Содержание к диссертации
Введение
1. Мониторинг как важнейший инструмент управления здравоохранением (отечественный и зарубежный опыт) 9
1.1. Международный опыт организации мониторинга в здравоохранении 9
1.2. Опыт использования мониторинга в здравоохранении РФ 18
1.3. Программа государственных гарантий как объект мониторинга 33
2.Методика исследования 40
2.1. Методика и информационная база мониторинга 40
2.2. Методика оценки результатов мониторинга 46
3. Мониторинг в здравоохранении с позиции современной теории управления 51
3.1. Научные подходы к обоснованию сути и структуры мониторинга 51
3.2. Методологические основы мониторинга 65
3.2.1. Классификация видов мониторинга 65
3.2.2. Подходы к организации мониторинга ПГГ 72
3.2.3. Подходы к оценке и анализу полученных результатов 82
3.3. Особенности формирования системы мониторинга ПГГ 87
4. Комплексная оценка реализации ПГГ 93
4.1. Оценка реализации ГОТ в среднем по РФ 93
4.2. Оценка реализации ПГГ в Федеральных округах РФ 95
4.3. Оценка реализации ПГГ в субъектах РФ 109
4.3.1. Объём и стоимость медицинской помощи 108
4.3.2. Структура и динамика финансового обеспечения Till 1 116
5. Пути совершенствования системы мониторинга реализации государственных гарантий в здравоохранении РФ 124
Заключение 144
Выводы 149
Предложения 153
Литература 154
Приложения
- Международный опыт организации мониторинга в здравоохранении
- Научные подходы к обоснованию сути и структуры мониторинга
- Методологические основы мониторинга
- Оценка реализации ГОТ в среднем по РФ
Введение к работе
Период перехода в новое качество, переживаемый в настоящее время здравоохранением Российской Федерации, сопровождается масштабными системными преобразованиями сферы управления отраслью, направленными на обеспечение согласования всех механизмов, обеспечивающих реализацию ключевой функции системы - охраны здоровья граждан. Эффективность проводимой модернизации здравоохранения напрямую зависит от использования современных методов отраслевого управления, построенного на принципах стратегического менеджмента и включающего комплекс целевых программных документов, реализующих общегосударственную политику в области демографии, охраны здоровья, повышения доступности и качества медицинской помощи.
Из опыта предыдущих лет реализации целевых программ всех уровней известно, что наиболее слабым звеном была и остается организация управления программами, включающая комплекс мер по обоснованию приоритетных целей, разработке плана действий и подпрограмм ресурсного обеспечения, организации и мотивации исполнения, обеспечения системы контроля их реализации. Существующие методики оценки программ слабо адаптированы к применению в условиях высокой дифференциации медико-демографических и социально-экономических показателей развития регионов, влияющих на деятельность систем здравоохранения федерального и регионального уровней. Пространственная неоднородность усугубляется многообразием природных факторов, национальных особенностей, сложившихся принципов управления, что делает затруднительным проведение единой справедливой политики в сфере здравоохранения на всей территории страны.
Методология мониторинга как основного инструмента реализации функции учета и контроля в здравоохранении получила широкое освещение в работах отечественных и зарубежных исследователей (С.А.Гаспарян, В.К.Гасников, Н.А.Кравченко, А.Д.Соломонов, В.О.Флек, Г.И.Чеченин,
A.Baker, D.Evans, E.Meats, C.Murray и др.), однако до настоящего времени остается в области конкретных прикладных разработок (О.В.Клепиков, 1975, Б.И.Никонов, 2001, А.В.Решетников, 2001, С.В.Серебряков, 2005, D.Stro-up,1997, N.Krieger, 2002, T.Wan, 2003, B.Lundgren, 2004, S.Murphy, 2005, и др.) и не имеет должного теоретического обоснования.
Из многочисленных публикаций известно, что широкое применение мониторинга в практической деятельности не привело к появлению единой общепризнанной системы научных взглядов, связанных с его определением и классификацией, структурой, организацией проведения, дифференциацией с оценкой и анализом, вопросами технического, методического и пр. ресурсного обеспечения (Р.А.Хальфин, 1997, С.П.Ермаков, 1997, А.И.Вялков, 1998, Ю.М.Комаров, 2002, А.Ю. Колесник, 2005, R.Detels, 1997, T.Wan, 2003, E.Verner, 2005, и др.).
