Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация работы дневных стационаров в России и за рубежом 11
ГЛАВА 2. База, материал и методика исследования 37
2.1. База исследования 37
2.2. Материал и методы исследования 41
ГЛАВА 3. Организация работы дневного стационара 44
3.1. Показания для направления больных в дневной стационар на базе больничного учреждения 44
3.2. Медико-социальная характеристика пациентов дневного стационара 46
3.3. Характеристика лечебно-диагностической помощи, оказанной пациентам до направления в дневной стационар 50
3.4. Характеристика лечебно-диагностической помощи больным с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в дневном стационаре 52
3.5. Временная нетрудоспособность при лечении патологии опорно-двигательной системы в условиях дневного стационара 59
3.6. Значение финансирования в работе дневных стационаров 60
3.7. Результаты хронометража труда медицинского персонала дневного стационара. 65
Глава 4. Сравнительная оценка лечения больных травматолого-ортопедического профиля в дневном и круглосуточном стационаре 70
4.1. Сравнительная оценка оказания помощи в дневном и круглосуточном стационаре 70
4.2. Алгоритм ведения больных травматолого-ортопедического профиля в дневном стационаре 75
ГЛАВА 5. Оценка качества работы дневного стационара 86
5.1. Исходы лечения 86
5.2. Результаты экспертных оценок 88
5.3. Результаты изучения мнения врачей об организации дневного стационара 90
5.4. Результаты социологического опроса пациентов об их удовлетворенности качеством лечения в дневном стационаре 95
Заключение 97
Выводы 105
Предложения для внедрения в практику 106
Список литературы 107
Приложения 128
- Организация работы дневных стационаров в России и за рубежом
- Показания для направления больных в дневной стационар на базе больничного учреждения
- Сравнительная оценка оказания помощи в дневном и круглосуточном стационаре
- Результаты изучения мнения врачей об организации дневного стационара
Введение к работе
Актуальность исследования. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренная Постановлением Правительства РФ 05.11.97 № 1387, поставила актуальными задачами обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению, интенсификацию использования дорогостоящего коечного фонда, поиск средств повышения эффективности лечения больных, внедрение в практику ресурсосберегающих технологий.
Реформы, проводимые в народном хозяйстве страны, в значительной мере затрагивают интересы социальной сферы, в том числе и здравоохранения. Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения: увеличение частоты травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжеление их последствий, увеличение продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности (Миияев В.А., Вишняков Н.И., 1997; Лучкевич B.C., 1997; Куценко Т.Н., 1998; Шевченко Ю.Л., 2001; Корнилов Н.В. с соавт., 2001).
Произошло сокращение наиболее затратного, с точки зрения экономики, коечного фонда травматолого-ортопедической службы: с 1987 г. по 1997 г. на 4,2%, к 2001 г. на 6,6% (Максимова М.А., 1999; Санникова Е.В., 1999). Вместе с тем, в условиях ограниченного финансирования не может не беспокоить наметившаяся тенденция к увеличению количества госпитализируемых больных и повышению стоимости стационарного лечения. Так, по официальным статистическим данным в Санкт-Петербурге в 2002 году на травматологические койки для взрослых госпитализировано на 53,7 % больше больных, чем в 1996г., а на ортопедические - на 62,7 % больше (Красильников И.А. с соавт., 2003, 2004), хотя количество коек практически не изменилось.
Реформирование системы здравоохранения, изменение принципов и механизмов его финансирования выявило необходимость поиска новых рацио-
нальных ресурсосберегающих форм и методов медицинского обслуживания населения.
В Послании к Федеральному Собранию президент РФ В.В.Путин отметил: «Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В соответствии с Планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утверждённой постановлением Правительства РФ от 05.11.1997№0387 на 2001-2005 и на период до 2010 г. актуальной задачей отрасли является обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счёт широкого внедрения в практику малозатратных технологий и развитие стационарозаме-щающих форм организации медицинской помощи.
Одним из возможных и наиболее эффективным источником ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий являются дневные стационары. Они представляют собой структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений и могут быть образованы как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях здравоохранения. Предпосылками для их создания послужили ограниченные финансовые средства, выделяемые на здравоохранение, и при этом удорожание стационарного этапа медицинской помощи, необходимость применения на поликлиническом уровне методов диагностики и лечения, не укладывающихся в рамки амбулаторной помощи, отказ некоторых пациентов от госпитализации по семейным и другим обстоятельствам.
Дневные стационары как форма улучшения качества медицинской помощи и повышение её доступности населению нашли применение в хирургической службе (B.C. Земсков с соавт., 1992 г.; Т.К. Рогов с соавт., 1996; Варга с соавт., 2003; Винник Л.Ф., 2003), при травмах и заболеваниях кисти (Воробьев В.В. с соавт., 2003; Попович И.Д. с соавт., 2003), при термических повреждениях (Воробьев В.В. с соавт., 2003).
