Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Факторы и условия травматизма в России и за рубежом
1.1. Проблема травматизма 9
1.2. Основные виды травматизма: причины, факторы риска и последствия
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования
2.1. Методы сбора и обработки статистического материала
2.2. Характеристика базы исследования 48
ГЛАВА 3. Травматизм и смертность от травм трудоспособного населения МЕГАПОЛИСА
3.1. Характеристика травматизма в г.Москве 49
3.2. Основные причины смертности от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин трудоспособного населения г.Москвы
3.3. Социальный профиль смертности трудоспособного населения Москвы от внешних причин
3.4. Сезонные особенности смертности от внешних причин трудоспособного населения Москвы
ГЛАВА 4. Анализ полноты информационной базы о смертности от травматизма
4.1. Функциональная роль погибших в дорожно-транспортных происшествиях
4.2. Характер повреждений при травмах, полученных в дорожно-транспортных происшествиях
4.3. Характер повреждений при травмах, полученных от насильственных причин
ГЛАВА 5. Медико-социальные характеристики пострадавших от травм и госпитализированных в травматологическое отделение городской больницы
5.1. Причины и характер травм, приведших к госпитализации
5.2. Социально-гигиенические характеристики пострадавших
5.3. Отношение потерпевших к качеству медицинской помощи и возможности ее улучшения
5.4. Организационно-функциональная модель управления профилактикой травматизма в мегаполисе
Заключение 170
Выводы и предложения 173
Литература 177
Приложения
- Проблема травматизма
- Методы сбора и обработки статистического материала
- Характеристика травматизма в г.Москве
- Функциональная роль погибших в дорожно-транспортных происшествиях
Введение к работе
В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек [Рано умирать...2006]. В Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждый день в результате травм погибает более 2000 человек, 60 тысяч человек попадают в больницы, а 600 тысяч вынуждены обращаться за неотложной амбулаторной помощью [Травматизм и насилие в Европе ...2006]. Травмы создают для общества*колоссальные-человеческие,-финансовые и другие издержки [Sethi D: et al., 2006; Peden M., McGee К., Krug E. eds., 2002]. Травматизм является существенной нагрузкой для здравоохранения [Верзилин В.А., 2000; Калыгин А.Б., 2000; Сиротко В.В., 2000 и др.].
В Европе наблюдаются наибольшие различия в сравнении с другими регионами мира по смертности и заболеваемости между более бедными и более богатыми странами и между социальными классами в пределах отдельных стран. Этот разрыв продолжает расти: показатель травматизма в Содружестве Независимых Государств (СНГ) является одним из самых высоких в мире и продолжает ухудшаться, в то время как в странах Европейского Союза (ЕС) он является одним из лучших в мире и продолжает улучшаться. В среднем риск смерти от травмы для мужчин в СНГ почти в четыре раза выше, чем для мужчин в ЕС [Mackay М., 2003]: в 2004 г. показатели смертности мужчин в этих регионах составляли, соответственно, 272,7 и 54,3 на 100 тыс. населения.
Считается, что тенденции роста смертности от травматизма в некоторых восточных странах Европы обусловлены действием таких факторов, как рост интенсивности дорожного движения, углубление неравенства в отношении богатства, более высокая безработица, сокращение социального капитала, либерализация рынка и рост доступности алкоголя, а также слабость механизмов регулирования и правоприменения [Травматизм и насилие в Европе .. .2006]. Большему риску подвергаются дети, люди старшего возраста и лица с низкими доходами. В европейских странах в группы повышенного риска входят безработные, этнические меньшинства, рабочие из других стран, беженцы, инвалиды и бездомные [Sethi D et al., 2006]. Конкретизация групп
риска необходима для обоснования и разработки целевых программ профилактики травматизма среди населения.
