Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие и проблемы стандартизации медицинской помощи 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Методика исследования 35
2.2. Характеристика базы исследования 43
Глава 3. Обоснование дальнейшего совершенствования стандартов медицинской помощи 51
Глава 4. Анализ соответствия параметрам стандартов технологии ведения больных острым ишемическим инсультом в неврологическом отделении стационара 72
4.1. Диагностические исследования 72
4.2. Консультации врачей-специалистов '97
4.3. Лечебные мероприятия 102
4.4. Сестринский уход 108
4.5. Результаты лечения 109
Глава 5. Факторы, влияющие на объем медицинской помощи при остром ишемическом инсульте 112
Заключение 132
Выводы и предложения 136
Список литературы 139
Приложения
- Развитие и проблемы стандартизации медицинской помощи
- Обоснование дальнейшего совершенствования стандартов медицинской помощи
- Диагностические исследования
- Факторы, влияющие на объем медицинской помощи при остром ишемическом инсульте
Введение к работе
Обеспечение и повышение качества, а также безопасности медицинской помощи является одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения. Одобренная в 1997 г. Правительством РФ «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» подтверждает актуальность и значимость для российского здравоохранения этой проблемы. В условиях ограниченного финансирования и децентрализации управления здравоохранением решение этой задачи становится особенно актуальным в связи с сохраняющейся неблагоприятной демографической ситуацией, ростом заболеваемости населения, числа хронических болезней (Щепин О.П., 2001; Тишук Е.А., 1999, 2000, 2001 и др.). Внимание к данной проблеме обусловлено и появлением правовой основы для ответственности учреждений здравоохранения за объем и качество оказываемых услуг в соответствии с законами «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей» и др.
Одним из путей реализации политики в области обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, как определено в Концепции, является стандартизация. Стандартизация в здравоохранении обеспечивает возможность стратегического планирования, эффективного использования ресурсов, оптимизации затрат на лечение и охрану здоровья населения. «Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья (федеральными, территориальными), утвержденными в установленном порядке», - так определялась в одном из первых директивных документов целесообразность разработки системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению (Приказ МЗ РФ от 16 октября 1992 г. №277).
В рамках реализации данного документа были созданы временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, утвержденные приказом
Минздравмедпрома Российской Федерации от 08.04.1996 г. № 134. Эти стандарты надлежало использовать «всеми медицинскими учреждениями субъектов РФ для оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи населению». Данным приказом была рекомендована разработка региональных поуровневых медико-экономических стандартов (МЭС) на основе временных отраслевых стандартов объемов медицинской помощи. Федеральные стандарты разрабатывались в течение нескольких лет под руководством Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН с привлечением ведущих спе-
циалистов в различных областях медицины. Однако условия введения обязательного медицинского страхования и перехода к новой системе финансирования здравоохранения на всей территории страны диктовали необходимость скорейшей разработки и внедрения МЭС для проведения взаиморасчетов с лечебными учреждениями за оказанную медицинскую помощь. В этой связи разработка МЭС территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их внедрение в практику опередили по срокам выход официально утвержденных временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи. Поэтому именно МЭС стали применяться страховыми медицинскими организациями не только для финансовых расчетов, но и для осуществления контроля и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в больничных учреждениях.
Разработка региональных медико-экономических стандартов предусматривала их адаптацию к экономическим возможностям региона, что нашло свое отражение в более жесткой регламентации лечебно-диагностических технологий, ограничивающих свободу действий врача в большей степени, чем федеральные стандарты, имевшие, в основном, клиническую направленность и фактически оказавшиеся невостребованными.
Согласно Закону РФ от 10.06.93 г. «О стандартизации товаров, работ, услуг», в учреждении могут самостоятельно разрабатываться и утверждаться собственные стандарты, но они не должны нарушать требований государственных (федеральных и территориальных) стандартов по различным видам деятельности.
Таким образом, в настоящее время сложилась ситуация, когда на территории страны действует множество медико-экономических стандартов как региональных, так и локальных, разработанных в отдельных лечебно-профилактических учреждениях. Следует отметить, что разработке и внедрению таких локальных стандартов как в нашей стране, так и за рубежом, придается все большее значение (Щепин О.П. с соавт., 2002). Это обусловлено тем, что обеспечение населения качественной медицинской помощью осуществляется именно на этом уровне. Кроме того методы лечения и диагностики конкретизируются в соответствии с мощностью и профилем учреждений здравоохранения.
