Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Распространение туберкулеза 12
1.2 Мероприятия по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации 22
1.3 Объем противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике 27
1.4 Взаимодействия врачей общей практики с фтизиатрической службой 32
1.5 Подготовка врачей общей практики (семейных врачей) по фтизиатрии в системе непрерывного профессионального образования 33
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика базы исследования и программы работы 37
2.2 Методы статистической обработки данных 41
Глава 3. Основные тенденции по заболеваемости туберкулезом легких и организация противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике на современном этапе
3.1 Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, в Московской области и в Ступинском районе 42
3.2 Организация противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике 47
3.3 Основные проблемы и задачи организации противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике 64
Глава 4. Основные направления совершенствования подготовки и организации работы врача общей практики по оказанию противотуберкулезной помощи
4.1 Методология ведения больных с подозрением на туберкулез, больных туберкулезом легких врачами общей практики совместно с фтизиатрами 76
4.2 Подготовка врачей общей практики в Ступинском районе 83
4.3 Формирование современных научно — методических материалов по подготовки в системе последипломного образования врачей общей практики 91
Заключение 102
Выводы 105
Рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы 109
Приложения 124
- Распространение туберкулеза
- Характеристика базы исследования и программы работы
- Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, в Московской области и в Ступинском районе
- Методология ведения больных с подозрением на туберкулез, больных туберкулезом легких врачами общей практики совместно с фтизиатрами
Введение к работе
Первое десятилетие двадцать первого века характеризуется некоторой стабилизацией отдельных показателей распространенности туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации с 90.7случаев на 100000 населения в 2000 году снизилась до 82.4 случаев на 100000 населения в 2006 году (М.В.Шилова, 2005 год). Вместе с тем, радикального перелома в течение эндемии туберкулеза в стране не достигнуто. Ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной, а социальный, экономический и медицинский ущерб, наносимый им обществу, значителен. (Михайлова Ю.В.2007 год, Перельман М.И. 2007 год).
Причинами, сложившейся эпидемиологической ситуации, являются:
интенсивные процессы миграции из государств с высокой заболеваемостью
туберкулезом; распространение туберкулеза в тюрьмах и приютах; быстрое
распространение ВИЧ — инфекции; сокращение коечного фонда, а так же
распространение множественной лекарственно-устойчивых форм
туберкулеза. (Хоменко А.Г., 1995,1997,1999; Шилова М.В.1997, 2005.2006;Капков Л.П.,2001; Стародубов В.И. и соавторы 2001; Сон И.М., 2003; Перельман М.А.,2004; Борисов С.Е.,2006; Михайлова Ю.В., 2007)
Принятие адекватных управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности учреждений и удовлетворение потребностей населения, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи и выявления факторов, влияющих на его уровень (Щепин О.П., 2002,2004; Линденбратен А.Л.,1997, 1999; Вишняков Н.И., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Денисов В.Н., 1999; Фролова О.П. 2001; Нечаева О.Б., 2000; Кочерова А.Л., 2002).
Основные мероприятия, которые к середине 80-х годов поставили вопрос об искоренении туберкулеза, были следующими: профилактика, раннее выявление и рациональное лечение туберкулезных больных.
Однако вспышки туберкулеза в начале 90-х годов, вызванные ухудшением
социально — экономических условий жизни населения; увеличением
миграционных процессов; увеличением численности социально
дезадаптированных групп населения; увеличением контингента
пеницитарных учреждений; в том числе плохой организацией
национальных программ, привели к упадку всех мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи больным. (Пунга В.В., 1997; Хоменко А.Г., 1997; Перельман М.И.,2001; Шилова М.В., 2005; Нечаева О.Б., 2005). Было принято решение об укреплении нормативной базы по оказанию противотуберкулезной помощи:
Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 года № 77-ФЗ,
Постановление Правительства Российской Федерации от25.12.2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»
приказ Минздрава России «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от
23.05.2003 года №109.