Даже разработанные принципы и имеющийся опыт в области теории и практики организации системы мониторинга не реализуются в здравоохранении в соответствии с современными представлениями об управлении, что наиболее ярко проявляется в осуществлении контроля реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ШТ) - ключевого нормативного документа государственного регулирования в социальной сфере. Наметившаяся в последние годы трансформация концептуального подхода к формированию информационной базы мониторинга от разрозненного набора статистических данных к полноценной системе показателей и композитных индексов, позволяющих осуществлять комплексный анализ предметной области, остро нуждается в соответствующем методологическом подкреплении.
Таким образом, управление процессом развития здравоохранения при высоком темпе перемен, взятом Правительством РФ, упирается в разработку современных систем мониторинга, обеспечивающих достижение поставленных целей в полном объеме, в установленные сроки и при наивысшей эффективности использования ресурсов.
Цель исследования состоит в разработке методических основ организации и осуществления мониторинга в сфере государственного регулирования реализации приоритетных целей здравоохранения и формировании комплекса предложений по оптимизации управления Программой государственных гарантий в рамках учетно-контрольной функции.
Задачи исследования:
Обобщение и анализ международного опыта организации мониторинга как важнейшего инструмента управления здравоохранением.
Обоснование теоретических аспектов организации системы мониторинга в области государственного регулирования здравоохранения.
Анализ Программы государственных гарантий как объекта мониторинга с позиции повышения эффективности управления процессом ее реализации. Анализ согласованности действующей системы мониторинга реализации ПГТ и ее информационного обеспечения.
Оценка результатов реализации ПГТ в субъектах РФ, федеральных округах и в РФ в целом по итогам 2004г. и в динамике.
Разработка предложений по организации системы мониторинга реализации государственных гарантий в области медицинского обеспечения.
Научная новизна исследования состоит в решении научно-практической задачи по оптимизации системы управления здравоохранением на основе теоретических разработок и практических рекомендаций в области совершенствования учетно-контрольной функции государственного регулирования в период модернизации отрасли.
В ходе исследования:
систематизированы существующие подходы к организации систем мониторинга на основе обобщения мирового опыта; дано определение системы мониторинга в здравоохранении согласно принципам стратегического менеджмента; разработана классификация видов мониторинга, используемых в здравоохранении, определяющая его структуру и технологию проведения;
получены аналитические материалы о состоянии реализации ПГГ в РФ, федеральных округах и субъектах РФ с позиции оценки формирования ПГГ различного уровня, особенностей их реализации, соответствия учетно-отчетной документации целям мониторинга;
выработаны новые территориальные коэффициенты для расчета потребности населения в медицинской помощи в рамках регламентированных видов, их финансового обеспечения, с учетом демографической структуры, уровня здоровья населения и 18 социально-экономических факторов;
выявлен ряд дефектов в формулировании основных положений ПГГ, планировании объемов помощи и их финансового обеспечения, организации действующей системы мониторинга и ее информационной базы;
разработаны предложения по формированию системы мониторинга, его информационному обеспечению на различных уровнях государственного управления здравоохранением, методике оценки реализации ПГГ.
Научно-практическая значимость диссертационной работы заключается в разработке конкретных предложений по совершенствованию системы управления ПГГ, рекомендаций по организации и информационному обеспечению мониторинга Территориальных ПГГ (ТПГГ) в субъектах РФ.
Результаты исследования и предложения автора по теме диссертации включены:
1. В ряд аналитических документов, представленных в Федеральное
агентство по здравоохранению и социальному развитию:
"Разработка методологии мониторинга реализации Программы государственных гарантий гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и оценка ее исполнения по результатам 2004 г." (2005).
"Обоснование и формирование перечня показателей (индикаторов) для отслеживания исполнения ПГГ" (2005).
2. Методическое пособие "Методика адаптации нормативов Программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бес-
платной медицинской помощи при формировании и экономическом обосновании Территориальных программ государственных гарантий" (Ю.В.Михайлова, Т.А.Сибурина, Л.К.Лохтина, В.И.Назаров, 2006).
Методическое пособие "Организация мониторинга реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (Ю.В.Михайлова, Т.А.Сибурина, Л.К.Лохтина, 2006).
Учебно-методическое пособие "Организация стратегического планирования в здравоохранении" (Т.А.Сибурина, В.В.Кожевников, Л.К.Лохтина и др., 2006).
Информационная база исследования включает материалы государственной и ведомственной статистической отчетности, законодательные акты, правительственные и ведомственные нормативные и инструктивно-методические и отчетные документы, научные публикации по вопросам теории развития систем мониторинга и практики организации мониторинга в здравоохранении, материалы собственных исследований автора.
