Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синдром хронической усталости - «болезнь цивилизации» и новая проблема для медицинской науки и здравоохранения 13
Глава 2. Материал, методы и алгоритм исследования 39
Глава 3. Заболеваемость населения в Российской Федерации болезнями с высоко значимыми в этиологии и патогенезе нервно-стрессовыми и социальными факторами 47
Глава 4. Верификация синдрома хронической усталости 59
Глава 5. Распространенность синдрома хронической усталости в условиях социально-экономической нестабильности и реформирования здравоохранения 77
Глава 6. Факторы, способствующие формированию синдрома хронической усталости и высокой вероятности его развития 99
Глава 7. Обсуждение результатов изучения синдрома хронической усталости 127
Выводы 139
Практические рекомендации 143
Указатель литературы 147
Приложения 158
- Синдром хронической усталости - «болезнь цивилизации» и новая проблема для медицинской науки и здравоохранения
- Заболеваемость населения в Российской Федерации болезнями с высоко значимыми в этиологии и патогенезе нервно-стрессовыми и социальными факторами
- Верификация синдрома хронической усталости
- Распространенность синдрома хронической усталости в условиях социально-экономической нестабильности и реформирования здравоохранения
Синдром хронической усталости - «болезнь цивилизации» и новая проблема для медицинской науки и здравоохранения
Впервые в 80-е гг. XX века было сформулировано понятие о синдроме хронической усталости (СХУ) и осуществлено определение критериев диагностики этого заболевания, указывающих на глубокие изменения со стороны органов и систем, произошедшие в результате перехода защитной физиологической реакции организма - утомления - в патологическое состояние -хроническое утомление. В классификации психосоматических (соматоформ-ных) заболеваний у детей и подростков по МКБ-10 СХУ выделен как отдельная нозологическая единица под номером (53.) [Брязгунов И.П., 2002].
СХУ, как самостоятельное заболевание, в последнее время привлекает к себе пристальное внимание ученых и исследователей разных стран мира [Нике В., 2002]. Действующая организация специальных комитетов по изучению СХУ в отдельных странах свидетельствует о внимании, уделяемом одному из наиболее распространённых в конце XX века расстройств здоровья населения нашей планеты - стрессу, который может быть вызван практически всеми существующими известными и неизвестными причинами естественного, социального, политического и экономического характера [Дзяк Л.А., 2002; Barok G.S., 1996; Simpson М., 1997]. Как самостоятельное заболевание, СХУ, в настоящее время не вызывает сомнений у большинства исследователей Европы, США и Австралии, несмотря на отсутствие четких патог-моничных признаков и лабораторных тестов [Завалишин И.А., 1994]. Рядом институтов (Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний, США, Национальный институт психического здоровья, США; Международный центр контроля за заболеваниями) были разработаны и утверждены клинические критерии СХУ (1988-1991 гг.) [Holmes G.P., 1988]. В дальнейшем эта диагностическая схема СХУ неоднократно подвергалась пересмотру в 1991,1992 и 1994 гг. на рабочих совещаниях международных исследовательских групп [Fukuda К., et. all. 1994]. СХУ привлекает исследователей и в экономическом плане, поскольку лечение заболевания сопряжено с большими затратами. Так, в Великобритании на лечение одного пациента в течение 3-х месяцев расходуется более 3 тыс. фунтов стерлингов [МсСгопе Р.,2003].
Изучение распространенности СХУ показывает, что данная патология не ограничивается какими-либо географическими областями или социально-демографическими группами, а хроническая усталость является весьма частой жалобой, встречающейся у 21% взрослых, обращающихся в поликлиники [Вермелъ А.Е., 1999; Bell D.S, 1997; Wessely S., 1995].
Особенно высок процент СХУ у больных после перенесенной лихорадки [Seet R.C.,2007]. В США распространенность СХУ варьирует от 4 до 10 на 100 000 взрослого населения, и при этом большинство (76-80%)-пациентов составляют женщины, средний возраст которых 30 лет [Головкин В. И., 1996; Вермелъ А.Е., 1999; Jason L.A., 2006; Manu P., 1988; Schluederberg A., 1992; Verculen J., 1996; Wessely S., 1995].
