Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств Мазитова, Наиля Наилевна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мазитова, Наиля Наилевна. Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.04 / Мазитова Наиля Наилевна; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН"].- Москва, 2012.- 304 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Профессиональные респираторные заболевания, ответственные за 70% всей смертности, обусловленной профессиональными заболеваниями (ПЗ), характеризуются высокой распространенностью и занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости трудоспособного населения в России (Н.Ф. Измеров, 2009; В.В. Милишникова, 2004; G.Viegi, C.Di Pede, 2002). В течение последних десятилетий во всем мире наблюдается трансформация их течения, а также изменение структуры за счет снижения частоты тяжелых форм пневмокониозов (П.Н. Любченко, 2004; ATS statement, 2003), на смену которым пришла бронхообструктивная патология, ставшая в развитых странах самым распространенным видом ПЗ органов дыхания (ERS position paper, 2010).

По прогнозам Европейского респираторного общества, хронические заболевания органов дыхания (ОД) станут главными болезнями будущих десятилетий (European Respiratory roadmap, 2011). В их числе наиболее неблагоприятной динамикой заболеваемости и смертности характеризуется хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), смертность от которой в течение последних тридцати лет удвоилась (ВОЗ, 2008), а представления об этиологических факторах претерпели существенные изменения в течение последнего десятилетия. Так, к 2006 г. вторым основным фактором риска ХОБЛ, помимо табакокурения, признаны промышленные аэрозоли (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006).

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями (I.A. Bergdahl et al., 2004; P.D. Blanc, K. Toren, 2007; P.D. Blanc et al., 2009; P. Boshetto et al., 2006; W. Eduard et al., 2009; P. Harber et al., 2007; L. Rushton, 2007 и др.) показано наличие вклада промышленных аэрозолей (ПА) в формирование ХОБЛ у некурящих и повышение риска ее развития у курящих. Повышенный риск развития ХОБЛ доказан для шахтеров; работников металлургической промышленности и металлообрабатывающих производств; работников предприятий по производству строительных материалов, производству бумаги, переработке зерна, хлопка и др. (E. Hnizdo, 2003; V. Stone et al., 2003; I. A. Bergdahl et al., 2004; C. Casanova et al., 2005; J. Mwaiselage et al., 2005; J. Ameille et al., 2006; L. Andersson et al., 2009; S. Bala, 2010; H.H. Liu et al., 2009, 2010). Когортные и популяционные исследования обобщены в систематические обзоры, ставшие впоследствии классическими (M. Becklake, 1989; G. Viegi, C. Di Pede, 2002; ATS statements, 2003, 2010).

К настоящему времени споры по поводу различий в клинической картине профессиональной патологии бронхиального дерева, протекающей как с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, так и без них, подходят к завершению (ATS statement, 2010). Существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом, и общепринятым в мире является разграничение так называемых профессиональных бронхитов на две нозологические формы: occupational bronchitis (профессиональный хронический простой бронхит) и occupational COPD (ХОБЛ профессиональной этиологии) (C.E. Mapp, 1999; J. Ameille et al., 2006; D. Fishwick, 2010, и др.). С 2002 г. ХОБЛ включена в Список профессио-нальных заболеваний, рекомендованный для стран-членов Международной организации труда (МОТ), а при пересмотре этого Списка в 2010 г. расширен перечень доказанных профессиональных этиологических факторов данного заболевания.

В Российской Федерации (РФ) также проведены исследования, посвященные патогенезу профессиональной респираторной патологии (Л.П. Кузьмина., Л.А. Тарасова, 2000; В.С. Фомина, Л.П. Кузьмина, 2010), кли-ническим проявлениям бронхообструктивного синдрома и причинам его развития у работников промышленных предприятий (Г.П. Орлова, Н.Г. Яковле-ва, 2003; Н.А. Рослая и др., 2004; О.П. Рушкевич и др., 2005; С.В. Бобров и др., 2008; С.А. Бабанов, 2008; А.И. Косов, 2008; А.В. Жестков и др., 2008; В.В. Ко-сарев и др., 2008; Е.Г. Чунтыжева, 2010; А.В. Данилов, 2010), вопросам терапии и реабилитации при профессиональных бронхообструктивных заболеваниях (И.Н. Пиктушанская и др., 2006; Н.А. Рослая и др., 2007; А.Ю. Бушманов и др., 2009, 2010; Ю.Ю. Горблянский и др., 2010), изучению распространенности ХОБЛ у работников промышленных предприятий (Г.Н. Игнатова и др., 2003; И.В. Лещенко и др, 2004; Е.О. Сукманская, Д.М. Осипова, 2003; Ю.А. Терещенко, И.Н. Канн, 2003; Е.В. Вострикова и др., 2005). Однако исследования по оценке величин профессионального риска ХОБЛ крайне немногочисленны (С.А. Сюрин и др., 2008, 2009; Л.А. Шпагина и др., 2006, 2010), а позиция российских специалистов по медицине труда по отношению к возможности развития ХОБЛ под воздействием промышленных аэрозолей является неоднозначной и порождает многочисленные споры.