Уровень смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин - несчастных случаев, отравлений и травм — соответствует аналогичным показателям в России столетней давности и почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах, в 1,5 раза - в развивающихся. Смертность трудоспособного населения превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза1. Для России вопрос о группах риска травматизма подробно не изучен, хотя он весьма актуален в связи с наблюдавшимся в 1990-е годы опережающим по отношению к другим^ причинам смерти ростом смертности от травм и отравлений и других последствий воздействия внешних причин. В 2005 году этот класс причин составлял 16,8% смертности мужчин и 5,9% смертности женщин.
Структура смертности российского населения от травм и отравлений принципиально отличалась от общемировой. Если во всем мире ведущей причиной смерти в этом классе являются ДТП, то в России 90-х годов смертность от травм, отравлений и иных внешних причин более чем наполовину определялась убийствами, случайными отравлениями алкоголем и «повреждениями без уточнений» [Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов.. .2003].
Существующая специфика структуры смертности населения России от внешних причин может определяться или снижением качества здоровья населения в общем, или далеко зашедшей маргинализацией общества (обнищание, злоупотребление алкоголем, отсутствие работы), или влиянием социально-экономических факторов, характерных для периода реформ. Влияние последних имеет региональные вариации на территории России [Тяжелков А.Л., 1999]. Вопрос о влиянии социально-экономических факторов на травматизм требует дополнительного исследования.
Первые ранги «приоритета» возможного вклада здравоохранения в сохранение трудового потенциала страны принадлежат травматологической
1http-//wwv.tsuab.ru/STRUCTURE/DEPARTMENT/6_IEF/OTS/ikaraush-up-ohr-tr/7.doc
*,
і патологии [Комаров Ю.М., 1995]. Чтобы обосновать первоочередность мер,
\ направленных на снижение смертности российского населения от травма-
тизма, прежде всего следует понять, от травматизма страдает все население в
равной степени, или существуют более уязвимые слои населения; интенсив-
' ность травматизма равномерна во времени, или существуют периоды с по-
: вышенной частотой разных видов травматизма.
\ Многообразие путей снижения смертности при транспортном травма-
тизме [Миленькая Ю.М., 1988] обуславливает необходимость оценки вклада
в смертность разных участников дорожного движения (согласно классифи
кации МКБ-10) и определения характерных причин смерти для этих групп.
\ В структуре первичной инвалидности травмы и отравления занимают
' третье место (70-80 тыс. человек ежегодно) [Лузин С.Н., Гришина Л.П.,
2005]. При открытых повреждениях, составляющих около 20% травм, не
приводящих к летальным исходам [Кипарисов В.Б., 2006], наблюдается вы
сокий уровень инвалидизации пострадавших, что во многом определяется
, малой эффективностью применяемых методов консервативного лечения
[Соколов В.А., 1998], а также лечением пострадавших в неспециализирован
ных лечебных учреждениях врачами, не обладающими достаточным опытом
; и возможностями эффективного лечения данной тяжелой категории больных
[Гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте, 1997; Миронов
" и соавт., 2002]. Сложившиеся социально-экономические условия в России не
позволяют использовать дорогостоящие методы реабилитации травмирован-
* ных пациентов в муниципальных стационарах в рамках стандартов гаранти-
\ рованной медицинской помощи [Осипов В.В., 2004]. Участие пострадавших
; в оплате дополнительных методов лечения травм, безусловно, будет способ-
I ствовать ускорению и улучшению качества реабилитации таких больных.
\ Насколько жители России, в общем, и пациенты травматологических отде-
лений, в частности, готовы к таким расходам, до настоящего времени не
изучалось. Актуальность такого исследования обусловлена инициативой Ев-
< робюро ВОЗ перераспределить расходы населения на лечение со сдвигом их
' на более состоятельные слои общества с тем, чтобы снизить бремя расходов
для малоимущих.
Таким образом, цель исследования — выявить социальные группы населения, подверженные наибольшему риску травматизма и гибели вследствие внешних причин, и определить актуальные направления медико-социальной профилактики травматизма среди трудоспособного населения г.Москвы
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить социально-гигиенический портрет городского жителя,
погибшего в результате ДТП, насилия, несчастного случая. Изучить распре
деление случаев травматизма со смертельным исходом во времени для опре
деления наиболее опасных периодов суток, недели и года.
