Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Медико-социальные факторы рождаемости в демографических исследованиях 11
1.2. Состояние здоровья женщин как фактор рождаемости 20
1.3. Институализация акушерско-гинекологической помощи в России 26
Глава II. Материалы и методы исследования 35
Глава III. Собственные результаты и обсуждение 47
3.1. Социологические модели детерминации рождаемости 47
3.2. Роль акушерско-гинекологической помощи в демографической динамике на региональном уровне (на примере Саратовской области) 66
3.3. Влияние самооценки здоровья и мотивации женщин к деторождению на качество оказания акушерско-гинекологической помощи 94
Заключение 121
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложение
- Медико-социальные факторы рождаемости в демографических исследованиях
- Состояние здоровья женщин как фактор рождаемости
- Социологические модели детерминации рождаемости
- Роль акушерско-гинекологической помощи в демографической динамике на региональном уровне (на примере Саратовской области)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Демографическая ситуация в Российской Федерации на современном этапе вызывает тревогу как у специалистов медиков, так и у руководства страны. Отсутствие до недавнего времени четкой государственной программы в области демографии привело российский социум к грани, за которой возможно наступление процесса депопуляции. Принятие и реализация Национального проекта «Здоровье», объявление 2008 года в России Годом семьи, решение о пролонгировании работ уже по Национальной программе «Здоровье» - все это показало поворот в социальной политике государства и переориентации ее на интересы семьи, на решение демографической проблемы во всех ее проявлениях. При этом оказалось, что первоочередной задачей является получение объективной информации об отношении самих женщин к проблеме деторождения, а на этой основе -разработка рекомендаций по оптимизации оказания им акушерско-гинекологической помощи, по структуризации отношений между пациентками и медицинскими работниками как социального взаимодействия, систематизированного по отношению к общей ценности — рождению детей. Данная проблема не может быть решена без проведения соответствующих исследований в области социологии медицины.
Повышение уровня рождаемости и снижение младенческой смертности напрямую связано с качеством оказываемой акушерской помощи, которое обусловливается наличием в специальных медицинских клиниках новейшего акушерского и гинекологического оборудования, и наличием квалифицированного медицинского персонала способного работать на данном оборудовании и предоставлять услуги в области акушерства и гинекологии в соответствии с новейшими разработками и методиками в данной области медицины. В условиях реализации теперь уже Национальной программы «Здоровье» должна быть создана такая организация предоставления услуг акушерства и гинекологии, которая включала бы профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную помощь, а также меры социального ха-
рактера по оказанию защиты прав матерей и детей представляется оптимальной. Однако ни в самом проекте, ни в других документах по реформе здравоохранения эта тема не затронута.
Цель исследования - изучить роль акушерско-гинекологической помощи как системы взаимодействия медицинских работников и пациенток, в решении современной демографической проблемы на региональном уровне
Данная цель достигалась решением следующих исследовательских задач:
проанализировать медико-социальные факторы рождаемости, выявленные в демографических исследованиях;
описать состояние здоровья женщин как фактор рождаемости;
показать уровень институциализации акушерско-гинекологической помощи в России;
выбрать адекватную целям исследования социологическую модель детерминации рождаемости;
проследить демографическую динамику на региональном уровне (на примере Саратовской области) и определить роль акушерско-гинекологической помощи в ее изменении;
на материале социологического исследования выяснить влияние самооценки здоровья и мотивации женщин к деторождению на качество оказания акушерско-гинекологической помощи;
дать рекомендации по совершенствованию услуг акушерства и гинекологии по принципу социальной ориентированности.
Объект исследования — система медицинской помощи в сфере акушерства и гинекологии как фактор влияния на демографическую ситуацию.
Предмет исследования - оптимизация функционирования системы акушерско-гинекологической помощи как социального агента решения демографической проблемы на региональном уровне.
Гипотеза исследования. Национальный проект «Здоровье», преобразованный ныне в Национальную программу, позволил снять напряженность, возникшую в демографических процессах в России в последние десятилетия.
