Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы: современные проблемы организации лечебно-диагностической помощи больным ДГПиРП . 10
1. 1. Общая характеристика организации амбулаторной консультативной урологической помощи . 15
1.2. Медико-социальные проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
1.3. Медико-социальные аспекты проблемы рака предстательной железы.
1. 4. Заключение.
ГЛАВА II. Программа и методика исследования .
2.1. Характеристика базы и объекта исследования .
2.2. Программа исследования
2.3. Методы исследования
ГЛАВА III. Анализ организации обследования и лечения больных с заболеваниями предстательной железы (ДТП и РП) в условия ЛДО и факторы определяющие их эффективность .
3.1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы .
3.2. Рак предстательной железы.
ГЛАВА IV: Анализ организации амбулаторной урологической помощи больным с доброкачественной гиперплазией и раком простаты, структура заболеваемости предстательной железы по данным обращаемости. Оценка эффективности внедрения организационных технологий .
4.1. Организация медицинской помощи больным ДТП и раком простаты в Л ДО . 79
4.2. Модель современного Л ДО урологии 101
Заключение 105
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Общая характеристика организации амбулаторной консультативной урологической помощи
- Характеристика базы и объекта исследования
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- Организация медицинской помощи больным ДТП и раком простаты в Л ДО
Введение к работе
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста. Диагностика и лечение ДТП представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Пристальное внимание к заболеваниям предстательной железы связано с достаточно частым поражением раком простаты (РП). РП в онкологической заболеваемости у мужчин занимает 2-е место после рака легкого (Гориловский Л. М., 1999, Матвеев Б. Н., 1998).
Следует отметить, что абсолютное большинство пациентов, страдающих ДТП, в условиях современного развития урологии, могут проходить весь цикл обследования и лечения на амбулаторно-поликлиническом уровне, там же может быть и должен быть заподозрен РП. В имеющейся литературе много работ, посвященных лечению и диагностике каждого из этих заболеваний, но практически нет работ по организации качественной медицинской помощи этой группе больных в условиях специализированных амбулаторных центров и отделений.
Определение путей оптимизации возможностей по диагностике, лечению и наблюдению пациентов с ДТП и раннего выявления РП в амбулаторных условиях лечебно-диагностического урологического отделения на базе многопрофильной клинической больницы, решение вопросов преемственности и взаимосвязи между разными лечебно-профилактическими учреждениями на всех этапах наблюдения за этой группой больных - несомненно современная проблема.
Созданная в 90-х годах сеть консультативно-диагностические центров, призванная повысить уровень диагностического процесса, с течением времени, ив связи с возникшей конкуренцией в сфере медицинских услуг, утратила свою значимость. В последнее время
появилось много публикаций по вопросам обеспечения качества оказываемой медицинской помощи в многопрофильных диагностических центрах, в то время как в отношении специализированных амбулаторных консультативно-диагностических отделений существует явный дефицит информации в отношении того, как должны работать эти учреждения в современных условиях и как их деятельность отражается на общем качестве лечебно-диагностического процесса конкретной группе больных (Манукян Л. М., Кича Д. И., 1997, Гринев А. В., 2001).
По данным научных исследований, (О. В. Гринина, 1992, В. П.
Корчагин, 1992, Ю. П. Лисицын, 1996, О. П. Щепин, 1997, В. И.
Стародубов, 1999) по-прежнему, остается высокий уровень
необоснованной госпитализации, смещение акцентов оказания лечебно-диагностической помощи в пользу стационара. В передовых странах мира дорогостоящая стационарная помощь максимально обоснованно заменена амбулаторной и время пребывания больного в стационаре минимально. Вопросы решения проведения оперативного лечения того или иного заболевания решаются на уровне амбулаторного звена. Неполноценность догоспитальной диагностики при плановой госпитализации отрицательно сказывается на сроках лечения в стационаре, приводит к потерям экономического, социального и медицинского характера. Вот почему в соответствии с «Концепцией развития здравоохранения России» предусматривается приоритетное развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению, в том числе ее специализированных видов.
Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие тесного сотрудничества консультативной службы с научно-клиническими кафедрами. Мало работ посвящено результатам такого сотрудничества в обеспечении преемственности в диагностике, лечении и наблюдении пациентов с урологическими заболеваниями простаты. В то же время от уровня сотрудничества консультативного отделения и урологической
клиники зависит качество общей медицинской помощи, оказанной значительной группе больных, страдающих ДТП и РП. Все это позволило нам попытаться ответить на указанные выше вопросы и выполнить данную работу.
ЦЕЛЬ: Разработать научно-обоснованные рекомендации по
совершенствованию специализированной урологической помощи
взрослому населению с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГЕГ) и раком простаты (РП) в условиях ЛДО.
ЗАДАЧИ:
Разработать программу и методики исследования лечебно-диагностической помощи больным ДГП и РП.
Проанализировать состояние урологической консультативной помощи населению с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) и раком простаты (РП) на базе существующего ЛДО по данным официальных источников.
Определить структуру заболеваемости предстательной железы по данным обращаемости в ЛДО.
Провести оценку эффективности применения современных технологий в амбулаторной диагностике ДТП и раннем выявлении РП в условиях ЛДО урологии.
Обосновать целесообразность научного сотрудничества ЛДО и урологической клиники в лечении и наблюдении пациентов с ДТП и РП.
Разработать стратегические позиции и перспективы развития ЛДО, создать модель отделения современного уровня для обеспечения высококвалифицированной урологической помощью больных ДТП и РП.
Научная новизна:
Установлено влияние на рост выявления ранних стадий ДГП и РП активной санитарно-просветительной работы с мужским населением.
Доказана целесообразность научно-клинического сотрудничества ЛДО и кафедры урологии РГМУ в сокращении средней длительности пребывания в стационаре и повышении качества лечения и наблюдения больных ДГП и РП.
Установлена зависимость выявления ранних форм РП от уровня материально-технической оснащенности ЛДО.
Обоснованы оптимальные формы работы ЛДО с другими подразделениями больницы и ЛПУ для обеспечения качественной и высоко квалифицированной помощью больных ДТП и РП.
Практическая ценность работы:
На примере действующей модели ЛДО в сравнительной оценке установлены эффективные методы и формы работы отделения, позволяющие обеспечить больных ДГП и подозрением на РП высоким уровнем специализированной помощи, снизить время пребывания этих групп больных в стационаре, повысить качество ранней диагностики начальных стадий ДГП и РП.
Создана модель материально-технического обеспечения ЛДО, воспроизводимая на базе любой многопрофильной больницы, обеспечивающая современный уровень оказания помощи больным с ДГПиРП.
На примере работы ЛДО доказана целесообразность проведения скрининговой программы наблюдения за мужчинами старше 50 лет в выявлении ранних стадий РП.
Предложены и апробированы возможности реального сокращения сроков обследования больных с СНМП за счет объединения нескольких исследований в одно без ущерба их информативности.
Основные положения, выносимые на защиту.
Адекватность использования лечебно-организационных технологий при оказании специализированной урологической помощи больным ДТП и РП и их влияние на выявление ранних стадий этих заболеваний.
Обоснование научно-клинического сотрудничества ЛДО с кафедрой урологии РГМУ в обеспечении преемственности в оказании высококвалифицированной помощи больных ДТП и РП.
Влияние материально-технического обеспечения и форм активной работы с мужским населением на раннюю диагностику ДТП и РП.
Внедрение в практику.
Материалы работы использованы при составлении проекта нового лечебно-диагностического отделения урологии современного уровня на базе городской клинической больницы им. Н. И. Пирогова. В настоящее время данный проект реализуется на практике. К концу 2004 году начнет функционировать новое ЛДО. Методические рекомендации по изменению подготовки к УЗИ определения остаточной мочи направлены во все поликлиники г. Москвы. Материалы диссертации внедрены в работу городской поликлиники № 60 ЮЗАО г. Москвы.