С.Г. Погосян (2002), проводя научное обоснование интенсификации использования коечного фонда хирургического профиля в условиях реформирования здравоохранения, указывал, что при проведении стратегического планирования развития стационарной сети в каждой больнице необходимо четкое обоснование штатной структуры с учетом реальных потребностей пациентов в разных видах помощи, включая стационарозамещающие.
Концепцией перспективного развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2010 года предусматривается развитие стационарозамещаю-щих технологий, в т.ч. и дневных стационаров (Павлов Ю.П., 2002). По данным И.А. Красильникова (2003) число коек дневного стационара в больницах Санкт-Петербурга с 1999 года по 2002 год увеличилось с 70 до 357 (в 5,1 раз), число пролеченных в них больных - с 366 до 4874 (в 13,3 раза), а проведенных ими койко-дней - с 3934 до 77208 (в 19,6 раз).
Научно обоснованные сведения о лечении больных с повреждениями ко-стно-мышечной системы в условиях специализированного дневного стационара единичны (Говердовская И.Н., 2002).
В Санкт-Петербурге дневные стационары появились в 1987 году. В 2006 году по данным координационного совета при Комитете по здравоохранению (92) в городе насчитывалось 148 дневных стационаров общей мощностью 1432 койки, работающих по 30 профилям. Из них в стационарах находятся лишь 14%. При этом предложено считать целесообразным дифференцированный подход к установлению процентного состава коек дневных стационаров в больницах с учетом типа лечебно-профилактического учреждения, уровня интенсивности лечебно-диагностического процесса и его профиля.
А.Н. Сафиулов и М.Н. Карякина (2004), анализируя работу дневного стационара, показали, что 45,2%, в них составляют больные с патологией сердечно-сосудистой системы, 12,5% приходится на болезни органов дыхания, а 9,9% - патологию системы пищеварения; на долю больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата приходится менее 5%.
До настоящего времени научно не обоснованы контингенты больных и штаты врачебного и среднего медицинского персонала дневного стационара, не разработаны протоколы ведения больных с разными заболеваниями и последствиями травм ОДС. Не отработана сама форма организации дневного стационара при специализированной больнице или отделении стационара, в которых возможно оказание квалифицированной специализированной помощи.
Цель исследования: оптимизация организации и функционирования дневного стационара для пациентов травматолого-ортопедического профиля.
Задачи исследования:
изучить контингент больных с травмами и заболеваниями опорно-двигателыюго аппарата, лечившихся в дневном стационаре, по полу, возрасту, социальному положению, характеру патологии;
проанализировать работу дневного стационара: объём и характер проведённого обследования и лечения, длительность пребывания, исходы лечения, провести экспертную оценку качества и эффективности оказания специализированной помощи;
провести сравнительную оценку характера и объема специализированной помощи, средней длительности лечения и его результатов на примере больных с одинаковыми заболеваниями, лечившихся в круглосуточном и дневном стационарах, и определить эффективность организации дневного стационара для больных травматолого-ортопедического профиля;
изучить затраты времени медицинского персонала на оказание помощи пациентам дневного стационара (путем хронометража);
изучить источники финансирования пребывания пациентов в дневном стационаре;
изучить мнение пациентов и врачей о работе дневного стационара - как критерии оценки качества его деятельности;
предложить пути совершенствования травматолого-ортопедической службы для взрослых на основе внедрения стационарозамещающих технологий:
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования обусловлена тем, что практически отсутствуют публикации, посвященные деятельности специализированных дневных стационаров для больных травматолого-ортопедического профиля. Впервые проведен комплексный анализ деятельности дневного стационара, развёрнутого на базе специализированного травматолого-ортопедического учреждения; проанализированы показатели работы этого отделения в динамике. Проведен сравнительный анализ объёма оказания специализированной помощи, сроков и исходов лечения и временной нетрудоспособности у однотипных групп пациентов, лечившихся в дневном и круглосуточном стационаре. Произведена оценка качества лечебно-диагностической работы дневного стационара по данным экспертных оценок, анкетирования врачей травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и пациентов дневного стационара. Выявлены источники финансирования при лечении больных в дневном стационаре дифференцированно для лиц разного возраста, социального положения, характера патологии и числа оказанных услуг. На основе обобщения опыта работы ДС разработаны рекомендации по технологии ведения больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата в условиях дневного стационара. По результатам хронометража определены оптимальные штатные нормативы врачей, работающих в ДС высококвалифицированного научного травматолого-ортопедического учреждения
Практическая значимость исследования состоит в том, что в работе обоснованы роль и место дневных стационаров в системе организации травматолого-ортопедической помощи взрослому населению; дана экспертная оценка работы дневного стационара; разработаны рекомендации по материально-технической базе ДС (штаты и нагрузка врачей и среднего медицинского персонала дневного стационара, необходимые помещения, оснащение); разрабо-
таны рекомендации по ведению больных в дневном стационаре при травмах и ортопедических заболеваниях и совершенствованию этой формы организации, как этапа специализированной помощи. Разработан способ пункции тазобедренного сустава, подтвержденный патентом, используемый в дневном стационаре.