Ведущим неблагоприятным фактором производственной среды в целом ряде обрабатывающих производств, в особенности в металлургическом производстве и производстве готовых металлических изделий, продолжает оставаться контакт с респирабельной фракцией кварцевой пыли (Н.А. Рослая, 2004, 2007; L. Andersson et al., 2009), обусловливающий повышенные уровни распространенности ХОБЛ (S. Bala, A. Tabaku, 2010). Известно, что ХОБЛ у работников пылевых профессий характеризуется необратимостью прогрессирования, низкой эффективностью патогенетических методов терапии, сокращением периода трудоспособности, ранней инвалидизацией и высокой смертностью (J.P. Leigh et al., 2002; K. Steenland et al., 2003; E. Yelin et al., 2005; D. Coggon et al., 2010). Вышеизложенное требует решения вопросов ранней диагностики ХОБЛ у работников вышеназванных производств, в особенности на фоне резкого ухудшения состояния здоровья трудоспособного населения РФ и высокого удельного веса профессиональных болезней органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей, более трети которых составляет профессиональная бронхообструктивная патология (А.Г. Чучалин и др., 2008; Н.Ф. Измеров и др., 2010; А.Е. Плюхин и др., 2010).

Актуальность работы, таким образом, определяется отсутствием однозначных отечественных данных об этиологическом вкладе промышленных аэрозолей и курения в формирование патологии бронхиального дерева, высокой теоретической и практической значимостью для современной медицины труда разработки подходов к ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств, а также назревшей необходимостью обсуждения целесообразности включения ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний РФ.

Цель исследования – научное обоснование системного подхода к оценке факторов риска и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

Дать комплексную оценку априорного риска развития бронхообструктивных заболеваний профессиональной этиологии.
Проанализировать медико-социальную значимость профессиональной патологии бронхиального дерева по данным федеральной и региональной статистики профессиональных заболеваний.
Оценить вероятность и факторы риска формирования хронической бронхообструктивной патологии с учетом результатов мета-анализа и прогноза ее развития.
Изучить особенности клинического течения, выявить клинико-функциональные признаки патологии бронхиального дерева и оценить фенотипы хронической обструктивной болезни легких.
Выявить информативные диагностические признаки и разработать алгоритм диагностики патологии бронхиального дерева.
Научно обосновать концептуальные подходы к формированию современной классификации патологии бронхиального дерева.
Разработать системный подход к профилактике патологии бронхиального дерева.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Проведен структурный анализ и дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса, влияющих на формирование бронхообструктивной патологии в условиях современных металлургических производств, оценен априорный профессиональный риск формирования патологии органов дыхания. Впервые в отечественной практике медицины труда проведен мета-анализ исследований бронхообструктивной патологии у работников пылевых профессий. Получены новые научные данные о степени влияния профессиональных факторов на формирование патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств; показано наличие статистически значимых дозозависимых отношений между уровнями промышленных аэрозолей и развитием хронической обструктивной болезни легких; получен ранжированный ряд факторов, участвующих в формировании ХОБЛ у работников металлургического производства (уровень воздействия промышленных аэрозолей, индекс курильщика, возраст работника, нагревающий микроклимат). Впервые выделено два фенотипа ХОБЛ у работников пылевых профессий – «тяжелый» и «умеренный», и определены предикторы развития болезни по неблагоприятному варианту. Впервые предложен биологический маркер формирования ХОБЛ у работников металлургического производства (интерлейкин-1b).

