Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Исследования прогностической ценности ультразвуковых исследований в целях поддержки принятия решения врачом (обзор литературы) 14
1.1. Развитие медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с применением организационных принципов использования ультразвуковых исследований при проведении диагностики и лечения пациентов 14
1.2. Организация ультразвуковых исследований и их клинико-диагностическая прогностичность 27
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика материалов исследования 41
2.2. Программно-методические основы исследования 49
Глава III. Принятие решений в лечебном учреждении на основе требований нормативных документов, принципов обследования пациентов, организационных и диагностических технологий 59
3.1. Медико-организационные принципы оценки здоровья пациентов при прохождении обследования в амбулаторных и стационарных условиях с применением различных методов исследования 59
3.2 Сравнительный анализ прогностичности применяемых технологий обследования больных различного профиля в амбулаторно-поликлинических и больничных условиях 67
Глава IV. Система обеспечения принятия решения врачом в лечебно-профилактическом учреждении на основе требований нормативных документов 84
4.1. Медико-организационные принципы оценки здоровья пациентов при проведении ультразвуковых исследований 84
4.2. Исследование различных заболеваний, выявленных в условиях кардиологического диспансера и выбор экономического метода диагностики 95
Глава V. Целевое обследование пациентов при принятии решения лечащим врачом на основе проведения ультразвуковых исследований пациентов 105
5.1. Систематизация учета деятельности специалистов лечебно-профилактического учреждения и ошибочные действия врачей 105
5.2. Анализ диагностики при проведении групповых экспертных оценок 124
5.3 Оценка удовлетворенности населения 128
Заключение 140
Выводы 150
Предложения 153
Список использованной литературы 155
Приложения 187
- Развитие медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с применением организационных принципов использования ультразвуковых исследований при проведении диагностики и лечения пациентов
- Медико-организационные принципы оценки здоровья пациентов при прохождении обследования в амбулаторных и стационарных условиях с применением различных методов исследования
- Исследование различных заболеваний, выявленных в условиях кардиологического диспансера и выбор экономического метода диагностики
- Систематизация учета деятельности специалистов лечебно-профилактического учреждения и ошибочные действия врачей
Развитие медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с применением организационных принципов использования ультразвуковых исследований при проведении диагностики и лечения пациентов
В настоящее время ультразвуковые исследования используются во всех сферах медицинской деятельности. Осуществляются презентации фирм, выпускающих ультразвуковое оборудование, проводятся конференции и съезды специалистов применяющих ультразвуковые исследования в акушерстве, гинекологии, перинатолопш, кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, урологии, нефрологии, и других областях, при этом не обсуждаются проблемы организации системного анализа и принятия диагностического решения лечащим врачом. Проводимые исследования по соответствующим направлениям ультразвуковых исследований не получают развития социальных и юридических проблем, возникающие между врачом, направившего на исследование пациента и врачом, проводящего лучевые исследования и пациентом. Основная деятельность специалистов ультразвуковых исследований посвящена узкопрофильным аспектам в различных медицинских направлениях, что рассматривалось на проходившем с 27 по 30 октября 2003 г. в Москве 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, а также на Всероссийском научном форуме «Достижение и перспективы современной лучевой диагностики», прошедшим с 18 по 21 мая 2004 г. На этих форумах обсуждались вопросы углубленной диагностики органов, систем и создание специализированных пособий в целях развития принципов прогноза. Программа съезда соответствовала общепризнанным мировым стандартам. В докладах исследователей из России, Италии, Германии, Австрии, США и других государств ведется обсуждение проблемы развития новых технологий и их роли в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний и других органов и систем в целях достижения организационного совершенства при проведении диагностических процедур.
