при разработке нормативной базы здравоохранения, в частности, регламентации деятельности субъектов защиты прав пациентов и медицинских работников, в перераспределении функций между ними.
Теоретические положения диссертации могут способствовать более глубокой проработке принципа уважения автономии врача и пациента, внедрению этого принципа в медицинскую практику. Исследование позволило выяснить степень социальной незащищенности медицинских работников как высоко дифференцированной профессиональной группы по юридическим, экономическим, праксеологическим и этическим критериям. Выяснена недостаточность роли государства в социальной защите этой группы, ограниченность роли профессионального союза, предложена в качестве перспективной модель социальной защиты медицинских работников на основе социального партнерства страховых компаний (страхование профессиональной ответственности), медицинских ассоциаций и этических комитетов ЛПУ.
В связи с этим результаты исследования могут быть использованы в разработке Закона РФ о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, в корректировке социальной политики в регионах в сфере здравоохранения, в детализации тактики профсоюзного движения, при организации этических комитетов ЛПУ, Положения о которых должны включать задачи социальной защиты медицинских работников.
Материалы исследования могут быть использованы в курсе социологии медицины, биоэтики, медицинского права, экономики здравоохранения, охраны здоровья и организации здравоохранения.
Апробация работы проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2007, Казань, 2009, 2011, Киев, 2010, Волгоград, 2007, 2010, Львов, 2009, Красноярск, 2010, Ростов-на-Дону, 2004, 2011, Саратов, 2010 и др.). Диссертант участвовал в обсуждении проектов законов РФ «Об обращении лекарственных средств», «Об обязательном медицинском страховании», «Об охране здоровья граждан» в открытых дискуссиях на практических конференциях и в Интернет-дискуссиях.
Результаты исследования по изучению правовой грамотности медицинских работников реализованы в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 и кафедре управления и экономики здравоохранения ФПК Ростовского Государственного медицинского университета с целью улучшения правовой подготовки студентов и врачей в сфере охраны здоровья населения. Разработаны методические рекомендации по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности, которые изданы Ростовским Государственным медицинским университетом и предназначены для руководителей ЛПУ, врачей и среднего медицинского персонала. МУ «Управление здравоохранения г.Ростова-на-Дону» разработаны мероприятия по повышению правовой грамотности медицинского персонала.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 40 научных работ, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех разделов (9 глав), Заключения, Списка литературы (348 источников) и Приложений. Объем работы – 418 стр.
Права пациента в Российском законодательстве
С точки зрения Р. Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной. В рамках так называемой «инженерной модели» врач относится к пациенту, как к «безличному механизму». Смысл врачевания сводится к манипулированию телом пациента. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, и поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков, биохимических показателей, значение артериального давления, газообмена, данных ренгенографии. Поскольку пациент не обладает научными знаниями о собственном состоянии, то его мнение не заслуживает внимания. Критика технической модели сводится к тому, что в ней личность больного сведена до статуса неодушевленного предмета, современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требуя уважения его как личности.
В патерналистской модели существует прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Однако необходимо заметить, что личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «старшего». Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она выражена в «Клятве Гиппократа» и «Обещании врача России». Патернализм в общении врача и пациента - наиболее приемлемая модель для многих людей, как пациентов, так и врачей. По мнению Р. Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние.
Ценности автономной личности реализует коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Пациент в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для этого пациент должен получить от врача достаточное количество информации о состоянии своего здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях. Пациент может принимать решения, касающиеся его лечения, по сути дела, действуя, как коллега врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Коллегиальная модель предполагает равенство достоинства и уважения, общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Однако подобного рода гармония редко достижима. Врач и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации. Совпадение интересов - это исключение из правил реального общественного устройства.
Говоря о контрактной модели взаимоотношений между врачами и пациентами, Р. Вич подразумевает не только юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее, «символическое». По мнению Р. Витча, эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и воз можными. Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне реальных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.
Ни одна из перечисленных моделей не является идеальной для взаимоотношений врача и пациента и не реализуется в чистом виде, но в современной медицине их применение обосновывается и оправдывается главным из тех принципов, о которых мы говорили выше - принципом уважения автономии пациента.
В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других.4 Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения. Это правило стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждают различные аспекты и проблемы, связанные с автономией пациента5. Кто имеет это право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек не способен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?