В Нигерии этот процент значительно выше, что объясняется большой распространенностью вирусной и инфекционной патологии [Njoku M.G.,2007]. СХУ встречается также и у детей, но в возрасте до 5 лет значительно реже [Вермелъ А.Е., 1999; AchesonE.D., 1959; Sturtz G.S„ 1991]. Чаще заболевание выявляется в группе лиц в возрасте 5-19 лет [Вермелъ А.Е., 1999;SigurdssonB., 1950]. В Австралии частота СХУ составляет 37 на 100 000 популяции, в том числе у лиц в возрасте 10-19 лет 31 на 100 000 [Вермелъ А.Е., 1999; Lloyd А., 1990].
В Индии этот синдром распространен значительно выше и встречается в 5,02 % [Paralikar V., 2007]. Однако, согласно критериям Центра контроля заболеваний США, только четверть заболевших отвечает всем критериям СХУ: в 15% случаев заболевание отвечает только основным критериям (неполный СХУ), а в 59% случаев пациенту может быть поставлен другой диагноз [Manu Р., 1988; Wemmer U., 1999].
Для Центральной Европы распространённость рассчитывают как 1-2% от всей численности населения, начало заболевания приходится на средний возраст — 30 лет, а средняя продолжительность болезни составляет 3—7 лет [Fock R.R.E., 1994; Heneine W. 1994; Hilgers A., 1994]. Люди, находящиеся в контакте с больными СХУ, обычно остаются здоровыми.
Столь выраженный разброс данных по распространенности синдрома хронической усталости, безусловно, связан с социально-экономическими, климато-географическими, а также с организационно-медицинскими факторами, присущими разным странам. В целом же совершенно очевидно, что проблема приобретает все большее значение в мировом масштабе.
В основе патогенеза СХУ лежат нарушения, связанные с центральной нервной, эндокринной и иммунной системами [Новик А.А., 2001]. Говоря об этиологии и патогенезе СХУ, следует отметить существование в настоящее время нескольких теорий: вирусной (инфекционной), теории нейропсихиче-ских расстройств, теории иммунной дисрегуляции, токсикологической, психосоциальной [Арцимович Н.Г., 2001]. Однако, несмотря на многочисленные исследования ученых разных стран в области изучения этиологии СХУ, попытки определить истинную причину болезни пока оказались бесплодными [Гехт Б.М., 2003]. Существует только несколько теорий этого синдрома.
Теория нейропсихических расстройств в ответ на хронический стресс. При этом нарушениям со стороны центральной нервной системы в патогенезе заболевания отводят первостепенную роль [Лесиовская Е.Е., 2001]. Особое внимание при этом уделяют повреждению восходящей ретикулярной формации ствола мозга, оказывающей активирующее влияние на кору больших полушарий [Dickinson C.J., 1997; Gunn W.J. 1993].
Нейропсихологические расстройства признаны одним из диагностических критериев СХУ. Так, в работах Parkers J.D. [1985] и Hickie G. J. и соавт. [1990] отмечается существенные по сравнению с контрольной группой повышение частоты депрессий у больных СХУ. Современные исследования подтверждают, что при СХУ происходят некоторые патологические изменения на клеточном уровне, связанные с нарушениями биохимических и энергетических процессов в клетке. Стресс — это беспокойство или тревога, возникающие в результате социального конфликта, действия высокой или низкой температуры, химических или биологических токсинов, физической травмы или сильной эмоциональной реакции.
Заболеваемость населения в Российской Федерации болезнями с высоко значимыми в этиологии и патогенезе нервно-стрессовыми и социальными факторами
Эмоциональная и нервно-психическая напряженность, обусловленные социально-экономической нестабильностью, неизбежно приводит к усилению процессов дезадаптации, создавая тем самым предрасположенность к заболеваниям, являющимся первыми мишенями неадаптивного стресса — болезням сердечно-сосудистой и нейро-иммунно-эндокринной системы, хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, другим патологическим процессам.
Как свидетельствуют исследования, в том числе описанные в обзоре литературы, 70% населения России живет в настоящее время в состоянии затяжного психо-эмоционального стресса, вызывающего рост депрессий, психозов, неврозов и внутренних заболеваний, алкоголизма и наркомании, что повышает опасность неадекватных массовых реакций у населения.
Нами был проведен анализ заболеваемости населения по основным классам болезней1 в период с 1990 по 2006 годы на основе данных, опубликованных Росстатом в официальном издании «Здравоохранение в России. 2007».