Однако суть данного проекта/программы пока не реализована полностью. Первый этап был связан с укреплением материальной базы системы акушер-ско-гинекологической помощи, а также с использованием новых материальных стимулов для поддержания мотивации к деторождению. Положительные изменения в процессах рождаемости наступили, но потенциал перечислен-J ных стимулов, разработанных Правительством РФ, ограничен. Так, изменение репродуктивного поведения женщин под влиянием принятых экономических мер характерно для определенной группы женщин, в то время как те же стимулы совершенно не влияют на другие группы. Введение «материнского капитала» может потерять свое стимулирующее воздействие в условиях мирового финансового кризиса, он может просто обесцениться. Расширив поле государственного финансирования системы акушерско-гинекологической помощи, проект ограничил тем самым номенклатуру платных услуг, что может негативно сказаться на отношении к нововведениям не только самих акушеров-гинекологов, но и тех пациенток, которые на эти услуги ориентированы. Не отрегулированы до конца этико-правовые вопросы взаимоотношений в сфере акушерско-гинекологической помощи, связанные с реализацией проекта/программы. Кроме того, пока не ясно, что в большей степени повлияло на некоторое улучшение демографической ситуации - реформирование системы акушерско-гинекологической помощи или изменение репродуктивного поведения населения.
Очевидно, что если рассматривать систему акушерско-гинекологической помощи как самостоятельного социального агента решения демографической проблемы, необходимо установить ее связь с другими функциональными агентами (школа, СМИ, семья и т.п.), а также рассмотреть, как влияет мотивация женщин в поле их репродуктивного поведения на возможности системы акушерско-гинекологической помощи реализовать свой потенциал социально-демографического влияния. И есть ли такой потенциал вообще?
Решение этих вопросов не может быть получено ни средствами демографии, которая не «работает» в сфере клинических проблем, ни клиниче-
скими дисциплинами, которые не обладают социальным инструментарием, ни даже средствами такой дисциплины, как организация здравоохранения, поскольку в данном случае необходим выход в проблемы межинституционального взаимодействия и междисциплинарного кроссинга, а это уже - исследовательское поле социологии медицины.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен социологический анализ роли и места системы акушерско-гинекологической помощи в условиях реализации Национального проекта «Здоровье» на региональном уровне.
Диссертант обобщил данные по операциональному и материальному обеспечению родильных домов и обнаружил, что формирование рынка услуг в области акушерства и гинекологии не связано с ее техническим, научным, материальным обеспечением, основная проблема - в низкой степени институциализации на региональном и местных уровнях современной системы акушерской помощи.
Диссертант на эмпирическом материале показал прямую зависимость состояния демографической ситуации в регионах от состояния системы акушерско-гинекологической помощи, которая, в свою очередь, испытывает влияние мотивационной структуры репродуктивного поведения женщин.
Диссертант разработал методику, при помощи которой выделил пять групп женщин-пациенток по их социальной мотивации к рождению ребенка и составил социальный портрет каждой из этих групп.
Диссертант рекомендовал тактику организации акушерско-гинекологической помощи по критерию принадлежности пациенток к той или иной мотивационной группе.
Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. На соотношение рождаемости и смертности влияют различные
социальные и медицинские факторы, которые являются предметом анализа в демографии, социологии медицины, медицинской психологии и других нау-
ках. Однако непосредственно роль институализированных субъектов медицинской помощи в динамике демографической ситуации изучает только социология медицины.
Акушерско-гинекологическая помощь (АГП) в России обладает признаками институализированного субъекта: существуют акушерско-гинекологические медицинские учреждения различных форм собственности, система подготовки кадров акушерок и врачей-гинекологов, система материально-технического, научного и этико-правового обеспечения их деятельности и, наконец, есть идеология акушерско-гинекологической помощи. В этом статусе система АГП способна выступать как самостоятельный социальный субъект решения демографической проблемы. Однако ее взаимосвязь с аналогичными социальными субъектами пока носит дискретный характер.
Демографическая ситуация во многом зависит от состояния гинекологического здоровья женщин. Около 1/3 опрошенных женщин родили ребенка из-за страха, что по состоянию здоровья они не смогут забеременеть вновь. Улучшение материального или семейного положения не всегда оказывают сильное воздействие на решение завести ребенка - у российских женщин сильны традиции материнства, поддерживаемые национальными обычаями и религиозными догмами. Около 1/4 опрошенных женщин считают необходимым завести ребенка до истечения репродуктивного возраста, руководствуясь в основном ориентациями на общественное мнение.
Поскольку медико-социальные факторы имеют существенное влияние на мотивацию женщин к беременности и родам, постольку они не могут не учитываться и как факторы повышения/понижения качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Поведение врача-гинеколога и акушерки, включая подготовку к родам и поведение при приеме родов, может имплицировать эти факторы как на сознательном, так и на подсознательном уровне. Рационализация такого знания и полная информация врача и акушерки о мотивации женщины позволяют оптимизировать процесс оказания акушерско-гинекологических услуг и повысить КМП.