Оценить полноту и достоверность информационной базы о характере повреждений, приведших к смерти, и научно обосновать мероприятия по совершенствованию учетно-отчетной документации по травматизму.
Дать социально-гигиеническую характеристику городского жителя, госпитализированного в травматологическое отделение больницы.
Оценить отношение и готовность больных с травмами к частичной оплате медицинских услуг в стационаре, предоставляемых дополнительно к гарантированному стандарту.
5. Разработать организационно-функциональную модель управления
профилактикой травматизма в условиях мегаполиса.
Проблема травматизма
По имеющимся оценкам, в 2002 году травмы явились причиной около 800 тысяч случаев смерти (8,3% всех смертей) в Европейском регионе. Они являются главной причиной смерти европейцев в возрасте до 45 лет. Если же взять все возрастные группы вместе, то после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований травматизм находится на третьем месте среди главных причин смерти в Регионе.
Травматизм является одной из ведущих причин бремени нездоровья, измеряемого годами жизни с коррекцией на инвалидность (DALYs — годы жизни, утраченные вследствие инвалидности или преждевременной смерти). В 2002 году на долю травматизма пришлось около 21 миллиона DALYs: 14% суммарного показателя» бремени нездоровья в Регионе.
Мужчины и молодые люди подвергаются большему риску, чем другие. Мужчины умирают в трех из четырех случаев смерти от травм (586 тысяч), и на них приходится 77% утраченных DALYs. На долю молодых людей (людей в возрасте от 0 до 29 лет) приходится 21% случаев смерти и 44% утраченных DALYs [Травматизм и насилие в Европе .. .2006].
Фактические данные о дорожно-транспортном травматизме (ДТТ), утоплениях, отравлениях, падениях, пожарах, членовредительстве и межличностном насилии в 52 странах Европейского региона ВОЗ указывают на то, что все эти формы травматизма и несчастных случаев можно изучать, предсказывать и предупреждать.
Травма - это физическое повреждение, которое происходит в результате того, что человеческий организм внезапно подвергается воздействию энергии в таких количествах, которые превышают порог физической переносимости, или является результатом отсутствия одного или нескольких жизненно важных элементов, например, кислорода. Эта энергия может быть механической, тепловой, химической или лучистой [Holder Y. et al., 2001].
Травмы подразделяются на преднамеренные и непреднамеренные. Преднамеренные травмы вызваны предумышленным насилием, а непреднамеренные - такими причинами, как дорожно-транспортные происшествия, пожары, падения, удушье, утопление, несчастные случаи с применением стрелкового оружия, а также другими внешними факторами [Krug Е. et al., 2002].
Кроме категорий умысла и причины, в зависимости от цели изучения травматизма травмы могут классифицироваться по другим основаниям: - по обстоятельствам несчастного случая (производственные; бытовые, включая неумышленные убийства и самоубийства; уличные; транспортные, спортивные; криминальные; школьные; военные; полученные в результате террористических актов, и прочие); - по контингентам населения: по возрасту, полу, профессии, а также по степени алкогольного опьянения); - по характеру (ушиб, ранение, перелом, ожог и пр.); - по локализации (голова, рука, нога, туловище и пр.); - по месту оказания помощи (вне лечебного учреждения, в амбулаторно-поликлинических условиях, в стационаре); - по последствиям (без потери трудоспособности, временная утрата тру доспособности, стойкая утрата трудоспособности, смерть).
В практике изучения травматизма эти группировки используются в сочетании [Серенко А. Ф., Ермаков В. В., 1984].
Розенфельд Л.Г. и Тесленко В.Р. [2001] предложили дополнить классификацию травм по характеру повреждений рубрикой «укусы животных», а по месту получения - «криминальные бытовые», «криминальные уличные» и «криминальные производственные».
Статистическая база ВОЗ «Здоровье для всех» содержит следующую информацию об ежегодных последствиях травматизма.