Положения, выносимые на защиту:
Дневной стационар на базе специализированного травматолого-ортопедического Центра - перспективная форма стационарозамещающих технологий, позволяющая добиться высокого качества лечения при значительном сокращении общих затрат на содержание больных.
В дневном стационаре должны лечиться пациенты с заболеваниями и последствиями повреждений костно-мышечной системы, не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении, но требующие сложных лабораторно-диагностических обследований и лечения в объёмах, оказываемых в стационаре.
ДС на базе крупного травматолого-ортопедического Центра позволяет одновременно использовать его материальные ресурсы и кадровый потенциал, освободив при этом значительную часть рабочего времени врачей и среднего персонала для оказания помощи наиболее тяжёлым пациентам.
Апробация и реализация результатов исследования
Работа выполнена по отраслевому плану НИР ФГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена».
Основные положения и результаты работы доложены на: 8-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница. Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004г.); городской научно-практической конференции «Деятельность дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга» (СПб, 2005 г.); Юби-
лейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006 г.); на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2007 г.).
Материалы исследования используются и практической деятельности: травматологических отделений Александровской и Мариинской больниц и в педагогической деятельности в Институте реформ здравоохранения.
Публикации
По теме исследования опубликовано 16 работ, из них в журналах, лицензированных ВАК - 2.
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и приложениями.
Библиографический указатель содержит 184 источника, из них- 148 отечественных, и 36 зарубежных.
Организация работы дневных стационаров в России и за рубежом
Коренные изменения условий современной жизни за последние годы, реструктуризация экономики с целью вывода её из затянувшегося кризиса в значительной мере затронули интересы социальной сферы, в том числе системы здравоохранения, и, прежде всего, её финансирование. Лечебно-профилактические учреждения вынуждены решать вопросы по поиску оптимальных, экономически обоснованных методов управления и организации медицинской помощи (Морозов О.Н., Кордюкова Е.А., 2004; Сафиулов А.Н., Корякина М.Н., 2004).
Изучение литературы, посвященной организации и эффективности работы дневных стационаров показало, что наибольшее распространение в нашей стране эта форма оказания медицинской помощи населению получила в терапевтической службе. В конце 80-х г.г. сама жизнь подсказала дальнейшие пути совершенствования стационарозамещающих технологий и переходе на дневной стационар. Важным этапом в развитии специализированной амбулаторно-поликлинической и консультативно-диагностической помощи населению явилось создание в 80-90 годы многопрофильных консультативно-диагностических центров (КДЦ) на базе областных, краевых и республиканские больниц. Эти центры, во-первых, являлись связующим звеном между различными учреждениями здравоохранения и оказывали догоспитальную и поликлиническую помощь, во-вторых, позволяли широко проводить диагностические, консультативные и профилактические мероприятия, в-третьих, оказывали существенное влияние на конечный результат работы каждого учреж 12 дения и показатели эффективности его деятельности (Веселов Н.Г. с соавт., 1986; Манукян Л.М. с соавт., 1990).
Обобщенный опыт работы консультативно-диагностических центров, по данным НИИ социальной гигиены и управления здравоохранения им. Н.А. Семашко, показал, что помимо основной своей функции - консультативно-диагностической, эти учреждения 15% объема работ затрачивают на лечение и диагностическое наблюдение больных, которые не могут получить помощь в территориальных поликлиниках (Незлин Е.С., 1961; Веселов Н.Г. с соавт., 1986; Манукян Л.М. с соавт., 1990; Веселов Н.Г., 1996; Гольдштейн С.Л., 2006).
В зарубежной литературе часто высказывается мнение, что наилучшие условия для осуществления медицинской реабилитации создаются в крупных специализированных центрах, имеющих несколько узкопрофильных отделений (Евсеева Н.П., 1962; Williams et al., 1995; Palmer et al., 1996; Shepperds et. al., 1998).
В качестве современных и экономически выгодных структурно-функциональных элементов следует рассматривать отделения лечебно-профилактических учреждений, использующие в своей работе стационароза-мещающие технологии: ДС на базе приемно-диапюстического отделения круглосуточного стационара, ДС на базе стационарных отделений ЛПУ, ДС на базе поликлинического отделения ЛПУ.
