Введение к работе
Актуальность работы
Несмотря на значительный прогресс в развитии техники реконструктивных операций, современные возможности хирургической коррекции регионарного кровотока у больных с тяжелой критической ишемией нижних конечностей (КИНК) предопределяются преимущественно степенью, характером и уровнем поражения дистального русла [Белов Ю.В., с соавт., 1998; Петровский Б.В., с соавт., 1998; Покровский А.В., с соавт., 1999]. По данным Всемирной организации здравоохранения [1996], потребность в реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей составляет 200-300 на 1 млн. населения в год [Петровский Б.В, Крылов В.С., 1981; Покровский А.В., Спиридонов А.А., 1982; Покровский А. В., Дан В.Н., 1990].
Частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает более 20% [Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. 2000; Veith F.J., Gupta S.K., et al. 1986]. Тяжелая сопутствующая патология, у пациентов пожилого возраста дополняет комплекс факторов, который усложняет проведение реабилитационных мероприятий [Золоев Г.К., 2003].
Возраст пациентов с поражением артерий дистального русла крайне вариабелен — от больных молодого возраста (до 40 лет) [Van Goor H., 1995] до больных 80 лет и старше. Средний возраст, по данным литературы, составляет 69лет [Ouriel К., 1994].
Неуклонное прогрессирование атеросклеротического поражения артерий приводит к возникновению КИНК у 25-30% больных пожилого и старческого возраста, при которой угроза ампутации конечностей значительно возрастает [М.Дибиров, 2001].
Хирургические методы лечения дают возможность сохранить голень и стопу у 45-55% больных с КИНК в течение 5-8 лет после операции [Luther M., Lepantalo M., 1997]. Результаты операций во многом зависят от состояния дистального сосудистого русла конечности [Шалимов А.А., с соавт., 1979; Покровский А.В., с соавт., 1994]. При этом прямая реваскуляризация становится трудновыполнимой, ишемия конечности прогрессирует, переходя в критическую, вероятность ее утраты стремительно возрастает [Швальб П.Г., 1990; Лебедев Л.В., 1993; Sayers R.D., et al., 1993]. При выполнении реконструктивных операций на артериях голени резерв заключается в более активном внедрении принципов микрохирургии и прецизионности оперативной техники [Дрюк Н.Ф., 1989; Троицкий А.В., с соавт., 1998; Абалмасов К.Г., с соавт. 1997, 2003; Бокерия Л.А., с соавт., 2004; Крылов В.С., 2005; Dardik H., et al., 1996].
В последние годы в качестве идеального шунта все чаще предпочтение отдают использованию большой подкожной вены в позиции “in situ” [Гавриленко А.В., 2003].
У гериатрических пациентов при выполнении бедренно-подколенных и бедренно-берцовых реконструкций важную роль играет использование щадящих методов спинально-эпидуральной анестезии [Дибиров М.Д., 2001]. Их применение недостаточно изучено у больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционно-анестезиологическим риском [Абазова И.С., 2002].
Высокая частота атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента, повышенный операционно-анестезиологический риск, сопутствующая соматическая патология у пациентов старших возрастных групп, побудили к специальному исследованию возможностей и совершенствованию методов хирургического и медикаментозного лечения хронической ишемии нижних конечностей.
Цель исследования
Обобщив опыт лечения 198 пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей, разработать показания, для выполнения шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента с использованием современных методов анестезии и различных эксплантатов для улучшения результатов лечения больных старших возрастных групп.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить частоту облитерирующих поражений бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента у больных пожилого и старческого возраста..
-
Изучить особенности раннего послеоперационного периода у гериатрических пациентов, подвергшихся реконструктивным вмешательствам на бедренно-подколенно-берцовом артериальном сегменте в зависимости от вида анестезиологического пособия.
-
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения облитерирующих поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов пожилого и старческого возраста при использовании в качестве эксплантата реверсированной аутовены, исскуственного сосуда из ПТФЭ и аутовены в позиции “in situ”.
-
Обосновать критерии выбора пластического материала при выполнении сосудистых реконструктивных вмешательств на бедренно-подколенно-берцовом сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Изучить качество жизни пациентов гериатрической группы после бедренно-подколенно-берцовых сосудистых реконструктивных операций в отдаленном периоде.
Научная новизна работы
Определены показания для выполнения сосудистых реконструктивных операций при поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов старших возрастных групп. Выработаны рекомендации по тактике лечения, особенностям применения хирургических методов лечения облитерирующих заболеваний бедренно-подколенно-берцового сегмента нижних конечностей. Показана положительная роль хирургического лечения на качество жизни у гериатрических пациентов. Проведена сравнительная оценка результатов применения разных методов анестезиологического пособия при бедренно-подколенно-берцовых реконструкциях у пациентов пожилого и старческого возрастов.
Практическая значимость работы
Разработаны показания к применению различных методов шунтирующих операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте.
Показана положительная роль применения щадящих методов анестезии при бедренно-подколенно-берцовых реконструкциях.
Используемые методы позволили добиться значительного улучшения результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей.
Индивидуальный подход к выбору метода хирургического лечения хронической артериальной ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных старших возрастных групп позволил улучшить качество жизни в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Возрастные особенности атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей и изменения в других органах и системах стареющего организма требуют индивидуального подхода и адаптированных методов хирургического лечения поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента.
2. Применение эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на бедренно-подколенно-берцовом артериальном сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение раннего послеоперационного периода.
3. У пациентов пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей и функционирующими одной - двумя артериями голени предпочтительнее использовать в качестве эксплантата аутовену в позиции “in situ”.
4. Пожилой и старческий возраст пациентов не является противопоказанием к хирургическому лечению окклюзионных поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента.
5. Восстановление кровотока в пораженной конечности у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем и отдаленном периоде после операции позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на десятом и одиннадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), первой – научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2005), итоговой конференции кафедры внутренних болезней МПФ им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и СПбГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр» (Санкт-Петербург2005, 2006), юбилейной научно-практической конференции “Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии” кафедры геронтологии и гериатрии МАПО (Санкт-Петербург, 2006).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в клинике хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии МО РФ.
Публикации
Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 162 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 28 иллюстраций и 3 приложения. Список литературы включает 201 работу, из которых 111 изданы на русском языке и 90 – на иностранных языках.