1. От ДТТ погибают примерно 127 тыс. человек, 55% которых находятся в возрасте от 15 до 44 лет, и 2,4 млн. человек получают травмы или становятся инвалидами. 75% всех случаев происходит с мужчинами. Риск ДТТ для людей, живущих в странах с низким и среднем уровнем доходов (СНСД), в полтора раза выше, чем для людей в странах с высоким уровнем доходов (СВД). 2. Отравление является причиной около 110 тыс. случаев смерти, причем до 70% этих случаев в некоторых странах восточной Европы приходится на долю алкоголя. Для мужчин, живущих в СНСД, риск отравлений в 18 раз выше, чем в СВД.
3. Утопление приводит примерно к 38 тыс. случаев смерти и является третьей ведущей причиной смерти у детей в возрасте от 5 до 14 лет. Риск утонуть для людей в СНСД в девять раз выше, чем в СВД.
4. Падения ежегодно убивают 80 тыс. человек, причем наиболее высока смертность среди людей старше 80 лет. Большинство падений происходит дома или около дома. Для детей факторами риска падений, приводящих к смерти, являются бедность и небезопасная конструкция зданий. Для мужчин в СНСД вероятность смерти в результате падения вдвое выше, чем в СВД.
5. Пожары являются причиной около 24 тыс. случаев смерти, а ожоги являются серьезной причиной смерти и увечий у детей и взрослых. Вероятность погибнуть в результате пожара для людей в СНСД в восемь выше, чем в СВД, при этом основными факторами риска бытовых пожаров являются курение и алкоголь.
6. В результате членовредительства (самоубийств и самоповреждений) гибнет около 164 тыс. человек в год, 54% из которых находятся в возрасте от 30 до 59 лет. Четвертая часть случаев связана со злоупотреблением алкоголем. Для мужчин риск выше, чем для женщин. Люди, проживающие в СНСД, в 2,5 раза чаще совершают самоубийства, чем в СВД.
7. Межличностное насилие является причиной около 73 тыс. случаев смерти и примерно 20-40 посещений больницы на одну смерть. Насилие имеет долгосрочные последствия для психики, поведения и здоровья [Krug Е. et at., 2002]. Алкоголь замешан в фактах проявления насилия в 40% случа , ев. Мужчины преобладают как среди преступников, так и среди жертв, и чаще погибают насильственной смертью, чем женщины. Риск насильственной смерти в СНСД в 14 раз выше, чем в СВД.
Люди и семьи, живущие в бедности, особенно уязвимы для травм по причине их большей подверженности опасным ситуациям, небезопасным условиям окружающей среды и рискованному поведению. В странах Европы отсутствие доступа к социальному капиталу (социальным сетям взаимодействия), недостаточное единство общества и социальная отверженность снижают способность людей выдерживать конфликты, не прибегая к насилию (включая насилие против себя самого). При получении травмы люди из низкодоходных групп часто не имеют достаточного доступа к высококачественной неотложной медицинской помощи и реабилитационным услугам. Затраты на медико-санитарные услуги и потеря способности зарабатывать могут значительно ухудшить их финансовое положение [Holder Y. et al., 2001].
Для демографического потенциала России критическим является то, что в структуре смертности лиц трудоспособного возраста травмы и отравления занимают первое место, причем они являются причиной смерти каждого второго умершего в этом возрасте мужчины и каждой третьей женщины [Вялков А.И., 2002]. Высокая смертность среди взрослых российских мужчин в немалой степени определяется влиянием внешних факторов [Хомяков Н.В., 1998]. Смертность от таких причин в 2005 году оценивалась для мужчин на уровне 463 на 100 тысяч, для женщин - 97 на 100 тысяч. Значительная доля среди пострадавших от травм приходится на лиц молодого возраста.
По данным И.А.Редько [2006], смертность российского населения от внешних причин составила в 2004 г. 227,5 на 100 тыс. населения с колебаниями от 44,7 в Республике Ингушетия до 627,9 в Коми-Пермяцком автономном округе. Наиболее высокие показатели отмечены у мужчин трудоспособного возраста (20-60 лет) - 4092,8 на 100 тыс. Структура смертности от травм, отравлений и последствий других воздействий внешних причин представляет следующее: 19,6% составляют случайные отравления алкоголем; 15,1% - преднамеренные самоповреждения; 12,0% - повреждения в результате нападений; 12,8% - дорожно-транспортные происшествия; 4,5% -утопления; 3,6% - несчастные случаи, вызванные воздействием дыма, огня и пламени; 14,2% - повреждения с неопределенными намерениями.