Общая характеристика организации амбулаторной консультативной урологической помощи
Сложившаяся в настоящее время ситуация по заболеваниям мочеполовой системы и качеству оказания урологической помощи населению страны указывает на развитие серьезных негативных тенденций, ведущих к росту смертности, инвалидизации, снижению качества жизни больных (Н. А. Лопаткин, А. В. Сивков, И. В. Зиборова, 1999). Следует отметить, что болезни предстательной железы в общей урологической заболеваемости являются самыми распространенными, особенно у лиц пожилого возраста, что связанно с развитием доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) с увеличением возраста, а также с достаточно частым поражением раком предстательной железы у подобного рода больных (Л. М. Гориловский, 1999). Так, по мнению различных авторов, заболеваемость ДГП у мужчин в возрасте 50 лет составляет 40%, а к 80 годам приближается к 90%. Рак простаты (РП) является второй по частоте причиной смертности мужчин от онкологических заболеваний (Boring С, Squires Т., Tong Т., 1994). Суммируя и анализируя эти цифры, становится ясно, что проблемы, связанные с заболеваниями предстательной железы, имеет большая часть мужского населения.
По данным научных исследований (О. В. Гринина, 1992, В. П. Корчагин, 1992, Ю. П. Лисицын, 1996, О. П. Щепин, 1997, В. И. Стародубов, 1999) и практических наблюдений в поликлиниках и диагностических центрах, оказывающих общую и специализированную помощь населению, начинают и заканчивают лечение 80 - 86 % больных, большинство которых с заболеваниями предстательной железы в виде ДГП и ХП, проходят полный цикл обследования и лечения именно на амбулаторно-поликлиническом уровне.
Негативные тенденции в современном здравоохранении РФ приводят к тому, что уровень оказания медицинской помощи значительной части мужского населения с заболеваниями предстательной железы остается пока не на современном уровне. Это делает необходимым реформирование системы здравоохранения, в частности, консультативно-диагностической службы (Н. Ф. Плавунов, 1999).
Следует отметить, что консультативно-диагностические центры (КДЦ) являются относительно новой формой организации медицинской помощи в России. Организация сети КДЦ на базе медицинских вузов, НИИ и крупных многопрофильных больниц в конце 80-х начале 90-х годов привела к повышению качества амбулаторной помощи путем привлечения к консультативной работе высококвалифицированных специалистов, использования сложной медицинской аппаратуры и оборудования для диагностики (Н. А. Куделькина, 1999).
Однако с течением времени из-за отсутствия необходимого финансирования созданные центры за десятилетний период во многом исчерпали заложенный в них потенциал, а используемое оборудование морально и физически устаревает. Происходящая в настоящее время коренная перестройка сил и возможностей отрасли на основе широкого внедрения принципов медицинского страхования привела к необходимости серьезного переосмысления роли и места многих существующих структур и функциональных связей, в том числе изменения объемов и профиля деятельности учреждений здравоохранения. Определяющим механизмом, в данном случае, служит изменение потоков больных и, как следствие, направление движения финансовых средств. Особого внимания в этом плане заслуживает реформирование деятельности диагностической службы. Это направление не является достаточно разработанным в настоящее время (Н. П. Соболева, Н. Ф. Плавунов, 1997).
Повышение самостоятельности учреждений здравоохранения в современных условиях позволило получить им непосредственный доступ к рынку медицинской аппаратуры, как правило, современной, высокоэффективной, но достаточно дорогой. Казалось бы, что качество диагностики должно возрасти, однако, как показывает практика, по-прежнему, остается низкой результативность диагностики на амбулаторно-поликлиническом уровне, а основной объем диагностики приходится на стационарную службу (Н. Ф. Плавунов, 1997). Действующая модель медицинской помощи, где значительное место занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, не может быть признана оптимальной. В условиях ограниченных финансовых возможностей государства увеличение объема и повышение качества медицинской помощи населению может быть достигнуто за счет более полного использования возможностей функционирующей диагностической службы, совершенствования и оптимальной реорганизации ее деятельности.