Объем исследований представлен массивом первичных данных отраслевой статистической отчетности по формам №№ 62 и 12 за 2003-2004 г.г. по 89 субъектам Федерации и их сводом по федеральным округам и России в целом, данных Росстата, Министерства Финансов РФ, а также результатов 2 международных и отечественных проектов в здравоохранении (Программа B03/CIDA "Политика и управление в области здравоохранения в РФ", 2005, Проект Независимого института социальной политики "Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России", 2005), проекта Минфина РФ "Методика и результаты расчетов распределения средств Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации на 2004 год", 2003), а также массивом правовых и регламентирующих документов различного уровня управления.
Методологическую базу исследования составили системный и функциональный подходы, методы математического анализа статистической ин-
формации (относительных величин, выравнивания (стандартизации), сравнения), а также методы экспертных оценок, организационного моделирования, индексный, балансовый, рейтинговый, корреляционный, матричный.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на 3 международных и общероссийских научно-практических конференциях в области организации здравоохранения и управления развитием регионов, использованы в учебном процессе с аспирантами и ординаторами ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, со студентами Академии труда и социальных отношений, опубликованы в 5 печатных работах.
Положения, выносимые на защиту:
Понятие мониторинга; классификация видов мониторинга, используемых в системе управлении здравоохранением; основные принципы и требования к организации мониторинга в рамках реализации современных концепций управления.
Система объемных и территориальных коэффициентов, используемая для выравнивания (стандартизации) субъектов РФ в целях оптимизации финансового обеспечения основных видов помощи, с учетом региональных особенностей, и для проведения сравнительного межрегионального анализа.
Перечень выявленных дефектов в организации действующей системы мониторинга, институциональная многоуровневая модель организации системы мониторинга реализации государственных гарантий в области медицинского обеспечения населения.
Результаты мониторинга реализации ПГТ по итогам 2004г., полученные в соответствии с разработанными подходами.
5. Предложения по оптимизации основных параметров ПГТ, учетно-
отчетной документации в целях повышения объективности контроля, обос
нованности и результативности управленческих решений.
Международный опыт организации мониторинга в здравоохранении
Разработке теоретико-методологических основ и практике организации мониторинга в медицине и здравоохранении зарубежных стран посвящены работы последних лет таких авторов как: J.Almost, R.V.Baht, M.Bhavalcar, A.Chaslerie, R.Detels, M.Kerr, V.Herten, A.Lopez, R.Martinez, G.G.Moy, C.Murray, A.K.Nandacumar, R.Reinikka, F.Ronge, D.Stroup, B.Suresh, B. Toson, и др.
В соответствии с условиями развития здравоохранения, в зарубежных странах можно выделить такие основные направления формирования систем мониторинга, как: экономика здравоохранения (стоимость достижения цели улучшения здоровья населения); общественное и индивидуальное здоровье; различные виды обследования учреждений здравоохранения, потребителей медицинских услуг, домохозяйств.
В методологическом плане исследователи придают большое значение обоснованию подходов к формированию целевой установки, отличающей мониторинг от обычного сбора многочисленных и разнообразных статистических данных, а также координированию системы сбора информации с конкретной задачей. К примеру, R.Berkelmann, D.Stroup, J.Buehler, 1997, отмечают, что системы сбора демографической и медицинской информации (подобно таким, как регистрация смертей и рождений, материалы обследований состояния здоровья населения и т.п.), не увязанные с конкретной программой по профилактике и контролю, не представляют собой системы мониторинга и контроля. Однако данные, собираемые на постоянной основе по существующим каналам сбора информации, могут быть востребованы в рамках системы мониторинга, если они регулярно анализируются и учитываются при принятии политических решений.
В рамках одной программы или проекта нередко сочетаются различные подпрограммы мониторинга, отличающиеся по целям, длительности, объектам наблюдения и применяемой методике исследования, которые, выполняя разные задачи, тем не менее, служат единой цели. Так, во Франции мониторинг в сфере здравоохранения отслеживает макро- и микроэкономические перспективы, такие как связи сектора здравоохранения и экономики, состояние здоровья и произведенные затраты, распределение ресурсов, организация и управление системой, медицинские практики, поведение потребителей и т.п., уделяя особое внимание вопросам благосостояния населения и существующим тенденциям в сфере занятости.