Методы сбора и обработки статистического материала
Объектами диссертационного исследования явились жители г.Москвы и иногородние лица трудоспособного возраста, умершие в 2003 г. в Москве от травм, отравлений и иных внешних причин (генеральная совокупность), а также пациенты травматологического отделения 71-й городской больницы г. Москвы (генеральная совокупность). Соответственно, единицами наблюдения являлись каждый умерший от анализируемых причин человек в возрасте от 20 до 59 лет включительно и каждый госпитализированный больной.
Предметом исследования явилась частота травматизма и его летальных исходов в разных социально-демографических группах населения г.Москвы в разные периоды времени при разных видах травматизма.
Исследование выполнено в несколько этапов, на каждом из которых использовалась адекватная поставленной задаче информационная база и методы исследования.
На первом этапе по данным литературы исследовались факторы и условия травматизма в мире и в России, изучались уязвимые группы риска травматизма, анализировались вопросы, связанные с экономическим ущербом вследствие травм, в том числе за счет затрат на медицинскую помощь пострадавшим.
На втором этапе исследования был проведен сравнительный анализ причин и характера травм, приведших к смерти пострадавшего, указанных в базе данных умерших Минздрава (форма 5с) и исходных учетных форм -медицинских свидетельств о смерти этих же лиц (Форма №106/у-02).
К сожалению, сформировавшаяся в настоящее время система текущего учета не позволяет подробно проанализировать картину травмирования со смертельным исходом. Поэтому исследование включало анализ сведений, содержащихся в медицинских свидетельствах о смерти (Приложение 1). Информационную базу исследования составили свидетельства о смерти 6513 мужчин и 1560 женщин, умерших от травм и отравлений в трудоспо 45 собном возрасте (в интервале 20-59 лет), что составило соответственно 96,7% и 96,5% всех официально зарегистрированных в Москве в 2003 г. травматических смертей лиц данного возраста.
С помощью экспертных систем исследовалось соответствие причин травм и характера повреждений у умершего. Исследование было осуществлено путем сплошного анализа сведений, содержащихся в свидетельствах о смерти лиц (6513 мужчин и 1560 женщин). Экспертами соответствия информации, содержащейся в свидетельствах о смерти, и информации, внесенной в базу данных Росстата, выступали врач-травматолог, организатор здравоохранения, врач-кибернетик, демограф-и биолог.
Анализировались только причины, сопоставимые с показаниями госпитализации, это: ДТП, насилие, несчастные случаи. Также анализировались сведения о случаях отравления алкоголем с тем, чтобы выявить связь алкогольного фактора и других внешних причин смерти.
На третьем этапе исследования были изучены причины травм и характер повреждений. Исследование было осуществлено путем сплошного анализа сведений, содержащихся в базе Росстата и дополненных данными, содержащихся в медицинских свидетельствах о смерти лиц, умерших от травм и отравлений в трудоспособных возрастах в г. Москве в 2003 г. Подробно исследован социальный профиль травмированных с выделением трех категорий населения: население с постоянной регистрацией; социально адаптированные (официально зарегистрированные) иногородние; нелегальные мигранты и социально дезадаптированные лица, официальных сведений о которых определить не удалось (невостребованные трупы). Было изучено распределение смертности от травм и отравлений по дням недели, месяцам и сезонам года.
На четвертом этапе подробно изучен характер повреждений погибших участников ДТП, имеющих в нем разную роль, а также характер повреждений у погибших в результате насилия. Оценено качество кодирования причин смерти и полнота информационной базы с позиций возможности обоснования приоритетности мер профилактики травматизма.