Неполноценность догоспитальной диагностики при плановой госпитализации или при амбулаторном лечении отрицательно сказывается на сроках и качестве лечения, приводит к потерям экономического, социального и медицинского характера (Л. М. Манукян, Д. И. Кича, 1997). Экспертные данные показывают, что в ряде стационаров 30 % пациентов не требовали стационарного лечения и при оптимальной организации медицинской помощи могли бы получать необходимое обследование и лечение во внебольничных условиях. Поэтому содержание работы органов управления здравоохранения всех уровней должно быть направлено на стационарозамещающие технологии (дневной стационар, стационар на дому), повышая роль амбулаторно-поликлинической службы в профилактике, диагностике и лечении заболеваний (Стародубов В. И., Таранов А. М., Гончаренко В. Л. и соавт. 1999). Для действительно высокоэффективного и экономически обоснованного существования КДЦ необходима тесная взаимосвязь КДЦ, органов здравоохранения и ЛПУ с информированием их об организации работы КДЦ, объеме и характере консультативно - диагностического обследования. Проблема преемственности в организации медицинской помощи больным на различных этапах ее оказания имеет большое значение для деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений (Гук П. Н., 1976, Дубров Д. А., 1986, Медик В. А., 1988, Ненашева Н. П., 1988). Связь между лечебно-профилактическими учреждениями принимает различные формы: личные контакты, совещания, конференции, работа научно-практических урологических обществ и т. д. (Рогачев Г. И., 1992, Ползик Ю. В., 1993, Панченко Л. А., 1996). В периодической печати опубликовано значительное количество работ, посвященных преемственности работы поликлиники и стационара, в которых отражены как положительные, так и отрицательные стороны их сотрудничества (Кириллов В. В., 1980, Лобода В. И., 1996, Кульчицкий В. В., 1999). Преемственность в работе больничных и внебольничных учреждений оказывает существенное влияние на сокращение сроков пребывания больного на койке, повышает эффективность лечебно диагностического процесса. Осуществление многогранной преемственности между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, стационарами и скорой медицинской помощью играет важную роль в рациональном использовании основных ресурсов здравоохранения и повышения качества медицинской помощи населению (Курочкин В. С, 1980, Кормщиков Ю. В., 1988, Кучеренко В. 3., 1988).
По мнению большинства авторов (Габриелян Э. С, Голубев И. Р., 1986, Гаврилов А. В., Бутягин С. В., 1990, Барт Б. Я., Манукян Л. М, 1999) необходим системный подход к структуре, организации и управлению КДЦ. На сегодняшний день нет еще единого взгляда на определение целей и задач этих центров. В большинстве своем их деятельность ограничивается решением диагностических задач, объем которых определяется размерами, профилем и технической оснащенностью ЛПУ, на базе которых они располагаются.
В основном, в имеющихся публикациях, посвященных совершенствованию консультативно-диагностической службы (КДС) в РФ, внимание исследователей направлено именно на вопросы создания единой диагностической системы в регионе, отработки преемственности в работе КДЦ и лечебно-профилактических учреждений, эффективного использования дорогостоящего оборудования (Э. С. Габриэлян, Г. А. Никогосян, 1986, В. Ф. Шарапов, 1996, Л. М. Манукян, 1998, В.А. Серебренников, 2001).
Характеристика базы и объекта исследования
В качестве базы исследования было выбрано лечебно диагностическое отделение урологии (ЛДО), по своему статусу являющееся специализированным консультативно-диагностическим центром. ЛДО расположено на базе Московской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова и входит в ее состав. Вся больница, в том числе и ЛДО, работает по системе ОМС. В составе 1ГКБ имеется урологический стационар на 60 коек, на базе которого располагается клиника урологии и оперативной нефрологии РГМУ. ЛДО урологии было создано академиком РАМН Н. А. Лопаткиным на базе этой кафедры в 1972 г. С течением времени это отделение перешло в введение администрации больницы, но тесная связь с сотрудниками кафедры в работе отделения сохранилась. В настоящее время в отделении проводят постоянную консультативную работу сотрудники кафедры: заведующий кафедрой, профессор, доцент, ассистенты.