Проект IRDES с 1960г. с различной периодичностью наблюдает все аспекты экономики здравоохранения, направленные на улучшение здоровья населения. Десятилетний интервал выбран для проведения обследований, касающихся здоровья и медицинского ухода. Ежегодно в форме панельных исследований отслеживаются социоэкономические характеристики, частное медицинского страхование и заболеваемость. Периодические опросы исследуют проблемы выписки рецептов, характеризующие взаимоотношения врачей, пациентов и выписанные лекарственные средства. Экономические проблемы населения традиционно выявляются путем обследования домохо-зяйств при проведении специально организованных опросов (V.Paris, D.Polton et al, 2005). Заслуживает внимания тот факт, что конечной целью всех исследований является сохранение и улучшение состояний здоровья граждан страны.
Программы мониторинга в области экономики здравоохранения ставят основной целью улучшение здоровья и считают мерой успеха достигнутые результаты, а не оказание медицинской помощи (S.Witter, T.Ensor, 1999). Учитывая, что деятельность систем здравоохранения является основным, но не единственным фактором, способным повлиять на состояние здоровья населения, мониторинг здоровья обычно рассматривается в совокупности с контролем заболеваемости и факторов риска (K.Manton, 1988, P.Cotton, A.Subar, 2004, и др.). M.Marmot R.Wilkinson, 1999, придают большое значение социальным и социоэкономическим (N.Krieger, J.Chen, 1997)факторам. P.Magnus, R.Beaglehole, 2001, советуют обратить внимание на неправильное питание, пониженную физическую активность, алкоголизм и курение. Влия ниє урбанизационного фактора советуют учитывать M.Flienleib, R.Israel, J.Feldman et al., 2005. При создании системы мониторинга основное внимание рекомендуется обращать на те факторы риска, которые поддаются воздействию, оказывают наибольшее воздействие на показатели заболеваемости и смертности, поддаются воздействию эффективных мер первичной профилактики и дали положительный опыт их изучения и контроля (Р.Бонита, М.де Куэртен, Т.Дуайер et all, 2001).
Среди зарубежных исследователей нет единого мнения о составе структурных элементов системы мониторинга, а также об этапах его организации. Рассматривая мониторинг в рамках доказательной медицины, P.Glaszion, C.Heneghan, E.Meats, 2006, выделяют три элемента системы: измерение, интервалы, план действий (контрольные индикаторы и правила их использования). По мнению M.Flinleib, R.Israel, J.Feldman et al., 2005, этапы мониторинга включают: разработку плана, статистическую выборку, механизм развития, сопоставление и анализ данных. Большинство авторов в качестве обязательных составляющих признает: план мониторинга (что, как и зачем измерять / собирать), измерение (сбор данных), сопоставление собранных данных.
В организационном плане процессу формирования систем мониторинга в сфере управления здравоохранением зарубежных стран и деятельности международных организаций присущи следующие характерные особенности.
Во-первых, достаточно широк спектр источников и типов информации, собираемой программами мониторинга. Информационные базы государственных органов управления здравоохранением, частных и общественных организаций и т.п. нередко используются в качестве не основного, а дополнительного источника данных. Распространены различные виды обследований учреждений здравоохранения, потребителей медицинских услуг, домохо-зяйств. Во многих случаях используется информация, полученная из разных источников.
Широкая вариабельность типов собираемой информации не умаляет важность официальной статистической отчетности, но придает больше веса дополнительным источникам, методам и способам сбора данных - интервью, анкетным опросам, фокус-группам, наблюдениям, анализу документов. Например, информационной базой мониторинга здоровья взрослого населения США является государственная система отчетности программы Medicare и данные опросов, проводимых Национальной Академией наук, которые используют такие типы информации, как обследования функционального статуса, социологические исследования, данные анамнеза и т.п. (M.Flinleib, R.Israel, J.Feldman et al., 2005). При обеспечении сопоставимости данных, полученной из разных источников, на первый план выходит проблема сочетания разных типов данных, а не качества или достоверности информации, как это свойственно отличие от отечественным мониторинговым системам.