Физической основой всех существующих ультразвуковых антологических методик является эффект Допплера, который является основой применения ультразвука в медицинской диагностике, открытый и описанный Кристианом Допплером в 1842 г. в труде «О цветном свете двойных звезд и некоторых других тел на небесах» и заключающийся в изменении частоты волнового сигнала при отражении его от движущегося объекта (по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала). Эффект Допплера заключается в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении его от движущего объекта изменяется пропорционально скорости движения лоцируемого объекта вдоль оси распространения сигнала. Получаемая разность представляет собой допплеровский сдвиг частот, являющийся линейной функцией скорости движения отражающего объекта. К примеру, наряду с линейной скоростью кровотока получаемая величина доплеровского сдвига частот прямо пропорциональна излучающей частоте ультразвукового датчика (/о), косинусу угла между направлением ультразвукового луча (плоскости сканирования) и вектором скорости кровотока (cos а); обратно пропорциональна - скорости распространения звука в среде (с), которая в ультразвуковых сканерах является константой и равна 1540 м/с. Для получения изображения в ультразвуковой диагностике используется не ультразвук, который излучается трансдыосером непрерывно (постоянной волной), а ультразвук, излучаемый в виде коротких импульсов.
Точность получаемой допплеровской информации находится в прямой зависимости от угла между ультразвуковым лучом и в нашем случае вектором скорости кровотока. Оптимальным является значение угла а равное 0, обеспечивающее отсутствие ошибки измерения скоростных показателей кровотока. При его изменении в диапазоне от 0 до 60 ошибка измерения не превышает 25% и корригируется ультразвуковым сканером. При более высоких значениях угла подобная коррекция невозможна. В связи с этим, получаемые доплеровские показатели являются недостоверными и требуют уточнения при изменении параметров сканирования.
Развитие технических устройств в целях получения качественной и количественной информации о кровотоке, в рассматриваемом варианте, в ультразвуковых диагностических системах эффект Допплера реализован в двух допплеровских режимах сканирования: постоянно-волновом и импульсном. Эти режимы различаются между собой последовательностью генерации и восприятия отраженных ультразвуковых волн. В ультразвуковых датчиках, работающих в постоянно-волновом допплеровском режиме, генерирование и прием отраженных от движущихся частиц крови ультразвуковых волн происходит одновременно, без разделения этих процессов во времени. Подобная последовательность обеспечивает возможность корректной оценки широкого диапазона скоростных показателей, включая очень высокие значения. Недостатком режима является отсутствие дифференцировки воспринимаемых датчиком отраженных сигналов по глубине, что ограничивает диапазон применения данного режима сосудами, расположенными поверхностно и имеющими постоянные анатомические ориентиры, необходимые для верификации правильности эхолокации. В отличие от постоянно-волнового режима, в датчиках, работающих в импульсном доплеровском режиме, процессы генерации и восприятия отраженного ультразвукового луча дифференцированы во времени, которое зависит от глубины залегания исследуемого сосуда и скоростных показателей кровотока. Данная зависимость обусловливает сужение диапазона оцениваемых скоростных показателей с исключением из него высоких составляющих. Количественным параметром, отображающим имеющуюся зависимость, является частота передачи импульсов (PRF - pulse repetition frequency). В целях корректного отображения допплеровской информации на экране дисплея необходимо, чтобы частота передачи импульсов была больше удвоенной величины допплеровского сдвига частот в соответствие с теоремой Найквиста. При нарушении этого соотношения отраженный сигнал будет интерпретироваться прибором неточно с развитием alaising-эффекта, имеющегося в каждом из допплеровских режимов, что было использовано для получения соответствующих визуальных признаков и что учитывается при метрологических наблюдениях. Этот эффект отмечался неоднократно специалистами при проведении импульсивной доплерографии чревного кровотока у пациентов с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы (Андреев А.В., Приходько А.Г., Щербина И.И., 2004). Alaising-эффект является одним из самых типичных артефактов спектрального и цветового доплеровского режимов (артефакт - от лат. Artefactum - искусственно сделанный). Он обусловлен несоответствием скорости внутрипросветного потока и величиной установленной доплеровской шкалы. Этот эффект легко преодолевается изменением шкалы, то же относится и к артефактам, связанным с собственным движением тканей, которые устраняются с помощью фильтров. Значительно сложнее и гораздо более важно в практическом отношении распознавание артефактов напрямую не связанных с движением. Одним из наименее изученных и трудно объяснимых явлений, наблюдающихся при применении спектрального и цветового допплеровского режимов, является феномен, получивший название «мерцающего» или «twinkling artifact». Феномен данного артефакта генерируется на границе раздела сред, неровность границы раздела сред приводит к усилению цветового артефакта и до настоящего времени изучен недостаточно. Исходя из этого, Twinkling-артефакт при слабой его выраженности подлежит дифференцировке с цветовой картограммой потоков, что возможно с применением цветового допплеровского режима. Изображение органов, к примеру, печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить целостное визуальное отображение формы всего органа в целом. Изучение многими авторами ультразвуковой анатомии печени выявили ее ротацию. Аналогичным образом выявлены особенности доли
Риделя и другие анатомические особенности печени в норме и при патологических изменениях. Аналогичная эффективность отмечена при проведении двумерной серошкальной эхографии с цветовым кодированием органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной железы и других органов и систем.