5. Анализ социальной мотивации к рождению ребенка позволил выделить
следующие группы женщин:
I группа - основным мотивом для рождения ребенка является улучшение материального положения;
IT группа - основным мотивом для рождения ребенка является улучшение семейного положения или создание собственной семьи;
III группа - основным мотивом для рождения ребенка является возрастной фактор;
IV группа - завели ребенка в силу стечения обстоятельств;
V группа - родившие в силу общественных, национальных либо религиозных традиций.
6. При создании региональной системы центров акушерства и гинеколо
гии с единой системой стоимости услуг и единым лицензированием следует
учитывать специфику жизненных установок и разницу эталонов качества
жизни у жителей различных муниципальных субъектов региона. Если в го
родских муниципальных образованиях, с более высоким уровнем жизни на
селения, перспективна сеть родильных домов и гинекологических клиник на
коммерческой основе, то для сельских регионов и малоимущих слоев город
ского населения необходимо создать возможность получения качественных
услуг в сфере акушерства и гинекологии за счет средств регионального и му
ниципального бюджетов.
Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины (А.В.Решетников, Н.Н. Седова, А.А. Лебедев, Ю.П. Лисицына и др). Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социально-экономических факторов рождаемости, выделить институциональные компоненты и субъективные условия изменения демографической ситуации, определить распределение ролей социальных субъектов решения демографической проблемы.
В работе использованы методы исследования в гинекологии (осмотр, УЗИ-диагностика и др.); социологии (стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Для компаративного анализа деятельности акушерско-гинекологических учреждений различных форм собственности использовались методы такой дисциплины как организация здравоохранения.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные данные могут быть использованы в качестве методологии разработки региональной стратегии развития акушерства и гинекологии. Их целесообразно использовать для проведения мониторинга самооценки здоровья женщин. Сформулированные направления деятельности медико-диагностических служб могут быть использованы в разработке и реализации проектов совершенствования лечебных программ в сфере акушерства и гинекологии в ряде регионов России и в научно-педагогическом процессе.
Практическая значимость исследования связана с повышением доступности акушерской и гинекологической помощи. Предложение о создании сети гинекологических кабинетов государственной формы собственности в сельской местности, а также о расширении сети ФАПов может войти в число дополнительных мероприятий по реализации Национального проекта «Здоровье».
Апробация исследования. Результаты исследования использованы при разработке и принятии целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года» принятой Правительством Саратовской области, диссертантом разработано два методических пособия для системы повышения квалификации врачей-акушеров.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на врачебных конференциях СГМУ, заседаниях кафедры ОЗД (2000 - 2008). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (137 источников) и приложения. Объем диссертации- 141 стр.
Медико-социальные факторы рождаемости в демографических исследованиях
Социально-медицинская функция акушерства и гинекологии как отраслей медицины во многом направлена на оптимизацию воспроизводства населения и создания условий для благоприятного зачатия, протекания беременности, прохождения родов и послеродового периода. В этом контексте проблемы акушерства тесно связаны с проблемами демографии. В связи с этим преимущественный акцент на исследования рождаемости и репродуктивного поведения в данной главе представляется нам оправданным.
В Российской Империи внедрение статистического учета населения началось с Указа Петра I 1718 г. «О проведении регулярных ревизий». Несколько позднее, после Указа 1722 г., началось более или менее регулярное ведение метрических записей о рождениях, браках и смертях по епархиям Русской Православной церкви, а затем - и других официально признаваемых конфессий. Велись также различные списки населения отдельных сословий. Со второй половины XIX в. неоднократно проводились местные (преимущественно городские) переписи населения. Таков перечень основных источников информации о населении России за более чем двухвековой период.
С начала 60-х гг. XIX в. широкое распространение получили так называемые местные переписи населения, охватывавшие населения отдельных городов, реже - сельской местности, еще реже - целых губерний. Более или менее регулярно переписывалось население г. Москвы (4 переписи) и г. С.-Петербурга (8 переписей), некоторых крупнейших городов (Киева, Одессы, Баку, Иркутска, Харькова), что же касается основной массы губернских и уездных центров, то речь может идти об эпизодических явлениях1. Всего с 1862 по 1917 гг. было проведено не менее 200 такого рода переписей, в том числе с 1862 по 1897 гг. - 98, однако относительно достоверные сведения имеются о 121 переписи в городах и о 16 - в губерниях2:
Образцами городских переписей конца XIX в. могут служить: перепись населения С.-Петербурга 1869 г., проведенная под руководством П.П. Семе-нова-Тян-Шанского3, и 1881 и 1890 гг. - под руководством Ю.Э. Янсона 4; переписью населения Москвы 1882 г. руководил А.И. Чупров. Велико было и внимание к их организации со стороны наиболее образованной части русского общества. Так, Л.Н. Толстой участвовал в переписи 1882 г. в г. Москве в роли простого счетчика. Программы и методические приемы проведения столичных и некоторых других переписей стали основой для подготовки переписи 1897 г.