Заболеваемость населения характеризуется числом случаев заболеваний, выявленных (или взятых под диспансерное наблюдение) в течение года при обращении в лечебно-профилактические учреждения или при профилактическом осмотре. Первичная заболеваемость регистрируется при установлений больному диагноза впервые в жизни. Общая заболеваемость населения характеризуется числом случаев заболеваний, зарегистрированных в течение года. При этом учитываются больные, которым диагноз установлен как впервые, так и при повторном (многократном) обращении по поводу данного заболевания.
В период с 1990 по 2006 годы можно констатировать четкую тенденцию устойчивого роста общей заболеваемости населения Российской Федерации. Первичная заболеваемость также растет, но с некоторыми колебаниями в отдельные годы. В 2006 году было зарегистрировано 216,2 млн. больных, в том числе 108,8 млн. больных — с диагнозом, установленным впервые в жизни, тогда как.в 1990 году эти показатели составили 158,3 млн. человек 96,3 млн. человек, соответственно.
Таким образом, общее число зарегистрированных больных увеличилось в период с 1990 по 2006 годы на 36,6%, в том числе с впервые установленным диагнозом — на 13 процентов. С учетом сокращения численности населения России за рассматриваемый период, заболеваемость возросла еще в большей степени - общая на 41,8%), первичная - на 17,4 процентов (р 0,05).
В течение этого периода имели место некоторые отклонения от долговременной тенденции постепенного повышения, изменялась структура заболеваемости. Если в начале 90-х годов более половины впервые установленных диагнозов относились к классу болезней органов дыхания (51,6% в 1990 году), то в последние годы около 40% (38,9%) в 2006 году), что обусловлено снижением уровня заболеваемости болезнями органов дыхания при одновременном росте заболеваемости по другим классам болезней. В 2006 году уровень первичной заболеваемости болезнями органов дыхания повысился на 0,6% (с 295 заболевших на J 000 человек населения в 2005 году до 297 человек в 2006 году), но по сравнению с 1990 годом он снизился на 11,6% (336 человек на 1000, р 0,05).
Второе место по числу первичных обращений занимают (со значительным отрывом от болезней органов дыхания) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, хотя их доля также немного сократилась - с 13,1% в 1990 году до 12% в 2001-2005 годах и 11% в 2006 году. Уровень заболеваемости, вызванных этими состояниями, в 2002-2005 годах был примерно на 5% выше, чем в 1990 году, и только в 2006 году опустился до уровня начала 90-х годов.
Третье место по первичной заболеваемости занимают болезни нервной системы и органов чувств. Их удельный вес увеличился с 7% в 1990 году до 10% в 2006 году. Остальные заболевания основных классов менее значимы по росту по первичной обращаемости, чем болезни органов дыхания, но практически по всем им наблюдается рост заболеваемости.
Так, первичная заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов возросла за 1990-2006 годы в 4,1 раза, эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями иммунной системы - в 3,3 раза, мочеполовой системы - в 2,5 раза, системы кровообращения - в 2,5 раза (р 0,05). Заболеваемость новообразованиями, а также в связи с осложнениями беременности, родов и послеродового периода увеличилась в 1,8 раза, болезнями нервной системы и органов чувств - в 1,7 раза (р 0,05). Начиная с 2000 года отмечалось снижение заболеваемость некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями (с 45 до 37 заболевших на 1000 населения), но уровень заболеваемости болезнями этого класса в 2006 году был выше уровня 1990 года на 5,7 процентов.
В 2006 году первичная заболеваемость увеличилась на 2,4%, р 0,05 (с 746 до 764 человек на 1000 населения). Резко увеличился ее уровень по болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям иммунной системы (на 22,5% по сравнению с 2005 годом), крови и кроветворных органов (на 17,7%), системы кровообращения (на 16% по сравнению с 2004 годом). В меньшей степени возросла первичная заболеваемость болезнями мочеполовой и костно-мышечной системы и соединительной ткани (по 5,8%), нервной системы и органов чувств (4,9%), новообразований (4,1%).
Особое внимание заслуживает устойчивый рост заболеваемости болезнями системы кровообращения. Первичная заболеваемость по этому классу болезней составила в 2006 году 27 человек на 1000 населения, тогда как в 2000 году - 17 человек на 1000 населения, в 1990 году - 11 человек на 1000 населения. Если в структуре первичной заболеваемости этот класс болезней до сих лор занимает относительно скромное место — 3,5% больных с впервые установленным диагнозом в 2006 году, то в структуре общей заболеваемости значительно более важное - 13,8% от общего числа зарегистрированных больных. В 1990 году болезни системы кровообращения составляли 1,7% первичной заболеваемости (1,7 млн. человек) и 9,2% от общей заболеваемости (14,6 млн. человек).