Результат компьютерной обработки допплеровского сдвига частот может быть отображен в двух формах: в виде допплеровского спектра (спектральный допплеровский режим) или цветовой картограммы потока крови (цветовой допплеровский режим). Спектральный допплеровский режим позволяет получать количественную, а цветовой качественную информацию о кровотоке. Для получения цветовой картограммы потока крови в современных ультразвуковых сканерах применяются различные технологии обработки доплеровского сдвига частот. В свою очередь, развитие технологий привело к необходимости создания мультимодальных рабочих станций службы лучевой диагностики, что отмечалось специалистами на Всероссийском научном форуме «Достижение и перспективы современной лучевой диагностики» (18-21 мая 2004 г.).
Медико-организационные принципы оценки здоровья пациентов при прохождении обследования в амбулаторных и стационарных условиях с применением различных методов исследования
Качество медицинской помощи (КМП) зависит от воздействия многих факторов, среди которых одним из основных является эффективная диагностика и на основе ее выявление ранних признаков заболевания.
Диагностика на ранних стадиях заболевания является сложной медицинской проблемой, особенно в тех случаях, когда заболевание протекает в условиях скрытой симптоматики. В этих целях Комитетом здравоохранения г. Москвы разработана концепция консультативно-диагностической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне, которая способствует своевременному выявлению заболеваний в остром периоде, а так же заболевания в фазе хронического течения, маскирующиеся под другие формы, которые не были своевременно выявленные. Вместе с тем, разобщение диагностических служб, которые включают лабораторную, функциональную, лучевую, ультразвуковую диагностику, эндоскопию и др., которые представлены в муниципальном здравоохранении в виде централизованных служб, лабораторий, самостоятельных консультативно-диагностических центров и при городских поликлиниках и клинических больницах, не способствует решению данной стратегической задачи -комплексному обоснованию диагностического решения. Особенно сложной диагностикой является установление патологии сосудов различных анатомических областей. Исходя из этого, специализация консультативно-диагностического диспансера кардиологического профиля связана с расширением номенклатуры исследований, внедрением новых технологий и материально-техническим оснащением. Эффективность деятельности кардиологического диспансера, обслуживающего двухмиллионное население зависит от оптимальной организованности, оснащенности и управления процессами диагностики.
В многоуровневой структуре консультативно-диагностической службы г. Москвы первый уровень диагностики осуществляется территориальными муниципальными поликлиниками, которые выполняют диагностику по основным врачебным специальностям.
Второй уровень диагностики осуществляется окружными диагностическими центрами, куда относится основное базовое учреждения -кардиологический центр, который осуществляет нозоологическую диагностику с использованием специальной диагностической аппаратуры и проводит инвазивные методы обследования.
Третий уровень представлен муниципальными многофункциональными консультативно-диагностическими центрами, основной задачей которых является верификация и окончательная диагностика с применением высокоинформативных, сложных и уникальных методов обследования и проведения внутринозоологической диагностики. Кардиологический центр Южного административного округа г. Москвы выполняет консультативно-диагностические функции второго и частично третьего уровня.
Таким образом, диагностика широкого круга острых и хронических патологических проявлений, связанных с сердечно-сосудистыми и рядом сопутствующих заболеваний, является основной функцией кардиологического диспансера №2 ЮАО, который оказывает методическую и диагностическую похмощь лечащему врачу лечебно-профилактического учреждения в целях достижения результативных исследований и предупреждения диагностических ошибок.