Принято считать, что в постановке статистического учета населения Россия в конце XIX в. отставала от большинства европейских стран и США примерно на 100 лет. При этом обычно ссылаются на то, что первая всеобщая перепись населения, в современном ее понимании, была проведена в России лишь в 1897 г. Тогда, как в Швеции, Англии, Норвегии, Франции и ряде других стран такие события произошли еще в 1800-1801 гг., а в США - в 1790 г. При всей фактографической точности эти аргументы не совсем корректны, так как перепись 1897 г. по своему методическому уровню, организации и широте круга вопросов не может идти ни в какое сравнение с опытами подобного рода конца XVIII - начала XIX в. в Америке и Европе. Единственным ее аналогом может считаться лишь перепись населения Бельгии 1846 г., проведенная под руководством выдающегося математика А. Кегле. Именно он ввел в практику переписные бланки, а также современные категории учета - постоянное и наличное население. Эти же методические приемы широко практиковались и в России при проведении городских переписей.
Становление отечественной демографии в послереволюционный период (выбор приоритетных исследовательских направлений, определение основных методов изучения) происходило под сильным влиянием ярких представителей российской науки дореволюционной школы. С одной стороны, костяк демографических кадров в 20-30-е гг. составляли такие выдающиеся ученые, как В.В. Паевский, С.А. Новосельский, С.А. Томилин, С.Г. Струмилин и др. Будучи всесторонне образованными людьми, они исповедовали приверженность к неидеологизированным, математическим и статистическим методам изучения проблем населения. С другой стороны, круг приоритетных проблем в этой области в те годы был по сути идентичен дореволюционному. Это - катастрофически высокая смертность, эпидемии, инфекционные заболевания, требовавшие изучения и разработки экстренных мер со стороны государства. В силу этого до начала Великой Отечественной войны советская демография развивалась при доминировании социал-гигиенических приоритетов - изучения закономерностей эволюции смертности и заболеваемости населения и механизма их взаимодействия с различными социально-экономическими факторами (образованием, профессиональной принадлежностью, безработицей, жилищными условиями и т.д.). Одновременно дефекты в учете смертности, особенно материнской и младенческой, стимулировали усилия по усовершенствованию статистико-математических методов анализа этих явлений. Фундаментальный вклад в решение этой задачи был внесен В.В. Паевским и С.А. Новосельским. Прежде всего речь идет о разработке методов расчета таблиц дожития населения СССР в условиях неполноты учета смертности населения, показателей младенческой и детской смертности5.
Состояние здоровья женщин как фактор рождаемости
Вопрос влияния состояния здоровья женщины на рождаемость подробно не рассматривался медицинской наукой. Не входил он и в задачи исследователей, занимавшихся клиническими аспектами проблемы. В то же время, собственно медицинские исследования позволили рассматривать деторождение как результат «карьеры здоровья» женщины, как итог всех тех изменений в ее организме, которые происходили с раннего детства.
Состояние здоровья женщин фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. Именно в детстве берут начало многие соматические заболевания, болезни женских половых органов, формируется репродуктивное сознание будущей матери. Трудно ожидать, что от больных родителей родится здоровый ребёнок. Возникает замкнутый круг: больные дети — больная молодёжь - больные родители - больные дети.
Здоровье детей и подростков - очень важная социальная медицинская проблема. Это репродуктивный потенциал нации на будущее и сохранение ее генофонда.
К началу репродуктивного периода каждая девушка имеет, по меньшей мере, одно хроническое заболевание, выросла частота ранних абортов и венерических заболеваний; ежегодно возрастает распространённость вредных привычек, частота беспорядочных и ранних половых связей, детская проституция.
По данным профилактических осмотров 2002 г., гинекологическая заболеваемость девочек - подростков составила 114%. Среди гинекологических болезней наиболее часто встречаются воспалительные заболевания половых органов и отклонения формирования репродуктивной системы (нарушение менструального цикла, дисменорея и задержка полового развития). По результатам обращаемости отмечено повозрастное увеличение гинекологической заболеваемости с 9,5 тыс. у девочек в возрасте до Юлет, до 12,9 тыс. у подростков 15-17 лет (на 100 тыс. девочек соответствующего возраста). Девочки дошкольного и раннего школьного возраста чаще болеют воспалением нижних отделов половых путей (36 - 70%), старшеклассницы - нарушениями менструального цикла.