Научные подходы к обоснованию сути и структуры мониторинга
Теоретические разработки в области мониторинга, применяемого в целях управления, осуществлены в трудах таких отечественных и зарубежных авторов, как: Н.В.Абрамовских, И.В.Бестужев-Лада, А.И.Вялков, А.В.Емельянова, С.А.Гаспарян, В.К.Гасников, В.Б.Гусев, И.И.Елисеева, С.П.Ермаков, Н.А.Кравченко, Б.А.Кобринский, В.П.Кокорев А.Ю.Колесник, Ю.М.Комаров, И.С.Князев, М.В.Мартыненко, Б.И.Никонов, В.В.Павельев, В.С.Понома-ренко, А.В.Решетников, В.М.Саможенков, С.В.Серебряков, Т.А.Сибурина, А.Д.Соломонов, О.Б.Сладкова, В.О.Флек, Р.А.Хальфин, С.А.Чазова, Г.И.Че-ченин, В.С.Ширшова, А.Шишкин, С.В.Шишкин, И.Андерсен, Л.Вон, Б.Нёр-рунг, К.Скотт, К.Уодон, R.Berkelmann, T.Boerma, P.Champton, J.Chen, R.Deels, W.De Geynt, V.Herten, S.Murphy, G.Moy, E.Meats, W.Newman, E.Pisani, F.Ronge, C.Salmond, D.Stroup, T.Sulander, B.Suresh, B.Toson, D.Verf и др.
До настоящего времени нет единого мнения, каким именно образом интерпретировать мониторинг. Некоторые авторы определяют мониторинг как процесс, деятельность, метод, другие называет его системой. Встречаются предложения считать мониторинг инструментом, регулярным наблюдением, оперативным сбором данных или совокупностью приемов. Специалисты по оценке предпочитают называть мониторинг рутинным распределением по категориям приоритетной информации по программам и их планируемым результатам, эксперты по экономике - ситуационным аудитом и др.
Существует мнение, согласно которому мониторинг, с точки зрения методологии — это универсальный тип мыследеятельности, безразличный к предметному содержанию и научной специальности. Сущностные характеристики, являющиеся принципами познания мира - развитие и целостность, дифференциация и интеграция - лежат в основе технологии мониторинга и делают ее универсальной для исследования любых объектов окружающей действительности, которую нельзя отнести к методологическому арсеналу какой-либо отдельной науки1.
В современном понимании мониторинга на его обычную трактовку как отслеживания прочно наложился управленческий аспект (control), что определило управление как основную сферу практического применения мониторинга. В научной среде существуют два диаметрально противоположных мнения о том, в каких именно отношениях находятся между собой мониторинг и управление. Общим образом существующие позиции можно обозначить как: (І)управление есть часть мониторинга; (2)мониторинг есть часть управления.
Сторонники первого подхода включают в структуру мониторинга "управление средой" путем своевременного информирования о возможном наступлении неблагоприятных, критических или недопустимых ситуаций либо "управление объектами" путем вмешательства в их развитие, рсуществ-ляемое по результатам мониторинга.
Однако большинство исследователей придерживается иной точки зрения, считая, что мониторинг, реализуя частную функцию управления, есть одно из важнейших, относительно самостоятельных звеньев в управленческом цикле, которое предполагает реализацию ряда классических функций управления: наблюдения, оценки, анализа, прогнозирования и др.
Объединив обе точки зрения, структуру системы мониторинга, в основе которой лежат информационные потребности лиц, принимающих решения, можно представить в виде совокупности двух взаимосвязанных и взаимозависимых элементов: (1) собственно мониторинга как отслеживания и (2) управленческой компоненты. В свою очередь, состав управленческой компоненты мониторинга не является постоянным и формируется в зависимости от поставленных целей и принятых подходов к определению понятия мониторинга, среди которых можно выделить следующие: (1) Подход Мониторинг = наблюдение + анализ. Сторонники подобного подхода (С.А.Гаспарян и др.) ассоциируют содержание управленческой компоненты с блоком анализа, под мониторингом подразумевая процесс сбора, обработки и анализа информации, характеризующей состояние объекта управления, который производится с периодичностью, определяемой субъектом управления. Подобная трактовка выражает внимание к потребностям лиц, принимающих решения, однако не совсем четко обозначает цель получения такой серии "моментальных срезов". В результате не совсем ясно, чем традиционный сбор статистических данных отличается от сбора и обработки информации для целей мониторинга. В некоторых редакциях это несоответствие частично устранено путем добавления к определению мониторинга цели сбора и анализа данных.