Обследование различных групп пациентов в кардиологическом диспансере свидетельствует о том, что для принятия клинического решения лечащему врачу не хватает определенной информации, а имеющиеся в наличии данные, полученные в ходе различных исследований и в процессе наблюдения, различны и не создают доказательную базу для принятия окончательного решения. Кроме того, во многих случаях врач сталкивается с так называемым эффектом «профессионального подсознания», когда ранее выставленный диагноз воспринимается врачом как доказательный вывод и соответствует постулатам теории демонстративных выводов.
Организация диагностического процесса, культивируемого в КД, предполагает принятия оптимального решения лечащим врачом, исключающие ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применять знания). Анализ оценки процессов диагностики свидетельствует о не учете специалистами ЛПУ принципов клинического прогнозирования, что представлено в табл. 3.1.1.
Из табл. 3.1.1 следует, что у 189 пациентов из 677 не было четкого представления о клинической картине и рисках. В этих ситуациях врач не имел правильного представления о риске заболевания гипертонической болезнью и не сумел критически оценить степень надежности собранного анамнеза. Кроме того, неверная оценка тяжести состояния оценивалась врачами в 48 случаях на основе измененных симптомов в свете прошлого опыта. Так у пациентов, у которых были выявлены злокачественные образования поджелудочной железы, воспринимали симптомы в свете прошлого опыта, как боли в левом подреберье, которые к тому же совпадали с приемами пищи. У ряда больных отмечались боли в свете прошлого опыта, перенесшего холецистит, хотя на этот раз - это был острый инфаркт миокарда. Отсюда можно было судить в 33 случаях о неверной диагностике выраженности симптомов, в 12 случаях о количественных и качественных изменениях показателей функциональной диагностики, т.е. в тех случаях, когда при отсутствии изменений на ЭКГ отрицался симптоматический инфаркт миокарда и т.д., в 3 случаях грубые изменения при лабораторных исследованиях не стали предметом поиска патологии почек.
Некорректная оценка остроты болезни в 56 случаях и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации составили 17 случаев, которые в свою очередь не позволили своевременно рекомендовать постельный режим, назначить лекарственные средства, провести необходимые исследования и в конечном итоге не способствовали в 32 случаях прогнозу развития заболевания.
В этих случаях врач старается получить подтверждение или опровержение своего мнения (суждения), используя довольно часто, что на наш взгляд оправданно, различные приемы изучения заболевания, и в том числе, ультразвуковые методы исследования у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые по-прежнему являются основой смертельных исходов и сосудистых катастроф.
Поэтому на специалиста кардиологического диспансера (КД) возлагается консультативная функция в принятии решения относительно ведения конкретного больного и в обеспечении принятия правильного решения лечащим врачом данного пациента. В КД проводятся специализированные семинары профессиональной подготовки для врачей ЛПУ, которые осуществляют подготовку медицинского персонала навыкам доказательной медицины для получения клинических обоснований в целях обеспечения эффективного решения лечащим врачом.
Исследование различных заболеваний, выявленных в условиях кардиологического диспансера и выбор экономического метода диагностики
Исследование всех трех групп больных, направленных в КД установило значительное число врачебных находок при исследовании органов и систем при ультразвуковых исследованиях. В КД направляются пациенты, как правило, имеющие значительное число различных заболеваний. Процесс установления диагноза несовершенен и специалист КД может лишь предполагать вероятность, что направленному пациенту выставлен правильный диагноз. Следовательно, консультативно-диагностическая служба должна располагать прогностическим анализом диагностической ценности положительных или отрицательных тестов с учетом наличия или отсутствия признаков заболевания или болезни (истинно-положительные, ложно-положительные, ложноотрицательные, истинно отрицательные). Оценка точности теста наличия или отсутствия заболевания основана на сравнении результата исследования пациента с результатами точного способа заболевания (с «золотым стандартом»). Стандарты организации КД, требующие выявления признаков заболевания, которые становятся явными лишь спустя несколько лет, рекомендуют использовать результаты длительного наблюдения. В эту категорию попадают большинство видов злокачественных новообразований, хронических и дегенеративных заболеваний, которые выявлялись в наших исследованиях.