В ЛДО проводится консультативная, диагностическая и лечебная помощь больным с различными урологическими заболеваниями, а также плановая госпитализация в стационар для оперативного лечения. Значительную часть обращений в ЛДО составляют пациенты с ДТП (30
Именно эта группа больных была выбрана в качестве основного объекта научного анализа данной работы. Учитывая, что исследование носило комплексный характер, проводившееся путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, возникла необходимость формирования нескольких групп объектов научного исследования и анализа.
Сплошной метод исследования был использован при анализе спектра, характера, объема клинико-диагностических и лечебных услуг,
оказываемой больным ДТП и РП в ЛДО урологии. Всего за период с 1999 по 2003 гг. было проанализировано 2170 амбулаторных карт формы 025/у больных с ДТП и подозрением на РП. В наше исследование были включены 1458 больных с ДТП и подозрением на РП. Это те пациенты, лечение, динамическое наблюдение и биопсия простаты которым проводили в ЛДО или в стационаре 1 ГКБ. Всего в нашей работе была выполнена биопсия 158 больным. Консервативное и оперативное лечение проведено 1300 больным. 712 больным рекомендовано динамическое наблюдение уролога в поликлинике по месту жительства.
Выборочный метод был применен при сравнительном анализе уровня лечебно-диагностической помощи в различные периоды организационного эксперимента, а также при проведении социологического исследования уровня удовлетворенностью больных оказанной им медицинской помощью. Также выборочный метод был применен при социологическом исследовании мнения врачей о работе ЛДО урологии.
Определение необходимого объема наблюдений для выборочного исследования с целью получения репрезентативных результатов было проведено как по методике, исключающей определение результирующего признака, так и классическими методами, основанными на использовании результирующего фактора. В качестве результирующих факторов нами были рассмотрены факторы, которые являются наиболее значимыми в нашем исследовании для каждой выборочной совокупности.
Расчет примерного числа необходимых наблюдений при анкетировании врачей в зависимости от желаемой точности и уверенности в результатах исследования без ориентации на результирующий признак проводили на основании методики, предложенной Отдельновой К. А. (1980). Необходимый объем выборки для получения устойчивых результатов при средней точности и достоверности не должен быть менее 100 единиц наблюдения (табличное значение коэффициента желаемой точности исследования К (Л/ б) = 0.2; р 0.05).
Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Исследования лечебно-диагностической помощи больным ДГП и РП», состоящая из 7 этапов, которая позволила обобщить мировой опыт использования различных методов ранней диагностики и лечения при ДГП и РП; изучить доступность этих видов помощи рассматриваемой категории больных; определить этапность клинико-диагностического обследования пациентов с этими заболеваниями; определить характер изменения лечебной тактики за последние 4 года; выяснить позицию больных и врачей по комплексу проблем, связанных с трудностями диагностики и лечения этих заболеваний.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Современные тенденции урологии ведущие к снижению количества операций по поводу ДГП и все большее распространение консервативной терапии приводит к тому, что часть пациентов с этим заболеванием находится на амбулаторном наблюдении и лечении в поликлиниках и диагностических центрах продолжительное время.
Не вызывает сомнения тот факт, что ДГП занимает лидирующую позицию среди мочеполовых заболеваний мужского населения. Следовательно, целенаправленное финансирование диагностики и лечения именно ДГП может дать значительный экономический и социальный эффект. Рационально организованный диагностический процесс, правильно назначенное лечение и диспансерное наблюдение позволяют нивелировать симптомы ДГП практически до «нуля», и в то же время некачественная диагностика приводит к тому, что пациенты, которым возможно проведение консервативной терапии, вынуждены прибегать к оперативному лечению из-за выраженности симптомов заболевания.