(2) Подход Мониторинг = наблюдение + анализ + прогноз. Ряд исследователей (Р.А.Хальфин и др.) рассматривают мониторинг как целенаправленную деятельность, связанную с наблюдением, оценкой и прогнозом состояния наблюдаемого объекта в целях обеспечения его развития в желаемом направлении. И тем самым не только вводят элемент активного, целенаправленного воздействия на наблюдаемую систему в случае ее отклонения от намеченной цели, но и включают в состав управленческой компоненты понятие прогноза. Именно наличие обратной связи - механизма, с помощью которого результаты мониторинга и оценки распространяются и используются для принятия решений о будущих действиях, характеризует эффективный процесс управления, что отсутствует в интерпретации приверженцев первого из рассмотренных подходов. Подобная интерпретация предполагает использование мониторинга в качестве основы для прогнозирования будущего состояния наблюдаемого объекта, выявления причин отклонений от запланированного хода событий и последующего принятия решений.
(3) Подход Мониторинг = статистика + анализ + прогноз. Невольную "потерю" подразумеваемой, но нечетко обозначенной управленческой компоненты совершают сторонники такого подхода (А.Д.Соломонов и др.), которые под мониторингом понимают базовую (официальную) статистику, до полненную информационно-аналитической системой, обеспечивающей анализ, оценку и прогноз. Безусловно, применение информационных технологий многократно увеличивает результативность мониторинга, позволяя проводить многофакторный, многокритериальный анализ собранных данных. Однако использование термина мониторинг в статистическом контексте характерно только для российских авторов, в отличие от зарубежных исследователей, которым не свойственно употреблять мониторинг в значении просто подборки большого числа статистических переменных, не имеющей конкретных целей сбора именно этих данных. Поэтому исторически сбор огромного количества общих статистических материалов, осуществляемый детально разработанной системой государственной и ведомственной отчетности РФ, не предполагает наличие четких целей и направлений дальнейшего использования информации для улучшения деятельности учреждений.
(4) Подход Мониторинг = наблюдение + оценка. В здравоохранении зарубежных стран и деятельности международных организаций эти понятия почти неотделимы. Даже системы мониторинга обычно имеют обобщенное название мониторинга и оценки (МиО). Тем не менее, определяя систему МиО как единое целое, зарубежные исследователи четко разделяют эти понятия, предназначая их для решения разных задач. Для мониторинга - это сбор данных, необходимых для решения определенной управленческой проблемы, и их первичная оценка на предмет соответствия ожидаемому значению, для оценки - дальнейшая обработка собранной информации и, при необходимости, привлечение дополнительной, с целью определения степени достижения заявленной цели исследования. Для мониторинга и оценки формируются согласованные, но отдельные программы.
Российским сторонникам подобного подхода, как правило, не свойственно проведение столь четкой границы между мониторингом и оценкой. Включая проведение оценки в перечень задач мониторинга, они практически отождествляют эти понятия. Даже в том случае, когда для поведения оценки составляется специальная программа, требование согласованности ее с программой мониторинга выполняется не всегда. Поэтому нередки случаи, когда оценочный вывод не отражает достижение цели, а просто констатирует факт.
Методологические основы мониторинга
На основании обобщения и анализа опыта мониторинга в здравоохранении разработана классификация его видов, используемых в целях управления (табл. 3.2). В соответствии с ней мониторинг реализации ПГТ может быть классифицирован как системный, многоуровневый элемент программного управления, используемый в целях тактического планирования, нацеленный на результат. По методическому подходу - комбинированный, сплошной, стандартизованный, активный, регулярный, отсроченный во времени, ориентированный на официальную статистику.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - ПГТ) выступает в роли основного механизма, реализующего одну из ключевых функций системы здравоохранения - предоставление медицинской помощи.
Многоуровневый характер организации управления программой предъявляет особые требования к порядку ее формирования, который обязан обеспечить достижение главной цели программы - реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. При этом предполагается, что объем оказанной помощи должен быть адекватен потребности населения, а гарантированное финансирование программы - соотнесено с возможностями государства.
Соответственно, уже с момента планирования программы следует предусмотреть систему регулярного отслеживания динамики ее реализации с целью подготовки информации для принятия решений по управлению Программой государственных гарантий (систему мониторинга).
Мониторинг при этом не только позволяет диагностировать возникновение проблемной ситуации, но и выполняет функцию инструмента, обеспечивающего обратную связь: по результатам мониторинга может корректироваться отслеживаемая программа. Степень коррекции определяется состоянием процесса реализации Программы государственных гарантий и динамики внешних условий, оказывающих на него влияние - медико-демографических, социально-экономических, политических, экологических и иных факторов. Коррекция может затрагивать изменение гарантированных нормативов, структуры медицинской помощи и т.п., вплоть до изменения структуры и содержания самой Программы государственных гарантий.