На пятом этапе проводилось социологическое исследование. Специ ально разработанная анкета была предложена пострадавшим с травмами трудоспособного возраста двух травматологических отделений Городской больницы № 71 г. Москвы и их лечащим врачам; Статистическому анализу подверглось 210 карт опроса. Анкета (Приложение 2) состояла из двух частей: «Анкеты врача», отражающей этиологические и клинические аспекты травм, и «Анкеты госпитализированного», характеризующей социальный статус больного с травмой, его экономическое положение, отношение к полученной медицинской помощи готовность участвовать, в платежах для пог вышения ее качества-и пр.
В социологических опросах приняли- участие все больные, находившиеся на лечении в двух травматологических отделениях больницы, и их лечащие врачи. В числе респондентов-больных был 61 мужчина в возрасте от 15 до 65 лет (средний возраст 36,8) и 49 женщин в возрасте от 15 до 65 лет (47,2) і Статистическому анализу подверглось 110 карт опроса.
Опрос проводился в весенне-осенний период 2005 г. Выбор сезона был обусловлен необходимостью избежать избыточной представленности травм пожилых людей в зимние месяцы года (падение на скользких тротуарах); а также стремлением охватить как можно более широкий спектр травму который определяется возрастанием? мобильности населения и расширением сфер егозанятийв теплое время года. .
Характеристика травматизма в г.Москве
Уровень травматизма в Москве значительно ниже, чем среднероссийский и окружной. В другом мегаполисе, Санкт-Петербурге, уровень травматизма наоборот, выше, чем среднероссийский и средний по округу. Это наглядно видно на рисунке 3.1, где приведены значения показателя травматизма среди мужчин и женщин в возрасте 15 лет и старше в 2005 году в России, городах Москва и Санкт-Петербург, в Центральном и Северо-Западном федеральных округах. Существует выраженная тендерная специфика риска травмирования: мужчины получают травмы и гибнут вследствие их получения чаще.
Динамика показателя травматизма населения Москвы принципиально отлична от динамики России. После переписи 2002 года численность населения Москвы в официальной статистике увеличилась за счет учета иммигрантов, в связи с чем уровень травматизма резко снизился. Показатель травматизма для всего населения в 2002 году составлял 136,4, а в 2003 году - 103,6 на 100 тыс. Если же брать этот показатель для мужчин и женщин трудоспособного возраста, то снижение уровня травматизма произошло более, чем вдвое (Рис. 3.3).
Смертность населения Москвы также значительно снизилась. На рисунке 3.4 видно, что за последнее десятилетие наблюдалось два резких снижения смертности москвичей - в 2000 году в результате стабилизации социально 51 экономической ситуации в столице, и в 2003 году, после переписи населения.
Для России в целом наметилась тенденция к снижению смертности населения от травматизма, тогда как для Москвы скорость снижения смертности замедлилась, и в настоящий период тренды для Москвы, Санкт-Петербурга и России совпадают. Чтобы наглядно проиллюстрировать изменение трендов, на рисунке шкалы для отображения динамики смертности мужчин и женщин не совпадают.
Скорость снижения уровня смертности от травматизма трудоспособного населения в мегаполисах выше, чем на остальных территориях страны. По-видимому, последствия стресса; связанного- с экономической нестабильностью, безработицей; отсутствием определенных перспектив и другими социально-экономическими факторами (которые вызвали лавинообразные рост травматизма в конце прошлого века), в городах- центрах экономического роста исчезли быстрее, чем на остальной территории России.
Динамика смертности населения Северо-Западного округа практически совпадает со среднероссийской, хотя находится на болеевысоком уровне. При этом, в динамике смертности мужчин явно прослеживается пик, связанный с переписью населения (уменьшение численности населения против предполагаемой). Динамика смертности населения Центрального округа отличается от среднероссийской, особенно смертность мужского населения. Основной вклад в показатели Центрального федерального округа вносит население Москвы, что проявляется в резком снижении окружной смертности мужчин в 2003 году. На рисунке 3.5. соответствующая динамика для смертности мужчин и женщин приведена в разных масштабах.
