Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние механизмов финансирования медицинских учреждений (по данным литературных источников) 10
Глава 2. Методика и характеристика баз исследования 34
Глава 3. Влияние способов оплаты медицинской помощи на медико-экономические показатели деятельности ЛПУ (по материалам социологического исследования) 56
3.1. Влияние способов оплаты медицинской помощи на общие объемы финансирования ЛПУ 56
3.2. Взаимосвязь объема медицинской помощи со способами оплаты 67
3.3. Влияние способов оплаты медицинской помощи на объем средств, выделяемых на заработную плату и материальную заинтересованность в повышении качества оказываемой помощи : 70
3.4. Влияние способов оплаты на документооборот, взаимодействие служб на этапах оказания медицинской помощи 73
3.5. Сравнительная характеристика способов оплаты медицинской помощи 77
Глава 4. Основы организации финансирования здравоохранения в современных условиях 83
4.1. Влияние способов оплаты медицинской помощи на общие объемы ее финансирования 83
4.2. Взаимосвязь объема медицинской помощи со, способами ее оплаты 85
4.3. Влияние способов оплаты медицинской помощи на рациональное использование финансовых ресурсов 95
Глава 5. Основные направления совершенствования системы оплаты медицинских услуг > 108
5.1. Использование в системе ОМС различных способов оплаты медицинской помощи 108
5.2. Оценка руководителями учреждений здравоохранения эффективности применения различных способов оплаты работы ЛПУ 132
5.3. Развитие используемых способов финансирования амбулаторно -поликлинической и стационарной помощи населению на исследуемых территориях 146
Заключение 152
Выводы и предложения 157
Список литературы 160
Приложения 180
- Взаимосвязь объема медицинской помощи со способами оплаты
- Влияние способов оплаты на документооборот, взаимодействие служб на этапах оказания медицинской помощи
- Влияние способов оплаты медицинской помощи на рациональное использование финансовых ресурсов
- Оценка руководителями учреждений здравоохранения эффективности применения различных способов оплаты работы ЛПУ
Введение к работе
Существенные макроэкономические изменения, происходящие в стране, неизбежно находят отражение в деятельности всех отраслей народно хозяйственного комплекса вне зависимости от степени и уровня проведения реформ в каждой из них.
Процесс реформ в системе здравоохранения начался с введения в 1993 году обязательного медицинского страхования всего населения страны. Целью проведения реформы стало совершенствование системы оказания медицинской помощи населению на основе изменения организации финансирования лечебно-профилактических учреждений, то есть того основного звена, где собственно и осуществляется оказание медицинской помощи. Переход от системы финансирования ЛПУ, при которой выделялись средства на содержание медицинских учреждений, к оплате оказанной ЛПУ медицинской помощи должен стать основой новой системы взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. Сложность такого перехода обусловила создание многоканальной системы финансирования медицинских учреждений, участвующих в реализации программы ОМС, при которой часть средств поступает в ЛПУ из бюджетных источников, а другая - на основе договоров со страховщиками ОМС за объем выполненных услуг застрахованному населению.
Следует отметить, что формирование и распределение финансовых потоков системы ОМС имеет ряд специфических особенностей. Так, объем средств, поступающих в систему в виде страховых взносов, единые размеры которых устанавливаются законом для всей территории страны, зависит от уровня экономического развития каждого региона и не связан с состоянием здоровья проживающего на его территории населения. Распределение поступивших в систему ОМС финансовых средств между страховщиками осуществляется по среднедушевым нормативам, размер которых устанавливается на каждой территории в зависимости от общего объема собранных страховых взносов, а уровень финансирования страховщика обусловлен количеством застрахованного им населения. Возмещение расходов медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам на медицинские услуги, принятым субъектами РФ, и в значительной степени отражает стоимость реализованной медицинской помощи населению в рамках территориальных программ ОМС. Согласно «Методическим рекомендациям по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в РФ», утвержденным исполнительным директором федерального фонда ОМС 18.10.93 г., ЛПУ по согласованию со страховой медицинской организацией предоставлена возможность свободного выбора способа оплаты медицинской помощи. Более чем десятилетний практический опыт реализации предложенных в «Методических рекомендациях» способов оплаты медицинской помощи создал предпосылки для сравнения их экономической эффективности.