Поскольку точные способы установления диагноза почти всегда сопряжены с достаточно высоким риском и значительной стоимостью исследований, которые связаны, к примеру, с генетическими исследованиями, КТ, МНР и т.д. В итоге, в общей массе у лиц направленных на консультативное обследование выявлено значительное число истинно-положительных тестов, подтверждающие наличие различных патологических процессов органов и систем, которые представлены в табл. 4.2.1.
Из табл. 4.2.1 видно, наиболее часто выявлялись изменения печени, желчного пузыря, почек, брюшного отдела аорты, щитовидной железы. При этом увеличение возрастного ценза не всегда обуславливало вероятность установления патологии органов и систем. Особенно значимыми изменениями является разнообразная патология почек. Используя показатели ультразвуковых исследований, получено значительное число положительных и отрицательных диагностических тестов, которые позволили достоверно установить дистопические и атопические аномалии расположения почек и их размеров, приводящих в последствии к вторичной артериальной гипертонии. Обнаруженные поражения магистральных сосудов с формированием аневризм и стенозов, заболеваний печени и др. органов и систем в диспансере на основе лучевых исследований свидетельствует о высокой чувствительности и специфичности применяемых методов исследования. Из табл. 4.2.1 видно, что, используя УЗИ, получено значительное число положительных и отрицательных диагностических тестов, которые позволили достоверно установить представленную патологию и произвести диагностическую коррекцию лечебного процесса. Показатели выявленной патологии паренхиматозных органов (печень, почки и т.д.), которые установлены во многих случаях у лиц молодого возраста, в виде дистопических и атопических аномалий расположения и размеров, приводящие в последствии к вторичной АГ. Все направляемые пациенты в КД проходят специальное обследование и обеспечиваются эпикризом. Больные обследуются с обязательным выполнением лабораторных и инструментальных исследований, представляя консультирующему врачу КД общий анализ крови и мочи, исследования на количественные показатели калия, определение глюкозы натощак, креатинина, общего холестерина крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследования глазного дна, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и при необходимости ряд других исследований. В целом табл. 4.2.1 содержит значительное число заболеваний почек, патология которых прогрессирует с увеличением возрастного ценза. Поражение таких жизненно важных органов, как магистральные сосуды с формированием аневризм и расслоений, печени, могут стать причиной смертельного исхода. Применение инструментальных методов исследования и в том числе лучевых, способствовали более точному выявлению патологии печени, почек, поджелудочной железы, селезенки, сердца за счет повышения чувствительности и специфичности применяемых методов исследования. Применение ультразвуковых исследований способствует выявлению более очевидной и главное объективно доказательной патологии. Вместе с тем, отмечая достоверность получаемой информации при обследовании пациентов с применением УЗИ, следует отметить важность подготовки специалистов, профессионально владеющих различными методами исследования. Так двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет получить изображение практически любого отдела сердца и крупных сосудов в реальном масштабе времени при положении датчика из апикальной точки (верхушечный доступ), из парастернальной области, при супрастернальном расположении датчика и из субксифоидального положения, и поэтому это инструментальное исследование выполняется каждому пациенту в КД. Применение ЭхоКГ выявило в исследуемых группах у двадцати человек митральный стеноз, что составило около 3% от общего числа обследуемых лиц. Кроме того, были впервые выявлены недостаточность митрального клапана и его пролабирование, стеноз устья аорты, пороки трехстворчатого клапана, стеноз легочной артерии и т.д. В двух случаях выявлены внутрисердечные тромбы (0,3%). Более детальный перечень выявленных патологических проявлений у исследуемых пациентов представлен в табл. 4.2.2.
Из табл. 4.2.3 видно, что ЭКГ в 12 отведениях стоит 40руб.30коп.3 УЗИ желчного пузыря, надпочечников и забрюшшшого пространства -56руб.28коп., транскраниальная ультразвуковая допплерография-93руб.80коп. Производя соответствующие вычисления суммарной величины средств, оплачиваемых за диагностическое исследование на показатель выполненных исследований в течение года в различных ЛПУ, средняя стоимость одного ультразвукового исследования в минимальной оценке равна 22руб. и не превышает 50руб. при максимальном расчете. Исходя из фрагмента счета-фактуры, представленного в табл. 4.2.3 следует, что стоимость УЗИ в среднем колеблется в пределах 30-50руб., что во много раз меньше стоимости других медицинских услуг, и представляется возможность использовать данный вид исследования при массовых обследованиях населения. Выявленный уровень стоимости УЗИ делает их доступными при любых исследованиях, повышая уровень диагностической эффективности и прогноз различных форм заболеваний.