Организация отделений, работающих по принципу стационарозаме-щающих технологий, целесообразна на базе ЛПУ, имеющих достаточную материально-техническую базу и высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала (Павловский М.П. с соавт., 1987; Иванюта с соавт., 1988; Хевизов С.Х., 1989; Загородний В.И. с соавт., 1990; Евтушенко В.И. с соавт., 1991; Султанов Р.Т. с соавт., 1992; Дмитриенко Л.Б., 1996; Орлов В.А., Гиляровский СР., 1997; Шапиро К.И. с соавт., 2006).
В настоящее время в Российской Федерации на содержание стационаров расходуется около 60% всех финансовых средств, тогда как на амбулаторно-поликлиническую и скорую помощь менее 40%. По данным А.В. Красильни-кова (2004) за период с 1995 по 2002г. общее число стационаров в РФ сократилось на 14,4%; в то же время количество мест в дневных стационарах увеличилось более, чем на 90 тысяч. Но этим решена только часть существующей проблемы. Для уменьшения затрат на стационарную помощь требуется более активное внедрение стационарозамещающих технологий, а также догоспитальных форм оказания медицинской помощи.
Задача более эффективного использования ресурсов здравоохранения продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в процессе реформирования системы оказания медицинской помощи, проводимой в настоящее время (Методические рекомендации 1988; Шишкина А.С., 1996; Мешков Е.Ф. с соавт., 1998; Павлов Ю.В. с соавт., 1999; Петровский B.C., Кораблев В.Н., 2002; Низамов И.Г., 2003; Шапиро К.И. с соавт., 2006).
Структурная неэффективность дорогостоящего коечного фонда вызвала необходимость рациональной дифференциации больничных учреждений по интенсивности лечебно-диагностического процесса. Хорошо оснащенные больницы должны быть ориентированы на оказание помощи наиболее сложным и тяжелым больным, а также пациентам, требующим специализированной помощи. В настоящее время около 30% развернутого коечного фонда имеет медико-социальное значение, четверть из общего числа госпитализированных больных могут лечиться в условиях полустационара. В этих условиях существенное социальное и экономическое значение имеет использование коек дневных стационаров поликлиник, коек дневного пребывания в стационарах и стационарах на дому (Бова Н.А., 1986; Полякова К.А.,1988; Багирова Г.Г., 1991; Павловский А.А. (ред.), 1991; Подлубнов A.M., 1991; Рахманов Ш.М., 1991; Бегишев О.Б. с соавт., 1992; Стадченко Н.А. с соавт., 1994; Барт Б.Я. с соавт., 1997; Положение..., 1998; Путренок Л.С., Хаит Г.Я., 1999; Синюкова В.Н., Шумейко Т.В., 1999; Винник Л.Ф., 2006).
Широкое распространение получили такие новые формы работы лечебно-профилактических учреждений, как палаты (отделения) дневного пребывания в больницах, дневные стационары в поликлиниках (Базилевич Я.П. с соавт., 1987; Иванюта О.М., 1988; Денисов В.Н., 1996; Захаров И.А., 2002; Петрова Е.А., 2006). Специалистами ВНИИ социальной гигиены, экономики и управление здравоохранением им. Н.А. Семашко проведен анализ работы дневного стационара, организованного на базе отделения восстановительного лечения. Отмечен широкий диапазон функций дневного стационара, использование, наряду с традиционными лечебно-профилактическими мероприятиями, физиотерапевтических процедур, массажа, ЛФК, электросна и т.д. Высокая степень удовлетворенности качеством медицинской помощи (96,7% опрошенных пациентов), сокращение средних сроков временной нетрудоспособности позволили авторам сделать вывод о целесообразности и перспективности организации данной формы медицинской помощи (Блуштейн Б.Я., 1982; Ахме-тов И.Ш., 1988; Вальчук Э.А., 1989; Агарков В.И., 1991; Бугро В.И., 1991; Бегишев О.Б. с соавт., 1992; Васильева A.M. с соавт., 1992; Барт Б.Я. с соавт., 1997; Болтенко Н.Н., Лабзовская А.Г., 1999).