Исследование правовой грамотности врачей
Социологические методы исследования. Основу методов сбора данных в исследовании составлял опрос, который осуществлялся посредством постановки вопросов к определенной группе людей (респондентов). В данном случае применялись следующие виды опросов (по форме представления информации и проведения): а) письменные (анкетный, экспертный), устные (фокусированное интервью); б) очные (анкетирование) и заочные (экспертный опрос).
Последовательное развертывание опросов, сочетание качественных и количественных методов, мягких и жестких видов шкал позволили получить сведения о субъективном мире людей, их мнениях, склонностях, мотивах действий, что важно для исследования отношения пациентов и медицинских работников к соблюдению их прав.
Специфика проводимых опросов заключалась в том, что одним из ис точников информации являлся пациент, то есть человек, зачастую нуждающийся в помощи, непосредственный участник исследуемых явлений. Полученная информация была тесно связана с его опытом и интересами. При проведении опроса также учитывалось: психологическое состояние респондента в момент опроса; ситуация опроса (условия, благоприятствующие или препятствующие общению); содержание и сложность вопросов (адекватность восприятия и интерпретации их респондентами).
Применение целого спектра различных видов вопросов в исследовании (открытых, полузакрытых, закрытых; прямых, косвенных; личных и безличных) способствовало максимально полному сбору имеющейся информации с минимальным искажением.
Большое внимание было уделено подготовке и работе интервьюеров (анкетеров) с учетом того значительного влияния, которое они оказывают на качество и достоверность собранной информации. Для этого отбирались подготовленные люди, хорошо знакомые с общими принципами общения и способные учитывать стереотипы восприятия речи и внешности респондентов и адекватно реагировать на них.
Положительный эффект на процесс интерпретации полученной в ходе опроса информации (наряду с классическими теориями социологии и медицинского права) был оказан дополнительными данными, полученными в ходе проведения интервью - метода сбора социологической информации, основывающегося на использовании личного контакта монитора и респондента. Анкетные опросы пациентов и врачей проводились на выборочной совокупности респондентов. Выборка формировалась с помощью статистических методов и представляла собой микромодель генеральной совокупности, то есть модели потребителей и предоставителей медицинских услуг в регионах «Волгоградская область» и «Ростовская область».
Статистические методы в исследовании мнения пациентов
Выборочный метод. Генеральная совокупность включала в себя взрослое население г. Волгограда и области, г. Ростова-на-Дону и области. Выборочная совокупность была рассчитана по следующей формуле: п = (t о N):(A N+t о ), где п - объем выборочной совокупности, А - величина допустимой ошибки, N - величина генеральной совокупности, t - коэффициент доверия (критерий достоверности), определяемый на основе достоверной вероятности по таблице, о2 - дисперсия, или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности. Максимальная дисперсия наблюдается при равном распределении ответов респондентов на вопрос, допускающий два альтернативных варианта ответа «да» и «нет» и «1» и «О», и будет равна 0,25.
Определение необходимого числа выборочных единиц происходило на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки - 0,05 (А=±5%), доверительная вероятность - 0,95, коэффициент доверия t=2, что обеспечило достоверность результатов в 95% случаев с предельной ошибкой ±5%.
Согласно расчетам В.И. Паниотто (1986) при больших значениях генеральной совокупности (более 100000) и указанных выше параметрах достоверности, доверительной вероятности и ошибки выборки выборочная совокупность будет равна 400 респондентам по каждому городу, что может быть подтверждено данными расчета по указанной выше формуле.
Для получения репрезентативных данных при опросе пациентов была разработана многоступенчатая выборка. Отбор респондентов проводился в несколько этапов: 1) была сформирована база данных с номерами всех МУЗ Волгограда и Ростова-на-Дону, оказывающих помощь взрослому населению (входящих в систему ОМС) - 211 МУЗ; 2) пошаговым механическим отбором (шаг 5) были выбраны 40 МУЗ; 3) методом анкетирования
было опрошено от 8 до 12 пациентов в каждом МУЗ; 4) на основании бо лее подробной информации о социально-демографических характеристиках опрашиваемых проводилось квотирование. Основным условием было соотношение представителей мужского и женского пола, адекватное распределению в генеральной совокупности, а также существенная доля молодежи (до 30 лет) и трудоспособного населения. Этот акцент был поставлен, для того чтобы не допустить смещения выборки в сторону опроса «постоянных клиентов» муниципальных поликлиник пенсионного возраста, а сконцентрироваться на изучении мнения тех, на ком лежит основное налоговое бремя, представителей основных трудовых ресурсов развития промышленности и науки страны, для выработки рекомендаций на перспективу.