Таким образом, УЗИ в КД становятся обязательным атрибутом системы логического уточнения диагностических истинно-положительных тестов, используемых при массовых обследованиях и способствующих повышению достоверности умозаключения лечащего врача при исследовании различных групп пациентов. Ультразвуковые исследования становятся доказательным элементом основания сущности диагноза и применяются в целях достижения диагностической точности, исключения или наличия патологического процесса.
Систематизация учета деятельности специалистов лечебно-профилактического учреждения и ошибочные действия врачей
Качество медицинской помощи существенным образом зависит от частоты совершаемых ошибок медицинскими специалистами ЛПУ. В частности, врачебные ошибки сопровождают деятельность медицинских специалистов, причем большинство ошибочных действий и умозаключений по оценке проведенных исследований совершаются не по не знанию, а по неумению применять знания в практической деятельности. При этом ошибки чаще допускают не начинающие врачебную деятельность медицинские специалисты и медицинские работники, имеющие опыт от 5 до 10 лет практической деятельности. Это вовсе не значит, что медицинский специалист, имеющий высшее образование и опыт работы более 10 лет не совершает диагностических или других ошибочных действий. Именно поэтому в наших исследованиях оценивается процессный уровень создания медицинских услуг, четкость мысли, строгая логика суждений в сочетании с творчеством и помощью коллег или использование дополнительных методов исследования, которые требуются от врача и обеспечивают оптимальное диагностическое решение, исключающее ошибочные решения. Процессный подход не только стимулирует самостоятельный поиск решения возникающих проблем, но и помогают врачу воспользоваться информацией дополнительных исследований в целях принятия правильного окончательного решения.
Процесс принятия врачебных решений и особенно диагностических достаточно сложная процедура профессиональной деятельности. Исходя из этого, все неудачи нашими экспертами квалифицированы нежелательными результатами, которые в свою очередь были разделены на нежелательные или плохие исходы и врачебные ошибки. С точки зрения профессиональной логики трудно предположить преднамеренность ошибочных действий медицинских специалистов. Априори все ошибки любого рода заведомо совершены не по умыслу и не преднамеренно. Анализ ложных умозаключений свидетельствует о том, что они, как и истинные базируются на оценке симптомов, постановке предварительного диагноза и изучении причинно-следственных отношений, базирующихся на эвристических правилах и практических приемах врачебной деятельности.
К первой категории отнесены случаи, которые при нынешнем уровне медицинских знаний и технологий оказались неизбежными. Это в первую очередь установленные в виде находок при УЗИ злокачественные образования, природа которых до сих пор неизвестна, не зависимо от оценки ранней или поздней диагностики. По сути, при таком суждении специалист любого уровня лукавит, определяя и оценивая выявленную патологию как позднюю диагностику злокачественного образования и ставя приговор лечащему врачу, определяя не своевременную диагностику как дефект. В наших исследованиях выявлено 53 случая злокачественных образований различных анатомических областей, ретроспективное исследование которых свидетельствовало о том, что процедура диагностики была затруднена и имела отдаленные ошибочные последствия. В таких ситуациях специалисты при обследовании не сумели извлечь максимум доказательных данных из различных, а точнее необходимых исследований или не предполагали неизбежность последствий неточности данного обследования и собранного анамнеза. Некоторые его традиционные составляющие имели не привлекающую и не убедительную диагностическую ценность, а клиническая картина опухолевых процессов развивается скрыто и, в условиях прогрессирующего сокращения уровня обследования граждан в медицинских учреждениях, такие находки могут встречаться чаще. Так можно отметить, что промежуточное определение границ сердца дает весьма слабое представление об его истинных размерах.