Ограничение средств, направляемых на финансирование лечебно-профилактических учреждений, высокая степень износа основных фондов и нерациональное использование имеющихся ресурсов диктуют необходимость повышения эффективности их деятельности, в том числе за счет выбора оптимальной модели финансирования медицинских учреждений. Система оплаты работы ЛПУ должна оказывать воздействие на формирование экономического интереса работников в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечение высокого качества профилактики и лечения, на рациональность использования и контроля над потреблением финансовых и материальных ресурсов, способствовать оптимизации планирования и прогнозирования расходов медицинского учреждения. Все это обусловливает особое внимание, которое уделяется разработке рациональных способов финансирования ЛПУ в последнее десятилетие в нашей стране, что нашло отражение в работах Щепина О.П. (1996, 1999, 2003), Кучеренко В.З. (1997, 1998, 2000), Стародубова В.И. (1999, 2002), Линденбратена А.Л (2001)., Кравченко Н.А. (2000, 2003) и др.
Заслуживает внимания и обширный опыт развитых зарубежных стран в использовании различных подходов к финансированию медицинских учреждений (Беске Ф.,1994, 1999; Салтман Р.Б.,2000; Фигейрас Дж., 2000 и др.). Однако использование этого опыта в финансировании отечественной системы здравоохранения возможно только с поправкой на различия в социально-экономических условиях функционирования здравоохранения.
Решение этой проблемы представляет собой научную задачу, имеющую важное практическое значение, что и послужило основанием для выбора темы настоящего исследования.
Цель исследования стала оценка влияния различных способов оплаты медицинской помощи на основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений, участвующих в реализации программы ОМС.
В соответствии с поставленной целью в исследовании были решены следующие задачи:
- изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта использования различных способов финансирования лечебно-профилактических учреждений;
- изучение воздействия способа оплаты медицинской помощи на величину общего объема ее финансирования;
- сравнительный анализ влияния способов оплаты медицинской помощи на заинтересованность ЛПУ в оптимизации объема и обеспечении качества оказываемой медицинской помощи; - изучение влияния способа оплаты медицинской помощи на рационализацию использования финансовых и материальных ресурсов ЛПУ;
- изучение формирования экономического интереса работников здравоохранения в зависимости от способа оплаты медицинской помощи;
- разработка предложений и рекомендаций по организации и совершенствованию способов оплаты медицинской помощи.
Объектом исследования стали территориальные системы обязательного медицинского страхования, использующие различные способы оплаты медицинской помощи застрахованному населению.
Предметом исследования являлись проблемы финансирования лечебно-профилактических учреждений, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, динамика использования различных способов оплаты медицинской помощи застрахованному населению.
Исследование проводилось в рамках плановой научно-исследовательской работы НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко «Система оплаты медицинской помощи в современных условиях» (№ темы 156).
В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая контент-анализ, монографический, статистический, экономический и социологический методы.
Исследование проведено в 10 субъектах РФ, основным критерием при выборе баз исследования была необходимость систематизации информации о всех применяемых в стране способах финансирования ЛПУ, участвующих в реализации программ ОМС.
Научная новизна исследования. Обобщен опыт и выявлены особенности финансирования медицинских учреждений в России и зарубежных странах. Проведен комплексный анализ влияния способов оплаты медицинской помощи на размеры финансирования лечебно-профилактических учреждений и степень рационального использования финансовых и материальных ресурсов ЛПУ. Проанализированы основные нормативные и методические документы, регламентирующие финансирование медицинской помощи застрахованному по ОМС населению. Изучена динамика формирования и особенности применения способов оплаты медицинских услуг, оказываемых на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах лечения. Проведено социологическое исследование с целью изучения мнения руководителей медицинских учреждений и страховых медицинских организаций о влиянии избранного способа оплаты медицинской помощи на различные аспекты деятельности ЛПУ. Дано научное обоснование предложений по совершенствованию способов оплаты медицинской помощи. В исследовании разработаны методические подходы к оценке влияния различных факторов на способы оплаты медицинской помощи с целью оптимизации используемых способов оплаты в разных субъектах РФ.