Проводился очный анкетный опрос пациентов, им гарантировалась полная конфиденциальность полученной информации. Во время опроса респондентам предлагалось по желанию записать свои контактные данные для возможного уточнения спорных моментов и приглашения для участия в личном интервью. Число экспертов, достаточное для формулировки обобщенного экспертного заключения, определялось по опыту других подобных исследований и составило, соответственно, 20 (Волгоград) и 25 (Ростов-на-Дону) человек.
Права пациентов в ситуации врачебной ошибки
Вместе с тем, никто не высказал претензий к внешнему виду врачей, наоборот, он оценен только положительно. При этом пациенты, безусловно, считают врачей хорошими профессионалами, поскольку положительные оценки деловых качеств почти в два раза превышают число отрицательных оценок (15% и 8%, соответственно). Мы отнесли оценки социального положения врачей пациентами к положительных, поскольку в них содержится безусловное понимание несоответствия профессиональной роли врача и его статуса в обществе (обделенный; несчастные и униженные; беспомощный; врача не считают за человека; бесправный человек). Как видим, никто из опрошенных не связал свое впечатление от образа и действий врача со своими правами как пациента, хотя многие и обратили внимание на нравственные аспекты врачебной деятельности. Мы полагали, что вопросы, непосредственно связанные с оценкой работы врачей, будут содержать и оценку выполнения ими такой своей профессиональной обязанности, как охрана прав пациента. Поэтому в анализируемом опросе нас интересовали два альтернативных вопроса, а непосредственно - суждения респондентов по ним.
Первый вопрос: «Почему Вы считаете, что наши врачи работают хорошо?» и второй: «Почему Вы считаете, что наши врачи работают плохо?». Нужно отметить, что авторы исследования «выходили» на оценку работы Министерства здравоохранения, но нас интересовала другая проблема, поэтому контент-анализ проводился нами по ключевым словам «права», «защита», «нарушение», «пациент». И вот что мы получили (рис. 12, 13).
Здесь дифференциация отрицательных оценок выше, чем положительных, при этом все сопоставимые оценки имеют большее значение в поле негативных суждений. Как видим, респонденты очень четко отметили наличие одного права - права на бесплатное медицинское обслуживание. Парадокс состоит в том, что как таковое это право в нашем современном законодательстве отсутствует. Другими словами, пациенты совершенно игнорируют деятельность страховых компаний и ТФОМСов. Усвоенная с советских времен установка на то, что лечить должны бесплатно, служит в данном случае критерием оценки. Причем, пациенты, не видя передвижения средств от работодателей и местной администрации через страховые фонды в ЛПУ, считают бесплатное обслуживание заслугой медицинских работников. Правовая безграмотность в вопросах медицинского обслуживания поражает. При этом более реально смотрят на мир «негативисты». Но нарушение прав косвенно отмечено только в претензиях к введению платных медицинских услуг. Здесь также присутствует апелляция к усвоенным в советское время стереотипам. Юридических оценок нет. Моральные оценки присутствуют, но в общечеловеческом плане, они не носят специфических характеристик суждений представителей определенной социальной группы - пациентов.
Из всего сказанного можно сделать вывод о том, что образ врача в глазах пациентов не ассоциируется с субъектом защиты прав пациента. Даже те, кто крайне не доволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают лишь моральные претензии. Более конкретные суждения касаются только сферы оплаты медицинской помощи. Но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Это типично как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно. Пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица).
С другой стороны, врачи также неоднозначно относятся к пациентам как потребителям медицинских услуг. Как мы показали в Главе 1 данной диссертации, врачам трудно признать право пациента на автономию как одно из условий высокого качества медицинской помощи. Они воспринимают это как нравственную, а не медицинскую норму. И если медицинскую норму нарушить нельзя, то нравственную - можно. С другой стороны, если пациенты не желают пользоваться своей автономией или не знают свои права, то что говорить о врачах! Мы попытались изучить вопрос о том, как связано в сознании и поведении врачей представление о правах пациентов и о качестве предоставляемых медицинских услуг.