Таким образом, под системой мониторинга в области государственного регулирования медицинского обеспечения населения понимается единая (построенная с учетом иерархии, на основе единых принципов и методических подходов) система текущего учета, контроля, оценки и причинно следственного анализа реализации основных индикативных показателей, отражающих реально существующую (фактическую), планируемую (нормативную) и перспективную (в рамках стратегического планирования) потребность населения в основных видах медицинской помощи, ее ресурсную обеспеченность и социальную эффективность, с приоритетом видов, оказывающих наибольшее влияние на уровень здоровья населения и повышение структурной эффективности отрасли.
Объектами наблюдения в мониторинге являются: система здравоохранения федерального уровня и уровня субъектов РФ, реализующие государственные гарантии по предоставлению гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках соответствующих ПГГ; отдельные выборочные совокупности медицинских учреждений, региональных систем здравоохранения и других организаций, участвующих в процессе предоставления и финансирования медицинской помощи; отдельные выборочные совокупности населения, получающие медицинскую помощь в рамках ПГГ; специально подобранные совокупности специалистов высокой квалификации, способные на основе экспертного метода разрабатывать варианты управленческих решений. Главной целью ПГГ является обеспечение конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.
Основная цель мониторинга реализации ПГГ состоит в формировании системы информационно-аналитической поддержки управления здравоохранением в части обеспечения государственных гарантий по предоставлению населению РФ бесплатной медицинской помощи и реализации основных отраслевых приоритетов в области финансирования, определенных Минздрав-соцразвития РФ (в настоящее время - это рост расходов на повышение заработной платы работникам здравоохранения; на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи; реализацию федеральных программ). А также в предоставлении соответствующим органам управления объективной и своевременной информации о видах и объемах медицинской помощи, ее финансировании и соответствии государственным требованиям, заложенным в нормативных показателях программы государственных гарантий.
В зависимости от уровня, на котором принимаются решения, анализа текущей ситуации и выявленных проблем, цели дезагрегируются и конкретизируются; и определяется окончательный перечень информации, подлежащей мониторингу, а так же ее характеристики.
В качестве конечной стратегической цели управления здравоохранением на основе мониторинга реализации ШТ в РФ должно быть создано единое нормативно-правовое пространство с обеспечением территориальной доступности и социальной справедливости, построенное на принципах предоставления всем гражданам страны гарантированного объема бесплатной медицинской помощи высокого качества и одинаковых условий ее оказания при четко организованной и эффективно действующей системе здравоохранения.
В отличие от целей, задачи представляют собой количественный уровень того или иного показателя, который желательно добиться к определенному моменту времени. Задачи ПГГ - это регламентированные ею нормативы. Задачи ТПГГ — это нормативы ПГГ, адаптированные к особенностям субъектов РФ плюс дополнительные индикаторы, установленные ТПГГ (при их наличии). Основные задачи мониторинга реализации ПГГ: обеспечение регулярного контроля реализации федеральной и территориальных программ государственных гарантий на основе формирования единой системы индикаторов, использования отраслевой статистики; проведение квалифицированной оценки и анализа ситуации в целом по стране, в субъектах РФ и федеральных округах по реализации государственных гарантий обеспечения населения бесплатными видами медицинской по мощи, с привлечением, при необходимости, независимых экспертов, источников дополнительной информации, данных специальных исследований; разработка предложений по повышению эффективности финансового управления здравоохранением, оптимизации финансовых потоков, совершенствованию механизмов управления, обоснование состава и содержания необходимых управленческих решений; широкое информирование общественности страны о реализации государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью путем регулярной публикации результатов мониторинга в средствах массовой информации, популярных и научных изданиях; внесение предложений по оптимизации учетно-отчетной документации государственной статистики, совершенствованию форм и методов сбора и обработки информации; развитие региональной сети мониторинга ТПГТ.
Оценка реализации ГОТ в среднем по РФ
В соответствии с разработанными методологическими подходами, первым шагом оценочного исследования стало определение степени реализации ПГГ по РФ в целом. Результаты мониторинга подверглись оценке по индикатору подушевого финансирования каждого вида медицинской помощи и их совокупности. Итоги оценки показали реальный уровень финансирования, составивший 79,5%, и выявили структурные диспропорции в медицинском обеспечении граждан в виде преобладания наиболее дорогостоящих форм обслуживания (стационарной и скорой медицинской помощи) (табл.4.1).