Верификация синдрома хронической усталости
Как следует из данных, приведенных в обзоре литературы по вопросу об этиологии и патогенезе СХУ, в настоящее время существует ряд дискуссионных и весьма противоречивых точек зрения ведущих исследователей, работающих в этой области, что предопределено, с одной стороны, недостаточностью накопленных данных за сравнительно короткий период изучения заболевания, а с другой стороны - разностью подходов к проблеме.
На протяжении всего периода наблюдения за этим заболеванием появлялось множество названий симптомокомплекса, связанного с хронической усталостью: - неврастения; - невромиастения; - миалгический энцефаломиелит; - синдром хронической усталости; - синдром хронического (пере)утомления; - поствирусный синдром хронического (пере)утомления; - постинфекционный синдром хронической усталости; - синдром хронической усталости при иммунной дисфункции; и другие.
При этом исследователями в разных странах, учитывая полиморфизм клинических проявлений СХУ, были предприняты попытки дифференцировать картину заболевания и каким-то образом сгруппировать его отдельные симптомы. Так, в 1988 году в США впервые были сформулированы диагностические критерии, затем в 1991 году появились аналогичные английские, а в 1992 году и австралийские критерии диагностики СХУ. 1. Американские критерии диагностирования СХУ.
Главные критерии: - Постоянное или повторяющееся переутомление, длящееся свыше 6 месяцев, которое не проходит при соблюдении больным постельного режима; на 50% снижает работоспособность (жизненную активность); - Исключены хронические заболевания, особенно психические. Сопутствующие критерии: - умеренная температура, познабливание; - ангина; - болезненные лимфатические узлы; - необъяснимая генерализованная мышечная слабость; - жалобы на боль в мышцах (миалгии); - продолжительное состояние утомленности (как минимум в течение 24 часов после легкой нагрузки, головные боли); - нейропсихологические проблемы: нарушение зрения, забывчивость, раздражительность, спутанность сознания, заторможенность мышления, нарушения внимания, депрессия; - пониженная или повышенная потребность во сне; - внезапное начало симптомов. Заключение медицинского обследования: - субфебрилитет; - ангина; - увеличение лимфатических узлов. 2. Английские критерии диагностирования СХУ. - комплекс симптомов с чувством переутомления в качестве основного симптома; - определенное по времени начало проявления симптомов; - переутомление является тяжелым и нарушающим физическую и умственную деятельность; - симптомы должны, как минимум, проявляться на протяжении 6 месяцев в 50% времени; - могут проявляться другие симптомы, такие как нарушения мышечной системы, голоса, сна; - постинфекционный синдром переутомления является подвидом (разновидностью) синдрома хронической усталости, инфекция может быть выявлена благодаря лабораторным исследованиям; - депрессивные состояния, различные фобии, синдром гипервентиляции могут также приниматься во внимание. Исключение составляют пациенты, больные шизофренией, маниакально-депрессивной болезнью, нарушениями, связанными с процессом приема и усвоения пищи, злоупотреблением наркотическими веществами, органическими заболеваниями головного мозга. - генерализированное, хроническое или периодически повторяющееся переутомление, возникающее после занятий обычными видами деятельности; - характерное ограничение ежедневной работоспособности (жизненной активности) как минимум на протяжении 6 месяцев; - нейропсихологические нарушения и/или кратковременной памяти и/или анормальный клеточный иммунитет с уменьшением лимфоцитов Т8 или Т4, или необычный результат тестирования кожи на аллергию; - другие симптомы могут проявляться как: боли в мышцах, суставах, головные боли, депрессия, шум в ушах, нарушения в эмоциональной сфере и нарушения сна, увеличение лимфатических узлов, а также боли в горле (в области шеи), которые нельзя объяснить какими-либо другими причинами.