Нами было опрошено 500 врачей различных МУЗ г. Волгоград. Возраст опрошенных - от 27 лет до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности. Нас интересовало мнение практикующих врачей по поводу патерналистских взаимоотношений между врачом и пациентом. Уже из ответов на первый вопрос стало ясно, что нагрузка на врачей в плане коммуникаций с пациентами очень дифференцирована. Бывают дни, когда они принимают 10 человек, а бывают дни, когда число пациентов достигает 30. Очевидно, с увеличением нагрузки возрастает вероятность применения именно патерналистской мо дели, поскольку она экономит время и силы врача.
При ответе на второй вопрос: «Как вы обычно отвечаете на вопрос пациентов о здоровье?», мы выясняли общие моральные установки врачей, поскольку именно в информации для пациентов эксплицируется нравственная установка на контакт, доверие/ недоверие и т.п.
Институализированные социальные субъекты обеспечения прав медицинских работников
С: Можно сказать, что вина услугодателя (не выполнившего прямых предписаний, не предпринявшего необходимых мер заботливости и осмотрительности по недопущению развития осложнений лекарственной терапии, описанных в доступных справочниках и руководствах) налицо.
Д.: Кстати, очень часто врачи и в поликлинике прописывают такое количество лекарств, что диву даешься - неужели надо столько пить, чтоб вылечиться!
П.: В нашем случае был нанесен вред неквалифицированными действиями врача. Тут, конечно, его персональная ошибка, но в целом ситуация вполне может быть оценена юридически. А выписывание многочисленных лекарств - это тоже гипер-, но не диагностика, а терапия. И тоже, кстати, побуждает пациентов к самолечению.
М.: Давайте в заключении на основе этих случаев и нашей дискуссии коротко сформулируем, что такое врачебная ошибка и как к ней надо относиться. Пожалуйста.
П.: Для патологоанатома нет разницы - ошибка или преступление. Мы ищем причину смерти, указываем ее, а анализ обстоятельств, которые к этому привели - это уже на клинико-анатомической конференции. А вообще всем свойственно ошибаться, каждый врач ошибается. Кроме патологоанатома.
С: О врачебной ошибке можно говорить тогда, когда при неблагоприятном исходе лечения поступает жалоба, она разбирается в суде, но вина врача или другого медицинского работника не доказана. Если вины нет - нет нарушений, попадающих под власть закона. Но неблагоприятный исход все-таки есть. Значит, это была ошибка.
X.: Все предусмотреть нельзя. И каждый пациент - это очередная неожиданность. Так что ошибка - это когда вред нанесен по независящим от врача обстоятельствам.
Т.: Согласна. Только добавлю: вред нанесен действиями врача, но не по его вине. А к врачебным ошибкам относиться надо внимательно, надо каждую разбирать с как можно большим количеством врачей. И нужно обязательно страховать врачебные ошибки! Или, правильнее, врачей?
Р.: Страхование врачебной ошибки - это задача №1. Это сразу внесет ясность и избавит врачей от страхов, которые сами по себе приводят к совершению ошибок.
Д.: Я думаю, врачебная ошибка, это то же, что и ошибка любая - не по своей воле, не от незнания или нежелания, а по независящим от человека обстоятельствам, или просто по психологическому состоянию. У врачей тем более очень нервная работа, они в напряжении все время, им бы сократить количество больных и рабочий день. Тогда и ошибались бы реже.
У.: Я согласна, что условия труда провоцируют врачебные ошибки. Но даже если врач не виноват, а больному плохо стало, то разве может врач быть спокойным? Он сам себя накажет хуже, чем любой суд. С другой стороны, если ввести страхование ошибок, это развяжет руки тем, кто просто допускает халатность. Будут пытаться выдать некачественную работу за ошибку. Да это и сейчас есть. С: Вы правы. Доказать вину врача - гораздо сложнее, чем любого другого. М.: Спасибо всем! Мы согласились, по крайней мере, с тем, что надо квалифицированно обсуждать каждую ошибку и с тем, что возмещение ущерба за совершенную ошибку пациенту должен выплачивать страховщик.
По результатам фокус-группы можно сделать следующий вывод: и специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.
Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе, не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.
Добавим, что проведенный нами анализ результатов комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Они обращаются с жалобами по одному поводу - нанесению вреда. При этом имеется в виду нанесение вреда неквалифицированными действиями. Только экспертиза может установить истинные причины нанесения вреда. При этом ее выводы также не являются окончательными, ведь жалоба поступает в судебные органы, а все законодательные акты не предусматривают юридической ответственности за ошибку. Следовательно, справедливые претензии пациента остаются неудовлетворенными? Очевидно, что выход из такой ситуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия - тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Логичным представляется, что эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.