Вопросам повышения качества оказания медицинской помощи, его обеспечения и оценки (контроля) посвящено большое количество работ (Щепин О.П. с соавт., 1996, 1998,2002; Лисицын Ю.П., 1997, 1998; Линденбратен А.Л., 1990, 1994, 1999, 2002; Кучеренко В.З., 1991, 2000, 2003; Воробьев П.А., 2000, 2002, 2003; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Царик Г.Н., 1997; Галанова Г.И., 2000; Вялков А.И., 1999, 2002, 2003 и др.). Отдавая должное необходимости разработки стандартов в здравоохранении, в том числе критериев оценки качества медицинской помощи, многие авторы выражают сомнения в целесообразности использования МЭС в целях определения уровня качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 1996; Хай Т.А., 1996 и др.), поскольку «при этом могут нивелироваться индивидуальный подход к больному, недоучитываться его состояние, особенности течения заболевания, не всегда оптимально использоваться материальные и кадровые ресурсы, ограничиваться творческая активность медицинских работников, инновацион-
ная деятельность в учреждениях» (Линденбратен А.Л., 2002). Более оправдано применение МЭС для определения стоимости (цены) медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов. Применение МЭС для технологической оценки «подушевых» затрат на пролеченного больного было приемлемо и даже единственно возможно десять лет назад исключительно по технико-технологическим причинам (Бокерия Л.А. с соавт., 2003).
Как показывает практика, требования стандартов объемов медицинской помощи часто не соблюдаются. По данным экспертов страховых медицинских организаций общий объем формально трудно оспариваемых, но избыточных услуг достигает в различных лечебно-профилактических учреждениях от 10 до 15% (Решетников А.В., 2001).
Анализ сложившейся ситуации позволяет автору сделать вывод о том, что на сегодняшний день решение задачи контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, не достигнуто в основном по причине слабой разработки нормативной базы.
Имеется ряд публикаций, отражающих недостатки медико-экономических стандартов вследствие неадекватности содержащихся требований как диагностического, так и лечебного плана, которые либо завышены по отношению к ресурсным возможностям учреждения, либо содержат устаревшие технологии диагностики и лечения, не соответствующие практике сегодняшнего дня, чем сдерживают инновационные решения и не обеспечивают возможный уровень качества медицинской помощи, либо не учитывающие другие факторы, влияющие на выбор медицинских технологий, как, например, давность заболевания, сопутствующие болезни и т.д. (Климова Л.П.,
1996; Танковский В.Э., Шамшурина Н.Г., 1997; Шипова В.М., 2002 и др.).
В целом, на сегодняшний день, несмотря на почти десятилетний опыт применения МЭС, отсутствует достаточно четкое представление о степени выполняемости этих стандартов при различных нозологических формах, об
эффективности применения того или иного стандарта по конечному результату. Следует отметить, что к улучшению состояния здоровья населения внедрение в практику медицинских стандартов пока не привело.
На современном этапе получило развитие качественно новое направление в стандартизации медицинской помощи — разработка протоколов ведения больных, основным принципом создания,которых считается использование медицины, основанной на доказательствах.
Внедрение протокольной формы ведения больных в соответствии с «Программой работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении», утвержденной Минздравом РФ, Госстандартом России и .Федеральным фондом ОМС 21.07.98 г., предусматривает оптимизацию лечебно-диагностического процесса, формирование не «усредненного» стандарта лечения, а стандарта медицинских технологий ведения больного с возможностью индивидуализации лечения в зависимости от формы заболевания или сопутствующей патологии, вариантов течения, доступности тех или иных методов. Следование протоколу повышает качество медицинской помощи, оптимизирует ее объем в различных клинических ситуациях, определяет вариации в клинической практике в допустимых границах. Однако, на сегодняшний день «использование принципов медицины, основанной на доказательствах, как и повсеместное введение протоколов ведения больных, остается недосягаемой задачей для большинства учреждений здравоохранения» (Щепин О.П. с соавт., 2002). Остаются неразработанными стандарты структуры и технологии оказания медицинской помощи в учреждениях различного типа, система стандартов не согласована с лицензированием и аккредитацией, отсутствует механизм актуализации требований стандартов, оценки их эффективности по конечному результату.