Добиться успехов в борьбе с туберкулезом можно только в рамках национальных и региональных противотуберкулезных программ. В 2001 году была разработана федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», которая будет пролонгирована на 5 лет (Перельман М.И., 2007). Составной частью, которой стал раздел «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России»
Основной целью программы борьбы с туберкулезом является
стабилизация эпидемиологической ситуации, связанной с
распространенностью туберкулеза. Ожидаемые конечные результаты реализации Программы:
снижение заболеваемости населения туберкулезом до 50 на 100000
взрослого населения и до 80 на 100000 детей;
7 снижение смертности населения Российской Федерации от туберкулеза
до 12 на 100000 населения.
Эффективное взаимодействие врача общей практики и узких специалистов является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Основной задачей врача общей практики является выявление пациентов с возможными серьезными заболеваниями, а специалиста — диагностика этих заболеваний. Иными словами, направляя к специалисту только пациентов с высокой вероятностью серьезного заболевания, врач общей практики тем самым увеличивает распространенность данного заболевания у специалиста и , как следствие, эффективность диагностики этого заболевания. (Щепин О.П. 1997, Петров В.И., Седова Н.Н. 2002, Forrest СВ., Majeed А., 2002)
Как видно из вышесказанного, активное взаимодействие работников первичной медико — санитарной и противотуберкулезной помощи способствует снижению распространенности туберкулеза в Российской Федерации. Врач общей практики взаимодействует с противотуберкулезной службой на районном (городском) уровне, а конструктивное взаимодействие работников первичной медико — санитарной помощи и противотуберкулезной службы во многом определяет успех в раннем выявлении и лечении больных туберкулезом.
Актуальность темы
Специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» в Российской Федерации введена приказом Министерства Здравоохранения Российской федерации 26.08.1992 года № 237 « О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Общая врачебная практика — одна из форм организации первичной медико — санитарной помощи. Врач общей практики (семейный врач) - специалист, широко ориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную
8 амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях. (Денисов И.Н., 2004)
Важным направлением в организации раннего выявления туберкулеза является совершенствование работы по оказанию первичной медико — санитарной помощи. К врачу общей практики прикрепленное население может обратиться с любым заболеванием. Соколов В. А. (2001 год) рекомендует выделять две категории населения, с которыми должна проводиться целенаправленная работа по выявлению туберкулеза: первая категория — лица, обратившиеся в лечебно профилактическое учреждение, вторая — лица группы риска по туберкулезу и декретированные контингенты.
Врач общей практики обеспечивает длительную и непрерывную медицинскую помощь на основании потребностей каждого пациента - это одно из основных принципов лечения больных с туберкулезом. Врач общей практики может принимать участие в реабилитационных мероприятиях, наблюдать за пациентами, которые получают химиотерапию в амбулаторных условиях. Наблюдая всю семью он имеет возможности вести всех контактных лиц, если в семье есть больные туберкулезом, а также, взаимодействуя с врачом - фтизиатром контролировать лечение и диспансерное наблюдение больного туберкулезом.
Эффективное взаимодействие врача общей практики с врачом — фтизиатром является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Партнерские отношения врача общей практики и фтизиатра по ведению больного туберкулезом будут способствовать улучшению результатов лечения туберкулеза в Российской Федерации (Соколов В.А., Красноборов С.Ю., 2001г).
Таким образом, эффективное взаимодействие врача общей практики с врачом - фтизиатром по совместному ведению больного с туберкулезом является крайне актуальной задачей, решение которой имеет важное медицинское и социальное значение, поскольку речь идет о снижении распространенности туберкулеза в Российской Федерации.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования являлось формирование научных основ организации противотуберкулезной помощи, оказываемой врачами общей практики в Ступинском районе Московской области.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по
туберкулезу в Российской Федерации, в Московской области и в Ступинском
районе. Оценить эпидемиологические показатели (распространенность,
смертность, заболеваемость) туберкулезом в Ступинском районе,
Московской области и в Российской Федерации.
2. Изучить мнение врачей общей практики о проведении
противотуберкулезных мероприятий населению в соответствии с приказом
№ 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности врачей общей
практики». Изучить возможные порядок и формы взаимодействия персонала
общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявить
барьеры к их эффективному сотрудничеству.
Разработать методологию ведения больных с подозрением на туберкулез, больных туберкулезом легких врачами общей практики совместно с фтизиатрами.
Разработать учебно-методические материалы для повышения квалификации врачей общей практики (семейных врачей) и фельдшеров по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (модуль для обучения).