Врач не может рассчитывать на обнаружение опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства, осматривая больного с избыточным весом и ожирением. Исследуя кардиоцеребральные и цереброкардиальные синдромы, специалисты сталкивались с фактами, которые свидетельствуют о том, что около 5% исследуемых больных имели зрачки неодинакового размера и эта разница достигала 2 мм и т.д. и все эти признаки являются в определенном проценте случаев проявлением нормы. В настоящем исследовании медицинские специалисты располагали точными методами и технологиями лучевой диагностики. Это, прежде всего компьютерные исследования (КТ), применение магнитноядерного резонанса (МРТ), рентгенологических, ультразвуковых и др. исследований.
Поэтапная классификация нежелательных результатов в нашей практике свидетельствует о том, что всех ошибок при принятии решении избежать нельзя, несмотря на принимаемые меры и развитие современных технологий. Каждый случай медицинской практики настолько уникален, что, несмотря на использование протоколов ведения больных и других эффективных мер доказательной медицины, диагностика остается сложным видом медицинской деятельности. Все эти положения свидетельствуют о том, что можно научиться сводить к мшшму число врачебных ошибок и их последствий на основе критического отношения к своей деятельности и оказания поддержки лечащему врачу при принятии диагностического решения.
Система предупреждения врачебных ошибок, разработанная на основе аналитических исследований предусматривает априорную вероятность или вероятность предварительной оценки выставленного диагноза и вероятность основного и дополнительных заболеваний с использованием элементов клинической эпидемиологии и теории принятия решений, которые представлены в табл. 5.1.1.
Надежность различных диагностических методов оценивалась в исследованиях, где изучаемые критерии сравнивались с данными клинической эпидемиологии и доказательными критериями. Следует отметить истинность совпадений полученных диагностических результатов в проведенном исследовании, при которых истинно-положительные тесты (болезнь есть и подтверждена тестами) или истинно-отрицательные (заболевания нет, и болезнь исключается тестами), которые свидетельствовали о выборе соответствующих признаков. Вместе с тем, анализ результатов может быть и ложноотрицательным, (заболевание есть, но тест ее исключает) и ложно-положительными (болезни нет, но тест ее подтверждает), это свидетельствует о том, что все исследования основаны на чувствительности метода. В таких случаях значительную роль играет подтверждение вероятности отрицательного результата в отсутствии болезни, что обуславливает специфичность данного метода. Ультразвуковые исследования как метод лучевой диагностики обладает высоким уровнем доступности по сравнению с КТ и МРТ и высоким уровнем достоверности (90-95%) проводимой диагностики. В эксперименте априорная вероятность наличия ишемической болезни приходящихся на исследование КГ пациентов в КД принимается за 50%. Как правило, электрокардиологическая проба с физической нагрузкой у каждого из пришедших из них оказалась положительной. Предположительно данный метод обладает чувствительностью 85-90% и специфичностью 90-95%, что в принципе не исключает лежащего в этом промежутке спектра ситуаций, допускающего различные толкования. Рассматриваемая ситуация позволяет сделать допущение апостериорной вероятности, т.е. предсказательной ценности положительного теста, которую можно рассчитать следующим порядком, представлена в табл. 5.1.2.
Из табл. 5.1.3 видно, что в исследовании такого типа анализу подвергаются два признака, каждый из которых имеет два возможных значения, такая задача является частным случаем задачи об ассоциации качественных признаков. Каждое из наблюдений отнесено в одну из клеток данной табл. Таким образом, каждая из клеток содержит соответствующие наблюдения (а, Ь, с, d). На основании этих показателей могут быть вычислены операционные характеристики диагностического теста, в частности:
- диагностическая чувствительность ([ДЧ=а/(а+с)%] - доля лиц с положительным результатом теста среди лиц с изучаемым заболеванием);
- диагностическая специфичность ([ДС=с1(сН-Ь)%] - доля лиц с отрицательным результатом теста среди лиц без изучаемого заболевания);
- диагностическая эффективность {[ДЭ=(ДЧ+ДС)/2= [a/(a+c)]+[d(d+b)%]} - среднее значение между ДЧ и ДС;
- прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) или отрицательного результата (ПЦОР).