Хотя действующие стандарты объемов медицинской помощи вызывают критическое к ним отношение, тем не менее лишь единичные и фрагмен-
тарные исследования посвящены анализу степени и причин их несоответствия реалиям клинической практики.
Таким образом, необходимость проведения анализа содержания медицинских стандартов, актуализация их требований, решение проблемы практического их использования в отрасли очевидны.
Именно с этих позиций предусматривалось проведение настоящего исследования. Сопоставление технологий ведения больных, используемых в клинической практике и рекомендуемых действующими стандартами объемов медицинской помощи, выявление несоответствий, определение их величин и возможных причин, оценка влияния последних на основные параметры лечебно-диагностического процесса можно рассматривать в качестве одного из методических подходов к актуализации стандартов и последующей разработке протоколов ведения больных.
Целью исследования явилась организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи.
Задачи исследования:
изучить и обобщить имеющийся отечественный и зарубежный опыт по стандартизации в здравоохранении;
провести структурно-технологический анализ стандартов объема медицинской помощи;
оценить степень соответствия действующим стандартам реально ис-пользуемых медицинских технологий на примере ведения больных с ишеми-ческим инсультом (инфарктом мозга) в неврологическом отделении больницы;
изучить причины отклонений от стандартных показателей в объеме и структуре фактически оказанных медицинских услуг с целью определения факторов, влияющих на параметры лечебно-диагностического процесса;
дать предложения по организационно-технологическим аспектам разработки и актуализации стандартов медицинской помощи.
Для проведения сравнительного анализа требований стандартов в качестве примера избрано острое нарушение мозгового кровообращения — ише-мический инсульт (инфаркт мозга). Прежде всего, это заболевание преимущественно лиц пожилого возраста, доля которых в общей структуре населения имеет тенденцию к росту. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, а постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех
причин инвалидности, повышая нагрузку на медико-социальную службу. Таким образом, данная патология является важнейшей медико-социальной проблемой, что определяет актуальность разработки и внедрения единых принципов ведения данной категории больных. Создание протоколов ведения больных инфарктом мозга представляется довольно трудной задачей, учитывая вариантность течения инсульта, нередко тяжелую фоновую патологию, различные соматические расстройства, возникающие на фоне нарушения мозгового кровообращения, что определяет врачебную тактику, вариабельность применяемых технологий.
В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, выкопировка из медицинских документов, экспертных оценок, сравнительный анализ, математико-статистические.
База исследования: неврологическое отделение Объединенной больницы Московского лечебно-санаторного объединения.
Выбор данного учреждения в качестве базы исследования был обусловлен целесообразностью изучения лечебно-диагностического процесса, основываясь на опыте передовых ЛПУ, применяющих наиболее рациональные организационные технологии, соответствующие современному уровню медицинских знаний формы и методы медицинской помощи, осуществляемые квалифицированными специалистами.
Научная новизна исследования
В исследовании представлен комплексный сравнительный анализ медицинских технологий, фактически используемых в лечебно-диагностическом процессе и рекомендуемых федеральными и территориальными (МЭС) стандартами объемов медицинской помощи; дана оценка параметрам и причинам отклонений от стандартов реально применяемых медицинских технологий. Предложенные методические подходы позволили установить факторы, влияющие на виды и объемы предоставления медицинских услуг пациентам с ишемическим инсультом в условиях стационара. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать предложения по организационно-технологическим аспектам разработки и актуализации стандарта технологий медицинской помощи при данной нозологической форме.
Научно-практическая значимость исследования
Предложенные методические подходы используются в неврологическом отделении Объединенной больницы, а также в ряде других лечебно-профилактических учреждений г. Москвы с целью экспертизы качества медицинской помощи на основании анализа используемых технологий и полученных результатов, формирования требований клинических протоколов, адекватных различным клиническим ситуациям. Электронизация процесса обеспечила получение постоянной информации для управления качеством работы персонала, минимизации профессиональных ошибок.
Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения РМАПО.
Результаты исследования доложены и обсуждены на:
VIII научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, апрель 2003 г.;
врачебной конференции Московской Объединенной больницы лечебно-санаторного объединения (сентябрь 2003 г.);
научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН (октябрь 2003 г.);
межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (декабрь 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 5 работ. Основные положения, выносимые на защиту;
оценка соответствия параметрам медицинских стандартов реальной практики ведения больных с ишемическим инсультом и анализ причин выявленных отклонений;
факторы, влияющие на виды и объемы использования медицинских технологий в клинической практике;
методические подходы к организационно-технологической оценке стандартов объема медицинской помощи.
Развитие и проблемы стандартизации медицинской помощи
Охрана здоровья населения является одной из важнейших социальных функций государства, осуществляемой во многом через обеспечение качест-ва и безопасности медицинской помощи, в том числе путем проведения работ по стандартизации, лицензированию, аккредитации и сертификации (Гришин В.В. с соавт., 1995).
Понятия «качество», «стандартизация» пришли в здравоохранение из сферы промышленного производства. В середине 20 столетия медицинское обслуживание все более и более приобретало черты производства медицинских услуг, что было связано с появлением современных технологий диагностики, профилактики и лечения.
По мере развития медицинских технологий, изменения характера за-болеваний определение понятия «качества» медицинской услуги и его оценка постоянно усложнялись, ибо требовали новых подходов и критериев.
Исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать этот вопрос системно, выделив три основных компонента качества медицинской помощи; адекватность, экономичность, научно-технический уровень, которые в свою очередь подразделяются на множество параметров, оцениваемых более конкретно (Вуори Х.В., 1985; Мыльникова И.С. с соавт., 1993)
В области обеспечения качества медицинского обслуживания превалируют два подхода: структурный и процессуальный. В медицинской литера-туре этим аспектам проблемы уделено чрезвычайно много внимания (Donabedian А., 1996, 1985, 1990, 1993; Линденбратен А.Л., 1994,1997; Галанова Т.И., 2000; Щепин О.П. с соавт., 2002; Поляков И.В. с соавт., 2003 и др.) Важно отметить, что в основе структурного подхода лежит создание структурно-организационных гарантий надежности систем оказания медицинской помощи, а в основе процессуального подхода - создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от неформального течения процесса производства не приводит к выпуску некачественной продукции.
Разработка и сочетание использования мероприятий по обеспечению качества в рамках структурного и процессуального подходов позволяет с высокой степенью точности рассчитывать на приемлемое качество медицинского обслуживания (Мыльникова И.С. с соавт., 1993).
Важную роль в осуществление этих мероприятий играют стандарты. Стандартизация — это отнюдь не новое явление, оно насчитывает тысячи лет. В процессе труда люди, выделяя лучшие образцы сделанного, наиболее удачные приемы работы, многократно повторяли их, запоминали и передавали из поколения в поколение.
С развитием рынка и созданием централизованных государств стандартизация обеспечила единую систему средств общения между заинтересованными в производстве и обмене сторонами с помощью общенациональных и международных систем мер и весов, государственных денежных систем с единой чеканной монетой, с одинаковым содержанием металла. Промышленные революции XVIII — XX веков с их резким расширением видов деятельности, с повторяющимся технологическим процессами явилось мощным толчком к дальнейшему развитию стандартизации. В современном обществе стандартизация служит интересам и потребителей товаров и услуг, и их производителей. Стандарты, касающиеся здоровья и безопасности людей, требуют обязательного законодательного подтверждения (Вялков А.И. с соавт., 1999). В зависимости от объекта стандартизации выделяется три типа стандартов: организационно-методические, общетехнические, стандарты на однородную продукцию. Различают следующие поуровневые стандарты: - международные; — национальные (федеральные); - территориальные; — локальные. А.И. Вялков (2001) отмечает смещение центра тяжести в развитии системы стандартизации в здравоохранении в сторону регионов, врачебных сообществ, повышения значения и роли врачебного самоуправления.