Работа выполнялась в рамках комплексной научной темы
« Разработка современных технологий подготовки специалистов для общей
врачебной (семейной) практики» номер госрегистрации №01.200.606352
10 кафедры семейной медицины ФППО Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
1. Впервые проведено широкое комплексное изучение объема
противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике.
2. Определены основные порядок и формы взаимодействия между
врачами - фтизиатрами и врачами общей практики для достижения
наилучшей, скоординированной и непрерывной помощи пациентам с
туберкулезом.
3. Разработан перечень мероприятий, для включения их в
функциональные обязанности врачей общей практики при наблюдении
больного туберкулезом на прикрепленном участке.
Научно — практическая значимость работы заключается в том, что:
Разработано краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов
Разработан учебно-методический комплекс материалов для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (модуль для обучения).
На защиту выносятся следующие положения:
Объем лечебно — диагностических и профилактических противотуберкулезных мероприятий, выполняемых врачами общей практики (семейными врачами) совместно с фтизиатрами
Порядок и формы взаимодействия врачей общей практики с врачами — фтизиатрами по совместному ведению больного туберкулезом для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам.
Учебно - методический комплекс к курсу тематического усовершенствования «Организация противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике»
Распространение туберкулеза
Туберкулез — это социально обусловленное инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis. Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, начавшееся с начала девяностых годов двадцатого века, связано с рядом объективных и субъективных причин: 1. ухудшение социально — экономических условий жизни населения; 2. увеличение миграционных процессов; 3. увеличение численности социально дезадаптированных групп населения 4. увеличение контингента пеницитарньгх учреждений; подчеркивают в своих публикациях (Рыбка Л.Н., Пунга В.В. 1996, Вешняков Н.И. и Пенюгина Е.Н. 1999, Гветадзе Н.Ш. 1999, Гращенникова О.В., 1999, Друзин А.И. 2003, Лямина Е.Л. 2003, Погожева Л.М., 1998, 2003, Стародубов В.И. 2003, Михайлова Ю.В. 2004).
Туберкулез является одним из факторов, определяющим уровень социально — экономической напряженности в обществе, вне зависимости от того, какую группу населения используют для анализа заболеваемости. Негативные экономические изменения и социально — экономические проблемы влияют на привычный уклад жизни больного и населения, провоцируя изменения иммунного статуса всех без исключения членов общества. Туберкулез превратился в маркера материального и культурного уровня населения (Васильев А.В., Галкин В.Б. 1999год).
К настоящему времени около трети населения мира инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Каждый год 1% населения планеты инфицируется туберкулезом. Ежегодно регистрируют примерно 8,4 миллиона новых случаев туберкулеза и примерно 2 миллиона человек умирают от этого заболевания. (Борьба с туберкулезом на уровне района, WHO/CDS/TB/2002.310, 2003.).
За последние годы наблюдается стабилизация некоторых эпидемических показателей, например, заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации снизилась с 90.4 на 100000 населения в 2001 году до 82.4 в 2006 году на 100000 населения (Е.П. Какорина, Л.А. Михайлова 2007) Одна из главных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире -резко возросшая миграция населения, однако в восьмидесятые — девяностые годы причиной, значительно увеличивающей заболеваемость и смертность от туберкулеза, является СПИД (Шилова СП. 1997, Греймер М.С.1999, Гурулева М.З., Герасимова О.И., 2002 год).
Усиление миграционных процессов всегда сопряжено с опасностью распространения инфекционных болезней и в том числе туберкулеза (Рыбка Л.Н., Пунга В.В. 1996, Стародубов В.И. 2001, Сон И.М. 2003). На эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации большое влияние оказывают ряд факторов: - социальные — обеднение значительной части населения, появление социально- незащищенных групп людей. Хронические стрессовые ситуации, повышение процессов миграции (легальной и нелегальной), политические перемены, слабая материально- техническая база фтизиатрических учреждений; - биологические - рост числа штаммов микобактерий туберкулеза устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам
Г.Г. Онищенко (2000год) считает, что, в распространении туберкулеза основную роль играет социальный фактор. Многие люди живут ниже черты бедности. Это приводит к увеличению заболеваемости туберкулезом.