Определение путей оптимизации возможностей по диагностике, лечению и наблюдению пациентов с ДГП в амбулаторных условиях, решение вопросов преемственности и взаимосвязи между различными лечебно-профилактическими учреждениями на всех этапах наблюдения за этой группой больных - стало одной из наших задач.
С 1999 г. мы посчитали необходимым проследить не только фактические результаты лечения ДГП, но и всю динамику событий, происходящих с мужчинами в случае возникновения у них симптомов ДТП. С этой целью мы анализировали с разных позиций действия врачей и пациентов в конкретных ситуациях. Нас интересовали следующие вопросы: 1. Уровень заболеваемости по обращаемости. 2. Полнота обследования пациентов с ДГП до их направления в ЛДО урологии. 3. Полнота обследования пациентов с ДГП в ЛДО. 4. Виды назначенного лечения пациентам с ДГП после обследования в ЛДО. 5. Пути госпитализации в стационар. 6. Виды проведенного лечения в стационаре. В своей работе мы кроме организационных задач, направленных на уменьшение пребывания больного в стационаре решали и клинические задачи, заключающиеся в выборе рациональной диагностики и лечения ДГП в условиях консультативного отделения, позволяющего повысить качество жизни больных с этим заболеванием. Проблемам совершенствования урологической помощи этой группе больных, методикам наблюдения и фармакотерапии, срокам диспансеризации с различными периодами контрольного обследования в зависимости от характера выявленных клинических изменений, включая лабораторную диагностику, посвящено много работ в мировой литературе и практике. Кроме того, актуальные проблемы ДГП, и ранней диагностике РП являются многолетней темой научных исследований кафедры сотрудников урологии РГМУ.
Всего за исследуемый период времени (с 1999 по 2003 гг.) в ЛДО урологии было обследовано 2170 больных с ДГП.
В основе нашего исследования положен анализ 1300 больных ДТП, лечение и наблюдение которых проводилось в ЛДО и стационаре 1 ГКБ. Остальная часть больных (870) была направлена с рекомендациями по динамическому наблюдению в поликлиники города. Возрастной состав больных, входящих в наше наблюдение, колебался от 50 до 80 и старше лет (таблица 3). Таблица № 3 . Распределение возрастного состава больных ДТП в ЛДО за 1999-2003 гг., в %. п н возрастная группа 1999 2000 2001 2002 2003 Всего 1 50-59 22.6 19.8 16.4 24.5 22 21 2 60-69 39.2 40.8 42.5 41.8 44.4 49 3 70-79 32.1 34 35.4 27.9 30.5 32 4 старше 80 6.1 5.4 5.7 5.8 3.1 5 5 Всего: 19.4 19 20.6 20.4 20.6 100
Анализ данных этой таблицы показывает 49 % обращений больных с ДТП в ЛДО приходится на возраст 60 - 69 лет, второе место занимает возраст в интервале 70 - 79 лет (32 %), третье - 50 - 59 лет, а 80 лет и старше замыкают этот ряд (5 %). Иными словами 80 % - это лица в возрасте 60 - 79 лет. В последующем анализе мы увидим, что именно в этой группе будет наибольшее число больных, которым было предложено оперативное лечение. С другой стороны, каждый 5-й больной был в возрасте 50 - 59 лет. Дальнейший анализ показал, что в этой группе больных было преимущественно назначено консервативное лечение. Низкий процент лиц в возрасте 80 и более лет мы объясняем несколькими факторами: самим возрастом - общим состоянием больных (большинство таких мужчин приходило к нам в сопровождении родственников), наличием интеркурентных заболеваний, продолжающимся эффектом от уже назначенного и проводимого консервативного лечения (почти половина от наблюдаемых нами 66 мужчин).