Показания для направления больных в дневной стационар на базе больничного учреждения
В ходе исследования нами были разработаны показания для лечения в ДС. Для плановых больных с заболеваниями костно-мышечной системы такими показаниями служили: остеохондроз позвоночника с рефлекторным синдромом; остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом; плече-лопаточный периартрит (периартроз); остеоартроз крупных суставов конечностей; полиартрит, не требующий антибактериальной терапии; нетравматические деформации позвоночника (сколиоз, кифоз и др.); врожденные аномалии развития опорно-двигательной системы; плоскостопие. Для лечения в ДС плановых больных с последствиями травм установлены следующие показания: контрактуры суставов после переломов, вывихов; контрактуры суставов после повреждения сухожилий, других мягких тканей; замедленная, вялая консолидация переломов; последствия травм позвоночника; посттравматические артрозы, периартриты; У посттравматические бурситы; состояния после операций на костно-мышечной системе. Показаниями для лечения в ДС могут и различные «острые» травмы, не требующие госпитализации пациента для круглосуточного наблюдения, после проведения хирургического (оперативного) лечения: закрытые переломы костей кисти; повреждения мышц, сухожилий кисти; повреждения нервов и сосудов кисти; травматические ампутации фаланг пальцев кисти; раны мягких тканей кисти, предплечья (в дистальной трети) ; инородные тела в тканях кисти; перелом луча в типичном месте; открытые переломы костей кисти; вывихи в суставах кисти.
Для анализа структуры госпитализированных в ДС, объема и характера специализированной помощи, оказанной пациентам, нами изучены материалы историй болезни 1800 больных. 3.2. Медико-социальная характеристика пациентов дневного стационара
Из общего числа больных экстренные составили 47,8±1,1%, плановые -52,2±1,1% (таблица 11). Нами выявлены значительные различия в соотношении экстренных и плановых больных у лиц разного пола, возраста и в зависимости от направившего учреждения (таблица 11). Распределение больных по экстренности госпитализации в ДС
Мужчины составляли большинство экстренных, а женщины - плановых поступлений. При рассмотрении соотношения между экстренными и плановыми больными отмечено, что плановых больных было больше среди молодых (до 19 лет) и среди пациентов старшего поколения (более 80%). Среди всех госпитализированных наибольший удельный вес составили молодые люди в возрасте 20 - 29 лет (27,8%); эта категория преобладала как среди экстренных, так и плановых больных; гораздо реже в ДС лечились пожилые люди (4,9%) преимущественно по поводу заболеваний и последствий травм (таблица 12).
Для лечения в дневном стационаре больные направлялись различными медицинскими учреждениями: консультативной поликлиникой института -57,1%, приемным отделением института - 0,2%, переведены из клинических отделений института - 0,1 %, травматологическими пунктами города - 26,9 %, другими ЛПУ города - 11,5 %, компаниями ДМС - 0,5 %, прочими организациями - 0,8 %, а 2,9 % пациентов обратились самостоятельно.
Травматологические пункты направляли в ДС в основном (98,5 %) экстренных больных (таблица 13), а консультативная поликлиника института — плановых (98,6 %).
Несмотря на достаточную отдалённость РНИИТО им. P.P. Вредена от центра города, в дневном стационаре лечились жители разных районов г. СПб, а также из Ленинградской области, из других регионов РФ и зарубежья. Около половины пациентов составили жители Калининского и близлежащих районов СПб (22,6 и 23,8 % соответственно); из других районов СПб 48 46,3 %, из Ленинградской области - 4,9 %, из других регионов России — 1,7 %, из-за рубежа — 0,7 % (таблица 13). Плановые больные преобладали из всех районов, кроме Калининского района, где их удельный вес был самым низким (45,2 %). Таблица 13 Распределение больных с разным местом проживания по экстренности госпитализации в ДС Проведенный анализ состава больных, лечившихся в ДС, позволил установить, что, несмотря на довольно широкий круг показаний, в нем преобладали пострадавшие с травмами кисти, составившие почти половину (47,8 %) всех пациентов (таблица 14). На втором месте по составу стояли последствия травм - 18,4% %, на третьем - нетравматические деформации позвоночника (16,1 %). Среди госпитализированных с заболеваниями позвоночника преобладали молодые люди в возрасте 19-29 лет; эта же возрастная категория доминировала среди лечившихся по поводу плоскостопия и врожденных аномалий ОДА. Лица старше 60 лет составляли преимущество среди пострадавших с острой травмой, болезнью Бехтерева и среди больных с последствиями травм. С острой травмой в ДС поступали пациенты трудоспособного возраста: 30-59 лет; удельный вес данной патологии достигал среди них от 64,7 % до 71,1 %. Таблица 14 Структура патологии у пациентов разного возраста, лечившихся в ДС ( в % к числу больных каждого возраста) Распределение по социальному положению выглядело следующим образом: служащие и ИТР 34,7 %, рабочие - 20,5 %, пенсионеры - 4,6 %, учащиеся - 18,8 %, частные предприниматели - 3,1 %, не работающие, иждивенцы - 17,6 %, прочие - 0,7 %. Нами изучены каналы поступления больных в ДС и выявлены различия в характере патологии у больных в зависимости от направляющего учреждения (таблица 15). Консультативной поликлиникой РНИИТО им. P.P. Вредена в ДС в большинстве случаев направлялись пациенты с патологией позвоночника и последствиями травм; та же категория преобладала среди направленных из других ЛПУ и прочих организаций (медицинские центры, амбулатории и др.). Абсолютное большинство экстренных больных (98,5 %) было направлено травмпунктами. Добровольными страховыми компаниями направлялись толь 50 ко экстренные больные (16,7 %) и с последствия травм; последние составляли большинство данного вида патологии (83,3 % при среднем значении 18,4 %). Таблица 15 Структура патологии у пациентов, направленных разными медицински ми учреждениями ( в % )
Сравнительная оценка оказания помощи в дневном и круглосуточном стационаре
Общее число рассматриваемых больных составило 2300, из них 1800 -основная группа, 500 - контрольная. Таблица 29 Состав сравниваемых групп больных, лечившихся в дневном и круглосуточ ном стационарах(%) По возрастно-половому составу и удельному весу плановых больных эти группы не отличались, о чем свидетельствует низкий уровень доверительного коэффициента t (таблица 29). Консультированы специалистами в основной группе 89,4 % (терапевтом - 0,6 %, инфекционистом - 0,2 %, неврологом - 3,7 %, прочими - 43,5 %, несколькими - 41,4 %); в контрольной группе - 78,5 % (хирургом и неврологом -по 1%, несколькими - 48,2 %, прочими - 28,3 %). Различия в полноте проведенного обязательного обследования в круглосуточном и дневном стационарах несущественны (t=2,2), однако дополнительными исследованиями пациенты круглосуточного стационара обеспечены лучше (таблица 29).
Характер оперативных вмешательств у пациентов дневного стационара и контрольной группы (% к числу лечившихся) Пациентам, долечивавшимся в дневном стационаре, при поступлении в приемном отделении чаще проводились ПХО ран и ампутации мелких сегментов конечностей, в то время как в круглосуточном стационаре значительно выше удельный вес швов мышц, сухожилий, нервов, сосудов и репозиций костей.
В целом в дневном стационаре удельный вес лечившихся консервативными методами, был существенно выше (72,3 % против 50,9 %). В среднем каждый пациент ДС получал 4,2 вида лечения против 3,5 лечившихся в круглосуточном стационаре. Из консервативных методов лечения в ДС доминировали внутривенные (60 %), внутривенные инъекции (58,3 %); подкожные и внутримышечные инъекции (50,5%). Пациенты дневного стационара были обеспечены лечебной физкультурой, массажем, ИРТ, лечебными блокадами более полно, чем стационарные (таблица 31).
Курсы лечения перечисленными факторами были продолжительнее, чем в круглосуточном стационаре, что делало их оптимальными и более эффективными.
В то же время обеспеченность медикаментозным лечением, водными процедурами, мануальной терапией, физиолечением практически не отличались в основной и контрольной группах (таблица 31).
Качество лечения оказывает влияние на показатели временной утраты трудоспособности. В ходе исследования нами установлено, что средние сроки временной утраты трудоспособности отобранных групп пациентов при лечении в дневном стационаре (21,9 дней) не отличаются от сроков ВН у лечившихся в круглосуточном стационаре (21,3 дня), а средние сроки ВН по справке были ниже и составили 16,2 и 18,5 дней соответственно (таблица 32).