Практическая значимость исследования. Информация, полученная в ходе проведения научного исследования, позволила разработать и обосновать предложения по совершенствованию оплаты работы ЛПУ на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах лечения в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях, совещаниях, на конференции в ГУ НИИ Общественного здоровья РАМН.
Результаты диссертационной работы могут быть использованы в работе ФФОМС, ТФОМС, СМО при разработке и утверждении территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
По результатам научно-исследовательской работы опубликовано 6 работ. Основные положения, выносимые на защиту:
- методические подходы к оценке влияния способов оплаты медицинской помощи на основные показатели деятельности ЛПУ;
- результаты социологического изучения мнения руководителей лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций о влиянии способов оплаты медицинской помощи на различные аспекты организации работы ЛПУ и перспективах развития способов финансирования медицинских учреждений;
- предложения по организации и совершенствованию способов оплаты медицинской помощи.
Взаимосвязь объема медицинской помощи со способами оплаты
Следующий раунд опроса касался выяснения мнений также двух категорий респондентов - организаторов здравоохранения и руководителей страховых медицинских организаций — о зависимости объемов медицинской помощи от того или иного способа финансирования.
Распределение мнений главных врачей - как производителей медицинских услуг - о зависимости объемов медицинской помощи от анализируемых способов оплаты представлено в таблице 4.
Как следует из данной таблицы, наибольший процент респондентов (57,7%) считает, что оплата «за отдельные услуги», практикующаяся многими амбулаторно-поликлиническими учреждениями, приводит к увеличению оказываемого объема помощи, т.е. медицинских услуг. Около половины опрошенных (49,4%) видят такую зависимость при использовании оплаты «за койко-день». В отношении же влияния других способов финансирования на ... объем .помощи, оказываемой. в лечебно-профилактических учреждениях, мнение врачей менее определенны.
К оптимизации объема услуг приводит оплата по тарифам, рассчитанная на основе КСГ (МЭС), как считает 38,0% ответивших, а к ограничению его - оплата «по подушевому принципу». Отсутствие взаимосвязи между объемом медицинской помощи и оплатой по «смете расходов» и «по подушевому принципу» отмечают 36,4% и 33,4% соответственно.
Примерно такое же распределение мнений обнаружилось и при анализе результатов анкетирования руководителей СМО с той лишь разницей, что большее количество респондентов этой группы (50,0%) относят оплату «по смете расходов» к способу, ограничивающему объем оказания помощи. Следует заметить, что оплату «за койко-день» меньшее число страховщиков (38,9%), чем главных врачей (49,4%), оценивает, как способ финансирования, стимулирующий увеличение объема медицинской помощи, и в большей степени, чем главные врачи, не считают его влияние существенным.
Оплату по тарифам, рассчитанным на основе КСГ (МЭС), лишь 7,0% страховщиков считает ограничивающим объем медицинской помощи по сравнению с 15,2% главных врачей, придерживающихся аналогичного мнения. К увеличению объема помощи и ее оптимизагщи способствует оплата по «смете расходов» учреждения - считает 14,5%) главных врачей и только 7,7%о страховщиков.
Удельный вес страховщиков, считающих, что оплата «по подушевому принципу» способствует оптимизации объема медицинских услуг, составляет 25,6%, в то время как доля главных врачей, разделяющих такую позицию, почти вдвое меньше - 14,6%).
Таким образом, несмотря на приведенные различия мнений респондентов двух групп, результаты сравнительного анализа полученных ответов свидетельствуют о наличии взаимосвязи объемов медицинской помощи со способами оплаты.