Основными эпидемиологическими показателями распространения туберкулеза являются: заболеваемость — число заболевших туберкулезом в течении календарного года; распространенность — число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете; смертность — число умерших от туберкулеза за один календарный год. Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.
Показатель смертности достоверно оценивает эпидемиологическую ситуацию. Этот показатель в России является самым высоким среди стран Европы и в период с 1992года по 2005 год увеличился в 2.3 раза (9.3 на 100000 населения в 1992 году и 22.6 в 2005 году). Самые низкие показатели смертности в 2004 году зафиксированы в Орловской (5.7 на 100000 населения), Белгородской (8.7 на 100000 населения), Костромской (8.2 на 100000 населения) областях и Москве (8.3 на 100000 населения). Высокая смертность зафиксирована в Тульской (30.7 на 100000 населения), Астраханской (38.5 на 100000 населения), Ростовской (31.0 на 100000 населения), Амурской (41.2 на 100000 населения) областях, а также Республиках Тыва (72.3 на 100000 населения), Хакасия (33.4 на 100000 населения), Калмыкия (30.0 на 100000 населения) и в Приморском крае (43.5 на 100000 населения).
Изучение динамики показателя заболеваемости населения туберкулезом в Российской Федерации позволило выделить два периода.
Период 1992 - 2000 годы характеризовался быстрыми темпами роста показателя заболеваемости. За 9 лет он вырос в 2.5 раза (с35.8 до 90.4 на 100000 населения), а среднегодовой прирост составлял 16.9% .
Период 2001 — 2004 года характеризовался снижением показателя заболеваемости. За 4 года показатель заболеваемости уменьшился на 6.1% ( с 88.5 до 83.1 на 100000 населения). Среднегодовые темпы снижения составляли 2.0%.
Наименьший показатель заболеваемости туберкулезом в 2004 году отмечен в городах Москве (38.6 на 100000 населения), Санкт -Петербурге (41.5 на 100000 населения), Ивановской области (52.0 на 100000 населения). Наибольший показатель зафиксирован в Корякском автономном округе (357.3 на 100000 населения) и в республике Тыва (255.2 на 100000 населения), Бурятском автономном округе (145.6 на 100000 населения) и в Республике Алтай (145.7 на 100000 населения). (М.В. Шилова 2004год, Какорина Е.П. и соавторы 2007 год).
В 2004 году 85.3% больных туберкулезом составили постоянные жители территории. Лица, выявленные медучреждениями других ведомств (Министерство Внутренних Дел, Министерство Обороны, Министерство Юстиции) — 14.0% (из них выявлено в подразделениях учреждения исправительного направления 11.9%).
Одним из важнейших показателей, характеризующих туберкулез, как хроническое заболевание, является распространенность туберкулеза среди населения.
Показатель распространенности туберкулеза меняется меньшими темпами, чем показатели заболеваемости и смертности. Наименьший показатель отмечался в 1992 году (172.5 на 100000 населения). К 2004 году показатель увеличился в 1.3 раза и составлял 218.3 на 100000 населения. Показатель распространенности всех форм туберкулеза среди населения в России в 2002 — 2003 годах изменился в пределах 3%, однако, в связи с введением в действие приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.03.03 года № 109, регламентирующего учет, этот показатель в 2004 году снизился на 17.6%.
Характеристика базы исследования и программы работы
Исследование организации оказания противотуберкулезной помощи в Ступинском районе Московской области проводилось сотрудниками кафедры семейной медицины Факультета Послевузовского профессионального образования врачей Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова в период с 2003 по 2006 год.
Ступинский район - муниципальное образование на юге Московской области России. Административный центр — город Ступино. Район основан в 1929 году. Численность населения составляет 107.6 тысяч человек (в 2004 году), в том числе в городских условиях проживают 68 тысяч человек.
С 2006 года в состав района входят семь поселений, из них городских -4, сельских - 3. Городские поселения Жилево, Малинино, Михнево, Ступино и сельские поселения Аксиньинское, Леонтьевское, Семеновское.
Ступинский район относиться к средним районам по
эпидемиологическим показателям туберкулеза. Ступинский район уникален тем, что с 2000 года была разработана целевая комплексная районная программа «Организация общей врачебной практики (семейного врача) в структуре здравоохранения Ступинского района на 2000 - 2003 года»
Организация, объемы и методы исследований выбирались адекватно поставленным задачам. Исследование построено с учетом современных подходов и требований к проведению комплексных социально — гигиенических исследований.