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностики профессиональной бронхообструктивной патологии у работников металлурги-ческих производств. Научно обоснован дифференцированный подход к терапии и медико-социальной экспертизе больных с профессиональными бронхо-обструктивными заболеваниями. Разработана научно обоснованная комплекс-ная система профилактики бронхообструктивной патологии для работников металлургических производств. По материалам исследований разработаны методические рекомендации «Критерии медицинского отбора при приеме на работу в основные профессии металлургического производства» (Москва, 2010), пособие для врачей «Комплексная профилактика хронической обструктивной болезни легких у рабочих пылевых профессий» (Москва, 2010), Информационное письмо Минздрава Республики Татарстан от 1.11.2007 г. № 09/4892 «О состоянии периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в Республике Татарстан в 2006 году», подготовлены учебные и учебно-методические пособия для врачей и студентов: методические указания «Методика обследования и ведения больных профессиональными заболеваниями» (Казань, 2005), «Профессиональные болезни» (Казань, 2007), «Тестовый контроль по профпатологии» (Казань, 2008), «Контрольные задачи по профпатологии» (Казань, 2008), «Профессиональные бронхиты и профессиональная бронхиальная астма» (Казань, 2009), «Профилактика хронической обструктивной болезни легких у работающих металлургического производства» (Казань, 2010); издана монография «Профессиональная патология бронхиального дерева от воздействия промышленных аэрозолей» (Казань, 2010).

Результаты исследований по оценке значимости профессиональных факторов для развития ХОБЛ учтены при включении хронической обструктивной болезни легких в Национальный список профессиональных заболеваний РФ (Акт внедрения от 25.07.2011 г.).

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (КГМУ), Республиканском центре профессиональной патологии Минздрава Республики Татарстан (РЦПП), МБУЗ «Городская больница № 5» г. Набережные Челны и Литейном заводе ОАО «КАМАЗ-Металлургия», о чем в диссертации имеются соответствующие акты внедрения.

Апробация работы. Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на 14 всероссийских и 3 зарубежных научно-практических конференциях, съездах и конгрессах (2006-2011 гг.), в том числе на V – IX Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2006 – 2010); ХVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); 8^th International Symposium on Biomonitoring in Occupational and Environmental Health, including the NIVA Workshop on Biomonitoring in Occupational Health Practice (Hanasaari, Finland, 2010); European Respiratory Society Annual Congress 2011 (Netherland, Amsterdam, 24-28 September); 5^th Croatian Congress on Occupational Health with International Participation (Croatia, Hvar, 28.9-2.10.2011).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения КГМУ 28 июня 2011 г.

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.

В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники КГМУ и РЦПП: консультация пульмонолога – зав. кафедрой внутренних болезней № 2 КГМУ, профессор Р.Ф. Хамитов; проведение фибробронхоскопии – зав. рентгенологическим отделением ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, врач-бронхолог-рентгенолог РЦПП М.З. Еникеев, выполнение биохимических и иммунологических анализов крови – с.н.с. ЦНИЛ КГМУ, д.б.н. И.Х. Валеева и врач-лаборант РЦПП Р.Н. Касимова, консультации по статистическим моделям – профессор кафедры моделирования экологических систем Казанского (Приволжского) федерального университета, д.б.н. А.А. Савельев.

Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры работников пылевых профессий, клинические (сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия, пульсокси-метрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, профес-сиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования – 100%, получении первичного материала – 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований – до 100%.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 71 научная работа, в т.ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований, и 1 монография (в соавторстве).

Основные положения, выносимые на защиту:

Профессиональные заболевания, объединенные в настоящее время в группу «Профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой); необструк-тивный, обструктивный, астматический», согласно современным представлениям, включают две нозологические формы, одна из которых представляет собой хронический простой (необструктивный) профессио-нальный бронхит, а вторая – хроническую обструктивную болезнь легких.
Промышленные аэрозоли являются самостоятельным фактором формирования хронической обструктивной болезни легких, вклад которого сопоставим с курением. Между уровнями их воздействия и формированием ХОБЛ существует статистически значимая зависимость «доза-эффект», независимая от состава промышленного аэрозоля.
Диагностическими признаками неблагоприятного варианта течения («тяжелого» фенотипа) ХОБЛ у работников металлургических производств являются выраженность одышки, значение BODE-индекса, наличие признаков легочной гипертензии, частота обострений, низкий индекс массы тела.
Интерлейкин-1b может быть рекомендован в качестве биологического маркера ХОБЛ у работников металлургических производств.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 346 источников, включая 96 отечественных и 250 иностранных, и 12 приложений.