Респонденты - руководители ЛПУ и СМО — сходятся во мнении, что оптимальными объемы оказываемой медицинской помощи являются при оплате по тарифам, рассчитанным на основе КСГ (МЭС), поскольку оплата законченных случаев лечения ориентирует врачей ЛПУ на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения. Они утрачивают интерес к назначению лишних посещений в АПУ и процедур. Страховщики же в свою очередь контролируют выставленные счета по оплате «за законченный случай лечения или обслуживания» ЛПУ и качество медицинской помощи, оценивают обоснованность оказания медицинской помощи. В целом мнение опрошенных страховщиков и главных врачей о влиянии определенных способов оплаты на объем медицинской помощи совпало, отсюда есть возможность сделать выбор оптимального способа оплаты, исходя из возможностей лечебно-профилактических учреждений.
Влияние способов оплаты медицинской помощи на объем средств, выделяемых на заработную плату и материальную заинтересованность в повышении качества оказываемой помощи
В таблицах 5 и 6 отражены мнения главных врачей об основных направлениях экономического интереса работников лечебно-профилактических учреждений в рамках способов оплаты труда. Как видно из таблиц, основными задачами совершенствования системы оплаты труда являются:
- увеличение объема медицинской помощи;
- повышение качества;
- охрана здоровья населения;
- защита прав пациента.
Влияние способов оплаты на документооборот, взаимодействие служб на этапах оказания медицинской помощи
В настоящее время в особо сложном положении оказались основные субъекты системы здравоохранения, которые вынуждены не столько думать об объеме и качестве медицинской помощи, сколько об ориентации на тот или иной способ оплаты медицинских услуг. От того, какому способу оплаты будет отдано предпочтение, зависят многие показатели деятельности субъектов системы здравоохранения.
Анализ итогов анкетирования главных врачей ЛПУ и руководителей СМО по поводу зависимости величины документооборота от способа оплаты свидетельствует, прежде всего об увеличении документооборота в той или иной степени практически при всех способах оплаты медицинской помощи (таблица 8).
Из таблицы видно, что подавляющее большинство главных врачей и руководителей страховых медицинских организаций (70,0%) и 74,6%» соответственно) отметили увеличение учетно-отчетной документации при способе оплаты «за .услугу». Кроме того, .как один из наиболее документоемких, более половины респондентов (60,6% главных врачей и 64,8%) страховщиков) выделили способ оплаты медицинской помощи «за койко-день», а 53,0% главных врачей отнесли к этой категории и способ оплаты по тарифам, рассчитанных на основе КСГ (МЭС), и в то же время лишь треть руководителей СМО поддерживают это мнение.
В отношении других способов оплаты, способствующих увеличению документооборота («по смете расходов» и «по подушевому принципу»), ; мнения двух групп респондентов примерно одинаковое. По единодушному мнению респондентов наиболее достоверно увеличение документооборота при способах оплаты медицинской помощи «за услугу» и за «койко-день»: так считают примерно 70,0% опрошенных, хотя более половины главных врачей относят к этой категории и способ оплаты по тарифам, рассчитанным на основе КСГ (МЭС).
В отношении оптимизации или ограничения объема документооборота при всех рассматриваемых способах финансирования медицинской помощи разброс мнений достаточно широк. Все же по относительному преобладанию доли ответивших можно отметить, что оплата по «КСГ (МЭС)» оптимизирует документооборот (42,1%), а финансирование по «смете расходов» его ограничивает (40,8%). Последнее подтверждается и мнением (35,2%) главных врачей.
Таким образом, проведенный анализ результатов опроса главных врачей и руководителей СМО о взаимосвязи документооборота со способами оплаты медицинской помощи существенных разногласий не выявил.
Отмечена однозначность мнений по поводу способов оплаты «за отдельные услуги» и за «число койко-дней», способствующих увеличению документооборота.
Анализ анкетирования руководителей страховых организаций и главных врачей по поводу влияния способа оплаты медицинской помощи на взаимодействие различных служб на этапах оказания медицинской помощи свидетельствует о том, что при способе оплаты «за услугу» треть страховщиков и 23,1% главных врачей отметили возможность развития взаимодействия служб (таблица 9). Кроме того, указали на оптимизацию взаимодействия служб при способе оплаты по тарифам, рассчитанным на основе КСГ (МЭС), треть главный врачей и четверть страховщиков; при финансировании медицинской помощи «по подушевому нормативу» мнение респондентов об оптимальности данного способа оплаты совпали - 22,6% и , 20,8% соответственно.