С учетом указанных задач в качестве объекта исследования была определена деятельность общей врачебной практики Ступинского района по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению.
Предметом исследования явилась деятельность врачей общей практики (семейных врачей) Ступинского района и врачи - фтизиатры по организации противотуберкулезной помощи прикрепленному населению.
Основные направления исследований:
Анализ нормативно — правовой базы по организации противотуберкулезной помощи в Российской Федерации, в Ступинском районе.
Анализ организационных и практических проблем по оказанию противотуберкулезной помощи врачами, общей практики (семейными врачами).
Разработка краткого руководства по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико — санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов.
Разработка учебно-методического комплекса материалов для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (учебный модуль).
Для проведения исследования были разработаны: 1. Анонимная анкета для врачей общей практики Ступинского района для уточнения организации и объема противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике. 2. Анонимная анкета для врачей общей практики Ступинского района для изучения их мнения по проведению противотуберкулезной помощи населению в соответствии с приказом № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности врачей общей практики». Изучить возможные порядок и формы взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявить барьеры к их эффективному сотрудничеству. 3. Вопросник для интервьюирования врачей фтизиатров для изучения основных положений по установлению порядка и формы взаимодействия между врачами фтизиатрами и врачами общей практики для достяжения наилучшей, скоординированной и непрерывной помощи пациентам с туберкулезом.
Программа исследования включала несколько последовательных и взаимосвязанных этапов. Каждый этап завершался получением и оценкой результатов проведенных исследований.
На первом этапе проводился анализ эпидемиологической обстановки в Ступинском районе в период с 2003 по 2006 годы. Проанализирован объем противотуберкулезных мероприятий, оказываемых врачами общей практики населению Ступинского района.
Второй этап исследования включал изучение порядка и методов взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявление возможных барьеров к их эффективному сотрудничеству.
На третьем этапе были разработаны Учебно — методические материалы для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования. Учебный модуль содержит учебную программу курса тематического усовершенствования врачей; учебно-тематический план; руководство для преподавателей; руководство для обучающихся. Базовым руководством является краткое руководство по организации противотуберкулезной помощи для первичной медико — санитарной помощи.
Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, в Московской области и в Ступинском районе
Распространенность туберкулеза в Ступинском районе в 2003 году по сравнению с другими районами Московской области высокая (258.0 и 210.0), однако по сравнению с Российской федерацией она ниже на 6.8% (258.0 и 264.8). Так же отмечается тенденция по снижению распространенности в Ступинском районе по сравнению с Московской областью в 2004 году (195.5 и 188.5) и значительно снизилась, на 16.8%, в 2005 году (164.1 и 180.9) и продолжает снижаться в 2006 году (141.6 и 170.8) на 0.8%.
Заболеваемость в районе остается высокой. В 2003 году в Ступинском районе по сравнению с другими районами Московской области заболеваемость выросла на 22.2%, в сравнении с Российской федерацией отмечается небольшое снижение (на 3.5%).Кроме того, отмечается снижение заболеваемости за 2004 — 2005 годы в Ступинском районе: с 54.7% в 2004 году до 51.6% в 2005 году. Однако заболеваемость в 2006 году в Ступинском районе по сравнению с 2005 годом увеличилась на 8.7% и составила 56.1 на 100000 населения.
Смертность от туберкулеза в Ступинском районе в 2003 году составляла 27.6% , что по сравнению со средним показателем по Московской области выше на 10.8%. В 2004 году показатель смертности резко снизился и составил 9.9%. В 2005 году смертность увеличилась на 2.7 %, но в сравнении с Московской областью и по Российской Федерации показатель смертности ниже на 4.7% и 10.1% соответственно. Следует обратить внимание на увеличение показателя смертности в Ступинском районе в 2006 году по сравнению с 2005 годом на 33.6%.
Несмотря на снижение показателей распространенности, заболеваемости и смертности от туберкулеза в Ступинском районе обстановка остается напряженной. (Е.П. Какорина, Л.А. Михайлова, и соавторы, 2007).