Заболеваемость нарушениями менструального цикла среди подростков от 15 до 17 лет возросла с 3472,4 на 100 тыс. в 2002 г. до 3742,2 в 2003 г. В структуре отклонений ритма менструаций у девочек этого возраста преобладали указания на задержки менструации (74,9%), включая развитие аменореи (29,7%), на фоне метаболических нарушений и гиперандрогенных проявлений. Увеличилось число девочек, составляющих группу риска абсолютного или относительного бесплодия25.
За последние 5 лет (по сравнению с 1998 г.) на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2 %, нарушениями менструального цикла - на 27 %, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием - на 4,3 %" .
Весомые размеры приобрёл рост заболеваемости репродуктивной системы среди женского населения. Так, расстройство менструаций у детей за последние 7 лет возросли в 5 раз, у подростков - в 3,5 раза, у взрослых - в 2 раза. Частота заболеваний воспалительного характера за этот период увеличилась у подростков в 5,4 раза, у взрослых - в 1,3 раза. Отмечен рост социально - значимой патологии: частота онкологических заболеваний женских половых органов возросла в 1,1 раза, сифилиса среди девочек до 14 лет - в 112 раз, у девушек - подростков - в 67,2 раза, у взрослых женщин - в 49 раз.
Серьёзной проблемой остаётся онкологическая патология репродуктивной системы. В 2003 г. больные со злокачественными новообразованиями молочной железы составили 522,7 на 100 тыс. женского населения, шейки матки - 211,1, тела матки — 201,7, яичников - 93,4. Показатель летальности больных злокачественными заболеваниями молочной железы (умерли в течение первого года с момента установления диагноза) в РФ составил 11,9%, шейки матки - 20,3%27.
Особое внимание следует обратить на болезни женщин переходного возраста, возникающие в пре и постменопаузальном периоде. По данным специальных исследований специфические климактерические расстройства имеют место у 60 - 70% женщин. Они сопровождаются резким увеличением артериальной гипертонии (в 7 раз чаще, чем в репродуктивном возрасте), урогенитальных расстройств (50 -80%), остеопороза (частота переломов костей у женщин старше 40 - 49 лет возрастает в 4 — 7 раза).
Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией выросла более чем в 6 раз, значительно возросла их заболеваемость болезнями почек, сердечно -сосудистыми заболеваниями. За этот период на 40% увеличилось число женщин, страдающих поздним токсикозом беременности. Резко сократилось число нормальных родов, удельный вес которых в 1998 году составил в целом по России менее 30%, в 1999 году - 30,8%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не достигает 20%. В 2003г. анемия диагностирована у 41,8%, болезни кровообращения - у 14%, мочеполовой системы - у 19,9%, отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства - у 22,4%, в том числе преэклампсии и эклампсия - у 2,8% родивших женщин. По отдельным административным территориям эти показатели различаются в 3 -5 раз, что связано с экологическими, социальными и другими особенностями регионов28.
Материнская смертность, как один из важнейших показателей, характеризующий состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи, в Российской Федерации более чем на 2 - 2,5 раза превышает среднеевропейский показатель и в 1998 году составил 44,0 на 100 000 родившихся живыми. Структура причин материнской смертности в 2003 г. была следующей: кровотечения - 23,1%, аборт- 16,6%, внематочная беременность - 5,1%, сепсис - 3,9%, осложнения анестезии - 3,7%, эмболия околоплодными водами -6,7%, другие акушерские причины - 15,8%, непрямые причины смерти -11,2%, иные осложнения беременности и родов - 0,9%. На 11 территориях Российской Федерации материнская смертность отсутствовала" ,
Основными факторами, влияющими на уровень материнских потерь, являются состояние здоровья женщин до и во время беременности, своевременность и качество медицинской помощи, а также отношение женщины и семьи к её здоровью и здоровью будущего ребёнка.
Несмотря на некоторое снижение аборт остаётся в Российской Федерации по-прежнему основным методом регулирования рождаемости, состав-ляя в 199 9г. 2059 702 (из 10 беременностей 7 завершается абортом) .
Проблемы абортов для России имеют национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только 3 - родами, каждый 10 аборт в стране - у лиц в возрасте до 19 лет, более 2-х тысяч абортов ежегодно - у подростков до 14 лет. Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия31.