Территориальный стандарт, в соответствии с законом о стандартизации, полностью включает в себя федеральный стандарт, конкретизируя и уточняя его. Выбранный вариант стандартов вышестоящих уровней, реали-зуемый применительно к лечебно-профилактическому учреждению, можно именовать локальным стандартом. Разработке и внедрению таких локальных стандартов придается все большее значение как в нашей стране, так и за рубежом, поскольку основной объем качественной медицинской помощи приходится именно на этот уровень.
Несмотря на длительную историю стандартизации и проникновение во все сферы общественной жизни, в этой области существует множество проблем, поскольку стандартизация не является универсальным и сверхнадежным средством по обеспечению качества и безопасности, проблема надеж-ности не имеет абсолютного и удовлетворяющего всех решения. Стандартизация не может учесть все аспекты, касающиеся потребления товаров и услуг конкретными потребителями. Стандарты устаревают и требуют пересмотра (Мыльникова И.С., 1998).
На сферу медицинских услуг стандартизация распространялась с конца XIX - начала XX веков. Особенно активное развитие стандартизации в медицине началось во второй половине XX столетия, что было связано с процессами специализации и бурным ростом медицинских технологий. Родиной движения за стандартизацию в области медицины по праву считается США, где стремительный рост стоимости медицинских услуг за 15 ставил объединить усилия медиков, экономистов, математиков-системщиков в решении проблемы неконтролируемого роста затрат на охрану здоровья и лечения. Результатом активной деятельности по стандартизации в сфере здравоохранения стали разработка и внедрение сотен и даже тысяч разнообразных стандартов медицинской помощи. Следует сказать, что понятие об оптимальном решении проблемы, лежащем в основе стандарта, носит национальную окраску и зависит не только от уровня развития технологии, но и от имеющихся ресурсов и предпочтений. Многие страны, принимая международные стандарты за основу, вносят в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей. В серии «Страхование здоровья» И.С. Мыльникова с соавторами (1993) в выпуске «Стандарты медицинской помощи» постарались изложить и проанализировать опыт многолетнего творчества других стран, касающийся стандартизации и оценки качества. Представляет несомненный интерес классификация видов медицинских стандартов и их характеристики. Развитие системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации существенным образом отличается от развития существующих систем стандартизации зарубежных стран, где отсутствует система участковых врачей и поликлиник, преемственность между стационарным и амбулаторным звеном медицинской помощи (Франция), где система здравоохранения ориентирована на то, что значительный объем медицинской помощи оказывается не врачом, а парамедицинскими работниками (США) и т.д. (Кучеренко В.З. с соавт., 2000).
Обоснование дальнейшего совершенствования стандартов медицинской помощи
Современный подход к обеспечению качества медицинской помощи основан на представлении о том, что высокий уровень качества медицинской помощи может быть достигнут при условии использования надлежащих медицинских и организационных технологий лечебно-диагностического процесса. Важное значение в этом плане приобретает разработка и применение медицинских технологических стандартов, регламентирующих процесс оказания медицинской помощи.
В клинической медицине есть общие подходы и требования к построению диагностического процесса на основании имеющихся симптомов, применению лечебных мероприятий, оценке результатов лечения. Они достаточно традиционны и используются в медицинской практике на протяжении всего времени ее существования, совершенствуясь по мере развития медицинской науки. На современном этапе развития здравоохранения, характеризующемся постоянно возрастающим потоком информации о новых медицинских технологиях, практикующему врачу сложно сделать выбор между традиционными и новыми подходами к лечебно-диагностическому процессу. В итоге сформировалось множество подходов к диагностике и лечению больных с одинаковыми заболеваниями, продиктованных чаще всего практическим опытом врача и основанных преимущественно на их медицинской целесообразности. Условия перехода страны к рыночной экономике определили необходимость большей согласованности врачебных действий, их ориентации как на клиническую, так и экономическую эффективность используемых лечебно-диагностических технологий. И в данном аспекте стандартизация была призвана упорядочить использование множества имеющихся методов диагностики и лечения, определив наиболее рациональные с точки зрения их эффективности.