Нами производилось изучение оказания противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне в Ступинском районе. В ходе проведения исследования были проанализированы данные, полученные в результате анкетирования 44 врачей общей практики и интервьюирования 4 врачей -фтизиатров в Ступинском районе.
После внедрения программы « Организация общей врачебной практики (семейного врача) в структуре здравоохранения Ступинского района на 2000 — 2003 годы» врачебную помощь осуществляют 44 врача общей практики, из которых 30 в городских учреждениях и 14 в сельских амбулаториях.
В результате реформы первичной медико — санитарной помощи в городе Ступино, организационной формой внедрения общей врачебной практики, а городе выбрана групповая практика в составе отделения врачей общей практики взрослой поликлиники для оказания амбулаторно — поликлинической помощи населению в городе Ступино. Отделение состоит из 10 практик. Штатное расписание отделения общей врачебной практики: заведующий отделением общей врачебной практики — 1; врачи общей практики — 10; сестринский персонал — 18 человек. Общие врачебные практики были организованы и в структуре поселковых больниц, где имелись поликлиники (поселок Малинино, поселок Михнево, поселок Семеновское) путем организации отделений общей врачебной практики в Михневе, поликлиники ОВП — в Малинине и кабинета ВОП - в Семеновском. На базе Михневской поликлиники создана групповая практика (4 врача, 7 медицинских сестер). Поликлиника в Малинине работает по принципу групповой практики( 6 врачей и 8 медицинских сестер).
В структуру отделения общей практики входит 4 кабинета врачей общей практики (семейных врачей), процедурный кабинет, 2 кабинета для проведения диагностических исследований и манипуляций, помещение для дневного стационара на 3 койки, 2 помещения для ожидания приема, 2 туалетных комнаты, перевязочная и смотровая.
Выбор оборудования производился с учетом требований приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации № 237 от 26.08.1998 года и № 350 от 20.11.2002 года. Для удобства обслуживания все оборудование для врачей общей практики сгруппировано в функциональные комплекты (офтальмология и отоларингология, диагностика терапевтических заболеваний, хирургический инструментарий, акушерско-гинекологическая помощь, оборудование для общего осмотра). Содержание комплектов согласовывалось с районными специалистами. Для оказания неотложной помощи имеется аптечка, состоящий из 146 наименований медицинских препаратов, объединенных в 17 фармакологических групп, что позволяет оказывать неотложную помощь пациентам. Методика определения объема противотуберкулезной помощи, оказываемой врачами общей практики
С целью исследования объема противотуберкулезной помощи, оказываемой врачами общей практики, нами использовался метод анонимного анкетного опроса. Исследование проводилось автором. Опрос проводился с помощью анкет (анкета раздавалась группе респондентов). В анкетировании участвовали 44 врача общей практики (100%).
Анкета носила анонимный характер. В анкету входили закрытые и открытые вопросы, а также вопросы «фильтры», позволяющие выделить респондентов по какому — либо признаку; вопросы «меню», то есть с поливалентными ответами, когда респондент может выбрать любое сочетание вариантов ответа.
Целью анкетирования являлось исследование организации и определение объема противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике, для улучшения качества оказания противотуберкулезной помощи прикрепленного к врачу общей практики населения.
Методология ведения больных с подозрением на туберкулез, больных туберкулезом легких врачами общей практики совместно с фтизиатрами
Медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики населению Ступинского района доступна как в городе, так и в сельской местности, бесплатная и оказывается всем нуждающимся.
Управление здравоохранения администрации Ступинского района издало приказ № 46 от 20.05.2002 г. «О совершенствовании работы по раннему выявлению заболеваний органов грудной ішетки» С 2003 года разработана подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ступинском районе», где изложены мероприятия по выявлению и профилактике туберкулеза в общей врачебной практике.
Пациенты с подозрением на туберкулез попадают на прием к врачам первичной медико — санитарной помощи чаще всего двумя путями: направляются на дообследования после прохождения профилактического медицинского осмотра в целях выявления туберкулеза или самостоятельно обращаются за медицинской помощью с жалобами или симптомами, которые могут быть связаны с наличием туберкулеза.
Врач общей практики обязан обследовать пациента в течение 2-3 дней (приказ МЗРФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). В диагностический минимум обследования на туберкулез входят: осмотр, физикальное обследование, флюорографическое обследование легких, трехкратное исследование мокроты.