Одна из основных причин высокого уровня абортов и смертности после абортов - недостаточное использование современных (гормональных) средств контрацепции (всего 7,4 % женщин детородного возраста). В России до настоящего времени отсутствует индустрия гормональной контрацепции. С 1997 г. прекращено финансирование централизованной закупки контрацептивных препаратов. В связи с ростом цен на контрацептивы (100 — 120 рублей за упаковку) они стали практически недоступны болынинству женщин.
Рост инфекций, передаваемых половым путём, высокий уровень абортов являются причинами бесплодия в браке. В настоящее время около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50 -60% составляет женское бесплодие.
Социологические модели детерминации рождаемости
Логика развития теорий детерминации рождаемости и ее исследований в нашей стране и за рубежом совпадают. В начале эти теории строились по простой схеме «фактор-явление» с поиском факторов, прежде всего экономических, влияющих на динамику рождаемости, позднее - на исследованиях эволюции репродуктивного поведения в общем контексте изменения образа жизни общества в процессе его модернизации.
Основоположником первого (макроэкономического) подхода справедливо считается Т. Мальтус. В более позднее время в рамках макроэкономического подхода работали X. Бешлоу, X. Лейбенштейн, Р. Нельсон, Э. Коул и ряд других. Первые попытки выйти на микроуровень были сделаны путем введения в макроэкономические модели рождаемости понятия «домохозяйство», что позволило учесть интересы конкретной семьи. В наиболее полном виде так называемая «экономическая теория рождаемости» представлена в работах Р. Истерлина.
Макроэкономическая или факторная концепция весьма разнообразна по оттенкам, что связано с огромным набором факторов, так или иначе имеющих отношение к населению вообще и к уровню рождаемости, в частности. Отдельными авторами предлагались различные классификации факторов. Явления, рассматривавшиеся в качестве таковых, принадлежат к разным уровням: от глобальных социально-экономических и культурных процессов (индустриализация и урбанизация, повышение социальной и пространственной мобильности населения) до локальных переменных типа дохода и жилищной обеспеченности семьи, уровня образования и занятия матери и т. п. Наивысшим достижением в создании подобных классификаций в отечественной демографии по праву считаются работы Б.Ц. Урланиса45. Он предлагал выделять условия, факторы, субфакторы и причины демографических процессов. «Фактор является как бы причиной причин и имеет определенное социальное значение. Следует различать факторы и субфакторы. Под фактором рождаемости мы понимаем широкие, основные социальные процессы в их общем виде, под субфактором - конкретные, сравнительно узкие социальные процессы, вытекающие из действия факторов». И далее: «От факторов и субфакторов следует отличать общие условия, в которых протекают действия этих факторов»46. Видимо, понимая расплывчатость такого рода дефиниций, автор приводит иллюстрирующие примеры. Так, процесс урбанизации относится к категории условий; жилищные условия и рост образовательного и культурного уровня населения - факторы снижения рождаемости; изменение структуры потребностей, вызванное культурным ростом -субфактор, а применение контрацепции - конкретная причина. Наиболее детальный анализ методологических и методических ошибок при построении факторных типологий был дан Л.Л. Рыбаковским .
Многообразие явлений, которые следовало включать в анализ, при отсутствии адекватных им показателей, поддающихся измерению, подталкивало исследователей к поиску немногих или даже единственного фактора, к абсолютизации его роли в изменении рождаемости. Избранные факторы должны были отвечать двум условиям. Во-первых, их приоритетность не должна была вызывать значительных сомнений в силу очевидности связи данного явления с динамикой и уровнем рождаемости. Во-вторых, измерение их связей с рождаемостью не должно было вызывать существенных затруднений методического характера (в идеале связь должна прослеживаться на статистическом уровне). Так, в рамках факторной концепции в разное время возникали относительно самостоятельные ответвления, не выходящие за рамки общего постулата непосредственной (прямой или обратной) связи условий жизни (факторов) и рождаемости.
Исторически наиболее ранней является концепция 20-х гг., которая связывала снижение рождаемости с ростом распространения контрацепции и абортов. Начало ей положили дискуссии врачей, социал-гигиенистов о вреде аборта, о моральных и медицинских аспектах допустимости вторжения в естественный процесс зачатия и развития плода. С самого начала эта концепция не имела большого числа сторонников, но и не испытывала недостатка в оппонентах. Последние резонно утверждали, что широкое и повсеместное распространение практика регулирования и ограничения деторождения получила лишь с началом индустриальной модернизации общества, изменившей материальные условия и нормативно-нравственный уклад жизни населения. Потребность в средствах регулирования числа детей появилась лишь как следствие осознанной возможности (снижение смертности, прежде всего младенческой и детской) ограничения размеров семьи. Распространение же средств контрацепции и рост числа абортов - признак увеличения этой потребности, которая и обнаруживается вэволюции репродуктивного поведения48.