Более быстрые темпы снижения по сравнению с Российским показателем наблюдаются также для показателей инвалидизации взрослого населения вследствие травм в городах Москва и Санкт-Петербург. В мегаполисах наблюдается постепенное снижение изменения показателей (тренды изменения совпадают). При этом среднероссийский показатель за десятилетний период изменился мало, практически не снизился (Рис. 3.6-А).
Если же рассмотреть отдельно показатель первично признанных инвалидами I группы вследствие травм, то и в г.Москве, и в России в целом он растет, тогда как в Санкт-Петербурге он снижается (Рис. 3.6-В).
Таким образом, общий уровень травматизма в г.Москве ниже, чем на большинстве территорий России. При этом, по данным Федеральной службы по труду и занятости, уровень травматизма на производстве в Москве один из самых высоких в стране. Наибольшее число несчастных случаев на производстве регистрируется в Москве и Нижнем Новгороде, а наибольшее число смертельных случаев производственного травматизма - в г.Москве (Рис. 3.7)1.
Снижение уровня смертности в Москве происходило не равномерно для всех видов травматизма, и за десятилетний период изменилась структура смертности трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений.
Наибольшее увеличение вклада в структуру смертности от травматизма наблюдается для случайных падений, наибольшее снижение - для неуточ-ненных повреждений.
Чтобы понять, на какие группы населения и в какие периоды следует ориентировать соответствующие: мероприятия первичной профилактики смертности от травм, изучались социально-демографические характеристики погибших, а также распределение случаев смерти: от травм по дням недели и месяцам года.
Отметим, что если картина травматической смертности в контексте внешних причин стала объектом целого ряда исследований, то работы, посвященные анализу травматизма в контексте локализации травм, являются единичными;
Крайне тревожным представляется то обстоятельство, что в свидетельствах о смерти в 5,5% случаев для мужчин и в 4,2% для женщин локализация травмы не указана. Абсолютно все случаи неестественной смерти должны быть предметом изучения судебно-медицинских экспертов. Если установление рода смерти зачастую не может обойтись без участия правоохранительных органов, то клиническая картина, характер полученных повреждений должны быть отражены в свидетельстве при всех обстоятельствах.
Установлена ярко выраженная деформация картины травматических смертей трудоспособного населения по причинам событий, основанная на кодах, приведенных в свидетельствах. Только ведущее место дорожно-транспортных происшествий (19,9% у мужчин и 26,7% у женщин) придает ей сходство со структурой смертности от внешних причин, присущей цивилизованным странам (таблица 3.3). На втором месте в структуре смертности от внешних причин мужчин и женщин находятся повреждения с неопределенными намерениями (15,1% и 14,1%, соответственно), третье и четвертое места занимают случайные падения (14% и 13,2%) и убийства (13,4% и 13,9% соответственно). На пятом месте в мужской и на шестом - в женской популяции находились «все другие случайные и неуточненные несчастные случаи» (11,8% и 8,1%).
Самоубийства, которые наравне с ДТП во всем цивилизованном мире являются ведущими среди внешних причин смерти населения, в Москве оказались соответственно на шестом и пятом местах (9,6% всех случаев и у мужчин и у женщин 20-59 лет). Меньшая значимость случайных отравлений алкоголем (5,5% и 4,2%), занимающих соответственно седьмое и восьмое места, придает «цивилизованные» штрихи (реально не существующие) московской смертности от внешних причин из-за чрезвычайно высокой значимости насильственных причин смерти.
Функциональная роль погибших в дорожно-транспортных происшествиях
Говоря о дорожно-транспортных происшествиях, следует помнить, что их жертвами могут оказаться как лица, находящиеся в автомобиле (водитель или пассажир), так и пешеходы. Судя по кодам (V01-V09), к-пешеходам относились 565 человек, однако анализ записей в свидетельствах о смерти позволил выявить еще 14 сбитых пешеходов. В половине случаев эти лица при кодировании отнесены к «находящимся в автомобилях», в половине - к «пострадавшим в результате неуточненного транспортного несчастного случая» (V899) или же жертвам «транспортного несчастного случая неуточненного» (V99). Вряд ли реальное число пешеходов, погибших в течение года на московских дорогах, ограничивается цифрой 579 - судя по всему, именно смерти пешеходов лежали в основе рубрик V899 и V99, обусловивших группу тех, род смерти которых не известен. Если искомая запись не присутствует, в подавляющем большинстве случаев нет информации, позволяющей разделить пошедших в разработку под кодами V899 и V99 на «пешеходов» и «автомобилистов».