Удельный вес (в %) и сроки временной нетрудоспособности у пациентов дневного стационара и круглосуточного достаточно часто отражали срок лечения, в то время, как выписанные из КС зачастую продолжали долечиваться в травматологическом пункте, где им продлевался листок нетрудоспособности. Мы сравнили исходы лечения в обеих группах наблюдения. У лечившихся в ДС удельный вес больных, выписавшихся на работу и с улучшением (71,2 %) был выше, чем у пациентов контрольной группы - 49,2 % (таблица 33). Таблица 33 Исходы лечения у больных дневного и круглосуточного стационара Наконец, проведенная в ходе исследования экспертная оценка позволила установить, что тактика, полнота обследования и лечения больных и сроков их лечения в дневном стационаре не уступают этим показателям в контрольной группе (таблица 34). Таблица 34 Результаты экспертной оценки качества работы дневного стационара и контрольной группы Проведенное исследование позволило нам разработать тактику ведения больных травматолого-ортопедического профиля в дневном стационаре. 4.2. Тактика ведения больных травматолого-ортопедического профиля в дневном стационаре
Данная тактика была разработана в ходе исследования с участием профильных специалистов Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена; она включала лечебные факторы и сроки лечения пациентов. При проведении пациентам медикаментозной терапии мы использовали те препараты, которые наряду с достаточной эффективностью, не вызывают осложнений со стороны внутренних органов и являются гипоаллергентными. Остеохондроз позвоночника 11-111 ст., прогредиентное течение. Компрессионные синдромы Срок лечения - 3 недели Лечебные факторы: 1. НПВП парентерально: мовалис 15 мг в\м в течение 6 дней, затем перораль-но таблетки мовалис 15 мг в течение 10-20 дней, 1 раз в день. 2. Местно: диклофенак, финалгон, хондроксид в виде гелей и мазей, фастум-гель, а также мази на основе змеиного и пчелиного ядов. 3. Капелыю в\в: трентал (пентиллин) 5,0 в течение 10 дней. 4. Ноотропил (пирацетам) 10,0 в\в 10 дней. 5. Фуросемид 1,0 в\м 1-2 раза в неделю. 6. Витамины группы В (Вь В6, Bj2) в\м в чередовании, либо мильгамма 2,0 в\м №10. 7. При острой боли - кетонал 2,0 (100 мг) в\м 1-2 раза в день 3-5 дней. 8. Лечебные блокады с кортикостероидами (кеналог, гидрокортизон, депо медрол) 1 раз в 7-Ю дней, на курс до 5 блокад. 9.Ношение ортеза на период обострения (поясничный бандаж, усиленный 4-6 рёбрами жёсткости). 10. При стихании острых явлений с 3-5 дня: СМТ III-IV РР по 5 мин., 10 сеансов, массаж №10, ЛФК, водные процедуры (бассейн,, подводный душ-массаж, подводное вытяжение); мануальная терапия, сухое скелетное вытяжение. 11. При умеренно выраженном болевом синдроме без двигательных и чувствительных расстройств применяется следующая схема лечения в течение 10 дней: трентал (пентиллин) 5,0 в\в на 200 мл физиологического раствора, дек-саметазон 8 мг в/в, ноотропил (пирацетам) 10,0 в/в, вит. В6 2,0 в/м, глюконат Са 10% - 10,0 в/в; параллельно ЛФК, физиолечение.
Результаты изучения мнения врачей об организации дневного стационара
Всего опрошено 30 врачей травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга, из них 18 мужчин и 12 женщин.
Работают в НИИ и ВУЗах - 4, больнице - 10, в поликлинике - 6, в травматологическом пункте - 10. Среди респондентов врачей-ординаторов было 20, заведующих отделениями и травматологическими пунктами - 8, научных сотрудников - 2.
Только 2 врача были моложе 30 лет, большинство были в возрасте 30-49 лет, а 12 человек - старше 50 лет, что позволяет предположить наличие у них достаточного стажа и опыта работы. И действительно, стаж менее 9 лет имели 5 врачей, 10-15 лет - 4, у остальных стаж был выше 16 лет. Высшую аттестационную категорию имели 12 врачей, первую - 10, вторую - 2, без категории было 6 врачей; 4 респондента имели ученую степень кандидата медицинских наук. Таким образом, опрошенные врачи имели достаточный опыт и высокую квалификацию, позволяющую считать их мнение о деятельности ДС достаточно обоснованным.
Мы хотели выяснить мнение врачей о том, на базе каких ЛПУ целесообразнее развертывать ДС: амбулаторных или стационарных. Оказалось, что врачи одобрительно относятся к обеим базам. Так, за организацию ДС на базе больниц 20 врачей однозначно высказались «за» и еще 7 врачей считают «скорее да, чем нет». Только 3 врача ответили на этот вопрос «нет». В то же время те же врачи не возражали против организации ДС на базе поликлиник (20), 4 ответили «скорее да, чем нет», а 6 - «нет» и «скорее нет, чем да». Все, кто работает в научных учреждениях и даже 13 из 16 работающих в амбулаторных учреждениях высказались за организацию ДС при стационаре.
Очень важным представлялся вопрос о показаниях для лечения больных травматолого-ортопедического профиля в ДС. респондентов считали, что в ДС должны лечиться пострадавшие с «острой» травмой при отказе в госпитализации в круглосуточный стационар, 4 - назвали ожоги и раны, осложненные нагноением, 9 - не осложненные переломы конечностей, 6 - заболевания позвоночника (в т.ч. остеохондроз), 6 -деформирующий остеоартроз, 3 - контрактуры суставов, 3 — плече-лопаточный периартроз, 9 — медицинскую реабилитацию после травм, прочие
Таким образом, спектр патологии, которую по мнению врачей целесообразно лечить в ДС, довольно широкий.