Влияние способов оплаты медицинской помощи на рациональное использование финансовых ресурсов
Анализ состояния финансирования ЛПУ включает также рассмотрение структуры затрат учреждений на производство медицинских услуг по статьям расходов (доли средств, полученных ЛПУ от страховщика и из бюджета, используемых непосредственно на финансовое обеспечение лечебно-диагностического процесса) и ее изменение. В этом аспекте в период с 1997 по 1999гг. отмечаются изменения, как при бюджетном финансировании, так и из средств ОМС. Нами было проведено исследование по сопоставлению влияния способов оплаты медицинской помощи на динамику постатейной структуры расходования средств ОМС и бюджета.
Положение о составе затрат медицинских учреждений, включаемых в расчет тарифов по оплате медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования разрабатывается Федеральным фондом ОМС и носит рекомендательный характер. В 1994 году в соответствии с «Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан» (приложение к приказу ФОМС от 14.04.94. №16) в состав тарифов по оплате медицинских услуг учреждений, участвующих в реализации программ ОМС, могли включаться любые виды расходов, исключая амортизацию основных фондов. Главным ограничением при формировании тарифов на медицинские услуги являлся запрет на финансирование конкретного вида расходов одновременно из двух источников: средств бюджета и ОМС.
В 1997 году «Указанием по обеспечению целевого и рационального использования средств в системе ОМС» (утверждено приказом ФОМС от 07.08.97. №71) Федеральный фонд ОМС рекомендовал включать в состав тарифов на медицинские услуги в системе ОМС следующие расходы медицинских учреждений согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации: оплата труда (110100); начисления на оплату труда (110200); медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы (110310); продукты питания (110330); мягкий инвентарь и обмундирование (110320). Тем не менее, в большинстве субъектов ОМС в состав тарифов на медицинские услуги дополнительно включаются другие виды текущих расходов учреждений здравоохранения, такие как: оплата горюче-смазочных материалов (110340); прочие расходные материалы и предметы снабжения (110350); транспортные расходы (110500); оплата услуг связи (110600); оплата коммунальных услуг (110700); прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг (111000). И почти повсеместно за счет средств ОМС осуществляется приобретение и модернизация оборудования и предметов длительного пользования (240100).
В целом по РФ в 1997 году, по данным ФОМС, доля расходов средств ОМС на приобретение оборудования составила 5,0%, а на текущие расходы учреждений здравоохранения, не относящиеся в соответствии с рекомендациями ФОМС к «страховым» расходам - 17,7%. В 1999 году на долю этих видов затрат приходилось 6,6 и 11,6% соответственно (таблица 18).
В исследуемых нами субъектах РФ на приобретение медицинского оборудования расходовалось от 0,9% (в Иркутской области и Ставропольском крае) до 14,5% (в Псковской области) средств ОМС. Доля средств ОМС, расходуемых на оплату коммунальных платежей и прочие затраты на производство медицинских услуг, которые в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС не должны относится к страховым выплатам, составляют от 0,1 % (Ставропольский край) до 27,1%) (Воронежская область) общего объема средств ОМС, израсходованных в 1999 году на оплату медицинской помощи.
Отметим, что включение в состав расходов средств ОМС на оплату медицинской помощи не влияет ни размер собранных страховых взносов в субъекте РФ, ни соотношение средств бюджета субъекта РФ и средств ОМС, которые используются для финансирования медицинской помощи на каждой территории. Высокий уровень колебаний размеров затрат средств ОМС на оплату расходов ЛПУ, которые должны осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ, объясняется различием подходов местных органов власти к формированию бюджетной политики. В соответствии с территориальными программами ОМС на разных территориях к числу расходов, оплачиваемых за счет средств ОМС, относят те пять направлений расходов, которые рекомендованы ФОМС. Примером таких территорий являются: Ставропольский край, Тверская и Иркутская области. В других субъектах РФ программы ОМС позволяют за счет средств страховых взносов оплачивать приобретение предметов длительного пользования и оплату других видов затрат на производство медицинских услуг.