Таким образом, почти в четверти случаев (23,7%) статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить ни на основании записей в свидетельстве о смерти, ни на основании указанных.там кодов. В трети случаев (33,8%) речь идет о пешеходах, в 42,5% случаев - об автомобилистах.
Подробно рассмотрен характер травм пешеходов, автомобилистов и лиц, ставших жертвой «неуточненного» транспортного несчастного случая. Укажем, что свидетельства о смерти погибших в ДТП заполняются полнее, чем в среднем о смерти погибших от внешних причин: только в 64 случаев кодировка смерти по характеру повреждений отсутствовала (в 25 случаях не было ни малейшего описания клинической картины-смерти);
Из табл. 4.1 видно, что в группе автомобилистов смерть наступала чаще всего от сочетанных и черепно-мозговых травм, причем если в мужской популяции явно доминировали сочетанные травмы (которыми определялось 44,8% смертей против 29% черепно-мозговых травм), то у женщин значимость сочетанных (34,4%) и черепно-мозговых (36,1%) травм была достаточно близка. Доля-травм органов грудной клетки мало различалась в мужской и женской популяции (15% против 18%).
В группе пешеходов тендерная специфика практически отсутствовала. Черепно-мозговыми травмами было обусловлено 52,6% у мужчин и 50,7% у женщин, сочетанными: травмами - 28,7% и в мужской, и в женской, популяции, торакальными травмами 4,5% и 6,6%, соответственно.
Среди лиц, чей статус в ДТП был неизвестен, явно доминировали сочетанные травмы (75,6% и 81,4% соответственно у мужчин: и женщин), далее следовали черепно-мозговые травмы (16;9% и 12,4%). Травмами грудной клетки было обусловлено 2,6% и 1% соответственно. Этими тремя типами травм обусловлено более 90% всех дорожно-транспортных смертей, независимо от роли пострадавшего и его пола.
Таким образом, анализ случаев смерти вследствие дорожно-транспортных происшествий выявляет, во-первых, крайне незначительные тендерные различия;. Во-вторых, картина смертности «автомобилистов» и «пешеходов» принципиально различается, прежде всего, долей торакальных травм: их доля у автомобилистов обоего пола примерно втрое превышает таковую у пешеходов. В этой ситуации торакальные травмы могут выступать своеобразным:маркером положения погибшего в ДТП. Также переломы шей ных позвонков и основания черепа у погибших автомобилистов встречаются чаще, чем у пешеходов. У пешеходов же чаще встречаются различные травмы верхних и нижних конечностей, и характер повреждений у пешеходов не указан чаще, чем у автомобилистов.
Низкий вклад ранений органов грудной клетки в группе «неизвестных» явно сближает ее с пешеходами, а не с автомобилистами. Поэтому с высокой степенью вероятности можно предположить, что подавляющее большинство смертей, прошедших в разработку, под рубриками V8995 и V99, являются? смертями пешеходов а не автомобилистов. Косвенным доказательством этого предположения является и крайняя размытость причины смерти, тогда как МКБ-Х регламентирует дорожно-транспортный травматизм максимально подробно.
Если речь идет о лице, находившемся в:автомобиле, охарактеризовать-род его смерти не представляетсяхколько-нибудь затруднительным, но определить: род смерти пешехода, сбитого на дороге в отсутствие свидетелей; с формальной точки:, зрения (несчастный; случай, самоубийство, убийство) представляется затруднительным. Пострадавшие в- дорожно-транспортных происшествиях представляют собош разнообразие ситуаций и групп населения.