Началом отечественных разработок в области стандартизации можно считать 80-е годы, когда группа специалистов из 35 головных клинических институтов под методическим руководством НИИ им. Н.А. Семашко и при содействии Минздрава СССР подготовила учебно-методическое пособие в четырех томах, существующее с 1990 г. на правах рукописи, - «Стандарты объемов оказания специализированной медицинской помощи (госпитальный этап) на разных региональных уровнях». Однако внедрение их в практику не состоялось по причине, связанной главным образом с отсутствием в те годы концептуальных разработок по стандартизации в отрасли.
Введение системы обязательного медицинского страхования, необходимость определения стоимости медицинских услуг и проведения других экономических расчетов актуализировали проблему стандартизации, и в 1992 г. Министерством здравоохранения был издан приказ № 277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации», которым утверждалось временное положение о медицинских стандартах (нормативах) в системе медицин-ского страхования.
Данным положением было определено подразделение медицинских стандартов: в зависимости от административно-территориального деления: - государственные (для РФ в целом); - территориальные (для краев, областей и городов Москвы и Санкт-Петербурга); - международные (ВОЗ); по профессиональному принципу: - диагностические; - лечебно-технологические; - стандарты качества лечения; - медико-экономические; - научно-медицинские; - профессиональные. Подтверждением соответствия определенному медицинскому стандарту является сертификат и лицензия. В отношении медико-экономических стандартов указано, что они определяют механизм ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений и основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах. Стандарты качества лечения определяют соответствие проводимой лечебной и диагностической работы в каждом конкретном случае установленным лечебно-диагностическим стан-дартам и оценку результатов лечения в целом по соответствующим нозологическим формам на основании статистических данных.
Положением было дано право страховым медицинским организациям на разработку собственных медицинских стандартов, которые «уточняют государственные и территориальные медицинские стандарты».
Таким образом, на государственном уровне было положено начало проведению серьезных работ в области стандартизации в отечественном здравоохранении.
В условиях развивающейся системы медицинского страхования отсутствие медико-экономических стандартов являлось серьезным тормозом процесса внедрения ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. В этой связи региональными (территориальными) органами управления здравоохранения совместно со страховыми медицинскими организациями стали активно разрабатываться территориальные медико-экономические стандарты (МЭС), которые определяли механизм ценообразования, стоимость лечения конкретного больного. В частности, уже 17.12.93 г. вышел приказ Главмедуправления № 584 «О Московских городских стандартах медицинской помощи», который в дальнейшем был отменен в связи с выходом нового нормативного документа, утвержденного Департаментом здравоохранения г. Москвы (Приказ № 366 от 27.06.95), «О Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения». Данные стандарты легли в основу Московских медико-экономических стандартов.
Процесс разработки собственных медико-экономических стандартов (МЭС), как территориальных, так и локальных (на уровне лечебно-профилактических учреждений, организаций) активно осуществлялся на многих территориях страны и привел к созданию множества нормативных документов данного плана.
Согласно Закону РФ от 10.06.93 г. «О стандартизации товаров, работ, услуг» стандарты более низкого иерархического уровня не должны нарушать требований стандартов более высокого уровня. Таким образом, территориальные медицинские стандарты должны разрабатываться на основе федеральных. Однако последние были утверждены лишь в 1996 г.
В рамках реализации приказа были разработаны федеральные медицинские стандарты, утвержденные приказом Минздравмедпрома России № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».
Диагностические исследования
Рассматриваемые стандарты объемов медицинской помощи содержат перечень диагностических процедур обязательного и дополнительного ассортиментов. Во временных отраслевых стандартах (ВОСТ) такое разделение регламентировано указанием процента назначения каждого вида исследования. В стандартах также определена кратность различных видов исследований, как обязательных, так и дополнительных. В ВОСТ кратность исследований дифференцирована в зависимости от условно принимаемой тяжести течения заболевания.
Медико-экономическими стандартами (МЭС) предусмотрен перечень лишь обязательных лабораторных исследований, которые по определению должны проводиться всем госпитализированным больным с острым ишеми-ческим инсультом.