С точки зрения исследования эволюции рождаемости в России важно отметить, что отождествление причин снижения рождаемости с распространением контрацепции и абортов, особенно в медицинской среде, привело, на наш взгляд, к неадекватной трактовке таких понятий, как «планирование семьи», «сознательное материнство (отцовство, родительство)», заимствованных из зарубежной литературы. Эти трактовки ставят знак равенства между понятиями «репродуктивное поведение» и «контрацептивное поведение».
Практически в то же время - в 20 - 30-е гг. - была выдвинута и теория зависимости рождаемости от уровня смертности, главным образом детской. Связь этих двух явлений не вызывает сомнений. Критики заслуживает лишь попытка абсолютизировать роль снижения детской смертности и смертности в целом при объяснении движущих причин снижения рождаемости. Вместе с тем, выводы Р.И. Сифман, СА. Новосельского, М.Я. Сонина и других сторонников этой точки зрения основывались на анализе реальной динамики рождаемости и смертности в прошлом и в современных им условиях достаточно быстрого снижения обоих показателей49. Действительно, высокой рождаемости исторически сопутствовала высокая смертность населения, особенно - младенческая и детская. С другой стороны, только высокая рождаемость на грани пределов человеческой плодовитости могла компенсировать высокие потери и обеспечить воспроизводство населения, не допустить его вымирания. Рассматривая историю снижения рождаемости и смертности как в России, так и в других странах, нельзя не заметить синхронности в их эволюции. При этом в большинстве стран смертность исторически снижается раньше, чем рождаемость, создавая объективные предпосылки для модернизации норм детности.
Наиболее популярной идеей факторного подхода в послевоенные Годы стала концепция определяющей роли занятости женщин в общественном производстве в детерминации снижения рождаемости. Внимание к этому феномену именно в отечественной демографической науке вполне понятно, ибо раскрепощение женщины и ее освобождение от пут домашнего хозяйства при социализме было одним из основных лозунгов, провозглашенных после революции. С другой стороны, как в довоенный период, так и после войны женская занятость в СССР была одной из самых высоких в мире. При этом, в отличие от развитых капиталистических стран, практически не существовало никакой принципиальной разницы в уровнях занятости замужних и незамужних женщин, а также - женщин, имеющих и не имеющих детей.
Роль акушерско-гинекологической помощи в демографической динамике на региональном уровне (на примере Саратовской области)
В современном российском обществе вопросы демографии стали одной из общенациональных задач. Государство определило посредством Президентской программы свое отношение к демографическому кризису развивающемуся в Российской Федерации после эпохи демократического реформирования. Социальная обусловленность негативных процессов в сфере рождаемости социальными проблемами и неустроенностью очевидна. В связи с этим, мы считаем, необходимым рассмотреть основные социально-медицинские понятия в сфере демографии. Наиболее связанной с демографическими проблемами является такая отрасль медицины, как акушерство от состояния дел в которой во многом зависит рождаемость в регионе т.е. естественный прирост населения. С акушерством в свою очередь тесно связана гинекология, так как состояние здоровья женщины репродуктивного возраста определяет возможность ее беременности, самочувствие во время беременности, успешность вынашивания плода и родов.
Исходя из выше изложенного, рассмотрим само понятие демографии в контексте социологии медицины. Демография - наука о народонаселении в его социально-экономическом развитии. Значение демографических данных для характеристики здоровья населения велико. Это и оценка здоровья населения, и планирование сети и кадров, прогнозирование состава населения. Демография включает в себя два раздела: статика и динамика. Статика - раздел демографии, который занимается изучением численности и состава населения (по полу, возрасту, профессии) и др. Динамика изучает естественное и механическое движение населения. Показателем механического движения является миграция (внутригородская, сезонная, межрегиональная, межгосударственная).