Анализ обращаемости в ЛДО по поводу ДТП показал, что количество обращений с этим заболеванием растет (темп прироста за период с 1999 по 2003 гг. составил - 36.1 %), но и в то же время отмечается тенденция снижения плановой госпитализации больных ДТП (темп убыли за указанный период - 40 % (таблица № 4).
Рост числа больных ДНІ, находящихся на диспансерном наблюдении мы связываем с увеличением обращений больных ДТП на ранних стадиях развития заболевания. В нашем отделении это стало возможным благодаря активной санитарно-просветительной работе с мужским населением.
В процессе нашего исследования мы определили, что у большинства пациентов с ДТП с момента появления симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью проходит значительный период времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Это связано с тем, что изменение мочеиспускания пациенты объясняют возрастными изменениями. Кроме того, сказывается недостаток санитарно-просветительной работы с этой группой больных.
В результате анализа данных обследований, с которыми пациенты с симптомами ДТП направляются в ЛДО урологии, получены следующие данные: у 69-82 % пациентов имеют только данные УЗИ ПЖ с определением остаточной мочи и общий анализ мочи. В редких случаях имеются данные ПСА (1.5- 8.9 %).
Существенным недостатком заключений УЗИ из поликлиник города, является неправильное определение остаточной мочи. В ходе подготовки к исследованию во многих поликлиниках рекомендуют в короткий промежуток времени выпить от 1 до 2-х литров воды, в результате чего возникает чрезмерное наполнение мочевого пузыря и определение остаточной мочи в таких условиях не информативно. Поэтому практически всем пациентам приходится переделывать УЗИ с определением остаточной мочи при условии его физиологического наполнения (200 - 300 мл) и наши показатели уже значительно отличаются от результатов поликлиник.
Организация медицинской помощи больным ДТП и раком простаты в Л ДО
Для того, чтобы проанализировать ситуацию со специализированной амбулаторной помощью в условиях ЛДО урологии, мы решили обратить свое внимание на группу больных с основными заболеваниями предстательной железы (ДГП, РП). В ходе исследования нас интересовали следующие вопросы: Источник обращения больных с заболеваниями предстательной железы в наше отделение; Уровень предварительного обследования больных с заболеваниями предстательной железы до их обращения в наше отделение. Время, прошедшее с появления первых симптомов заболеваний предстательной железы и до момента обращения больного в наше отделение. Информированность врачей урологов районных поликлиник о существовании нашего отделения, перечне оказываемых услуг. Анализируя имеющуюся отечественную и зарубежную литературу, статистические данные, мы видели, что количество больных с этими заболеваниями постоянно растет. Если рассматривать больных с ДГП - то это многочисленная группа мужчин, как правило, старше 50 лет, длительно наблюдавшиеся по этому заболеванию в районной поликлинике или диагностическом центре. Общемировая тенденция к снижению количества оперативного лечения по поводу ДГП приводит к тому, что все эти больные долгие годы наблюдаются у уролога поликлинического звена. Имеющиеся в арсенале уролога лекарственные средства для лечения ДТП могут не только нивелировать симптомы заболевания, но и существенно улучшить качество жизни пациента.
Что касается РП, то для нашей страны характерно то, что, как правило, это заболевание выявляется на поздних стадиях, когда проведение радикального лечения уже невозможно. И в этой ситуации увеличение раннего выявления РП, в основном, зависит от уролога амбулаторного отделения или кабинета.
Учитывая все эти данные и факты, понимая социальную важность этих заболеваний, а также степень их влияния на качество жизни мужского населения, мы выбрали в качестве предмета нашего исследования группу больных с заболеваниями предстательной железы и всю их «амбулаторную жизнь», начиная с момента 1-го обращения к врачу. Кроме того, в своей работе мы попытались повлиять и на сам факт обращения за урологической помощью, поскольку для начальных форм этих заболеваний характерно скрытое течение, определенный психологический барьер к обращению за медицинской помощью, приводят к тому, что больные обращаются за медицинской помощью поздно, часто только при возникновении осложнений, что отрицательно сказывается на эффективности лечения и прогнозе заболевания.