В таблице 4.1.1.1 представлен перечень лабораторных исследований обязательного ассортимента, указанный в МЭС, и процент их назначений, рекомендованных стандартом и выполненный фактически. Как видно из таблицы полное соответствие стандартам наблюдалось по семи видам исследований из 15 (46,7%), максимально приближенное к стандарту (97-99%) — по четырем видам анализов, остальные четыре вида исследований назначались значительно реже. Так, коагулограмма назначалась 23,4% больных, исследования крови на HBsAg и ВИЧ-антиген - 13,5% и 7,2% больных соответственно, исследование ликвора проводилось лишь у 3,6% пациентов. В среднем выполнение лабораторных исследований обязательного минимального спи ска составило 76,0%.
Кратность проведения лабораторных анализов на случай госпитализации также не полностью соответствует стандартным уровням (табл. 4.1.1.2). Почти в половине случаев этот показатель выше стандартного за исключением одного вида анализа — определения уровня натрия и калия в крови/Величина отклонений фактической кратности исследований от рекомендуемых варьировала от 5,0% до 60,0%. Возможность проведения дополнительных лабораторных исследований в МЭС не предусмотрена.
Таким образом, реальное выполнение МЭС по объемам назначений диагностических лабораторных исследований касалось, в среднем, лишь немногим более половины обязательного ассортимента данного вида услуг, указанного в стандартах. И если по объемам фактически проведенных исследований выявлялось недовыполнение стандарта, а по отдельным видам анализов — довольно существенное, то кратность выполненных исследований почти в половине случаев превышала стандартную величину.
В целом число фактически выполненных услуг лабораторной диагностики в расчете на случай госпитализации больного с ишемическим инсультом составило 18,5 против 20,0, указанных в МЭС. Однако структура выполненных исследований отличается от обозначенной в МЭС за счет более вы сокой по сравнению со стандартами кратности проведения отдельных исследований обязательного перечня.
В практике ведения больных ОИИ используется довольно широкий набор и других лабораторных исследований, не обозначенных стандартами (рис. 2). Так, определение уровня трансаминаз в крови (ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ) и уровня протромбина проводится всем больным, что позволяет их отнести к категории обязательных в практике ведения больных ОИИ в неврологическом отделении стационара. В 40,5% случаев проводится определение сахарной кривой при кратности данного теста, составляющей 3,5 на случай госпитализации. Объемы выполнения других исследований — менее 20%, однако обращает на себя внимание показатель кратности, достигающий 12,0 при исследовании газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия.
Среднее число указанных исследований в расчете на случай госпитализации составило 7,3. Таким образом число фактически осуществляемых лабораторных исследований составляет 25,8 на случай госпитализации больного с ишемиче-ским инсультом (рис. 3). В структуре оказываемых лабораторных услуг 71,7% составляют те, которые указаны в перечне обязательного (минимального) уровня МЭС, а 28,3% - не предусмотренные стандартами.
Перечень обязательных методов лабораторной диагностики, представленный в ВОСТ, ограничен лишь пятью видами исследований (табл. 4.1.1.3). Как видно из таблицы фактические объемы назначений указанных исследований почти соответствовали стандартам, составив в среднем 99,8%.
Факторы, влияющие на объем медицинской помощи при остром ишемическом инсульте
Известно, что одним из основных факторов, определяющих стоимость стационарного лечения больного, является длительность его пребывания в больнице.
Средний срок пребывания в стационаре больного с ишемическим инсультом в соответствии с требованиями МЭС составляет 30 дней. Результаты фактической длительности стационарного лечения изучаемого контингента больных с ОИИ и степень ее отклонения от стандартной величины представлены в таблице 5.1.
Как видно из таблицы, размеры отклонений фактических сроков лечения больных с ОИИ от указанной в МЭС варьируют в широких пределах: от максимальной отрицательной величины (22 дня) до максимальной положительной (21 день) размах колебаний составляет 43 дня. Наибольший удельный вес (68,5%) составили больные с отклонениями в сторону сокращенных сроков пребывания больных в стационаре от пяти до 12 дней по сравнению со стандартной величиной. Колебания в одну и другую сторону в пределах четырех дней выявлено у 14,4% больных, и у 12,6% пациентов сроки лечения были более длительными. В 4,5% случаев зарегистрированы короткие сроки лечения, которые были меньше стандартной величины на 14-22 дня.