Распространенность синдрома хронической усталости в условиях социально-экономической нестабильности и реформирования здравоохранения
Поскольку по данным официальной статистики невозможно проведение анализа заболеваемости населения синдромом хронической усталости по причине его диссипации, включения в классифицируемые по МКБ-10 разно-причинные группы и, таким образом, ошибочного отнесения к не имеющим к изучаемой патологии никакого отношения нозологиям, нами проведено на весьма репрезентативной выборке изучение распространенности СХУ методом анонимного анкетирования. Несмотря на анонимность анкетного опроса, предусматривалось, что обследуемые при возникновении у них желания могут идентифицировать себя, обращаясь за медицинской помощью после заполнения анкеты, понимая тот факт, что совокупность отмеченных ими признаков укладывается в картину прогностически неблагоприятного нарушения здоровья. Практически почти все пациенты воспользовались этим, а потому представилась возможность верифицировать выявленную анкетным опросом симптоматику по имеющейся медицинской документации. С учетом выкопи-ровки данных из медицинской карты амбулаторного больного (форма №025/у-87) и историй болезни (форма №003/у) были скорректированы исследовательские протоколы (анкеты) на больных с синдромом хронической усталости и высоким риском его развития (180 наблюдений из общего числа выявленных больных). При этом все больные были ранее обследованы невропатологом и более половины (95человек) консультированы психиатром, а примерно одна треть (54 человека) обращались за помощью к медицинскому психологу.
Для изучения распространенности СХУ у взрослого населения г.Москвы нами было проведено обследование 1015 человек. Разработанная анкета содержала 25 вопросов, касающихся половозрастного, семейного, социального статуса респондентов, уровня обеспеченности, удовлетворенности качеством медицинской помощи, возможности занятий спортом и оздоровлением, влияния бытовых и производственных факторов на состояние здоровья, наличия вредных привычек, в зависимости от наличия или отсутствия у респондентов т.н. «больших» и «малых» признаков СХУ, определенных нами по результатам контент-анализа, проведенного на предыдущих этапах исследования. Как следует из приведенной таблицы 10, в опрошенной когорте женщины составили 723 чел., или 71,2%, мужчины — 292 чел., или 28,8 процентов. Распределение опрошенных мужчин и женщин в разрезе возраста практически одинаковое. Среди мужчин большая часть - 32,2% - относятся к возрастной категории от 45 до 59 лет, 24,0% - 60 и выше, 18,8% - от 35 до 44 лет, 13,4% - от 25 до 34 лет, 11% - от 18 до 24 лет, 0,7% опрошенных мужчин свой возраст не указали. Среди женщин 28,8% относятся к возрастной категории от 45 до 59 лет, 22% - от 25 до 34 лет, 20,7% - 60 и более лет, 20,1% - от 35 до 44 лет, 7,6% - от 18 до 24 лет, 0,8% опрошенных женщин свой возраст не указали. Среди опрошенных респондентов 385 чел., или 37,9%, имеют высшее образование, 321 чел. (31,6%) - средне-специальное образование, 179 чел. (17,6%) - среднее образование, 91 чел. (9,0%) - незаконченное высшее, а также 34 чел. (3,3%) - ученую степень. Не указали сведений об образовании 5 респондентов, или 0,5% от всех опрошенных. Социально-профессиональная структура когорты, как видно на приведенной диаграмме, распределилась следующим образом. Большая часть (394 чел.) - служащие (в государственном и частном секторах), 261 чел. - пенсионеры, 120 чел. -рабочие, 71 чел. -домохозяйки, 63 чел. -учащиеся, 38 чел. -творческие работники, 68 чел. - представители других социальных групп (предприниматели, военнослужащие и сотрудники силовых структур, безработные и др.).
Большая часть респондентов, 733 чел. (72,4%) проживают в отдельных квартирах, 153 чел. (15,1%) — совместно с родителями, 53 чел. (5,2%) арендуют жилье, 44 чел. (4,3%) живут в общежитии, 20 чел. (2,0%) - в собственных домах (коттеджах).
Из всех респондентов 775 чел. (76,4%) получают медицинскую помощь бесплатно, 134 чел. (13,2%) - за счет собственных средств в частных медицинских учреждениях, 113 чел. (11,1%) - занимаются самолечением, 32 чел. (3,2%) - не лечатся вообще, 50 чел. (4,9%) - затруднились ответить, 4 респондента (0,4%) не ответили на вопрос.
![Распространенность болезней полости рта и зубов у работников предприятий городского электротранспорта и пути улучшения организации им стоматологической помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4388/177293.png "Распространенность болезней полости рта и зубов у работников предприятий городского электротранспорта и пути улучшения организации им стоматологической помощи [Электронный ресурс] Макеев Александр Никитич")