При том, что реализация нормативов ГИТ по базовым индикаторам, характеризующим объемы помощи, не достигла гарантированного уровня по всем видам медицинской помощи, высокая степень реализации объема стационарной помощи (СП) и скорой медицинской помощи (СМП) (96,9 и 92,8%, соответственно) свидетельствует о приближении фактического значения показателя к нормативному. Однако сочетание этого фактора со значительной нехваткой объемов амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) (на 17%) и медицинской помощи в дневных стационарах (ДС) (на 32,3%, по нормативу 2005г.) указывает на недостаточность мероприятий по структурной реорганизации системы медицинского обслуживания населения.
В то же время медицинская помощь, относительно скорректированная по объемам, остается неадекватной по стоимости, что негативно сказывается на ее качестве и технологической эффективности. По стоимостным показателям к гарантированному уровню стоимости приблизилась только АПП (95,9% достижения норматива), по остальным видам помощи он ниже установленного (на 9,2% - по СП, на 23,6% - по ДС); по СМП фактическая стоимость незначительно превысила половину нормативного уровня (56,3%).
Сопоставление фактических результатов выполнения ГЇЇТ в 2004г. с данными 2003г. свидетельствует об имевшихся позитивных тенденциях. Значительные положительные сдвиги произошли в финансировании медицинской помощи по всем видам, в результате чего показатель подушевого финансового обеспечения возрос на 25,4%. Существенно выросла стоимость единицы объема СМП и СП. Высокий рост объемов помощи в ДС (на 16,4%) сопровождался некоторым увеличением объемов АПП (2,9%), что при несущественном росте объемов СМП (0,6%), СП (1,4%) можно было бы расценить как слабо положительный момент структурной реорганизации системы здравоохранения.
Учитывая выявленные тенденции, для полноценной подготовки управленческих решений требуется дальнейшая детализация проблемы в разрезе федеральных округов, что и было сделано на следующем этапе исследования. 4.2. Оценка реализации ПГГ в Федеральных округах РФ
Более комплексно проблемы финансового обеспечения медицинской помощи в округах позволяет выявить оценка реализации подушевого норматива финансирования ПГГ. Полученные результаты (табл.4.2) служат основой для выявления наиболее проблемных регионов и проведения углубленной оценки.
Реализация ПГГ по показателю финансового обеспечения медицинской помощи в разрезе федеральных округов
Федеральный округ Фактический объем финансирования на 1 чел в руб. Адаптированный норматив подушевого финансового обеспечения ТПГГ Выполнение ПГТ,%(Отношение факта кнормативу) Ранг ФО по реализации ПГГ Группа ФО по реализации ПГГ Норматив ПГГ (4 вида помощи) X 2081,5 100,0 X X РФ 2 327,8 2929,1 79,5 X X Центральный 2 570,9 2496,3 103,0 2 4 Северо-Западный 2 517,2 3044,9 82,7 3 3 Южный I 473,1 2491,2 59,1 7 2 Приволжский 1891,2 2720,8 69,5 4 2 Уральский 3 287,8 3121,9 105,3 1 4 Сибирский 2 323,5 3418,2 68,0 6 2 Дальневосточный 3 735,2 5794,8 64,5 5 2 По уровню подушевого финансирования Уральский и Центральный округа имеют показатели реализации государственных гарантий, превышающие утвержденный норматив. В остальных округах отмечается различная степень недостаточности финансового обеспечения ТПГГ. Четыре из семи федеральных округа отнесены к округам с низкой финансовой обеспеченностью. В них ТПГГ не обеспечивалась финансовыми средствами почти на треть от требуемого уровня (отклонение составило от 32% в Сибирском ФО до 40,9% - в Южном).
Различия в значении объемных показателей составляют от 24,6% (по АПП) до 43,6% (по ДС). Фактические объемы АПП и медицинской помощи в ДС ниже скорректированного норматива во всех ФО, а по наиболее затрат ным видам (СМП и СП) наблюдаются как позитивные, так и негативные отклонения от норматива (от -15,2% до +17,3% по СМП и от -15,7% до 18,7% по СП).
При сравнении объемов помощи в ДС с нормативом ГОТ 2005г., который является более корректным, размах колебания отклонений увеличивается до 56,6%, но уровень реализации возрастает, вплоть до превышения норматива в одном из ФО (Дальневосточном) (рис.4.2). Рис. 4.2. Отклонение от норматива индикатора реализации объема медицинской помощи