Оценка руководителями учреждений здравоохранения эффективности применения различных способов оплаты работы ЛПУ
Использование социологического метода в настоящем исследовании обусловлено следующими соображениями. Во-первых, действенность любой системы финансирования во многом зависит от того, насколько хорошо ее понимают и принимают руководители финансируемых учреждений. Поэтому изучение позиций администрации и их отношение к разным формам оплаты имеет как научное, так и практическое значение. Во-вторых, опыт руководителей ЛПУ может иметь существенное значение при выборе оптимальных форм оплаты работы медицинских учреждений.
В комплексном социологическом исследовании, проведенном институтом в 2002 г., часть вопросов была направлена на изучение мнения руководителей, их заместителей и заведующих подразделениями лечебно-профилактических учреждений Воронежской, Владимирской и Иркутской областей о способах оплаты медицинских услуг. В ходе социологического исследования было выявлено: какие способы оплаты применяются в изучаемых учреждениях, как руководители учреждений оценивают достоинства и недостатки используемого способа, и какой способ они считают оптимальным для оплаты работы своего учреждения.
В составе опрошенных 40% руководители учреждений и их заместители и 53% заведующие различными структурными подразделениями ЛПУ (рис. 1).
Медицинский стаж руководителей учреждений и заведующих отделениями превышал 10 лет, большинство из них имело стаж работы более 20 лет (66,8%).
Первое, что обращает на себя внимание при анализе ответов на вопросы о способах оплаты медицинской помощи в учреждении, где работают респонденты, это высокий процент лиц не осведомленных о том, как финансируется учреждение. В амбулаторно-поликлинических учреждениях доля таких работников составляет 33,0% от общего числа респондентов, в больницах - 36,6%. К числу руководящего состава ЛПУ не знающих на каких принципах оплачивается работа учреждения, относятся в основном заведующие различными структурными подразделениями. Среди главных врачей и их заместителей не осведомлены о способе оплаты работы ЛПУ в системе ОМС всего 2,5% - в поликлиниках и 4,3% в больницах.
Дальнейший анализ проводится только по тем анкетам, в которых респонденты продемонстрировали знание способа оплаты работы учреждения.
По способам оплаты амбулаторно-поликлинической помощи ЛПУ распределились следующим образом:
- 60% учреждений финансируется в расчете на общий объем посещений;
- второе место (17,5%) принадлежит оплате по отдельным видам выполненных работ (манипуляций);
- достаточно высокой продолжает оставаться доля учреждений, финансируемых по смете расходов (14,8%);
- оплата услуг по законченному случаю лечения производится лишь в каждом тринадцатом учреждении (рис. 2).
ЛПУ, оказывающих амбулаторно-поликлинические услуги (в % к общему числу учреждений, в которых проводился опрос)
По данным опроса главных врачей и заместителей главных врачей, осведомленных о способах оплаты работы больниц, преобладающим методом финансирования стационарной помощи является оплата за число койко-дней в профильном отделении (34,1%); за число койко-дней по больнице в целом получают оплату 20,0% всех учреждений; около 7% стационаров больниц оплачиваются также в расчете на койко-день в профильном отделении, но с дополнительным учетом всех выполненных исследований и процедур. По МЭС и КСГ финансируется каждое четвертое учреждение здравоохранения, а доля больниц со сметным финансированием стационарной помощи составляет 15,1% (рис 3).
. Структура применения различных способов оплаты работы ЛПУ, оказывающих стационарную помощь (в % к общему числу учреждений, в которых проводился опрос)
Преимущества и недостатки используемого способа оплаты амбулаторной и стационарной помощи руководители учреждений здравоохранения оценивали в двух направлениях: изменение показателей качества оказания медицинской помощи застрахованному по программе ОМС населению, и изменение характера, условий и оплаты труда в учреждении. Оценки респондентов имеют четко выраженную зависимость от применяемого в учреждении способа финансирования.
При анализе влияния способа оплаты амбулаторной помощи на качество лечения пациентов обращает на себя внимание невысокая оценка, даваемая главными врачами всем рассматриваемым методам (таблица 27).