Свою работу мы начали в 1999 году, а 12. 09. 2001 г. вышел приказ Комитета здравоохранения № 50 «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы», где впервые на правительственном уровне обозначена социальная важность заболеваний предстательной железы. О результатах участия в этой программе и влиянии ее на ход нашего исследования мы расскажем ниже.
В начале исследования мы выделили группу больных основными заболеваниями предстательной железы (ДТП, подозрение на РП), которые проходили и проходят в настоящее время диагностику и лечение в нашем отделении. В среднем по статистическим отчетам обращаемость этой группы больных составляет от 19, 5 до 31 % всех обращений.
Для 1-го этапа исследования в 1999 году мы отобрали в алфавитном порядке 336 амбулаторных карт больных с заболеваниями простаты (ДТП и РП), и далее был проведен анализ возрастного состава в этой группе больных, источника направления и время полного обследования пациентов в нашем отделении, уровень предварительной диагностики до обращения больных в наше отделение.
С целью анализа состояния предлагаемой помощи этой группе больных в нашем отделении мы оценили имеющийся фонд аппаратуры, ее возрастной состав, укомплектованность отделения кадрами, режим работы отделения и отдельных кабинетов. С таким же количеством амбулаторных карт (336) была проведена аналогичная работа в 2003 году.
Данные, приведенные в таблице 18, свидетельствуют о том, что за прошедший период возрастная структура оборудования ухудшилась, особенно возросла доля техники старше 15 лет.
Однако нельзя не отметить приобретение для отделения в 2001 г. нового УЗИ аппарата с возможностями проведения ТРУЗИ и доплеровских исследований, что в свою очередь увеличило долю специальных методов исследования в нашем отделении и повысило их сложность. К работе на новом для нас оборудовании были привлечены сотрудники кафедры урологии РГМУ, которые выполняли большую часть доплеровских исследований. Эти исследования проводились еженедельно 6 пациентам, что в месяц составляет от 24 до 30 человек. Такое количество специальных исследований в месяц в настоящее время соответствует потребностям в этих услугах. Таблица 18 . Распределение возрастного состава оборудования ЛДО урологии 1999/2003 г., в % к итогу. Срок службы оборудования 1999 2003 Уд. вес оборудования до 1 года, (%) 0 10 Уд. вес оборудования от 1 до 3 -х лет, (%) 11.1 10 Уд. вес оборудования от 4 -х до 6 лет, (%) 0 10 Уд. вес оборудования от 6 до 10-ти лет, (%) 44.4 0 Уд. вес оборудования от 10 до 15 лет, (%) 33.3 0 Уд. вес оборудования свыше 15 лет, (%) 11.1 70 Итого: 100 100
Важным критерием оценки эффективности диагностического процесса является число методик, используемых при его проведении. Расширение их спектра и увеличение удельного веса специальных методов позволяет наращивать эффективность диагностики. Оценка специальных методов и их отношение к числу стандартных дает представление о структуре используемых методов диагностики. В нашем случае таким показателем могут выступать ТРУЗИ, доплеровские исследования предстательной железы, которые в период с 1999 по 2003 г. в структуре видов обследования выросли с 0 до 11.6 %. Это объясняется технологическим обновлением оборудования, повышением квалификации, работающего на этом оборудовании персонала, а также привлечением к работе высококвалифицированных сотрудников кафедры РГМУ, владеющих новейшими методами исследований.
На этом примере мы видим, что территориальная близость с кафедрой урологии РГМУ и желание сотрудников кафедры помогать работе нашего отделения существенным образом влияют на повышение качества диагностического процесса. Хотелось бы здесь отметить, что все исследования, проводимые сотрудниками кафедры нашим больным, и вся консультативная работа кафедры в нашем отделении не оплачивается, поскольку внебюджетными источниками финансирование наше отделение не обладает. А больные, благодаря такому сотрудничеству с кафедрой РГМУ, имеют возможность получить бесплатную консультацию высококвалифицированных специалистов.