Из 30 опрошенных врачей только 22 имели опыт использования ДС в своей работе, т.к. направляли туда больных и имели возможность составить представление об эффективности лечения в ДС. 8 врачей не направляли пациентов в ДС. Врачи старшего возраста использовали ДС активнее молодых: среди врачей моложе 49 лет пользовались услугами ДС 66,7±11,4%, а среди врачей старше 50 лет - 83,3±11,2%, однако эти различия статистически не существенны (t=±0,98). Из 22 врачей, направлявших своих больных в ДС, 13 оценили качество проведенного там лечения на «хорошо», 8 — «удовлетворительно», 1 — «плохо».
Сроки лечения в ДС оценили как оптимальные 13 врачей, недостаточные - 6, завышенные - 3 врача. В целом оценили работу ДС как «хорошую» 15 врачей, на «удовлетворительно» - 7 врачей. Врачи старшего возраста и с большим стажем работы были более доброжелательны в своих оценках (таблица 38). Таблица 38 Результаты оценки деятельности ДС врачами разного возраста и разным стажем работы Результаты оценки зависели также от места работы и занимаемой должности врачей (таблица 39). Из 8 работников стационара оценили качество лечения как хорошее, сроки лечения в ДС как оптимальные и дали общую оценку «хорошо» — 5 врачей, а из 12 сотрудников амбулаторно-поликлинического звена — 7 человек.
Из 13 врачей-ординаторов хорошие оценки поставили 8 (сроки и общая оценка) - 9 (лечение) специалистов, из 8 заведующих отделениями - оценили лечение как хорошее — 6, сроки лечения как оптимальные - 7, общую хорошую оценку работы дали 8 респондентов.
Т.о., более половины врачей оценили все составляющие параметры качества как хорошие, статистические различия удельного веса различных оценок не существенны из-за сравнительно небольшого числа наблюдений.
Мы изучили вопрос о том, отразилась ли общая положительная оценка работы ДС на представлении врачей о дальнейших перспективах организации этой формы оказания специализированной помощи населению. Оказалось, что из 30 опрошенных врачей 17 считают, что будет увеличиваться количество ДС, 10 - что будут изменяться показания для направления в ДС и качество оказания медицинской помощи в них. Однако 3 врача (10% опрошенных) считали, что ДС в перспективе будут ликвидироваться.
Традиционным средством контроля качества медицинской помощи является анкетирование пациентов лечебно-профилактических учреждений.
Удовлетворенность пациента качеством лечения и ухода является важным интефативным показателем работы по оказанию медицинской помощи населению.
Особое значение социологические опросы больных имеют при определении степени удовлетворенности оказанной помощью в рамках добровольного медицинского страхования и при оказании платных медицинских услуг, т.к. при этом в полной мере реализуется право пациента на выбор медицинского учреждения. В случае недовольства пациентов условиями пребывания в лечебном учреждении или отделении, объемом или качеством оказанной медицинской помощи снижается уровень госпитализации или обращений их в данное ЛПУ (Шелковников А.В., 2003).
В нашем дневном стационаре за счет собственных средств и ДМС лечились 56 % пациентов (таблица 37).
Результаты анкетирования 120 пациентов показали, что качество диагностики и качество лечения в дневном стационаре получили достаточно высокие оценки. Наибольшее влияние на степень удовлетворенности пациента оказывают внимательное отношение персонала и частота осмотра врачами, удовлетворенность объемом диагностических исследований, комплексность лечебных мероприятий, условия, в которых находится пациент на период лечения.
Так, 2/3 пациентов оценили качество лечения на «отлично" (66,4 %) и 31,9 % — на «хорошо» и лишь 1,7 % — на «удовлетворительно».
Тем не менее, в ходе анкетирования удалось определить факторы, отрицательно влияющие на формирование мнения пациента об организации лечебного процесса в ДС. Прежде всего, это касается организации приема больных. Так, каждый пятый пациент (21,5 %), поступающий в порядке экстренной помощи, находился в приемном отделении более 1,5 часов, 6,2 % - более часа.
Все пациенты отметили хорошее санитарно-гигиеническое состояние и эстетическое оформление отделения, и лишь 3,3 % не были удовлетворены необходимостью оплаты собственных средств за проводимое лечение.
Субъективные оценки качества лечения не только формируют представления пациента об имидже стационара, но и влияют на его планы, касающиеся выбора места лечения в дальнейшем. Удельный вес пациентов, планировавших и в дальнейшем лечиться в данном ДС, варьировал от 80 % среди жителей Калининского района до 60 - 50 % среди респондентов, проживающих в прилегающих и отдаленных районах Санкт-Петербурга. Заключение
Анализ библиографических источников оказал, что, несмотря на большое число публикаций, посвященных организации стационарозамещающих технологий, лишь единичные исследования отражают вопросы оказания медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы в условиях дневного стационара, и эти работы носят в основном клинический характер. Вопросы организации ДС на базе специализированных травматолого-ортопедических учреждений и подразделений практически не освещены.