Сведения о населении необходимы органам и учреждениям здравоохранения для управления, планирования сети и кадров лечебно-профилактических и санитарно-эпидемических учреждений, разработки планов оздоровительных мероприятий и т.д. Работники здравоохранения используют данные статистики о населении для определения уровня, динамики и прогнозирования качества здоровья населения. Одним из основных источников получения данных численности и состава населения служит перепись населения. По рекомендации ООН, перепись проводят каждые 10 лет. В России последняя перепись была проведена в октябре 2002 г. Численность и состав населения с достаточной точностью определяются лишь в годы проведения переписей. Особый интерес представляет анализ соотношения населения по тендерному принципу. Диспропорция в численности мужчин и женщин, возникшая в результате первой и второй мировых войн и их последствий, постепенно сокращается. Так, если по переписи 1959 г. соотношение мужчин и женщин было равно соответственно 45 и 55%, то в настоящее время доля мужчин составляет 47,0 %, женщин 53%. Это выравнивание происходит за счет людей молодого возраста. В среднем на 100 девочек рождается 105 - 107 мальчиков. Соотношение численности мужчин и женщин во многом влияет на уровень брачности и воспроизводства населения в стране. На основании расчета удельного веса населения идет распределение его на типы: прогрессивный, стационарный и регрессивный. К прогрессивному типу относят население тех регионов, в которых доля детей от 0 до 14 лет превышает долю лиц старше 50 лет. При регрессивном типе наоборот. Стационарный тип - население, где доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше. В настоящее время в России отмечается регрессивный тип, появился здесь и новый тип регионов, население которых в возрасте старше 60 лет составляет более 12% .
Основные демографические показатели по Саратовской области представлены в таблице 281. Рождаемость - процесс пополнения численности населения в результате деторождения. С 1 января 1993 г. в Российской Федерации введены принятые Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения. Для измерения уровня и структуры рождаемости предложено много показателей. Общий коэффициент рождаемости зависит от половозрелой структуры населения и дает приближенное значение представления об уровне рождаемости. Общий коэффициент рождаемости менее 15% считается низким, 16 — 24% -средним, 25 - 29% - выше среднего, 30—39% - высоким, больше 40% - очень высоким.
Все демографические показатели имеют объективную и субъективную оценки. Для проведения объективной оценки существующего уровня рождаемости необходимо провести сравнение с объективными уровнями показателя рождаемости. Субъективная оценка позволяет дать подробную характеристику рождаемости на данной территории и включает в себя анализ специальных показателей рождаемости.
Показатели рождаемости являются не только демографическими, но и важнейшими медико-социальными критериями жизнеспособности и воспроизводства населения. Сведения о рождаемости необходимы органам здравоохранения, в частности, для организации родовспомогательных служб, детских учреждений, а также для изучения и прогнозирования здоровья населения. Динамика показателя рождаемости в России свидетельствует, что за столетие мы прошли путь от нерегулируемой рождаемости в начале века до внутрисемейного регулирования числа рождений после 1950 г. Так, если в 1900 г. показатель составлял 49,5%, то уже в 1913 г. снизился до 45,5%, а к началу 90-х гг. рождаемость в России стала резко снижаться . Факторы, влияющие на динамику показателей рождаемости, носят этнический и религиозный характер и проявляются в национальных традициях формирования семьи. В целом на уровень рождаемости оказывает влияние комплекс социально-биологических, социально-экономических факторов: положение женщины в обществе, социально-экономическое положение семьи и страны, состояние системы охраны материнства и детства, национальные, религиозные традиции и др.
Младенческая смертность характеризует число детей, умерших в течение первого года жизни. Показатель ее рассчитывается за год на 1000 детей, родившихся живыми. Большое значение при определении показателя младенческой смертности имеют критерии, по которым определяется живорож-денность. С 1993 г. в России введены международные критерии определения живорожденности: масса тела 500 г и более; длина тела 25 см и более, срок беременности 22 недели и более, наличие самостоятельного дыхания и хотя бы одного из трех признаков живорождения: сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры .
В 50-е гг. XX века показатель младенческой смертности в России был вполне сопоставим с таковым в экономически развитых странах, однако в 90-е гг. уровень младенческой смертности в России стал в 2 - 3 раза выше, чем в США, Великобритании, Японии и др. Начиная с 1993 г., показатель младенческой смертности стал снижаться и в 2000 г. составил 13,6%. Самые низкие показатели в мире: не более 5-6 умерших детей в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми - отмечаются в Японии, Швеции, Финляндии.
Кроме младенческой смертности в медицинской социологии существует понятие перинатальная смертность. Это собирательное понятие, включающее в себя случаи мертворождения (мертворождаемость) и случаи смертности новорожденных в течение первой недели жизни (ранняя неонатальная смертность). Впервые термин был введен С. Пеялером в 1948 г. и в переводе означает «потери вокруг родов», т.е. до начала родовой деятельности (антенатальный), в период родов (интранатальный), в первые 7 суток жизни ребенка (неонатальный). Показатель перинатальной смертности не является простой суммой показателей мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Это связано с тем, что для исчисления этих показателей используются несколько различающихся оснований.