Вариационный ряд, отражающий распределение фактических сроков лечения больных с ОИИ и их частотные характеристики, рассеян, наблюдается значительное разнообразие индивидуальных значений показателей средних сроков лечения. Средняя величина данного распределения, равная 24,4 дня, при среднеквадратическом отклонении 8,5 свидетельствует о сильной вариации изучаемых показателей (Cv = 34,8%), поэтому рассчитанная средняя длительность лечения, которая ниже стандарта на 5,6 дня, не может считаться типичной для данной выборки, как и средняя стандартная величина.
Графически данный вариационный ряд (рис. 10.1) асимметричен, значительно растянут в сторону продолжительных сроков лечения больных..
Выделение из данного вариационного ряда группы больных с наиболее плотным распределением частотных характеристик позволило рассчитать выборочную среднюю длительность лечения, которая составила 21,0 день. В общей совокупности эта выборка составляет 68,5% больных с ОИИ, сроки лечения которых колебались в пределах от 18 до 25 дней. Степень колеблемости выборочной средней а = ± 2,1, коэффициент вариации — 10,0%, что характеризует ее типичность, представительность для данной выборки. Средняя ошибка выборочной средней m = 0,24. Для определения пределов колеблемости полученной по данным малой выборки средней величины и оценки ее достоверности использована таблица критерия t (Стьюдента), из которой при вероятности ошибки (Р), не превышающей 1,0% t = 2,58. Вариабельность средней величины составляет 21,0 ± 0,24 х 2,58, т.е. 21,0 ± 0,62. Это означает, что с вероятностью ошибки не более, чем 1,0%, можно считать, что колебания средней длительности пребывания в стационаре 68,5% больных с ОИИ будут в пределах от 20,4 до 21,6 дня. Что же касается остальных больных, сроки лечения которых значительно отклоняются от установленного проведенными расчетами, то значительная вариабельность длительности их пребывания в стационаре свидетельствует о качественной неоднородности этих пациентов, влиянии различных факторов на эти показатели.
Учет этих факторов будет способствовать выделению более однородных групп пациентов с ОИИ и установлению типичных средних сроков их стационарного лечения.
Средние сроки пребывания в стационаре больных с инфарктом мозга дифференцированы ВОСТ в соответствии с тяжестью инсульта (средняя и тяжелая степень) и составляют 24 дня при средней степени тяжести и 28 дней - при тяжелой. Распределение фактических сроков лечения и их отклонений от рекомендованной стандартами при средней степени тяжести инсульта представлено в таблице 5.2.
Как видно из таблицы, размах колебаний отклонений составляет 13 дней в сторону отрицательных значений и 27 дней — в сторону положительных, т.е. 40 дней. При такой амплитуде вариабельности показателей сроков лечения и рассеянности вариационного ряда средняя величина не будет являться типичной. Графическое изображение распределения фактических сроков лечения данной группы больных (рис. 10.2) аналогично предыдущему распределению длительности лечения в общей совокупности больных ОИИ. Вариационный ряд характеризуется асимметричностью, единичными значениями показателей длительности лечения,,растянутыми в сторону увеличения сроков пребывания в стационаре, что также свидетельствует о качественной неоднородности данной выборки, подверженности показателей влиянию различных факторов.
Следует отметить, что и в совокупности больных со средней тяжестью инсульта большинство пациентов (68,5%) пребывали в стационаре от 18 до 23 дней, 4,3% - с меньшим сроком, а длительность лечения 27,2% больных колебалось от 24 до 51 дня..
Спектр колебаний отклонений показателей средних сроков лечения больных ОИИ тяжелой степени (табл. 5.3) от средней по ВОСТ, составляющей 28 дней, регистрировался в пределах до 20 дней в сторону отрицательных показателей и до 19 дней - в сторону положительных. Низкие частотные характеристики отклонений распределились примерно в равной степени: у восьми больных из 19 длительность лечения была меньше стандартного показателя в среднем на 6,4 дня, у 10 пациентов - выше на 8,8 дня. Рассеянность вариационного ряда, значительная амплитуда колебаний сроков лечения, составляющая 39 дней, затрудняет определение достоверной средней величины длительности стационарного лечения и в данной выборке.