Нами был разработан алгоритм выявления и диагностики туберкулеза, легких в общей врачебной практике (схема № 2) и маршрут пациентов с подозрением на туберкулез в Ступинском районе (схема №1). Выполнение алгоритма позволит улучшить эффективность, непрерывность, безопасность, профессиональную компетентность врачей общей практики.
Опрос врачей — фтизиатров проводился с помощью метода структурированного интервью с определением невербальных реакций у интервьюируемых.
Целью интервьюирования являлось исследование основных положений по установлению эффективного взаимодействия между врачами общей практики и фтизиатрами для достижения наилучшей, скоординированной и непрерывной помощи пациентам с туберкулезом. Для улучшения качества оказания противотуберкулезной помощи больным.
Интервью проводилось среди районных фтизиатров Ступинского района. Все районные врачи - фтизиатры 4 человека (100%) поддерживают более активное вовлечение врачей общей практики в выявление туберкулеза при первичном обращении. Также врачи фтизиатры отметили 4 (100%), что для улучшения качества выявления туберкулеза при оказании первичной медико - санитарной помощи нужно более качественное обучение врачей и медсестер по фтизиатрии, а также более тщательный контроль со стороны противотуберкулезной службы.
На вопрос об улучшении качества диагностики туберкулеза врачи фтизиатры отметили, что нужна постоянная консультативная поддержка врачей фтизиатров, а так же обучение врачей и медперсонала, так как у врачей общей практики идет гипердиагностика туберкулеза. Так полагают 4 (100%) фтизиатра.
Все врачи - фтизиатры поддержали активное вовлечение врачей общей практики в контролируемое лечение больных туберкулезом в фазе продолжения на амбулаторном этапе и отметили, что вовлечение врачей общей практики в контролируемое лечение больных туберкулезом улучшат доступность противотуберкулезной помощи.
Для того чтобы врач общей практики проводил контролируемое лечение без ущерба качеству оказания противотуберкулезной помощи, ему нужны постоянная консультативная поддержка врачей — фтизиатров, более качественное обучение врачей и медперсонала. Два врача - фтизиатра (50%) также отметили, что нужен более тщательный контроль противотуберкулезной службы.
Положительный ответ врачи - фтизиатры 4 (100%) дали на вопросы об активном участии в проведении профилактических осмотров на туберкулез при поддержке врачей фтизиатров, а также об участии врачей общей практики в обследовании групп риска по туберкулезу.
Все фтизиатры 4 (100%) ответили отрицательно на вопрос о ведении врачами общей практики детей с гиперергической реакцией Манту под контролем фтизиатров. На вопрос о мероприятиях, которые могли бы помочь врачам общей практики взять на себя ведение детей с гиперергической реакцией Манту, фтизиатры отметили. 2 (50%) - нужна постоянная консультативная поддержка врачей- фтизиатров, а качественное обучение врачей и медперсонала отметили 4 (100%) специалистов.
При ответе на вопрос об участии врача общей практики в проведении химиопрофилактики, 2 (50%) - ответили положительно, а 2 (50%) врачей, ответили отрицательно. Все специалисты, 4 (100%), однозначно выделили необходимость более тщательного и углубленного обучения врачей и медперсонала для того, чтобы врач общей практики участвовал в проведении химиопрофилактики туберкулеза на прикрепленном участке.
Специалисты положительно ответили на вопросы, касающиеся более активного вмешательства врачей общей практики в наблюдении за взрослыми, подростками и детьми, перенесшими туберкулез. А также, участие врачей общей практики в проведении своевременного обследования больных туберкулезом и контактных лиц.
Для того, чтобы врач общей практики проводил своевременное обследование больных туберкулезом и контактных лиц без ущерба качеству оказания противотуберкулезной помощи, 1 (25%) фтизиатров выделил, что нужна постоянная консультативная поддержка врача фтизиатра, 3 (75%) фтизиатров выделили, что нужна более тщательная подготовка врачей и медперсонала и 3(75%) отметили, что нужен более тщательный контроль со стороны противотуберкулезной службы. Также врачи — фтизиатры отметили, что нужно выстраивать более доверительные отношения между врачами общей практики, врачами фтизиатрами и пациентом для оказания качественной медицинской помощи.
